CONSEIL AFRICAIN ET MALGACHE POUR L`ENSEIGNEMENT

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA
RECHERCHE SCIENTIFIQUE
Centre National de la Recherche Scientifique et Technologique
BP: 3052 Tél. : (223) 20 21 90 85
Fax : (223)20 21 66 98, Bamako, MALI
E-mail : [email protected]
Site web : cnrst.edu.ml
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COMMISSION NATIONALE D’ETABLISSEMENT DES LISTES D’APTITUDE AUX FONCTIONS D’ATTACHE
DE RECHERCHE
FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSCRIPTION
Mr................................................................................................................................................................
Mme............................................................................................................................................................
INSTITUTION NATIONALE DE RECHERCHE :
.....................................................................................................................................................................
ADRESSE COMPLETE..................................................................................................................................
A Monsieur le Directeur Général du CNRST, Président de la Commission Nationale d’Etablissement des Listes
d’Aptitude (CNELA) aux fonctions de recherche
J'ai l'honneur de solliciter mon inscription sur la liste d'aptitude aux fonctions d’attaché Recherche [ ]
au
titre du Comité Spécialisé (C.S) (*)
Discipline
1)
Sciences Naturelles-Agronomie
[ ]...................
2)
Mathématiques-Physique-Chimie
[ ] "..............................
3)
Lettres-Sciences Humaines
[ ] "................................
4)
Médecine
[ ] "................................
5)
Sciences Juridiques et Politiques
[ ] "...............................
6)
Sciences Economiques et Gestion
[ ] "...............................
7)
Sciences et Techniques de l’Ingénieur
[ ] "………………….…
(*) Indiquer par une croix le C.S. concerné et préciser la discipline.
1
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Comité Spécialisé (1)
NOM:
Sciences Naturelles-Agronomique
[]
Prénom (s) :
Mathématiques-Physique-Chimie
[]
Etablissement d'exercice :
Lettres Sciences Humaines
[]
Candidature à une inscription sur :
Médecine
[]
Sciences Juridiques et Politiques
[]
Sciences Economiques et Gestion
[]
Sciences et Technique de l’Ingénieur
[]
1) Indiquer par une croix le C.S. concerné et préciser la discipline ou le domaine de recherche dans la
colonne "Discipline enseignée/Domaine de recherche".
Titre de la thèse
Université
de
soutenance
Nom du
Directeur
Discipline (s)
dont relève le
sujet de la
thèse ou du
mémoire
Discipline
Enseignée/
Domaine de
recherche
Doctorat
Unique
PH. D.
DEA
2
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA
RECHERCHE SCIENTIFIQUE
Centre National de la Recherche Scientifique et Technologique
BP: 3052 Tél. : (223) 20 21 90 85
Fax : (223)20 21 66 98, Bamako, MALI
E-mail : [email protected]
Site web : cnrst.edu.ml
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COMMISSION NATIONALE D’ETABLISSEMENT DES LISTES D’APTITUDE AUX FONCTIONS D’ATTACHE
DE RECHERCHE
CURRICULUM VITAE
Mr. Mme Mlle
Nom ...............................................................................................................................................................
Prénom (s)......................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance ...............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Nationalité ......................................................................................................................................................
Adresse personnelle .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NOM DE L'INSTITUTION DE RECHERCHE :
.......................................................................................................................................................................
Candidature à une inscription sur la liste d'aptitude aux fonctions de............................................................
.......................................................................................................................................................................
3
DIPLOMES OBTENUS
DIPLOMES
LIEU ET ANNEE D'OBTENTION
1..................................
....................................
...................................
....................................
2.................................
....................................
.................................
....................................
3................................
....................................
.................................
....................................
4
DOCTORAT OU DEA
INTITULE EXACT DE LA THESE (Doctorat 3ème cycle - Ph. D. - Doctorat Unique - Doctorat d'Etat) OU DU
MEMOIRE DE DEA
………......................................................................................................................................................
TITRE………..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Nom du Directeur de Thèse ou de mémoire............................................................................................
Composition du Jury................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
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....................................................................................................................................................................
Date et lieu de soutenance............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5
PUBLICATIONS ET TRAVAUX DIVERS
(Titre - Année de publication - Références)
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...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
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FONCTIONS ACTUELLES
A/ DANS LA RECHERCHE
Discipline d'enseignement/Domaine de recherche..................................................................................
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B/ DANS UNE INSTITUTION D'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
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.......................................................................................................................................................................
……….............................................................................................................................................................
……………………...........................................................................................................................................
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6
C/ DANS UN AUTRE SECTEUR D'ACTIVITES
.................................................................................................................................................................
……………………………...........................................................................................................................
………………………..................................................................................................................................
……………………………...........................................................................................................................
……………………….................................................................................................................................
7
FONCTIONS ANTERIEUREMENT EXERCEES
A/ DANS LA RECHERCHE
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
B/ DANS UNE INSTITUTION D'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
C/ DANS UN AUTRE SECTEUR D'ACTIVITES
................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
8
MISSIONS ET STAGES DANS LE DOMAINE DE LA RECHERCHE
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.
CERTIFIE EXACT PAR LE SOUSSIGNE,
A...........................................le...........................................
Signature du Candidat,
Visa du Supérieur hiérarchique direct.
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