Bulletin de souscription

MACSF santé entreprises
Bulletin de souscription régime Frais de santé
Contrat à adhésion obligatoire
à remplir par
L’EMPLOYEUR
Raison sociale de l’entreprise N° contrat abbbbbc
Interlocuteur
...................................................................................................................... O Mme
Siège social : ..............................................................................................
Nom : ...........................................................................................................
.......................................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................
Code postal
abbbe
O M.
Fonction : .....................................................................................................
Ville : ...........................................................................................................
Tél professionnel
Nom du dirigeant : ....................................................................................
Tél portable
Forme juridique : .......................................................................................
Fax
ac ac abbc
abc abc abc abbbc
ac ac ac ac ac
ac ac ac ac ac
ac ac ac ac ac
Date de création de l’entreprise
E-mail : ........................................................ @.............................................
N° de SIRET
Adresse de correspondance : ...................................................................
Activité : ......................................................................................................
.......................................................................................................................
Convention collective appliquée : ............................................................
Code postal
................................................................. Code NAF
abbc f
abbbe
Ville : ............................................................................................................
Informations contrat
Collège à assurer
O ensemble du personnel
O cadre
O non cadre
E ffectif du collège concerné : ..............................................
(y compris cas de dispense prévus)
Âge moyen du collège concerné : ...................................... ans Contrat obligatoire
Formule retenue
O SANTÉ ESSENTIEL
Adhésion obligatoire des ayants droit
O SANTÉ CONFORT
O oui
O SANTÉ OPTIMUM
O non
Options facultatives (cochez la ou les options proposées à vos salariés et à leur charge)
O J’ai retenu, en contrat obligatoire, la formule SANTÉ ESSENTIEL et je propose à mes salariés la possibilité d’adhérer à l’une des options
O Confort
et/ou
O Optimum
O J’ai retenu, en contrat obligatoire, la formule SANTÉ CONFORT et je propose à mes salariés la possibilité d’adhérer à l’option O Optimum
Date d’effet souhaitée
ac ac abbc
(au plus tôt le jour de la réception du dossier complet par la MACSF)
Cotisation mensuelle TTC (un seul choix possible)
4F50051B - 09/2015 - BS MACSF santé entreprises
O Famille
Taux de la cotisation : ............................................ % du PMSS*
Répartition de la prise en charge employeur/salarié en cas de cotisation famille :
Employeur : ..................................... %
Salarié : .................................... %
O Adulte/Enfant (pas de prise en charge de l’employeur pour les ayants droit si leur adhésion est facultative)
Taux de la cotisation :
Adulte : .................................... % du PMSS*
Enfant : .................................... % du PMSS*
(gratuite à partir du 3ème enfant)
Répartition de la prise en charge employeur/salarié en cas de cotisation adulte/enfant :
O Cotisation du salarié (adulte) : Employeur : .................................... %
Salarié : .................................... %
O Cotisation de l’ayant droit adulte/enfant : Employeur : .................................... %
Salarié : .................................... %
Un acompte du montant du 1 trimestre de cotisation sera prélevé à la date d’effet du contrat.
*PMSS - Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale : 3 170 € au 01/01/2015.
er
macsf.fr/sante-entreprises
ou 01 71 23 81 81**
Notre engagement, c’est vous.
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Contrat à adhésion obligatoire
Règlement des cotisations
Le règlement des cotisations s’effectue par prélèvement automatique trimestriel sans frais sur le compte suivant (BIC/IBAN à renseigner
obligatoirement ci-dessous) :
BIC
IBAN
Important : un mandat de prélèvement SEPA vous sera adressé par courrier à nous renvoyer signé.
Salariés à affilier
Liste des salariés du collège à affilier (joindre un bulletin d’adhésion par salarié)
NOMBRE DE PERSONNES À ASSURER
NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
ADULTES
(Y COMPRIS LE SALARIÉ)
ENFANT(S)*
*Enfant de moins de 25 ans et fiscalement à charge.
Documents / Informations indispensables pour la validation du dossier
Pour l’entreprise
Extrait du registre du commerce Kbis ou certificat au répertoire
SIRENE
Relevé d’identité bancaire
Copie de l’acte de mise en place du régime frais de santé
Pour chaque salarié
Bulletin individuel d’adhésion daté et signé
Relevé d’identité bancaire pour les remboursements
Copie de l’attestation ou des attestations de droits délivrée(s)
par chacun des régimes obligatoires (CPAM ou autre) où figurent
les assurés enregistrés au contrat.
Je, soussigné(e) ............................................................... agissant en qualité de ..............................................................., dûment habilité à réaliser ce type
d’acte, demande la souscription de l’entreprise précitée au contrat MACSF santé entreprises pour le niveau de garantie choisi à la présente demande.
J’atteste le caractère exact et complet des informations déclarées. Je
certifie notamment que l’ensemble des salariés du collège concerné
sera affilié, sauf cas de dispenses prévus dans l’acte de mise en place.
Je reconnais être informé(e) que toute omission ou déclaration
inexacte entraînerait la nullité ou la réduction de l’assurance
(articles L. 113-8 et L. 113-9 du Code des assurances).
Je déclare avoir pris connaissance du tableau des garanties, du tarif de la
formule choisie et des conditions générales du contrat qui m’ont été remis.
Je déclare remettre une notice d’information au(x) salarié(s) de
l’entreprise.
Je joins les pièces à fournir à la présente demande pour constituer
le dossier complet.
Je reconnais avoir été informé(e) que si je choisis le collège « cadre »
ou « non cadre », j’ai l’obligation de garantir par ailleurs l’ensemble
de mon personnel qui ne relève pas de ce collège.
Les actions promotionnelles sur nos contrats d’assurance peuvent
vous être communiquées personnellement par mail ou sms. Si vous
ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre O
Fait à : ................................................., le ac
ac abbc
Cachet et signature de l’entreprise précédés de la mention « lu et approuvé »
Conformément à la loi « Informatique et libertés » n° 78-17 du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification des données nominatives vous concernant
en écrivant à l’adresse suivante : MACSF - Direction Juridique - 10 cours du Triangle de l’Arche - TSA 40100 - 92919 La Défense cedex. Les données nominatives recueillies sont nécessaires à la gestion
des contrats et à l’exécution des services souscrits. À ce titre, la MACSF assurances communiquera des données le concernant à ses prestataires, mandataires et réassureurs pour les besoins des contrats. Sauf opposition, ces données pourront être communiquées aux autres sociétés du Groupe MACSF, ainsi qu’à ses partenaires, à des fins de prospection commerciale.
**N° dédié du 01/01/2015 au 31/01/2016. Nos conseillers vous répondent du lundi au vendredi de 8 h 30 à 18 h 30. Prix d’un appel
local depuis un poste fixe. Ce tarif est susceptible d’évoluer en fonction de l’opérateur utilisé.
MACSF assurances - SIREN n° 775 665 631 - SAM - Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : Cours du Triangle - 10 rue de Valmy - 92800 PUTEAUX - Adresse postale : 10 cours du Triangle
de l’Arche - TSA 40100 - 92919 LA DÉFENSE CEDEX.
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Contrat à adhésion obligatoire
Fiche tarifaire 2015
Calcul et règlement des cotisations mensuelles TTC
L e montant des cotisations mensuelles TTC des formules et options ci-après est exprimé, hors assistance, en pourcentage du Plafond
Mensuel de la Sécurité Sociale – PMSS*.
L a cotisation de l’option ou des options facultative(s) reste à la charge du salarié. Elle sera prélevée sur son bulletin de salaire en même
temps que la part de cotisation du régime obligatoire, restant à sa charge le cas échéant.
L e type de cotisation Adulte/Enfant ou Famille choisi et l’Âge moyen du collège à assurer, s’applique au contrat obligatoire et à l’option
ou aux options.
Aucune option n’est proposée en complément de la formule SANTÉ OPTIMUM.
Le règlement des cotisations s’effectue par prélèvement automatique trimestriel sans frais sur le compte de l’employeur.
4F50051B - 09/2015 - BS MACSF santé entreprises - Partie détachable à conserver. - BS MACSF santé entreprises - Partie détachable à conserver.
Type de
cotisation
Formule
SANTÉ ESSENTIEL
Option Confort
à la charge du salarié
Option Optimum
à la charge du salarié
Formule
SANTÉ CONFORT
Option Optimum
à la charge du salarié
Formule
SANTÉ OPTIMUM
Âge moyen du collège à assurer
Moins de 30 ans
30 à 44 ans
45 à 59 ans
60 ans et plus
Adulte/Enfant
0,80 % / 0,65 %
1,10 % / 0,65 %
1,42 % / 0,65 %
1,92 % / 0,65 %
Famille
1,85 %
2,38 %
3,00 %
3,97 %
Adulte/Enfant
+ 0,26 % / + 0,25 %
+ 0,54 % / + 0,25 %
+ 0,88 % / + 0,25 %
+ 1,34 % / + 0,25 %
Famille
+ 0,57 %
+ 1,08 %
+ 1,70 %
+ 2,50 %
Adulte/Enfant
+ 0,40 % / + 0,35 %
+ 0,77 % / + 0,35 %
+ 1,28 % / + 0,35 %
+ 1,81 % / + 0,35 %
Famille
+ 0,93 %
+ 1,61 %
+ 2,56 %
+ 3,56 %
Adulte/Enfant
1,06 % / 0,90 %
1,65 % / 0,90 %
2,30 % / 0,90 %
3,26 % / 0,90 %
Famille
2,42 %
3,45 %
4,69 %
6,47 %
Adulte/Enfant
+ 0,14 % / + 0,10 %
+ 0,23 % / + 0,10 %
+ 0,40 % / + 0,10 %
+ 0,46 % / + 0,10 %
Famille
+ 0,36 %
+ 0,53 %
+ 0,86 %
+ 1,06 %
Adulte/Enfant
1,20 % / 1,00 %
1,87 % / 1,00 %
2,70 % / 1,00 %
3,73 % / 1,00 %
Famille
2,78 %
3,98 %
5,55 %
7,53 %
* Montant indicatif du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale au 01/01/2015 : 3 170 g.
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Vos agences MACSF
13626 AIX-EN-PROVENCE Cx 1 35 av. Georges Pompidou - CS 60879
77000 MELUN
81000 ALBI
17 rue des Cordeliers
57000 METZ
4 rue Pierre Perrat
80000 AMIENS
18 rue Saint-Leu
34098 MONTPELLIER Cx 5
Parc Euroméd. Exp. - Bât. A
49100 ANGERS
11 place François Mitterrand
95 rue P. Flourens
16022 ANGOULÊME Cx 246 rue de Périgueux - CS 52208
68054 MULHOUSE Cx 1
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74000 ANNECY Cx
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54000 NANCY
37 rue Gustave Simon
92184 ANTONY
64 av. Aristide Briand - CS 90003
44000 NANTES
1 rue du Pr Yves Boquien
62000 ARRAS
49 av. Winston Churchill
06045 NICE Cx 1
4 av. Félix Faure - CS 09
64100 BAYONNE
5 av. du Maréchal Foch
30000 NÎMES
28 av. Pompidou
60006 BEAUVAIS Cx
9/11 rue d’Agincourt - CS 20620
45045 ORLÉANS Cx 18/10 rue de la Porte Madeleine -
25044 BESANÇON CxLes Hauts de Chazal - 22 rue du Pr Milleret -
7 rue Saint-Liesne
CS 54525
CS 71774
75010 PARIS
154 bd Magenta
33081 BORDEAUX Cx
5 rue de la Pelouse de Douet - CS 41735
75127 PARIS Cx 11
275 rue du Fg St-Antoine - CS 91103
33064 BORDEAUX Cx 42 rue Vital Carles
75013 PARIS
113 bd de l’Hôpital
62200 BOULOGNE-SUR-MER 36 place Navarin
75015 PARIS
100 rue de Sèvres
29200 BREST
20 rue du Château
75017 PARIS
1 rue Brunel
14053 CAEN Cx 4
1 rue des Carmes
75017 PARIS
12/14 place du Gén. Kœnig
06414 CANNES Cx
93 bd Carnot - CS 20086
64075 PAU Cx
2/4 chemin Monge - CS 17530
95000 CERGY-PONTOISE
7/9 rue Traversière
24000 PÉRIGUEUX
73 av. Georges Pompidou
71100 CHALON-SUR-SAÔNE
31 rue du 11 Novembre 1918
66027 PERPIGNAN Cx
22 bd Wilson - CS 80014
73000 CHAMBÉRY
131 quai des Allobroges
86000 POITIERS
14 bd Mal de Lattre de Tassigny
28000 CHARTRES
16 rue Danièle Casanova
86021 POITIERS Cx
Hall CHU - 2 rue de la Milétrie - BP 577
63000 CLERMONT-FERRAND 2 bd Paul Pochet Lagaye
29000 QUIMPER
4 rue du Préfet Collignon
94000 CRÉTEIL
22/26 av. de la République
51074 REIMS Cx
18 rue Cérès - BP 2103
21000 DIJON
1 av. Gén. Touzet du Vigier
35042 RENNES Cx
1/3 rue Lenée - CS 14244
59140 DUNKERQUE
16 rue de l’Amiral Ronarc’h
76012 ROUEN Cx 1
14 rue des Augustins
91042 EVRY Cx
20 rue J. Tati - Courcouronnes
10120 ST-ANDRÉ-LES-VERGERS 22 route d’Auxerre
38027 GRENOBLE Cx 1
53 cours Jean Jaurès - CS 90088
22035 ST-BRIEUC Cx 1
85000 LA ROCHE-SUR-YON
8 rue La Fayette
93200 ST-DENIS
12 rue des Boucheries
17000 LA ROCHELLE
6 bis rue de l’Ouvrage à Cornes
42014 ST-ÉTIENNE Cx 2
26 rue des Docteurs Charcot - CS 60292
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77462 LAGNY-SUR-MARNE Cx 40 rue Saint-Sauveur - CS 97005
78100 ST-GERMAIN-EN-LAYE 147 rue du Pdt Roosevelt
76085 LE HAVRE Cx
31 quai George V
02101 ST-QUENTIN Cx
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72000 LE MANS
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67000 STRASBOURG
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78000 VERSAILLES
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de l’Arche - TSA 40100 - 92919 LA DÉFENSE CEDEX.
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ou 01 71 23 81 81*
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