Transport en taxi

ANNEXE
Transport taxi
A compléter par l’affilié(e) :
Veuillez apposer une vignette de Symbio
Nom : ………………………………………………
Prénom : …………………………….……….…….
Numéro national : …………………………………..
Téléphone : ………………………………….….….
E-mail : ……………………………………………..
Adresse domicile : ……………………………………………………………………………….
Veuillez trouver ci-dessous le détail de mes frais de taxi dont les justificatifs originaux sont joints en annexe :
Date du trajet
Objet du transport
Adresse de destination
Cadre réservé à la mutualité
__ /__ /____
O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
__ /__ /____
O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
Date du trajet
Objet du transport
Adresse de destination
Cadre réservé à la mutualité
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
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O hôpital ou centre de soins
O cabinet médical (spécialiste)
Nbre km: ……..
(trajet le + court)
Conditions de remboursement au 01/01/2016:
Une intervention de 0,25€/km, limitée à 30€ par trajet aller-retour et maximum 200€ par année civile par bénéficiaire, est octroyée dans les frais de transport de malades en taxi ou via un service de chauffeurs bénévoles. Ce service
intervient pour les transports effectués vers un milieu hospitalier, vers un centre de soins reconnu par l’INAMI, vers les établissements de convalescences reconnus par la mutualité et vers le cabinet d’un médecin spécialiste ; sous
réserve que les bénéficiaires du transport sont dans l’impossibilité de se déplacer par leurs propres moyens ou incapables d’utiliser les transports en commun en raison de leur état de santé. L’intervention s’effectue sur base des
factures ou justificatifs des frais originaux émis par le transporteur, après déduction de toute intervention légale.