L`évaluation du chronotype en clinique du sommeil

Médecine du sommeil (2009) 6, 31—34
FICHE PRATIQUE
L’évaluation du chronotype en clinique du sommeil
Clinical evaluation of the chronotype in sleep medicine
J. Taillard
Genpphass—CNRS UMR-5227, groupe hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux, université de
Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France
Reçu le 3 janvier 2009 ; accepté le 2 février 2009
Disponible sur Internet le 2 avril 2009
MOTS CLÉS
Chronotype ;
Questionnaire de
matinalité,
vespéralité
KEYWORDS
Chronotype;
Morningness,
eveningness
questionnaire
Résumé L’examen visuel d’un agenda du sommeil permet de diagnostiquer les troubles du
rythme circadien du sommeil (TRCS) et de visualiser une mauvaise hygiène du sommeil ou
un syndrome d’insuffisance du sommeil. Les questionnaires de chronotypes, qui permettent
d’identifier les sujets du matin ou du soir, présentent un intérêt indéniable en clinique du
sommeil mais ne peuvent pas être utilisés pour confirmer un TRCS. L’estimation du chronotype
permet d’expliquer les horaires de sommeil et leur stabilité, la durée du sommeil, les besoins de
sommeil, la qualité du sommeil, la somnolence matinale, l’adaptation au travail posté, etc. De
plus, les sujets du soir sont confrontés à une privation chronique de sommeil les jours de travail
qu’ils compensent en allongeant la durée du sommeil les jours de repos et en consommant
des substances éveillantes. Le questionnaire de matinalité et vespéralité de Horne et Ostberg
serait le questionnaire de référence, mais celui-ci présente certaines limites (19 items, non
adapté aux sujets travaillant en poste ou de nuit, etc.) et doit prendre en compte l’âge des
sujets. En revanche, le fait de présenter les caractéristiques des sujets du matin et du soir et
de demander ensuite au sujet d’estimer son chronotype serait une alternative en clinique du
sommeil.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Sleep logs are recommended as a method in the assessment of patients with
circadian rhythm sleep disorders (CRSD). This tool can evaluate bad sleep hygiene and insufficient sleep syndrome. Chronotype questionnaires developed to assess morning and evening
preferences cannot be used as an assessment of CRSD. However, chronotype is an important
predictor of sleep timings, sleep stability, sleep duration, sleep need, sleep quality, morning
sleepiness, and adaptability to shift work, etc. Evening types built up a sleep debt during the
week for which they compensate on free days by lengthening their sleep and by consuming
Adresse e-mail : [email protected].
1769-4493/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.msom.2009.02.003
32
J. Taillard
more psychostimulants. The morningness/eveningness questionnaire developed by Horne and
Ostberg is the gold standard but has some limitations (19 items, unadapted to shift workers,
etc.) and must be corrected with age. A brief description of morning and evening types followed
by a self-assessment of the chronotype could be an alternative in sleep clinic.
© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
L’estimation du chronotype (sujet du matin, sujet du
soir) par questionnaire va fournir des informations sur
les caractéristiques circadienne et homéostatique du cycle
veille/sommeil d’un patient. Ces informations vont permettre au clinicien de mieux appréhender les besoins
de sommeil du patient, les troubles du sommeil liés aux
chronotypes extrêmes. Elles vont éclairer les données obtenues sur l’hygiène du cycle veille/sommeil, l’addiction aux
substances éveillantes, ainsi que sur la comorbidité ressentie, en particulier l’humeur. Elles permettront de mieux
déterminer l’heure de début de la luminothérapie, si un
traitement est mis en place. Cependant, l’estimation du
chronotype par questionnaire n’est pas recommandée par
l’American Academy of Sleep Medecine (AASM) pour diagnostiquer les troubles du rythme circadiens du sommeil
(TRCS) ou estimer l’adaptation à des horaires anormaux.
Dans le cadre de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des TRCS, l’AASM en 2007 recommande l’agenda
du sommeil. C’est l’outil de référence pour le diagnostic
du syndrome d’avance de phase, du syndrome de retard
de phase, du syndrome hypernycthéméral (libre-cours), du
rythme veille-sommeil irrégulier et du trouble du sommeil
lié au travail posté [1—3]. L’actigraphie est recommandée
pour apprécier l’effet du traitement.
L’objectif de ce travail est de présenter certains questionnaires de matinalité/vespéralité dont l’utilisation en
clinique du sommeil permet d’accéder rapidement au
chronotype du patient sans avoir à analyser un agenda
de sommeil nécessairement établi sur une période assez
longue.
Rappel des données de l’agenda du
sommeil
L’agenda du sommeil est un outil simple, peu coûteux
est très puissant qui permet de diagnostiquer les TRCS à
l’exception des troubles du décalage horaire.
Une analyse visuelle de l’agenda permet de déterminer simplement l’organisation (horaires, durée, etc.) du
sommeil jour après jour. Pour cela, le sujet doit consigner
l’heure de coucher, l’heure d’extinction des lumières, les
périodes de sommeil nocturne, l’heure de réveil matinal,
l’heure de lever, les périodes de sommeil diurne (sieste). La
durée de l’agenda doit se faire au moins sur trois semaines
pour avoir une bonne évaluation des horaires du sommeil
pendant les jours de travail et de repos.
Une analyse quantitative du sommeil peut être effectuée, mais elle impose une bonne compliance du sujet et
surtout une bonne perception de son sommeil.
Dans le syndrome de retard de phase, l’heure
d’endormissement est tardive (2—6 heures) de même que
l’heure de lever (10—14 heures). Dans le syndrome d’avance
de phase, les heures de coucher (souvent avant 20 heures)
et de lever (avant quatre heures) sont très précoces.
Dans ces deux syndromes l’endormissement, même s’il est
décalé, doit être rapide et le sommeil stable. Dans le syndrome hypernycthéméral, les heures de coucher et de lever
se décalent progressivement d’un jour à l’autre. Dans le
rythme veille-sommeil irrégulier, on note de nombreuses
siestes diurnes et un sommeil entrecoupé de longs éveils.
L’agenda de sommeil permet aussi de confirmer une mauvaise hygiène de sommeil (heures de coucher et de lever
irrégulières) et un syndrome d’insuffisance de sommeil (une
dette de sommeil pendant les jours de travail compensée
par un allongement considérable de la durée du sommeil
pendant les jours de repos).
Questionnaire de chronotype
Description des chronotypes
Même si l’estimation du chronotype (sujet du matin, sujet
du soir) ne permet pas de porter un diagnostic de TRCS, elle
donne des informations très utiles dans la pratique clinique
en médecine du sommeil.
Ainsi les sujets du matin sont fatigués le soir, se couchent
et se lèvent tôt, se réveillent en forme et alerte et trouvent
qu’il est difficile de rester éveillé la nuit. Les sujets du soir
ont leurs performances au maximum le soir, se couchent
et se lèvent relativement tard, se réveillent fatigués et
trouvent qu’il est difficile de rester éveillé le matin. Les
chronotypes seraient associés à plusieurs polymorphismes
au niveau de gènes impliqués dans l’horlogerie circadienne
(Clock et Per3) [4,5]. Il est donc relativement acceptable
de penser que les préférences d’horaires du sommeil soient
sous contrôle génétique. L’estimation du chronotype évolue
au cours de l’âge : les enfants sont généralement du matin,
progressivement ils deviennent du soir pour atteindre un
maximum de vespéralité autour de l’âge de 20 ans et ensuite
progressivement, ils redeviennent du matin avec l’âge [6].
Dans une population d’adultes (17—80 ans), on observe 40 %
de sujets du matin et 11 % de sujets du soir [7]. Après correction de l’effet de l’âge sur le chronotype, on observe 25 % de
sujets du matin et 26 % de sujets du soir dans une population
âgée de 30 à 49 ans [8] ; et 28 % de sujets, du matin et 20 %
de sujet, du soir dans une population de 44 à 58 ans [9].
La phase circadienne de nombreuses variables comportementales et physiologiques apparaît en moyenne deux
heures plus tôt chez les sujets du matin comparativement
aux sujets du soir [10—13].
L’évaluation du chronotype en clinique du sommeil
La régulation homéostatique du sommeil serait aussi différente en fonction du chronotype. Les sujets du matin
accumuleraient plus rapidement la pression homéostatique
pendant l’éveil et la dissiperaient plus rapidement au cours
du sommeil que les sujets du soir [13,14]. De plus, les sujets
du soir exprimeraient des besoins de sommeil plus grands
que les sujets du matin [7,9].
Les durées de sommeil et les heures de lever et de coucher sont beaucoup plus stables chez les sujets du matin que
chez les sujets du soir [7,15]. Ainsi, les sujets du matin présenteraient une rigidité du sommeil et des habitudes de vie,
tandis que les sujets du soir présenteraient une flexibilité
du sommeil et des habitudes de vie [10]. Cette mauvaise
hygiène du sommeil, additionnée à des besoins plus grands
et des horaires préférentiels de sommeil différents de ceux
imposés par notre société, font que les sujets du soir se
trouvent en dette de sommeil pendant les jours de travail
et tentent de compenser cette dette de sommeil en allongeant leur durée de sommeil pendant les jours de repos
[7,9,16]. Cela peut expliquer pourquoi les sujets du soir ont
un plus grand penchant pour la consommation de substances
éveillantes [7,17]. Les sujets du soir auraient aussi une plus
grande facilité à s’adapter au travail de nuit ou posté [18].
Concernant les traits psychologiques, il ressort de différentes études que les sujets du soir ont tendance à être des
personnes extraverties, impulsives, neurotiques et avides de
sensations [19,20].
Nous avons aussi montré que le chronotype est lié à
des plaintes du sommeil spécifiques, la tendance à être
du matin serait liée à des difficultés de maintien de sommeil et l’impossibilité de se rendormir dans le petit matin,
et la tendance à être du soir serait liée à des difficultés d’endormissement et une somnolence matinale [21,22].
La tendance à être du soir serait aussi liée au trouble de
l’humeur [22].
Le questionnaire de Horne et Osberg
Le questionnaire de matinalité/vespéralité élaboré par
Horne et Ostberg [23] est actuellement le plus utilisé pour
estimer le chronotype chez l’adulte et c’est celui proposé
par l’AASM. Il est composé de 19 questions portant sur les
préférences de vie (activité, cycle veille/sommeil, repas) et
l’état de fatigue et somnolence à certain moment de la journée. Ce questionnaire et son interprétation sont disponibles
en français sur le site www.cet.org.
Les propriétés psychométriques de ce questionnaire sont
bonnes [24]. En revanche, ce questionnaire n’est pas adapté
aux personnes qui travaillent suivant des horaires inhabituels.
Le score total du questionnaire peut varier entre 16
et 86. Un score inférieur à 42 identifie les sujets du soir
et un score supérieur à 58 identifie les sujets du matin.
Les deux chronotypes extrêmes sont identifiés lorsque le
score est inférieur à 31 (sujet nettement du soir) et
supérieur à 69 (sujet nettement du matin). Comme ce
questionnaire est très sensible à l’âge nous avons proposé une classification adaptée aux sujets matures (de
44 à 58 ans : un score inférieur à 53 identifie les
sujets du soir et un score supérieur à 64 identifie les
sujets du matin). Les deux chronotypes extrêmes sont
identifiés lorsque le score est inférieur à 47 (sujet net-
33
tement du soir) et supérieur à 69 (sujet nettement du
matin).
Terman et Terman [25] proposent des horaires de luminothérapie adaptés en fonction du score du questionnaire.
Ces horaires adaptés sont proposés sur le site www.cet.org.
Toutefois, ces recommandations ne prennent pas en compte
l’âge des sujets.
Le questionnaire de chronotype de Munich
Un autre questionnaire décrit par l’AASM est le questionnaire de chronotype de Munich développé par Roenneberg
et al. [16].
Ce questionnaire est beaucoup plus facile à utiliser que le
questionnaire de Horne et Ostberg. Les sujets doivent donner l’heure à laquelle ils se couchent, l’heure à laquelle ils
s’endorment, l’heure à laquelle ils se réveillent et l’heure à
laquelle ils se lèvent pendant les jours de travail et les jours
de repos. Ils notent aussi la perception de leur chronotype
sur une échelle de 0 (type matinal extrême) à 6 (type tardif
extrême).
Ce questionnaire permet de déterminer le chronotype sur
la base de la localisation du milieu du sommeil (exprimé
en heures : minutes calculé entre l’endormissement et le
réveil). Le milieu du sommeil calculé pendant les jours
de repos permettrait de déterminer le chronotype. Actuellement, une formule permet de calculer le milieu du
sommeil corrigé en fonction de l’éventuelle dette de sommeil occasionnée par le travail (MSFSc) et de déterminer le
chronotype. Ainsi :
MSFSc = MSF — 0,5 × (SLDF — SLD) où SLD = (5 × SLDW
+ 5× SLDF)/7.
MSW : milieu du sommeil pendant les jours de travail ;
MSF : milieu du sommeil pendant les jours de repos ; SLDW :
durée du sommeil pendant les jours de travail ; SLDF :
durée du sommeil pendant les jours de repos ; SLD : durée
moyenne de sommeil.
Les sujets du matin ont un MSFSc inférieur ou égal
à 2,17 et les sujets du soir ont un MSFSc supérieur à
7,25.
Ce questionnaire a été largement utilisé (plus de
55 000 personnes âgées de 10 à 90 ans) et pourrait être une
alternative à tous les questionnaires permettant d’estimer
le chronotype, mais il semble que l’auteur fasse évoluer
au fil du temps le calcul du score (milieu du sommeil
pendant les jours de repos, ensuite milieu du sommeil
en fonction des besoins de sommeil et, pour terminer,
milieu du sommeil en fonction de la dette de sommeil, etc.). De plus, ce questionnaire est aussi sensible
à l’âge et au sexe. Ce questionnaire n’est pas non plus
adapté aux personnes qui travaillent suivant des horaires
inhabituels.
Ce questionnaire permet de calculer le jet-lag social (jetlag social = MSF—MSW). Si la valeur absolue est supérieure à
deux, il existe un jet-lag social qui va entraîner une prise
importante de stimulant et pouvant conduire à des troubles
de l’humeur.
Toutefois, Roenneberg et al. [26] montrent qu’on obtient
le même résultat que celui obtenu aux 19 questions du questionnaire de Hörne et Ostberg en interrogeant les sujets sur
leur perception sur une échelle de 0 (type matinal extrême)
34
J. Taillard
QUESTION 19 DU QUESTIONNAIRE DE HöRNE ET
OSTBERG
On parle de gens « du matin » (ou « lève-tôt ») et de gens
« du soir » (ou « couche-tard »). Dans quelle catégorie
vous situez-vous ?
6 : nettement parmi les « gens du matin » ;
4 : plutôt parmi les « gens du matin » que parmi les
« gens du soir » ;
2 : plutôt parmi les « gens du soir » que parmi les
« gens du matin » ;
0 : nettement parmi les « gens du soir ».
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
à 6 (type tardif extrême), associé à une courte description
des deux chronotypes, par exemple :
◦
si vous aimez(ou programmez de) dormir un peu plus les
jours de repos que les jours de travail ou si vous ne pouvez généralement pas sortir du lit le lundi matin, alors
probablement vous êtes un sujet du soir ;
◦
Si, toutefois, vous vous réveillez à heure fixe et vous vous
sentez en forme dès l’instant où vous sautez du lit et si
vous préférez vous coucher tôt que d’aller à une soirée,
alors vous êtes un sujet du matin.
Nous avions déjà bien démontré [9] que la question 19
du questionnaire de Hörne et Ostberg (estimation du chronotype) corrèle fortement avec le chronotype calculé en
fonction du score des 19 questions.
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Conclusion
[16]
La détermination du chronotype des patients est une donnée importante à prendre en compte dans l’évaluation
d’une plainte de sommeil. Cette détermination subjective
par les patients est habituellement satisfaisante, surtout
si le patient présente un chronotype extrême. L’usage de
questionnaires permet une meilleure quantification du chronotype mettant par exemple facilement en évidence l’effet
de l’âge sur le chronotype.
Références
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[1] Morgenthaler TI, Lee-Chiong T, et al. Practice parameters for
the clinical evaluation and treatment of circadian rhythm sleep
disorders. An American Academy of Sleep Medicine report.
Sleep 2007;30:1445—59.
[2] Sack RL, Auckley D, et al. Circadian rhythm sleep disorders: part II, advanced sleep phase disorder, delayed sleep
phase disorder, free-running disorder, and irregular sleep-wake
rhythm. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep
2007;30:1484—501.
[3] Sack RL, Auckley D, et al. Circadian rhythm sleep disorders:
part I, basic principles, shift work and jet lag disorders.
An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep
2007;30:1460—83.
[4] Archer SN, Robilliard DL, et al. A length polymorphism in the
circadian clock gene Per3 is linked to delayed sleep phase
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
syndrome and extreme diurnal preference. Sleep 2003;26:
413—5.
Katzenberg D, Young T, et al. A CLOCK polymorphism associated
with human diurnal preference. Sleep 1998;21:569—76.
Roenneberg T, Kuehnle T, et al. A marker for the end of adolescence. Curr Biol 2004;14:R1038—9.
Taillard J, Philip P, et al. Morningness/eveningness and the need
for sleep. J Sleep Res 1999;8:291—5.
Paine SJ, Gander PH, et al. The epidemiology of morningness/eveningness: influence of age, gender, ethnicity, and
socioeconomic factors in adults (30—49 years). J Biol Rhythms
2006;21:68—76.
Taillard J, Philip P, et al. Validation of Horne and Ostberg
morningness-eveningness questionnaire in a middle-aged population of French workers. J Biol Rhythms 2004;19:76—86.
Baehr EK, Revelle W, et al. Individual differences in the phase
and amplitude of the human circadian temperature rhythm:
with an emphasis on morningness-eveningness. J Sleep Res
2000;9:117—27.
Duffy JF, Dijk DJ, et al. Relationship of endogenous circadian
melatonin and temperature rhythms to self-reported preference for morning or evening activity in young and older
people. J Investig Med 1999;47:141—50.
Kerkhof GA, Van Dongen HP. Morning-type and evening-type
individuals differ in the phase position of their endogenous
circadian oscillator. Neurosci Lett 1996;218:153—6.
Taillard J, Philip P, et al. The circadian and homeostatic modulation of sleep pressure during wakefulness differs
between morning and evening chronotypes. J Sleep Res
2003;12:275—82.
Mongrain V, Carrier J, et al. Circadian and homeostatic
sleep regulation in morningness-eveningness. J Sleep Res
2006;15:162—6.
Ishiara K, Miyake S, et al. Comparisons of sleep-wake habits of
morning and evening types in japanese worker sample. J Hum
Ergol 1988;17:111—8.
Roenneberg T, Wirz-Justice A, et al. Life between clocks:
daily temporal patterns of human chronotypes. J Biol Rhythms
2003;18:80—90.
Adan A. Chronotype and personality factors in the daily
consumption of alcohol and psychostimulants. Addiction
1994;89:455—62.
Hiliker NA, Muehlbach MJ, et al. Sleepiness/alertness on a
simulated night shift schedule and morningness-eveningness
tendency. Sleep 1992;15:430—3.
Caci H, Robert P, et al. Novelty seekers and impulsive subjects
are low in morningness. Eur Psychiatry 2004;19:79—84.
Tankova I, Adan A, et al. Circadian typology and individual
differences. A review. Pers Individ Dif 1994;16:671—84.
Carrier J, Monk TH, et al. Sleep and morningness-eveningness
in the ‘middle’ years of life (20—59 y). J Sleep Res 1997;6:
230—7.
Taillard J, Philip P, et al. Is self-reported morbidity related to
the circadian clock? J Biol Rhythms 2001;16:183—90.
Horne JA, Ostberg O. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningness in human circadian rhythms. Int
J Chronobiol 1976;4:97—110.
Smith CS, Reilly C, et al. Evaluation of three circadian rhythm
questionnaires with suggestions for an improved measure of
morningness. J Appl Psychol 1989;74:728—38.
Terman M, Terman JS. Light therapy for seasonal and nonseasonal depression: efficacy, protocol, safety, and side effects.
CNS Spectr 2005;10:647—63 [672 quiz].
Roenneberg T, Kuehnle T, et al. Epidemiology of the human
circadian clock. Sleep Med Rev 2007;11:429—38.