Introduction - L`insuffisance placentaire et le flux isthmique aortique

Étude PIAF : Insuffisance placentaire et le flux isthmique aortique
Ductus venosus
Repères anatomiques
Le ductus venosus ou canal d’Arantius est un court segment veineux placé entre le
sinus porte et la veine cave inférieure. La veine ombilicale se jette également dans le
sinus porte, juste avant le départ à angle presque droit de la veine porte droite, d’une
part, et avant la jonction du ductus venosus, d’autre part. Le trajet direct du ductus
venosus vers l’extrémité supérieure de la veine cave inférieure, presque dans l’axe de la
veine ombilicale facilite son repérage. Ce segment vasculaire se rétrécit au milieu de
son parcours prenant l’aspect d’un double entonnoir expliquant « l’aliasing »
caractéristique observé en codage couleur.
Aspects techniques
Le flux dans le ductus venosus peut être analysé en coupe transversale abdominale ou
en approche sagittale fœtale. En coupe transversale, la veine ombilicale est identifiée
par son flux continu et sa faible vélocité. Cette veine est suivie jusqu’à son abouchement
avec le sinus portal à partir duquel le ductus venosus devient reconnaissable par un flux
à haute vélocité entraînant de « l’aliasing » lié au rétrécissement décrit précédemment.
En coupe sagittale, la veine ombilicale, dans son trajet intra-hépatique, est suivie d’un
plus petit vaisseau (le ductus venosus, présentant de « l’aliasing » en codage couleur)
quasi dans le même axe que la veine ombilicale et se dirigeant vers l’extrémité atriale de
la veine cave inférieure. L’approche sagittale permet d’éviter plus facilement la confusion
entre le ductus venosus et les autres vaisseaux adjacents comme la veine cave
inférieure ou les veines sus-hépatiques.
Quelque soit l’approche utilisée, qu’elle soit transversale ou sagittale, il est important
que la fenêtre de l’échantillon Doppler soit placée de façon, d’une part, à inclure la
section rétrécie où les vélocités sont maximales et, d’autre part, à éviter la contamination
par le flux de la veine cave inférieure où l’onde de contraction atriale « a » est toujours
plus profonde que celle du ductus venosus. Le tiers proximal du ductus venosus répond
à ses exigences et devrait toujours être utilisé.
Les Instituts de recherche en santé du Canada ont contribué financièrement à ce travail (numéro de référence
du financement : 97986)
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Le profil des vélocités dans le ductus venosus est unique pour des raisons à la fois
quantitatives et qualitatives. À cause du rétrécissement ductal, on y observe les pics de
vélocités les plus élevés de tout le réseau veineux fœtal atteignant 0,6 voir 0,7 m/sec en
fin du 3ème trimestre de grossesse.
Du point de vue qualitatif, le profil des ondes de vélocité sanguine dans le ductus
venosus est comparable à celui de toutes les veines systémiques à proximité du cœur.
Ce profil est essentiellement influencé par les variations de pression dans l’oreillette
droite. À chaque cycle cardiaque, deux ondes d’accélération antérograde précèdent une
onde de décélération. La première onde d’accélération « S » correspond à la systole
ventriculaire, moment où la pression intra-auriculaire est la plus basse, augmentant le
gradient au niveau du ductus venosus. La 2ème onde d’accélération antérograde fait suite
à l’ouverture de la valve tricuspide et à la phase de relaxation active du myocarde
ventriculaire. Il est regrettable que l’habitude est maintenant prise d’identifier cette onde
par la lettre « D » pour diastole, alors qu’elle ne couvre qu’une partie du cycle
diastolique. Nous l’appelons plus volontiers onde « e » (pour early filling) par analogie à
l’onde « E » observée au niveau des valves AV (atrio-ventriculaires) et qui a exactement
la même origine. Enfin, une dernière onde de décélération s’observe en fin de diastole et
correspond à l’augmentation des pressions endocavitaires atriales et veineuses causée
par la contraction auriculaire, elle s’appelle l’onde « a ».
Les Instituts de recherche en santé du Canada ont contribué financièrement à ce travail (numéro de référence
du financement : 97986)
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Normalement, l’onde « a » des veines caves inférieures ou supérieures est toujours
plus profonde que celles du ductus venosus. Cette différence caractéristique est liée au
gradient transductal qui persiste même durant l’augmentation des pressions veineuses
créée par la contraction auriculaire. On peut comprendre que la profondeur de l’onde
« a » est un excellent reflet de la pression intraventriculaire droite en télédiastole. Dans
un cœur défaillant, cette pression augmente. Plus la défaillance s’aggrave, par exemple
par hypoxie ou par cardiomyopathie primaire, plus l’onde de décélération veineuse « a »
se creuse ou même s’annule et, dans les formes très sévères, s’inverse. Dans ce
dernier cas, la pression en aval du rétrécissement ductal est supérieure à la pression en
amont et le flux sanguin est momentanément rétrograde.
Paramètres et indices
En pratique clinique, l’analyse du flux dans le ductus venosus vise essentiellement
l’évaluation de la fonction diastolique cardiaque basée sur le degré d’altération de l’onde
« a ». Une évaluation qualitative de l’onde « a » est décrite : l’onde « a » peut est alors
classée soit « positive », « nulle », ou « inversée ». Cette classification souffre d’un
manque de nuance entre les trois niveaux de sévérité décrits. En revanche, l’index de
pulsatilité pour veine (IPv), ou plus simplement le rapport S/a, offre une échelle
quantifiable plus étalée des répercussions veineuses de l’atteinte cardiaque.
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Dans le contexte d’un retard de croissance intra-utérin, on sait que ces répercussions
sont tardives et que, de surcroît, le seuil de détérioration à partir duquel on devrait faire
naître le fœtus n’est pas bien défini.
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