MERIGNAC 33735 BORDEAUX CEDEX 9 Tél.: 0 820 820 531

Nom Adresse N° Rue 20 . Code Postal Ville

J`adhère à l`association 09

par relais Wifi - Wimifi, Fournisseur d`accès internet

Autorisation de prélèvement

Autorisation de prélèvement → à envoyer à votre banque

Montants d`achats possibles: Le paiement en plusieurs fois sans

autorisation de prelevement demande de prelevement

N° NATIONAL D'EMETTEUR

Mutuelle - ce orpea

Ville d`Aubière Place de l`Hôtel de Ville – B.P. 44 63171 AUBIERE

demande autorisation de prelevement

J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement...

Autorisation prélèvement site web 2

d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°8 0 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés.

Formulaire Demande/Autorisation prélèvement

Le montant de ma cotisation est de.....Euros. Le prélèvement aura lieu le....de chaque mois. J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, to...

dde de prelevement - Habitat Nord Deux

LYCEE JEANNE D`ARC.SAINT-IVY – PONTIVY Site SAINT

Formulaire de prélèvement automatique

Autorisation et la Demande de prelèvement

de nous la retourner, par voie postale, datée et

BU LLE TIN ADHE S IO N

CAMPAGNE DE SOUSCRIPTION POUR L`ACHAT D`UN - fa

Réglement Financier 2016/2017 - Ecole collège du Sacré Coeur

Prélèvement automatique

Autorisation de prélèvement automatique