Demande de second Livret de Famille

Demande de second Livret de Famille
Application de l’instruction générale relative à l’état civil, articles 634 à 636-2
Lorsque les enfants ne sont pas issus des mêmes père et mère, plusieurs livrets de famille doivent être établis.
Nom : …………………………………………………………………………….
Prénoms : …………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Téléphone Fixe et / ou portable : ………………………/…………………………
Sollicite la délivrance d’un second livret de famille pour le motif suivant :
□ Perte, vol ou destruction du premier livret
□ Changement dans la filiation ou dans les noms et prénoms des personnes qui
figurent au livret (restituer le premier livret)
□ Personne dépourvue de livret
J’ai pris connaissance que ce livret sera établi après constitution de la présente
demande, qui sera transmise successivement aux mairies ayant transcrit ou dressé les
différents actes.
Je suis informé(e) que l’usage d’un livret, incomplet ou devenu inexact à la suite de
changements intervenus, engage la responsabilité du ou des détenteurs, qui sont passibles de
poursuites pénales.
Je certifie que les renseignements indiqués ci-dessus et au verso sont exacts et complets.
À BAYEUX, le ………………………………
Signature
Mairie de Bayeux
12 bis rue Laitière
14400 BAYEUX
Téléphone : 02 31 51 60 60 – Fax : 02 31 51 60 40
Site internet : www.mairie-bayeux.fr
Epoux(se)
Epoux(se)
Nom : …………………………………......................
Prénoms : ……………………………………………
Né le : ………………………………………..............
A : …………………………………………………….
Département :………………………….....................
Nom : ………………………………….....................
Prénoms : …………………………………………
Né le : ……………………………………….............
A : …………………………………………………
Département : …………………………...................
Si naissance à l’étranger :
Si naissance à l’étranger :
Pays : ………………………………………………… Pays : ………………………………………………
Transcription de l’acte au service de l’Etat Civil Ministère des Affaires
Etrangères – 44000 NANTES
 OUI
 NON
Transcription de l’acte au service de l’Etat Civil Ministère des Affaires
Etrangères – 44000 NANTES
 OUI
 NON
Décès : ………………………………………………..
Décès : ………………………………………………
Mariage le …/…/…… à ………………………………………….. Département ………………
Divorce
 OUI
 NON
Si mariage à l’étranger Ville/Pays …………………………………………………………………………….
Transcription de l’acte au service de l’Etat Civil Ministère des Affaires Etrangères – 44000 NANTES
 OUI
 NON
Enfants
1/ Nom : …………………………………..................
Prénoms : ……………………………………………
Né le : ………………………………………..............
A : ……………………………………………………
Département : …………………………....................
4/ Nom : …………………………………..................
Prénoms : ……………………………………………
Né le : ………………………………………..............
A : ……………………………………………………
Département : …………………………....................
Si naissance à l’étranger :
Si naissance à l’étranger :
Pays : ………………………………………………
Pays : ………………………………………………
Transcription de l’acte au service de l’Etat Civil Ministère des Affaires
Etrangères – 44000 NANTES
 OUI
 NON
Transcription de l’acte au service de l’Etat Civil Ministère des Affaires
Etrangères – 44000 NANTES
 OUI
 NON
Décès : ……………………………………………….
Décès : ……………………………………………….
2/ Nom : …………………………………..................
Prénoms : ……………………………………………
Né le : ………………………………………..............
A : ……………………………………………………
Département : …………………………....................
5/ Nom : …………………………………..................
Prénoms : ……………………………………………
Né le : ………………………………………..............
A : ……………………………………………………
Département : …………………………....................
Si naissance à l’étranger :
Si naissance à l’étranger :
Pays : ………………………………………………
Pays : ………………………………………………
Transcription de l’acte au service de l’Etat Civil Ministère des Affaires
Etrangères – 44000 NANTES
 OUI
 NON
Transcription de l’acte au service de l’Etat Civil Ministère des Affaires
Etrangères – 44000 NANTES
 OUI
 NON
Décès : ……………………………………………….
Décès : ……………………………………………….
3/ Nom : …………………………………..................
Prénoms : ……………………………………………
Né le : ………………………………………..............
A : ……………………………………………………
Département : …………………………....................
6/ Nom : …………………………………..................
Prénoms : ……………………………………………
Né le : ………………………………………..............
A : ……………………………………………………
Département : …………………………....................
Si naissance à l’étranger :
Si naissance à l’étranger :
Pays : ………………………………………………
Pays : ………………………………………………
Transcription de l’acte au service de l’Etat Civil Ministère des Affaires
Etrangères – 44000 NANTES
 OUI
 NON
Transcription de l’acte au service de l’Etat Civil Ministère des Affaires
Etrangères – 44000 NANTES
 OUI
 NON
Décès : ……………………………………………….
Décès : ……………………………………………….