triage - Investimed

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TRIAGE
H
REA
à l’URGENCE
Gén:
• Le triage est une fonction essentielle au département d'urgence.
• Il est généralement réalisé par une infirmière qualifiée, vers qui le patient consultant à l'urgence doit être immédiatement dirigé.
• Le rôle du triage est d'identifier les besoins, d’établir les priorités, d'initier les traitements et
investigations requises et d'orienter le patient vers le secteur approprié.
• Au Canada, l'Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) est la norme reconnue
de triage. Cette norme établit un lien direct entre des présentations cliniques courantes et
le délai maximal raisonnable d’attente jusqu'à l'évaluation médicale, basé sur le fait que
des interventions médicales effectuées en temps opportun peuvent diminuer la morbidité
et la mortalité liées à certaines conditions.
Clas: L'ÉTG définit les 5 niveaux de triage suivant:
I
II
III
IV
V
Réanimation
Très urgent
Urgent
Moins urgent
Non urgent
Immédiat
15 minutes
30 minutes
60 minutes
120 minutes
Conditions
menaçant la vie
ou la survie
d’un membre,
commandant
une intervention
agressive et
immédiate.
Conditions
représentant
une menace
potentielle pour
la vie, l’intégrité
d’un membre,
demandant une
intervention
médicale rapide
Conditions,
souvent associées à un
inconfort significatif, pouvant
s’aggraver
jusqu’à commander une
intervention
urgente rapide
Conditions qui,
en relation avec
l’âge du patient,
le degré de
détresse ou le
potentiel de
détérioration ou
de complications, peuvent
nécessiter une
intervention ou
des conseils
Conditions
peut-être
aiguës, mais
non urgentes ou
pouvant relever
d’un problème
chronique sans
signes de détérioration
• L'assignation d'un niveau de triage dans l'ÉTG n'est pas algorithmique:
Elle est basée sur des présentations cliniques usuelles. Ce processus décisionnel suppose une formation appropriée et une expérience pertinente.
Il peut être assisté d'outils informatiques.
• Le triage devrait être réalisé en 5 minutes en moyenne. Il comprend notamment:
- un questionnaire ciblé
- l'évaluation des signes vitaux et
- le niveau de douleur.
• Tous les patients doivent être évalués dans les 10 minutes suivant leur arrivée à
l'urgence.
• Si l'achalandage est important, il peut être nécessaire de limiter le contact initial à une
évaluation sommaire brève, plus tard complétée.
• L'alternative est d'accroître au besoin le nombre d'infirmières au triage.
• Lorsque les délais prescrits sont dépassés, les patients doivent être réévalués par une
infirmière afin de s'assurer de la stabilité de leur état de santé.
1 Beveridge R, Clarke B, Janes L, Savage N, Thompson J, Dodd G, Murray M, Nijssen-Jordan C, Warren D, Vadeboncoeur A. Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale: implementation guidelines.
Can J Emerg Med 1999;1(3 Suppl). www.caep.ca/002.policies/002-02.ctas.htm
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P a t i e n t sans r é a c t i o n
 N° 144
 P r é p a rer défibrillateur externe automatique (DEA)
A
Airway
 L i b é rer les voies aériennes: Tête en extension, menton levé.
CAVE: traumatisme cervical!
 O b s e rver la re s p i r a t i o n :
Look - Listen - Feel
Respiration absente
Respiration
présente
 O b s e rver le patient
et transport dans
l’hôpital le plus
p ro c h e
B
Breathing
 Investigation au
cas par cas
Aides pro f e s s i o n n e l l e s
(médecin, sanitaire s
f o rm é s )
C
Circulation
 Ve n t i l a t i o n :
10-12/min
 Contrôle du
pouls aux 2 min
 2 insuff l a t i o n s (1 sec/insuff l a t i o n ) j u squ’à ce que la cage thoracique se lève
Aides
non
p ro f e s s i o n n e l l e s
Si absence de réponse
(jamais > 10 sec)
 Contrôle du pouls
( a rt è re caro t i d e )
Pouls
Pas de pouls
R C P  30 compressions thoraciques (1 0 0 / m i n)
+ 2 insuff l a t i o n s jusqu’à disponibilité du DEA.
= 1 cycle
C o m p ressions thoraciques:
• Au millieu du sternum, entre les mamelons
• C o m p ression forte (4-5 cm de profond) et rapide (100/min)
• E n t re chaque compression, relâchement complet
• Ne pas interro m p re les compressions (si possible)
 Les professionnels prennent la situation en charge ou le
patient bouge/donne réponse
DEA disponible
Contrôle rythmique: D é f i b r i l l a t i o n i n d i q u é e ?
Défibrillation
D
Defibrillation
 Défibrillation 1x
 R e p re n d re la RCP imméd i a t e m e n t : 5 cycles à
30 compr./2 insuff l a t i o n s
Pas de défibrillation
 R e p re n d re la RCP immédiatement:
5 cycles à 30 compr./2 insuff l a t i o n s
 Contrôle rythmique tous les 5 cycles
 Continuer avec le BLS jusqu’à ce que
des aides professionnelles re p re n n e n t
le relais ou que le patient bouge ou
qu’il donne réponse
BLS-Algorithme (Basic-Life-Support) [adapté selon: AHA, Circulation, 2005 ;112 : IV, 1-22]
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Arrêt cardio-respiratoire sans pouls
 A l g o r i t h me BLS ( p. 5): Organiser de l’aide —  144 — débuter la RCP*
 O 2 + préparer moniteur/Défibrillateur (si disponible)
Contrôle du ry t h m e :
Défibrillation OUI ou NON?
Ta c h y c a rdie ventriculaire /
TV sans pouls
A s y s t o l i e/
Activité électrique sans pouls
Défibrillation OUI
BOX 1
 Défibriller 1x: p. 6 «BOX DEFI»
 R e p re n d re i m m é d i a t e m e n t la RCP*
5 cycles
Zyklen RCP*
RCP* (~
(~ 22 min)
min)
BOX 2
Contrôle du ry t h m e :
(charger le défibrillateur durand RCP)
Défibrillation indiquée?
Défibrillation
OUI
Défibrillation
NON
Défibrillation NON
BOX 3
 Immédiatement RCP: 5 cycles
 Va s o p re s seur pendant la RCP:
• Adrénaline 1 mg IV/IO ‡ ,
répéter aux 3-5 min
ou:
• Va s o p re s s i ne 40 U (1 dose)
I V / I O ‡ afin de remplacer la
1 è re ou la 2 è m e d o s e
d’Adrénaline
 Si asystolie ou AESP lente:
• A t ro p i ne 1 mg IV/IO ‡ , r é p é t e r
aux 3-5 m i n (total 3 mg)
5 cycles
Zyklen RCP*
RCP* (~
(~ 22 min)
min)
 Défibriller 1x: p. 6 «BOX DEFI»
 R e p re n d re i m m é d i a t e m e n t la RCP
Durand la RCP (avant ou après la défibrillation):
• A d r é n a l i ne 1 m g I V / I O ‡ , répéter aux
3-5 min
ou:
• Va s o p re s s i ne 40 U IV/IO ‡ (1 dose) afin
de remplacer la 1 è re ou la 2 è m e d o s e
d’Adrénaline
Contrôle du ry t h m e :
Défibrillation OUI ou NON?
Défibrillation
NON
Défibrillation
OUI
55 cycles
Zyklen RCP*
RCP* (~
(~ 22 min)
min)
Contrôle du ry t h m e :
(charger le défibrillateur durand RCP)
Défibrillation indiquée?
 Défibriller 1x: p. 6 «BOX DEFI»
 R e p re n d re la RCP immédiatement après
la défibrillation
 ± A n t i a ry t h m iq u e s (durand la RCP; avant
ou après la défibrillation)
• A m i o d a ro ne:
300 mg I V / I O ‡ (1 dose), puis évtl.
répéter 1 dose de 150 mg IV/IO ‡
ou:
• L i d o c a ï ne:
1.0-1.5 mg/kg (~ 100 mg) IV/IO ‡ ,
puis 0.5-0.75 mg/kg IV/IO ‡ .
Max.: 3 doses ou 3 mg/kg
• ± M a g n é s i u m (pour torsade de pointes):
1.0-2.0 g IV/IO ‡ (dose de charg e )
 Après 5 cycles de RCP*, suivre avec BOX 2
S u i v re
BOX 1
I. Si asystolie
 S u i v re BOX 3
II. Si activité électrique
 Contrôle du pouls
Pas de
pouls
Pouls
présent
S u i v re
BOX 3
Débuter
le traitement
postréanimation
Algorithme: Arrêt cardio-respiratoire sans pouls [adapté selon: AHA, Circulation, 2005 ;112 : IV, 58-66]
* cf. p. 6 :«BOX: Pendant la RCP»
‡ cf. p. 6, AESP = Activité électrique sans pouls
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Hypothermie thérapeutique post-réanimation1-4
Gén:
Ind:3
Att:
2nd:
• Après une réanimation post arrêt cardio-circulatoire, on observe svt. des déficits neurologiques provoqués par une ischémie centrale.
• L’hypothermie thérapeutique juste après obtention d’une situation cardio-circulatoire spontanée (post REA), se traduit favorablement sur le déficit neurologique.1,2
• De nombreux mécanismes peuvent être attribués à la réduction du dommage cellulaire
neuronal par l’hypothermie thérapeutique:
- Inhibition de l’apoptose (= mort cellulaire programmée et dirigée sans réaction inflammatoire du tissu avoisinant)
- Baisse de l’effet d’excitation provoqué par l’ischémie et la reperfusion
- Trbl. de la concentration cationique intracellulaire suite à une dysfonction de pompes
ioniques
- Inhibition de cytokines pro-inflammatoires
- Inhibition de synthèse de radicaux libres
- Inhibition de l’oedème cérébral, autres
Critères d’exclusion d’une hypothermie thérapeutique (exceptions possibles)
1. Traumatisme ou hémorragie sévère
2. Maladie de base terminale où on renonce à un traitement intensif
3. Grossesse
4. Trbl. de la coagulation (exception: anticoagulation thérapeutique)
5. Durée jusqu’à la restitution spontanée et soutenue (définie comme: TAS > 80 mmHg
durant > 20 min) jusqu’au moment de la manoeuvre du refroidissement > 4 heures
1. Coma post-réanimation dans le contexte d’une fibrillation ventriculaire
Il n’y a pas de guidelines standardisés concernant la mise en oeuvre d’une hypothermie thérapeutique en post-réanimation.
Voici quelques informations générales:
• Conditions de base:
- Sédation (Midazolam: initial 0.2 mg/kg/h IV ou Propofol)
+ Analgésie (Fentanyl: initial 0.004 mg/kg/h IV ou Morphine 5 mg/h IV)
+ Relaxation (Rocuronium 0.5 mg/kg/h ou Atracurium, p. 41)
• Préparation:
- Cathéter artériel, voie veineuse centrale
- Monitoring cont. de la temp. corporelle (ex: sonde vésicale avec capteur thermique)
- Monitoring ECG
• Température corporelle cible: 32-34°C
• Début de l’hypothermie: aussi rapide que possible (objectif: < 4 h)
• Il existe plusieurs systèmes de refroidissement:
a) Systèmes de refroidissement externes:
- Couverture à air froid
- Coolpacks ou autres éléments refroidissant qui seront posés directement sur une
grande surface de la peau voire sur les grands vaisseaux.
- «Pansements» à système refroidissant intérieur continu, enrobant le corps
b) Systèmes de refroidissement interne (avec des perfusions refroidissantes):
- NaCl 0.9 % à 4°C (30 mL/kg) IV en 30 min. Ceci permet une baisse de la température corporelle d’environ 2°/h.
- Cathéters endovasculaires remplis d’un liquide refroidissant
• Durée de l’hypothermie: 12-24 h (une durée > 24 h augmente l’incidence infectieuse!)
• Contrôles des valeurs de laboratoire (aux 1-4 h):
- Gazométrie artérielle
- K+ (CAVE: l’hypokaliémie)
- Glycémie (CAVE: hyperglycémie, par baisse de l’activité et de la libération insulinique)
- Phosphate, lactate
- Chez des patients à mauvais pronostic, la valeur de l’Enolase neuronspécifique augmentée (ENS; N: < 15,2 µg/L).4
• Réchauffement (actif): 0.25-0.5°C/h3 jsuqu’à une température corporelle de > 36°C
• Hémorragie
• Infections
• Sepsis (surtout lors d’hypothermie prolongée!)
• Trbl. électrolytiques: hypokaliémie, hyperglycémie, hypophosphatémie, autres
Hypothermie thérapeutique post-réanimation suite à une FV:
12-24 h à une température corporelle à 32-34°
8
1
Holzer M, et al. NEJM 2002 ;346 :549-56. 2 Bernard SA, et al. NEJM 2002 ;346 :557-63 3 ERC Guidelines 2005. Resuscitation 2005 ;67 :157-341. 4 Aberle J et al. Intensivmedizin 2006 ;43 :37-43.
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Bradycardie
REA
DEFINITION
•
•
Fréquence cardiaque < 60/min
et:
Fréquence cardiaque plus basse par rapport à la clinique






G a rder les voies re s p i r a t o i res ouvert e s
Ventilation, si nécessaire, p. 36
E C G - M o n i t e u r : contrôle ry t h m i q u e
M e s u re de la TA
Oxymétrie
Accès veineux
 Signes ou symptômes d’une h y p o p e rf u s i o n
p rovoqués par la bradycard i e :
• Peau fro i d e
• Hypotension artérielle (TA S < 90 mmHg)
• Pouls périphérique alternant (fort / f a i b l e )
• P e rfusion organique i n s u ff i s a n t :
- I n s u ffisance rénale de type prérénal, p. 300
- Etat confusionnel
• Douleurs thoraciques , p. 122
• Choc, p. 18
Asymptomatique
Symptomatique
Bonne perf u s i o n
(patient «chaud»)
H y p o p e rf u s i o n
(patient «fro i d » )
e rv
t iuon g, /
ÜObbesrw
aa
ch
mM
o noint oi troi nr g
 P r é p a rer stimulateur cardiaque transcutané (patch):
Si BAV de haut degré (BAV 2° type 2 ou BAV 3°):
 I M M E D I AT E M E N T: coller et activer le stimulateur card . !
 Comme solution interm é d i a i re jusqu’à ce que le stimulateur
soit fonctionnel, considérer l’administration d’Atro p i n e :
• A t ro p i ne: 0.5 mg IV bolus, à répéter (dose max. 3 mg)
Si après 3 mg d’Atropine, il n’y a pas d’amélioration, le
stimulateur cardiaque sera activé.
 Dans l’intervalle (laps de temps de la mise en marche du
stimulateur ou lors d’un stimulateur ineff i c a c e ) :
• A d r é n a l i ne 0.2-10 µg/min IV cont.
ou:
• D o p a m i ne 2.0-10 µg/kg/min IV cont.
 P r é p a re r / m e t t re en place le stimulateur card i a q u e, p. 212
 Traiter les facteurs déclenchants:
cf. «5T» et «5H», p. 6: BOX «Pendant la RCP» + consultation
Algorithme: Bradycardie [adapté selon: AHA, Circulation, 2005 ;112 : IV, 67-77]
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Tachycardie avec pouls p a l p a b l e ‡
 Selon cas: Algorithme BLS
Appel à l’aide —  144 — débuter la RCP,
 O 2 , accès veineux, ECG-moniteur/Défi (analyse rythmique), TA, Oxymétrie
 R e c h e rche et traitement de facteurs déclenchants, cf. BOX 4 ( p. 10) et p. 6
( p. 5):
stable
Symptômes persistants
p. 6
instable
«Instable» signifie:
• Trbl. de l’état de conscience
• Douleurs thoraciques
• TAS < 90 mmHg
• Etat de choc, p. 18
• ECG (12 dérivations).
Si non disponible,
ad. strip ry t h m i q u e .
QRS larg e s *
(≥ 0.12 sec)
QRS fins*
(< 0.12 sec)
réguliers
irréguliers
BOX 1
• M a n o e u v re s
v a g a l e s (à titre
d’essai), p. 92
• Si échec:
- Adénosine 6 mg
IV bolus;
Si échec, ad.
12 mg IV bolus.
Si echec, évtl.
répéter 1x le
bolus de 12 mg
BOX 2
• Dg possibles:
- FA
- Flutter auriculaire
- Ta c h y c a rdie auric u l a i re multifocale
• Contrôle ry t h m i q u e :
- Diltiazem ou
b ê t a b l o q u a n t, p.
Rythme sinusal
Pas de conversion
• Dg possibles:
- TSV avec réentrée, p. 82
• Dg possibles:
- Flutter auriculaire
- Ta c h y c a rdie auric u l a i re ectopique
- Ta c h y c a rdie jonctionnelle
• Contrôle ry t h m i q u e :
- Diltiazem ou
b ê t a b l o q u a n t, p.
• Contrôle rythmique
Si récidive de la
t a c h y c a rdie, ad:
a) Adénosine ou
b) Diltiazem ou
b ê t a b l o q u a n t,
p. 100
BOX 3
• C a rdioversion électrique (synchro n e ) :
biphasique (selon appare i l : 120-200 J)
- Si conscient: avec sédo-analgésie, p. 73
- Si a rrêt cardiaque sans pouls  p. 7
100
- C AV E: C-I des BB
( e x : IC, asthme)
• Ad. consultation
réguliers
(monomorphes)
irréguliers
(polymorphes)
Si TV ou
Rythme pas clair
Si FA avec bloc de
branche
• ad. A m i o d a ro n e
- 150 mg IV en
10 min, à répéter
au besoin. Dose
m a x . / 2 4 h : 2.2 g
• ad. BOX 2
Si FA et syndrome de
p r é e x c i t a t i o n, p. 89
• Consultation
• Ne pas administre r
ou (altern a t i v e ) :
d e substances qui
- P ro c a ï n a m i d e , p. 10
inhibent le noeud
- Sotalol, p. 10
AV, c.à.d.:
• P r é p a rer la card i o- Ø Adénosine!
version électrique,
- Ø Diltiazem!
p. 72
- Ø Vérapamil!
- éléctive et
- Ø Digoxine!
- s y n c h ro n e
• Evtl. A m i o d a ro n e:
- 150 mg en 10 min
Si TSV en présence
IV
d’un bloc de branche préexistant,
p. 102 Si TV polymorphe
• ad. Adénosine 6 mg r é c i d i v a n t e
I V, cf. BOX 1
• Consultation
100
- C AV E: C-I des BB
( e x : IC, asthme)
• Tx causal
• Consultation
Si torsade de
p o i n t e s, p. 74
• M a g n é s i u m:
- 1.0-2.0 g IV en
5-60 min,
puis ~ 1 g/24 h IV
Algorithme: Tachycardie avec pouls palpable [adapté selon: AHA, Circulation, 2005 ;112 : IV, 67-77]
* Si le patient devient instable, on passe directement à une conversion électrique, cf. BOX 3
‡ Durant l’examen, plusieurs éléments doivent être considérés, cf. BOX 4 «Investigation/facteurs déclenchants», p. 10
TSV = Tachycardie supraventriculaire; IC = Insuffisance cardiaque
11