Dossier d`inscription 2016-2017

EQUILIBRES
Plouarzel Escalade
Photo
www.equilibres-plouarzel.fr/blog
Nom :
Date de naissance :
Adresse :
N° de téléphone :
E-mail :
Prénom :
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom :
N° de TEL :
AUTORISATION D’UTILISATION
DE VOTRE IMAGE SUR SUPPORT VIDEO ET PHOTOGRAPHIQUE
Je donne mon consentement à l’association EQUILIBRES (Plouarzel escalade), située Salle Kerven 29810
Plouarzel, pour exploiter directement ou non mon image à toutes fin et notamment publicitaires, commerciales
et /ou événementielles et ce, sur tout support que ce soit, si ces documents sont sous la directive de
l’association EQUILIBRES et concernant uniquement les activités régies par l’association.
Oui
Non
La présente autorisation est consentie à titre gratuit pour la durée de la saison.
TARIF DE VOTRE LICENCE 2016-2017
(Nous vous conseillons vivement de bien lire la notice d’information sur l’assurance qui est joint).
Adulte :
Jeune :
Famille :
130 Euros (Assurance Base incluse)
110 Euros (Assurance Base incluse)
45 Euros (Assurance Base incluse) (à partir de la 3e licence même nom, même adresse)
Garanties optionnelles d’assurance: (1)
Assurance Base+ :
Assurance Base++ :
Ski de piste :
Slackline et Hightline :
VTT :
+ 3 Euros :
+ 10 Euros
+ 5 Euros
+ 5 Euros
+ 30 Euros
(1) Veuillez lire la notice d’assurance jointe. LA RC est obligatoire, la garantie à la personne est facultative mais vivement conseillée. Pour les autres
garanties options A ,B,C voir directement avec l’agent d’assurance.
J’ai pris connaissance du règlement intérieur du club et je m’engage à le respecter.
Fait à :
Le :
Signature :
(Si mineur, celle d’un parent en plus)
Salle Kerven 29810 Plouarzel
[email protected]
Mme LANDRIEAU Séverine Mme CACHOT MARQUE Muriel (présidentes)
M LEBRESTEC Philippe (trésorier) 0679436366
M SAVIDAN Julien (secrétaire) 0662509666
EQUILIBRES
Plouarzel Escalade
Photo
www.equilibres-plouarzel.fr/blog
Document à remplir pour les mineurs uniquement
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, (nom prénom)
responsable légal de l'enfant (nom, prénom)
Inscris mon enfant au club d'escalade « EQUILIBRES » et l'autorise à participer aux différentes
activités proposées par le club.
Oui
Non
AUTORISATION DE SOINS EN CAS D’ACCIDENT
Je soussigné (nom, prénom)
,en tant que responsable légal de
l’enfant, (nom, prénom)
et en cas d’accident de celui ci
Autorise par la présente :
Le responsable de l’association EQUILIBRES Plouarzel escalade, en cas d’absence de ma part aux
n° de Téléphone fournis, à prendre toutes les mesures utiles et notamment à demander son admission
à l’hôpital, et d’accepter tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire, et à reprendre
l’enfant à sa sortie (si elle intervient le jour même de l’admission), uniquement en cas
d’indisponibilité absolue de ma part ou du représentant légal du mineur.
Oui
Non
Coordonnées du médecin traitant : (Nom, Adresse, Téléphone)
RESPONSABILITE DES MINEURS EN FIN DE COURS
Je soussigné (nom, prénom)
,en tant que responsable légal de
l’enfant, (nom, prénom)
Autorise mon enfant à rentrer seul chez lui après le cours qui lui aura été donné.
N’autorise pas mon enfant à rentrer seul chez lui après le cours qui lui aura été donné, mais de
m’attendre, moi ou une autre personne de mon choix.
En cas de retard ou d’impossibilité, je m’engage à prévenir le responsable du cours, afin de trouver
une solution en commun.
A Plouarzel, le ……….
Signature du responsable légal :
Salle Kerven 29810 Plouarzel
[email protected]
Mme LANDRIEAU Séverine Mme CACHOT MARQUE Muriel (présidentes)
M LEBRESTEC Philippe (trésorier) 0679436366
M SAVIDAN Julien (secrétaire) 0662509666