La pension minière de réversion - Gestionnaire de régimes de

Pour nous contacter
Vous rencontrez des difficultés pour remplir votre demande, contactez votre correspondant retraite, son nom
et n° de téléphone figurent sur les courriers qui vous ont été adressés.
Pour obtenir des informations complémentaires, la Retraite des Mines met à votre disposition :
un service de renseignements par téléphone
Pour PARIS : 01 58 50 27 09 - Pour METZ : 03 87 39 71 40
le site Internet, www.retraitedesmines.fr
Vous y trouverez :
O des
informations sur le régime et ses instances,
O de
la documentation liée aux prestations vieillesse/invalidité et vous pouvez nous adresser des questions
par courriel.
La pension
minière de
réversion
DdRS
Vous pourrez également accéder à nos services en ligne et ainsi :
Dossier de demande
O consulter
une information personnalisée (identité et situation, paiements détaillés des six derniers mois,
montant imposable)
O éditer
des attestations de paiement ou fiscale
O télécharger
O déclarer
des imprimés de demande, des brochures d’informations...
votre changement d’adresse grâce à @dèle
Une notice explicative pour vous aider dans vos démarches ainsi
que la liste des pièces justificatives à joindre à votre demande
La demande de pension de réversion à compléter et à retourner à
l’adresse indiquée en bas de cette page.
O
Si vous résidez dans les départements d’Alsace et de Moselle la demande
est à retourner au 21 avenue Foch BP n° 91023 - 57036 METZ CEDEX 1
Caisse des Dépôts - Retraite des Mines Établissement de Paris
77, avenue de Ségur 75714 Paris cedex 15
Octobre 2008
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La demande
Ce formulaire de demande de pension de réversion concerne les prestations versées par la Retraite des Mines.
Il vous permettra d’obtenir une prestation pour les services accomplis par votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) dans les
mines en ce qui concerne la retraite de base.
DANS TOUS LES CAS, VOUS DEVEZ FOURNIR
O Nos conseils
É Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de la caisse d’épargne à votre nom
É Pour la retraite complémentaire, vous devez vous adresser à la caisse qui lui servait cette pension ou à son dernier
employeur s’il n’était pas retraité.
É Si
É Une copie de l’acte de naissance établi au nom de votre conjoint(e), ex-conjoint(e)
décédé(e) et comportant l’indication des précédents mariages dissous par divorce
votre conjoint avait, sur sa retraite de base, un précompte de cotisation à une mutuelle, et si vous souhaitez
bénéficier de la même couverture, il y a lieu de vous adresser à cette mutuelle pour établir une autorisation de
précompte de cotisation sur votre pension de réversion, qu’elle nous fera parvenir.
É Votre dernier avis d’impôt sur le revenu
IMPORTANT :
JUSTIFICATIFS À JOINDRE
X
La pension minière de réversion est accordée sans condition d’âge
X
La vie maritale et le PACS ne permettent pas d’obtenir une pension de réversion
X
La qualité de conjoint n’est pas reconnue à l’ex-conjoint(e) divorcé(e) remarié(e)
X
La durée d’union doit être au moins égale à 2 ans (sauf si un enfant est né ou conçu de cette union)
É Un relevé des services établi par l’employeur ou
les certificats de travail
O
SI
VOTRE CONJOINT (EX-CONJOINT) N’ÉTAIT PAS
RETRAITÉ DU RÉGIME MINIER
Votre situation de famille
Indiquez si vous avez contracté d’autres unions avec des affiliés du régime minier ou d’autres régimes. Ces renseignements
sont indispensables pour étudier vos droits éventuels à pension de réversion au titre de vos différentes unions.
Les enfants
Mentionnez bien tous vos enfants y compris les enfants morts nés.
É Son livret militaire ou un état signalétique et
des services
É Les attestations ASSEDIC ou toute autre pièce
justificative s’il a interrompu son activité dans les
mines pour chômage
O EN FONCTION DE VOTRE SITUATION
Une majoration de 1/10 du montant de la pension peut être accordée pour avoir eu ou élevé pendant 9 ans avant
l’âge de 16 ans au moins 3 enfants même si ceux-ci ne sont pas issus de l’union avec votre conjoint ou ex conjoint.
Z Si vous êtes de nationalité française ou
ressortissant(e) de l’Union européenne, de
l’Islande, du Liechtenstein, de la Norvège et
de la Suisse
Les enfants âgés de moins de 20 ans et à votre charge peuvent ouvrir droit à une allocation pour enfant à charge
qui viendra en complément de votre pension ; si c’est le cas, un imprimé spécifique vous sera adressé.
Z Si vous êtes d’une autre nationalité et résidez
Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e)
en France
Cette rubrique concerne votre conjoint(e) décédé(e), si vous êtes veuf(ve) ou votre ex-conjoint(e) décédé(e), si vous êtes
divorcé(e).
Mentionnez tous les régimes de sécurité sociale en France et/ou à l’étranger auprès desquels votre conjoint(e) ou
ex-conjoint(e) a cotisé. À partir de vos déclarations, nous pourrons étudier et contacter les institutions concernées.
Z Si vous êtes divorcé(e), séparé(e)
Votre situation
Z Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé des
Si une pension de réversion, ou une rente accident du travail, maladie professionnelle peut vous être ou vous a été
accordée au titre d’une autre union, vous devez impérativement préciser l’état civil de votre ex-conjoint et les régimes
de retraite auxquels il a cotisé.
Z Pour les enfants recueillis
enfants
Z Si vous avez des enfants à charge âgés de
O Informations pratiques
moins de 20 ans
É Complétez bien toutes les rubriques de la demande. Ces renseignements sont indispensables pour étudier vos droits
É N’oubliez pas de joindre à votre demande toutes les pièces justificatives demandées
É N’omettez pas de dater et signer la demande
É Après obtention de votre pension, vous devez impérativement déclarer tout changement dans votre situation
L’ORIGINAL ou une PHOTOCOPIE LISIBLE
!
É Votre carte d’identité ou passeport ou toute autre
pièce justificative d’état civil et de nationalité
É Toute pièce justifiant de votre état civil et de la
régularité de votre séjour, en cours de validité : titre
de séjour ou récépissé de votre demande
É Votre livret de famille tenu à jour ou un jugement de
séparation
É Votre livret de famille tenu à jour ou un extrait d’acte
de naissance des enfants
É La décision de justice vous confiant l’enfant
É L’attestation délivrée avec votre carte d’assuré social
mentionnant le(s) bénéficiaire(s), sauf si ce document
a déjà été fourni
Une omission de pièces justificatives entraînera nécessairement des délais supplémentaires
pour traiter votre DEMANDE
familiale. En effet, en cas de remariage, le paiement de la pension minière de réversion est suspendu.
Toutefois, il est procédé au versement d’un capital égal à trois annuités de la pension précédemment versée
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La demande
Ce formulaire de demande de pension de réversion concerne les prestations versées par la Retraite des Mines.
Il vous permettra d’obtenir une prestation pour les services accomplis par votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) dans les
mines en ce qui concerne la retraite de base.
DANS TOUS LES CAS, VOUS DEVEZ FOURNIR
O Nos conseils
É Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de la caisse d’épargne à votre nom
É Pour la retraite complémentaire, vous devez vous adresser à la caisse qui lui servait cette pension ou à son dernier
employeur s’il n’était pas retraité.
É Si
É Une copie de l’acte de naissance établi au nom de votre conjoint(e), ex-conjoint(e)
décédé(e) et comportant l’indication des précédents mariages dissous par divorce
votre conjoint avait, sur sa retraite de base, un précompte de cotisation à une mutuelle, et si vous souhaitez
bénéficier de la même couverture, il y a lieu de vous adresser à cette mutuelle pour établir une autorisation de
précompte de cotisation sur votre pension de réversion, qu’elle nous fera parvenir.
É Votre dernier avis d’impôt sur le revenu
IMPORTANT :
JUSTIFICATIFS À JOINDRE
X
La pension minière de réversion est accordée sans condition d’âge
X
La vie maritale et le PACS ne permettent pas d’obtenir une pension de réversion
X
La qualité de conjoint n’est pas reconnue à l’ex-conjoint(e) divorcé(e) remarié(e)
X
La durée d’union doit être au moins égale à 2 ans (sauf si un enfant est né ou conçu de cette union)
É Un relevé des services établi par l’employeur ou
les certificats de travail
O
SI
VOTRE CONJOINT (EX-CONJOINT) N’ÉTAIT PAS
RETRAITÉ DU RÉGIME MINIER
Votre situation de famille
Indiquez si vous avez contracté d’autres unions avec des affiliés du régime minier ou d’autres régimes. Ces renseignements
sont indispensables pour étudier vos droits éventuels à pension de réversion au titre de vos différentes unions.
Les enfants
Mentionnez bien tous vos enfants y compris les enfants morts nés.
É Son livret militaire ou un état signalétique et
des services
É Les attestations ASSEDIC ou toute autre pièce
justificative s’il a interrompu son activité dans les
mines pour chômage
O EN FONCTION DE VOTRE SITUATION
Une majoration de 1/10 du montant de la pension peut être accordée pour avoir eu ou élevé pendant 9 ans avant
l’âge de 16 ans au moins 3 enfants même si ceux-ci ne sont pas issus de l’union avec votre conjoint ou ex conjoint.
Z Si vous êtes de nationalité française ou
ressortissant(e) de l’Union européenne, de
l’Islande, du Liechtenstein, de la Norvège et
de la Suisse
Les enfants âgés de moins de 20 ans et à votre charge peuvent ouvrir droit à une allocation pour enfant à charge
qui viendra en complément de votre pension ; si c’est le cas, un imprimé spécifique vous sera adressé.
Z Si vous êtes d’une autre nationalité et résidez
Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e)
en France
Cette rubrique concerne votre conjoint(e) décédé(e), si vous êtes veuf(ve) ou votre ex-conjoint(e) décédé(e), si vous êtes
divorcé(e).
Mentionnez tous les régimes de sécurité sociale en France et/ou à l’étranger auprès desquels votre conjoint(e) ou
ex-conjoint(e) a cotisé. À partir de vos déclarations, nous pourrons étudier et contacter les institutions concernées.
Z Si vous êtes divorcé(e), séparé(e)
Votre situation
Z Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé des
Si une pension de réversion, ou une rente accident du travail, maladie professionnelle peut vous être ou vous a été
accordée au titre d’une autre union, vous devez impérativement préciser l’état civil de votre ex-conjoint et les régimes
de retraite auxquels il a cotisé.
Z Pour les enfants recueillis
enfants
Z Si vous avez des enfants à charge âgés de
O Informations pratiques
moins de 20 ans
É Complétez bien toutes les rubriques de la demande. Ces renseignements sont indispensables pour étudier vos droits
É N’oubliez pas de joindre à votre demande toutes les pièces justificatives demandées
É N’omettez pas de dater et signer la demande
É Après obtention de votre pension, vous devez impérativement déclarer tout changement dans votre situation
L’ORIGINAL ou une PHOTOCOPIE LISIBLE
!
É Votre carte d’identité ou passeport ou toute autre
pièce justificative d’état civil et de nationalité
É Toute pièce justifiant de votre état civil et de la
régularité de votre séjour, en cours de validité : titre
de séjour ou récépissé de votre demande
É Votre livret de famille tenu à jour ou un jugement de
séparation
É Votre livret de famille tenu à jour ou un extrait d’acte
de naissance des enfants
É La décision de justice vous confiant l’enfant
É L’attestation délivrée avec votre carte d’assuré social
mentionnant le(s) bénéficiaire(s), sauf si ce document
a déjà été fourni
Une omission de pièces justificatives entraînera nécessairement des délais supplémentaires
pour traiter votre DEMANDE
familiale. En effet, en cas de remariage, le paiement de la pension minière de réversion est suspendu.
Toutefois, il est procédé au versement d’un capital égal à trois annuités de la pension précédemment versée
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Pour nous contacter
Vous rencontrez des difficultés pour remplir votre demande, contactez votre correspondant retraite, son nom
et n° de téléphone figurent sur les courriers qui vous ont été adressés.
Pour obtenir des informations complémentaires, la Retraite des Mines met à votre disposition :
un service de renseignements par téléphone
Pour PARIS : 01 58 50 27 09 - Pour METZ : 03 87 39 71 40
le site Internet, www.retraitedesmines.fr
Vous y trouverez :
O des
informations sur le régime et ses instances,
O de
la documentation liée aux prestations vieillesse/invalidité et vous pouvez nous adresser des questions
par courriel.
La pension
minière de
réversion
DdRS
Vous pourrez également accéder à nos services en ligne et ainsi :
Dossier de demande
O consulter
une information personnalisée (identité et situation, paiements détaillés des six derniers mois,
montant imposable)
O éditer
des attestations de paiement ou fiscale
O télécharger
O déclarer
des imprimés de demande, des brochures d’informations...
votre changement d’adresse grâce à @dèle
Une notice explicative pour vous aider dans vos démarches ainsi
que la liste des pièces justificatives à joindre à votre demande
La demande de pension de réversion à compléter et à retourner à
l’adresse indiquée en bas de cette page.
O
Si vous résidez dans les départements d’Alsace et de Moselle la demande
est à retourner au 21 avenue Foch BP n° 91023 - 57036 METZ CEDEX 1
Caisse des Dépôts - Retraite des Mines Établissement de Paris
77, avenue de Ségur 75714 Paris cedex 15
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DEMANDE DE PENSION MINIÈRE DE RÉVERSION
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
(articles 166 à 169 du décret du 27 novembre 1946 modifié)
O Je déclare sur l’honneur, l’exactitude des renseignements contenus dans cette demande. Par ailleurs, je prends
l’engagement de faire connaître à la Retraite des Mines tout changement qui pourrait intervenir dans ma situation.
£
À
le
..............................................................................
.........................................................
VOTRE IDENTITÉ
Madame
U
Monsieur
U
Nom de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom d’époux ou d’épouse (s’il y a lieu) :
Signature
Prénom(s) (soulignez le prénom courant) :
............................................
......................................................................................................................................
Date de naissance : |–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DdRS
Pour Paris, Lyon et Marseille, précisez l’arrondissement
O La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Art. L. 377-1 du code de la sécurité
sociale, 313-1, 313-3, 433-19 et 411-7 du code pénal).
O La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données enregistrées par
la Retraite des Mines à partir de vos réponses.
N° de Sécurité Sociale
Préciser, s’il y a lieu : villa, lieu-dit, lotissement, cité, résidence, escalier, étage, etc.…
Localité :
.................
.......................................
Téléphone |––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|
(pour nous permettre de vous contacter en cas de nécessité)
VOUS VENEZ DE REMPLIR VOTRE DEMANDE
N’OUBLIEZ PAS de dater et signer votre demande.
|–––––|–––––| |–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|
Adresse :.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal :
£
N° Retraite des Mines
|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––| |–––––|–––––|
£
Pays :
.........................................................................................
Courriel :
@
...................................................................................
SITUATION DE FAMILLE ACTUELLE
Avant de nous l’adresser, vérifiez que toutes les pièces justificatives sont jointes.
R,
depuis le | | | | | | | | |
––––––––––––––––––––––––––––––––
Divorcé(e) non remarié(e)
O DANS TOUS LES CAS, VOUS DEVEZ FOURNIR
Remarié(e)
É Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de la caisse d’épargne à votre nom
£
R
depuis le |
––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|
Nom de naissance :
É Votre dernier avis d’impôt sur le revenu
Prénom(s) (soulignez le prénom courant) :
POUR LES AUTRES JUSTIFICATIFS, reportez-vous à la page 3 de la notice
R,
depuis le | | | | | | | | |
––––––––––––––––––––––––––––––––
Séparé(e) de fait
Veuf(ve) non remarié(e)
R
depuis le |
––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|
VOTRE CONJOINT(E) OU EX-CONJOINT(E), DÉCÉDÉ(E)
É Une copie de l’acte de naissance établi au nom de votre conjoint(e), ex-conjoint(e)
décédé(e) et comportant l’indication des précédents mariages dissous par divorce
O
R,
depuis le | | | | | | | | |
––––––––––––––––––––––––––––––––
Séparé(e) de corps
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Date de naissance |–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pour Paris, Lyon et Marseille, précisez l’arrondissement
Date de mariage |––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|
Date de décès |––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|
N° de Sécurité Sociale
N° Retraite des Mines
|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––| |–––––|–––––|
|–––––|–––––| |–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|
£
VOS ENFANTS ET CEUX QUE VOUS AVEZ ÉLEVÉS
Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux de votre conjoint, les enfants recueillis, adoptés y compris les enfants morts nés ou décédés
Nom de naissance
et prénom
Lien avec le demandeur
Fille, fils, enfant du conjoint
enfant recueilli...
Date de naissance
Date de décès
PARTIE RÉSERVÉE À LA RETRAITE DES MINES
N° retraite :
4/ 4
Téléphone :
oui
non
T
T
.................................................
...........................................
.................................................
.......................................
................................................
...........................................
.................................................
.......................................
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...........................................
.................................................
.......................................
T
T
................................................
...........................................
.................................................
.......................................
T
T
.......................................
T
...........................................
.................................................
T
................................................
...........................................................
Affaire suivie par : PMG : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfant jusqu’à 20 ans
actuellement à charge
.................................................................
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£
£
LA CARRIÈRE DE VOTRE CONJOINT(E) OU EX-CONJOINT(E) AU RÉGIME MINIER
X Cadre à compléter si votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) n’était pas retraité du régime minier (voir en page 3 de la
é
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dé
mo
notice les pièces à joindre)
O
Indiquez les dates limitatives et précisez l’employeur minier
du
.......................................
au
......................................
............................................................................................
du
.......................................
au
......................................
............................................................................................
du
.......................................
au
......................................
............................................................................................
du
.......................................
au
......................................
............................................................................................
du
.......................................
au
......................................
............................................................................................
X Complétez suivant la situation (voir en page 3 de la notice, les pièces à joindre)
Périodes militaires
du
au
...................................
Périodes d’interruption de son activité dans les mines pour chômage
£
Cette rubrique concerne les conjoints d’assurés décédés d’un accident de droit commun avec tiers responsable ou
des suites d’un accident du travail ou maladie professionnelle.
Vous préciserez dans une lettre jointe à votre demande les circonstances de l’accident, les nom et adresse du tiers
responsable et si des poursuites judiciaires ont été engagées contre lui.
£
VOTRE SITUATION
X Indiquez si vous avez demandé ou si vous percevez actuellement les avantages suivants :
O
Pension de réversion, rente accident du travail,
maladie professionnelle dont vous êtes titulaire ou avez
fait la demande au titre de votre conjoint(e) ou
ex-conjoint(e) décédé(e).
Précisez le nom du conjoint décédé vous donnant
droit à ces avantages.
Nom, adresse de l’organisme, qui vous verse ou vous
versera cette prestation.
Précisez votre N° de dossier.
..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...................................
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................................................................
du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au
................................................................
du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au
................................................................
LES ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES DE VOTRE CONJOINT(E) OU EX-CONJOINT(E)
X Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) a cotisé à l’un des régimes suivants ; vous préciserez s’il ou elle
O
percevait ou avait demandé une retraite
Complétez suivant la situation
CIRCONSTANCES DU DÉCÈS
Indiquez l’adresse de l’organisme et le N° de retraite (ou de demande)
Pensions, retraites, rentes personnelles dont vous
êtes titulaire ou avez fait la demande.
Indiquez la nature.
..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
R Régime général des salariés
R Régime des salariés agricoles et des non
salariés agricoles (MSA)
R Régime Social des indépendants (RSI)
(anciennement AVA pour les artisans,
ORGANIC pour les commerçants)
O
R Régime de base des professions libérales
R Autres régimes de salariés : Fonctionnaires,
Marins, SNCF, EDF-GDF...
X Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) a exercé une activité professionnelle à l’étranger. Si oui, indiquez :
Période(s)
Activités minières
du
...........................
OUI
R
au
............................
NON
R
du
.............................
OUI
R
au
...........................
NON
R Allocation amiante (ATA)
...................................................................................................................................................................................
R Allocation supplémentaire
...................................................................................................................................................................................
R Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)
...................................................................................................................................................................................
R Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI)
...................................................................................................................................................................................
R Allocation aux adultes handicapés (AAH)
...................................................................................................................................................................................
R Revenu minimum d’insertion (RMI)
...................................................................................................................................................................................
R
O
Pays et lieu de l’emploi
.......................................................................
.......................................................................
N° de cotisant
.......................................................................
.......................................................................
2/4
Allocations dont vous
êtes titulaire ou avez fait la demande.
Autres revenus, précisez la nature :
.............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
3/4
£
£
LA CARRIÈRE DE VOTRE CONJOINT(E) OU EX-CONJOINT(E) AU RÉGIME MINIER
X Cadre à compléter si votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) n’était pas retraité du régime minier (voir en page 3 de la
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notice les pièces à joindre)
O
Indiquez les dates limitatives et précisez l’employeur minier
du
.......................................
au
......................................
............................................................................................
du
.......................................
au
......................................
............................................................................................
du
.......................................
au
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............................................................................................
du
.......................................
au
......................................
............................................................................................
du
.......................................
au
......................................
............................................................................................
X Complétez suivant la situation (voir en page 3 de la notice, les pièces à joindre)
Périodes militaires
du
au
...................................
Périodes d’interruption de son activité dans les mines pour chômage
£
Cette rubrique concerne les conjoints d’assurés décédés d’un accident de droit commun avec tiers responsable ou
des suites d’un accident du travail ou maladie professionnelle.
Vous préciserez dans une lettre jointe à votre demande les circonstances de l’accident, les nom et adresse du tiers
responsable et si des poursuites judiciaires ont été engagées contre lui.
£
VOTRE SITUATION
X Indiquez si vous avez demandé ou si vous percevez actuellement les avantages suivants :
O
Pension de réversion, rente accident du travail,
maladie professionnelle dont vous êtes titulaire ou avez
fait la demande au titre de votre conjoint(e) ou
ex-conjoint(e) décédé(e).
Précisez le nom du conjoint décédé vous donnant
droit à ces avantages.
Nom, adresse de l’organisme, qui vous verse ou vous
versera cette prestation.
Précisez votre N° de dossier.
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du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au
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du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au
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du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au
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LES ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES DE VOTRE CONJOINT(E) OU EX-CONJOINT(E)
X Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) a cotisé à l’un des régimes suivants ; vous préciserez s’il ou elle
O
percevait ou avait demandé une retraite
Complétez suivant la situation
CIRCONSTANCES DU DÉCÈS
Indiquez l’adresse de l’organisme et le N° de retraite (ou de demande)
Pensions, retraites, rentes personnelles dont vous
êtes titulaire ou avez fait la demande.
Indiquez la nature.
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R Régime général des salariés
R Régime des salariés agricoles et des non
salariés agricoles (MSA)
R Régime Social des indépendants (RSI)
(anciennement AVA pour les artisans,
ORGANIC pour les commerçants)
O
R Régime de base des professions libérales
R Autres régimes de salariés : Fonctionnaires,
Marins, SNCF, EDF-GDF...
X Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) a exercé une activité professionnelle à l’étranger. Si oui, indiquez :
Période(s)
Activités minières
du
...........................
OUI
R
au
............................
NON
R
du
.............................
OUI
R
au
...........................
NON
R Allocation amiante (ATA)
...................................................................................................................................................................................
R Allocation supplémentaire
...................................................................................................................................................................................
R Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)
...................................................................................................................................................................................
R Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI)
...................................................................................................................................................................................
R Allocation aux adultes handicapés (AAH)
...................................................................................................................................................................................
R Revenu minimum d’insertion (RMI)
...................................................................................................................................................................................
R
O
Pays et lieu de l’emploi
.......................................................................
.......................................................................
N° de cotisant
.......................................................................
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2/4
Allocations dont vous
êtes titulaire ou avez fait la demande.
Autres revenus, précisez la nature :
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3/4
£
DEMANDE DE PENSION MINIÈRE DE RÉVERSION
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
(articles 166 à 169 du décret du 27 novembre 1946 modifié)
O Je déclare sur l’honneur, l’exactitude des renseignements contenus dans cette demande. Par ailleurs, je prends
l’engagement de faire connaître à la Retraite des Mines tout changement qui pourrait intervenir dans ma situation.
£
À
le
..............................................................................
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VOTRE IDENTITÉ
Madame
U
Monsieur
U
Nom de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom d’époux ou d’épouse (s’il y a lieu) :
Signature
Prénom(s) (soulignez le prénom courant) :
............................................
......................................................................................................................................
Date de naissance : |–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DdRS
Pour Paris, Lyon et Marseille, précisez l’arrondissement
O La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Art. L. 377-1 du code de la sécurité
sociale, 313-1, 313-3, 433-19 et 411-7 du code pénal).
O La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données enregistrées par
la Retraite des Mines à partir de vos réponses.
N° de Sécurité Sociale
Préciser, s’il y a lieu : villa, lieu-dit, lotissement, cité, résidence, escalier, étage, etc.…
Localité :
.................
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Téléphone |––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|
(pour nous permettre de vous contacter en cas de nécessité)
VOUS VENEZ DE REMPLIR VOTRE DEMANDE
N’OUBLIEZ PAS de dater et signer votre demande.
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Adresse :.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal :
£
N° Retraite des Mines
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£
Pays :
.........................................................................................
Courriel :
@
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SITUATION DE FAMILLE ACTUELLE
Avant de nous l’adresser, vérifiez que toutes les pièces justificatives sont jointes.
R,
depuis le | | | | | | | | |
––––––––––––––––––––––––––––––––
Divorcé(e) non remarié(e)
O DANS TOUS LES CAS, VOUS DEVEZ FOURNIR
Remarié(e)
É Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de la caisse d’épargne à votre nom
£
R
depuis le |
––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|
Nom de naissance :
É Votre dernier avis d’impôt sur le revenu
Prénom(s) (soulignez le prénom courant) :
POUR LES AUTRES JUSTIFICATIFS, reportez-vous à la page 3 de la notice
R,
depuis le | | | | | | | | |
––––––––––––––––––––––––––––––––
Séparé(e) de fait
Veuf(ve) non remarié(e)
R
depuis le |
––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|
VOTRE CONJOINT(E) OU EX-CONJOINT(E), DÉCÉDÉ(E)
É Une copie de l’acte de naissance établi au nom de votre conjoint(e), ex-conjoint(e)
décédé(e) et comportant l’indication des précédents mariages dissous par divorce
O
R,
depuis le | | | | | | | | |
––––––––––––––––––––––––––––––––
Séparé(e) de corps
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.....................................................................................................................................
Date de naissance |–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pour Paris, Lyon et Marseille, précisez l’arrondissement
Date de mariage |––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|
Date de décès |––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|––––|
N° de Sécurité Sociale
N° Retraite des Mines
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|–––––|–––––| |–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|–––––|
£
VOS ENFANTS ET CEUX QUE VOUS AVEZ ÉLEVÉS
Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux de votre conjoint, les enfants recueillis, adoptés y compris les enfants morts nés ou décédés
Nom de naissance
et prénom
Lien avec le demandeur
Fille, fils, enfant du conjoint
enfant recueilli...
Date de naissance
Date de décès
PARTIE RÉSERVÉE À LA RETRAITE DES MINES
N° retraite :
4/ 4
Téléphone :
oui
non
T
T
.................................................
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.................................................
.......................................
................................................
...........................................
.................................................
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T
T
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...........................................
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.......................................
T
T
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.......................................
T
T
.......................................
T
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T
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Affaire suivie par : PMG : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfant jusqu’à 20 ans
actuellement à charge
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Octobre 2008