Lettre de demande de subvention et Attestation sur l

Lettre de demande de subvention et
Attestation sur l’honneur
(À remplir indépendamment pour chaque financeur)
Je soussigné (Prénom - Nom)
en qualité de représentant légal de
,
sollicite une subvention pour un montant de
€ auprès de
.
J’atteste sur l’honneur :
-
la régularité de la situation fiscale, sociale et environnementale de l’organisme que je
représente,
-
l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier,
-
avoir sollicité les aides publiques indiquées dans le plan de financement du projet détaillé ciaprès.
Je m’engage à réaliser le projet sous réserve de l'octroi de l'aide qui me sera notifiée.
Je certifie que les travaux pour lesquels je sollicite une subvention n’ont pas fait l’objet d’un commencement
d’exécution.
J’ai pris connaissance des informations et m’engage à respecter les obligations du porteur de projet
bénéficiaire (voir note d’information) si l’aide m’est attribuée.
Cachet
Date :
Nom et signature du représentant légal :
Cadre réservé à l’administration
Date de réception : _
DESCRIPTION DU PROJET
______
J Intitulé du projet
J Le porteur de projet
NOM (raison sociale pour une structure) :
Précisez la forme juridique dans le cas d’une structure :
Entreprise
Précisez :
Groupement d’intérêt public (GIP)
Personne publique
Association
Autre à préciser :
ACTIVITE, objet social :
N° SIRET :
Code NAF :
TVA : Régime du porteur : Assujetti
Régime auquel sont soumises les dépenses du projet : le
porteur récupère-t-il la TVA pour ce projet ?
Oui
Oui
Non
Non
Partiellement assujetti au taux de
%
Proratisée au taux de
REPRESENTANT LEGAL
Fonction :
Nom / prénom :
Coordonnées :
Tél. :
Adresse électronique :
Fax :
RESPONSABLE À CONTACTER POUR LE PROJET (s’il diffère du représentant légal) :
Nom / prénom :
Coordonnées :
Tél. :
Adresse électronique :
Fax :
% de récupération
J Le projet
X Contexte général et description synthétique du projet
(genèse du projet, contexte local, partenariat impliqué, présentation générale du projet et principaux résultats attendus pour le
porteur de projet après la réalisation des travaux…)
X Description et échéancier prévisionnel des travaux
(nature des travaux et des différents investissements prévus, dates prévisionnelles de commencement / fin de l’opération…)
X Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)
(Commune, Canton…)
X Quel est le principal bénéfice attendu de la subvention ?
Conditionne la réalisation du projet (ne pourrait pas se faire sans la subvention)
Accélère la réalisation du projet
Permet de redimensionner économiquement le projet
Autres bénéfices attendus, précisez :
J Autres aides publiques demandées
Avez-vous une demande de financement public en cours pour un autre projet en lien avec ce projet ?
Oui
Non, si oui précisez quel projet
Avez-vous une demande de financement en cours sur un autre programme européen:
pour ce même projet ?
Oui
Non, si oui précisez le programme
pour un autre projet en lien avec celui-ci ?
Oui
Non, si oui précisez le projet et le programme
Pour la période 2007-2013, avez-vous déjà bénéficié d’un financement public pour un projet précédent en lien
avec ce projet ?
Oui
Non, si oui précisez le ou les projet(s)
BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET
Liste des aides sollicitées, calendrier financier prévisionnel
Pour saisir vos données dans les trois tableaux ci-dessous, veuillez double-cliquer sur le tableau à remplir. Une fois vos
données saisies, cliquer à l’extérieur du tableau pour continuer.
J Budget prévisionnel
La dépense subventionnable doit être présentée Hors Taxes (HT) si le porteur de projet récupère la TVA et
Toutes Taxes Comprises (TTC) si le porteur ne la récupère pas.
N A T U R E D E S D E P E N S E S (1 )
d ire c te m e n t lié e s a u p ro je t
A c q u is itio n s fo n c iè re s
A
M o n ta n t
des
dépenses
HT
B
M o n ta n t d e
la T V A n o n
ré c u p é ra b le
im p u ta b le
a u p ro je t
C
M o n ta n t
to ta l d e s
dépenses
=A+B
:
RESSOURCES
M o n ta n t
%
A id e s p u b liq u e s (4 )
-
U n io n e u ro p é e n n e
-
E ta t
-
C o n se il R é g io n a l
-
C o n se il G é n é ra l (p ré cise r)
A c q u is itio n s im m o b iliè re s :
-
-
-
-
-
-
C o m m u n e o u g ro u p e m e n t d e co m m u n e s
-
-
-
T ra v a u x
-
-
-
E ta b lisse m e n ts p u b lics (6 )
-
-
-
-
M a té rie ls - E q u ip e m e n ts
-
-
A u tre s y c o m p ris a id e s p riv é e s ( 6 ):
-
- re c e tte s g é n é ré e s p a r le p ro je t (5 )
-
-
-
-
A u tre s d é p e n s e s :
-
- é tu d e s
- fra is d e m a îtrise d ’œ u vre
A U T O F IN A N C E M E N T
-
- fo n d s p ro p re s
-
- c ré d it-b a il
D é p e n s e s d e fo n c tio n n e m e n t:
- a u tre s (6 ):
- c o û t sa la ria l (2 )
-
- fra is g é n é ra u x (3 ):
-
-
S o u s -to ta l :
0 ,0 0
S o u s -to ta l :
0 ,0 0
-
TO TAL
0 ,0 0
TO TAL
0 ,0 0
(1) les dépenses sont à détailler et à présenter par poste de dépenses, « sous-projets », « lots » pour un appel d’offre, ….
(2) Salaires bruts + charges patronales mensuels par personne et par mois
(3) détailler les frais généraux : frais de structure, frais de communication, fournitures ; etc…
(4) à énumérer : ministères, nom des collectivités et établissements publics dont organismes consulaires, …
(5) recettes générées par le projet (recettes de fonctionnement et/ou d’investissement). L’analyse de ces recettes par le service instructeur
permettra d’établir le taux d’aide FEDER (pour des informations complémentaires, contactez votre service instructeur)
(6) à détailler…