Assainissement Non Collectif Réhabilitation

DEMANDE D’AUTORISATION
D’INSTALLATION D’UN DISPOSITIF
D’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
DANS LE CADRE D’UNE
REHABILITATION
A– DEMANDEUR
NOM et PRENOM du propriétaire :……………………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………
Commune : …………………………………
TEL : …/…./…./…./….
PORT : …./…./…./…./….
FAX : …./…./…./…./….
Adresse du
chantier :………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………
Commune : …………………………………
N° de permis de construire : ………………………..…..
parcelle :………………………
N° du permis de lotir
N° de la
:……………………….……..
Concepteur du projet (bureau d’études) :
Nom ou raison
sociale :……………………………………………………………………………………………………
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………
Commune : …………………………………
TEL :.…/…./…./…./….
PORT : …./…./…./…./….
FAX : …./…./…./…./….
Installateur du dispositif d’assainissement non collectif (si connu) :
Nom ou raison
sociale :……………………………………………………………………………………………………
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………
Commune : …………………………………
TEL : .…/…./…./…./….
PORT : …./…./…./…./….
FAX : …./…./…./…./….
B- CARACTERISTIQUES DU TERRAIN
Superficie totale : ……………………..m²
l’assainissement :………………….m²
Superficie disponible pour
Pente du terrain prévu pour l’assainissement :
 faible <5%
 moyenne entre 5% et 10%  forte >10%
Présence d’un captage (puits ou forage) d’eau à proximité des ouvrages ?
 Oui
 Non
 Ne sait pas
Si oui, est-il destiné à la consommation d’eau humaine ?  Oui
 Non
C- CARACTERISTIQUES DE L’HABITATION
Nombre de chambres :…………………
Caractéristiques :  Maison individuelle
 Bâtiment comportant plusieurs logements
Nombre de logements :…………..……
Nombre total de chambres :…………
 Autre type de bâtiment
Nature :………………………………………
Nombre d’usager :…………………
D – CARACTERISTIQUES DE L’ANCIEN DISPOSITIF
Veuillez décrire le plus précisément possible, les caractéristiques de l’ancien dispositif (prétraitement, et
traitement, son dimensionnement, la nature des effluents, et les fréquences d’entretien, ou sources de
dysfonctionnements).
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
E- CARACTERISTIQUES DE LA FILIERE PROJETEE
PRETRAITEMENT (eaux vannes et ménagères) :

Fosse toutes eaux : Capacité………………litres

Bac dégraisseur (facultatif) : Capacité…………….litres

Autres dispositifs de pré-traitement :……………………
Obligation de prévoir :
Une ventilation secondaire
remontant en haut des locaux
d’habitation avec un extracteur de
type éolien ou statique
TRAITEMENT
 EPANDAGE SOUTERRAIN – LIT D’EPANDAGE
Nombre de tranchées :………………………
Longueur unitaire des tranchées :………………………
Longueur totale du système d’épandage :………………Largeur totale du système d’épandage :…………..
 LIT FILTRANT VERTICAL NON DRAINE
Largeur : 5m
Longueur :………m
Superficie :…………….m²
 TERTRE D’INFILTRATION
Largeur au sommet : 5m
Longueur au sommet :………m
Largeur à la base :………m Longueur à la base :………m
Surface au sommet :…………….m²
Surface à la base :…………….m²
 FILTRE A SABLE VERTICAL DRAINE
Largeur : 5m
Longueur :………m
Superficie :…………….m²
 FILTRE A ZEOLITHE DRAINE
Fosse toutes eaux : Capacité………………litres
Surface du filtre :…………………m²
REJET :
 Fossé
 Réseau Pluvial
A fournir avec la demande :
 Cours d’eau
Autorisation de rejet du gestionnaire, ou du
propriétaire de l’exutoire.
 Puits d’infiltration
 Le sol en place par infiltration
F-ENGAGEMENT DU PETITIONNAIRE
Le pétitionnaire s’engage :
-
A réaliser l’installation qu’après réception de l’avis favorable sur le projet, et conformément au projet
accepté, puis à ne recouvrir qu’après avis sur sa conformité.
-
A informer le service public d’assainissement non collectif 15 jours avant la date prévue des travaux
d’assainissement.
-
A respecter les règles techniques de réalisation du système autorisé.
-
A autoriser l’accès du technicien en charge du contrôle sur les lieux des travaux.
-
A assurer le bon fonctionnement de son installation.
Fait à …………………………………..
Le…………………………………..
Signature du pétitionnaire :
RAPPEL : Ce formulaire est à retourner complet à la Communauté de Communes.
CONSTITUTION D’UN DOSSIER DE DEMANDE D’AUTORISATION DE REHABILITATION D’UN
ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
Pièces obligatoires
-
Le présent formulaire de demande d’autorisation d’installation d’un assainissement non collectif
dûment complété.
-
Le dossier d’étude à la parcelle (avec définition du choix de la filière, son plan détaillé, un coupe du
système, le dimensionnement du dispositif…)
-
Un plan de situation au 1/5000ème.
-
Un plan de masse au 1/200ème ou au 1/5000ème
-
Un plan d’implantation des pièces (rez de Chaussée + étages) .
-
Une autorisation de rejet du propriétaire de l’exutoire, le cas échéant.
-
La dérogation préfectorale autorisant le puits d’infiltration, le cas échéant, à joindre à votre demande
d’autorisation.
Après réception et instruction de votre dossier un avis sera émis par le service d’assainissement, et vous
sera communiqué. Ce contrôle obligatoire sera facturé 55 € TTC (au 01/09/2009, prix actualisable) au
pétitionnaire.
En cas de difficulté pour renseigner ce formulaire, contacter l’exploitant du service :
VEOLIA EAU
Agence de Bruay-Bethune
Service Assainissement non collectif
440, Rue C et H Bouillez
62700 BRUAY LA BUISSIERE
Tél : 03.21.52.99.61 – Fax : 03.21.52.99.79
Vous souhaitez une participation financière de l’Agence de l’Eau Artois Picardie, et du Conseil
général du Pas de Calais ?
(Uniquement les communes d’Huclier (zonée entièrement en assainissement non collectif), de Floringhem
(zonée en partie en assainissement non collectif) et Valhuon (zonée en partie en assainissement non
collectif).
 OUI
 NON
Si oui, merci de joindre la liste des pièces supplémentaires ci après :
-
La facture de l’étude à la parcelle
Le devis détaillé des travaux
La copie de l’attestation de garantie décennale de l’entreprise
Deux RIB ou RIP
Un extrait cadastral
Le certificat du propriétaire dûment rempli (pièce jointe à votre dossier)
La lettre de sollicitation de la participation financière de Conseil Général du Pas de Calais (pièce
jointe à votre dossier)
vous désirez réhabiliter votre dispositif
d’assainissement non collectif ?
Voici la marche à suivre
Pour commencer…
Il vous faut choisir le bon système en adéquation avec les caractéristiques et la
nature de votre terrain. Pour cela, il vous est demandé de réaliser une étude
parcellaire, avec une expertise pédologique par un bureau d’études spécialisé.
(Cf. liste ci-jointe ci au dos)
Après avoir choisi la bonne filière de traitement …
Remplir précisément la demande d’autorisation d’installation d’un système
d’assainissement non collectif et la transmettre à la Communauté de
Communes du Pernois, avec l’ensemble des pièces demandées.
En cas de difficulté pour renseigner ce formulaire, contacter l’exploitant du
service :
VEOLIA EAU
Agence de Bruay-Bethune
Service Assainissement non collectif
440, Rue C et H Bouillez
62700 BRUAY LA BUISSIERE
Tél : 03.21.52.99.61 – Fax : 03.21.52.99.79
Pour votre information…
Vous pouvez solliciter une participation financière pour la réhabilitation d’une installation
d’assainissement non collectif, auprès de l’Agence Nationale de l’Habitat, sous conditions de
ressources, vous pouvez vous renseigner au 0826 80 39 39 (0.15€/min), ou sur le site www.anah.fr.
Vous pouvez également solliciter un éco-prêt à taux zéro, auprès de votre agence bancaire, où trouver
les renseignements sur le site www.developpement-durable.gouv.fr .
L’instruction de votre dossier donnera lieu à la remise d’un avis de conception et d’implantation qui vous
sera transmis par la Communauté de Communes du Pernois.
Ce contrôle obligatoire vous sera facturé 55 € TTC (prix au 01/09/2009, actualisable).
Après avoir reçu votre avis favorable, et la notification des financeurs…
ATTENTION
Vous devez prévenir VEOLIA EAU au minimum 15 jours avant le
démarrage de votre chantier, à l’aide de votre déclaration de début de
chantier du dispositif d’assainissement.
LES TRAVAUX DEVRONT ETRE RÉALISÉS CONFORMÉMENT A
L’ARRETÉ DU 6 MAI 1996 ET NON REMBLAYÉS AU PASSAGE DU
CONTROLEUR
Ce contrôle de bonne exécution sera facturé au pétitionnaire 72 € (prix au
01/09/2009, actualisable)
Si une deuxième contre visite à la suite d’une non-conformité s’avère
nécessaire, elle vous sera facturée 42 € TTC.
Vous pouvez prétendre à un dossier de participation financière
(uniquement pour
les communes de FLORINGHEM, et d’HUCLIER, zonée en assainissement non collectif…)
La subvention est de 40 % du montant TTC , avec une dépense subventionnable plafonnée à 8 000 €
TTC.
Le Conseil Général aide ces mêmes travaux à hauteur de 20 % du montant HT, avec une dépense
subventionnable plafonnée à 8 000 € HT. Ces subventions sont sans conditions de ressources.
Pour demander ses aides, vous devez, sans omission, fournir les pièces suivantes et les joindre à votre dossier :
-
- L’étude à la parcelle
- La facture de l’étude à la parcelle
- Le devis détaillé des travaux
- La copie de l’attestation de garantie décennale de l’entreprise
- Deux RIB ou RIP
- Un extrait cadastral
- L’autorisation de rejet donnée par le propriétaire du lieu de rejet (le cas échéant)
- Dans le cas d’une dérogation, la copie de l’arrêté préfectoral (le cas échéant)
- Le certificat du propriétaire dûment rempli (pièce jointe à votre dossier)
- La lettre de sollicitation de la participation financière de Conseil Général du Pas de Calais (pièce jointe à
votre dossier)
Liste indicative de bureaux d’études privés pour la réalisation des études à la parcelle
Raison Sociale
Adresse
Téléphone
ASEE INGENIEURS
41, Rue Roger Salengro BP530
03.21.51.70.37
62008 Arras Cedex
06.75.06.62.91
3, Place général Leclerc
03.21.04.08.94
62130 Saint Pol sur Ternoise
06.08.37.38.70
Rue René Cassin
03.21.16.85.16
COLLECT-ENVIRO
G2C ENVIRONNEMENT
62223 St Laurent Blangy
M. ROUTIER Thierry
SANEP
9, rue d’en Haut
03.22.25.05.30
80140 Foucaucourt Hors Nesle
06.08.23.42.96
174, rue Pasteur BP 201
03.21.75.46.91
62254 Hénin Beaumont
V2R INGENIERIE
Route de Desvres
62280 Mont Lambert
03.21.10.42.42