Les fibromyomes utérins

Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Les fibromyomes utérins
Professeur Pierre BERNARD
Septembre 2002
Pré-Requis :
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Anatomie gynécologique
Examen gynécologique
Examens complémentaires pelviens
Résumé :
Les fibromyomes utérins représentent la pathologie bénigne la plus fréquente de la paroi
utérine.
Une étude clinique et les investigations complémentaires sont présentées.
Les complications avec leurs modalités éventuelles sont présentées.
Les moyens thérapeutiques sont médicaux d’une part, et chirurgicaux d’autre part et
concernent les fibromyomes utérins compliqués.
Index :
Fibromes utérins, fibromyomes utérins, complications des fibromes, ménorragies,
ménométrorragies, hystéroscopie diagnostique et opératoire, myomectomie,
hystérectomie.
1. Définition
Les fibromyomes utérins sont des tumeurs bénignes qui correspondent à une prolifération
dégénérative d’éléments fibreux conjonctifs et de tissu musculaire lisse, disposés en
tourbillons qui s’associent en des proportions variables.
Ce sont des tumeurs bénignes qui aboutissent soit à une fibromatose diffuse, soit à la
constitution de nodules multiples, souvent très nombreux constituant des fibromyomes
développés aux dépens des fibres musculaires lisses.
Leur répartition topographique est éminemment variable, il faut cependant noter une nette
prédominance de leur localisation corporéale, ils peuvent être :
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sous muqueux, soulevant l’endomètre,
interstitiels cervicaux ou corporéaux,
sous péritonéaux sessiles ou pédiculés,
inclus dans le ligament large,
enclavés dans le Douglas,
en localisation abdominale.
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Schéma : les différentes formes anatomiques des fibromyomes utérins
1 : sous-séreux, 2 : intraligamentaire, 3 : cervical, 4 : sous-séreux pédiculé, 5 : interstitiel, 6 : sous-séreux
refoulant la trompe, 7 : sous-muqueux pédiculé, 8 : sous-muqueux, 9 : sous-muqueux pédiculé accouché par le
col
(P. Bernard, d’après NETTER, Reproductiv system, Edition Ciba)
2. L’épidémiologie
Ce sont des tumeurs hormono-dépendantes, l’hyperoestrogénie favorise leur croissance.
Les fibromyomes utérins sont fréquents 20 à 40 % des femmes blanches et 50 % des femmes
noires chez qui la croissance est plus rapide. 20 % des femmes de 30 ans et 40 % des femmes
de 50 ans en sont porteuses.
Cette pathologie se situe en 30 et 50 ans, mais avec les traitements hormonaux substitutifs
(T.H.S) leur fréquence augmente après 50 ans.
Les oestroprogestatifs ne semblent pas augmenter l’apparition des fibromyomes et on observe
plutôt une diminution du risque.
On retrouve un caractère familial et génétique de ces tumeurs bénignes. Le développement
principal se fait au cours de la période d’activité génitale. Elles peuvent régresser après la
ménopause mais avec les T.H.S. ils peuvent encore se développer après la ménopause.
3. Etude clinique
3.1. Les signes fonctionnels
Ils restent longtemps muets, le maître symptôme est représenté par l’hémorragie.
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Les hyperménorrhées d’abord, puis les ménorragies, représentent le signe principal.
Les règles se rapprochent progressivement, durent plus longtemps et leur émission
plus abondante peut s’accompagner de caillots donnant lieu à des coliques expulsives.
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Des leucorrhées, soit inflammatoires, soit congestives témoignant de
l’hyperoestrogénie.
Les douleurs se résument habituellement à de simples pesanteurs pelviennes, plus
marquées dans la période prémenstruelle.
La pollakiurie.
Exceptionnellement, ils peuvent se manifester par une stérilité ou des avortements
spontanés.
3.2. L’examen clinique
L’examen au spéculum montre un col sain. Le toucher vaginal permet de reconnaître
l’augmentation du volume de l’utérus, sa consistance ferme, caractéristique, sa surface
déformée par des bosselures de fibromyome plus ou moins exubérant. La pédiculisation d’un
léiomyome peut faire discuter le diagnostic d’une lésion tumorale ovarienne associée.
L’hystérométrie peut montrer un agrandissement de la cavité utérine.
3.3. Les examens paracliniques
3.3.1. Echographie pelvienne
Le maître examen est représenté par l’échographie pelvienne. Elle permet d’identifier la
localisation des léiomyomes et leur taille.
3.3.2. Hystérographie
L’hystérographie recherche :
• un agrandissement de la cavité utérine,
• un léiomyome à localisation intra-cavitaire,
• l’association à des polypes muqueux
Photo hystérographie : fibrome sous-muqueux intra-utérin (vue de face)
(P. Bernard)
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Photo hystérographie : fibrome sous-muqueux intra-utérin (vue de trois quarts)
(P. Bernard)
Photo hystérographie : polype myomateux intra-cavitaire (vue de face)
(P. Bernard)
Photo hystérographie : polype myomateux intra-cavitaire (vue de profil)
(P. Bernard)
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Photo hystérographie : cavité utérine déformée par un volumineux fibrome
(P. Bernard)
3.3.3. Hystérosonographie
L’hystérosonographie en cas de fibrome intracavitaire.
3.3.4. Coelioscopie
La cœlioscopie peut être utile pour différencier un léiomyome pédiculé d’une tumeur
annexielle.
4. Evolution
L’évolution des fibromyomes est capricieuse. Des périodes de quiescence s’interrompront
pour laisser place à des poussées plus ou moins brusques et rapides, provoquées par des
modifications du statut hormonal ou encore par l’administration intempestive de produits
hormonaux à effets gonadotropes ou encore d’œstrogènes. Le maximum de fréquence se situe
entre 35 et 45 ans. Il faut savoir que 20% des femmes de 30 ans et 40% des femmes de 50 ans
en sont porteuses.
Après la ménopause, en l’absence de traitement substitutif, une simple régression spontanée
peut être observée.
5. Les complications
En l’absence de traitement, peuvent apparaître des complications :
5.1. Métrorragies
Métrorragies qui peuvent être de grande abondance provoquant une anémie hypochrome
sévère et nécessiter une intervention d’hémostase : curetage hémostatique et parfois
hystérectomie.
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5.2. Compressions
Des compressions :
• de la vessie avec pollakiurie, dysurie et rétention d’urines,
• de l’uretère (hydronéphrose),
• de veines : œdèmes, varices, hémorroïdes,
• des nerfs : névralgies, sciatique obturatrice,
• du rectum et du sigmoïde avec constipation.
5.3. Torsions
Les torsions atteignant les fibromes pédiculés à développement péritonéal peuvent affecter
une forme aiguë : douleurs locales brutales plus ou moins permanentes, état de choc avec
réaction péritonéale marquée.
5.4. Nécrobiose aseptique
La nécrobiose aseptique est provoquée par l’arrêt du flux sanguin apporté par l’artère
nourricière et favorisée par la grossesse, elle peut se voir dans les suites de couches. Douleurs
pelviennes spontanées, exacerbées par le toucher, accroissement du volume du fibromyome
auparavant identifié, élévation thermique, début d’ictère, oligurie, asthénie, hyperleucocytose.
5.5. Dégénérescences
Les dégénérescences peuvent être bénignes, c’est la dégénérescence hyaline fibrokystique, ou
malignes c’est la transformation en sarcome qui est exceptionnelle.
6. le traitement
Les indications sont dictées par les complications, en particulier pour les traitements
chirurgicaux.
6.1. Le traitement médical
Le traitement médical est représenté par les progestatifs oraux, du 14e au 16e jour du cycle, et
pour les analogues de la LH. RH (DECAPEPTYL ou ENANTONE) qui provoquent une
ménopause artificielle réversible.
6.2. Le traitement chirurgical
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hystéroscopie opératoire pour les léiomyomes intracavitaires
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Photo : fibro-myome sous muqueux
Aspect hystéroscopique d'un fibro-myome intra cavitaire
(P. Bernard)
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myomectomies par incision de Pfannenstiel pour les léiomyomes corporéaux,
hystérectomie pour les léiomyomes compliqués et en particulier les hémorragies de la
péri-ménopause.
L’embolisation des fibromes est encore en période d’évaluation.
Références :
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BERNARD. P, In GYNECOLOGIE GENERALE – ed. VIGOT – 1977 : 250 - 4
LEFEVRE. Y, Fibromyomes utérins. EMC. 1993 – GYN – 570 A 10
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