L`ostéosynthèse des fractures des plateaux tibiaux par plaques AO

L’ostéosynthèse des fractures
des plateaux tibiaux par plaques AO
pour petits fragments :
indications, technique opératoire et résultats
F.T. Ballmer, H. Sadri, R. Hertel et H.-P. Noetzli
Le traitement des fractures des plateaux tibiaux a pour buts de rétablir la
congruence articulaire, de restaurer l’axe du membre lésé et de permettre la
guérison adéquate des tissus mous. Il faut maintenir une mobilité articulaire
satisfaisante et prévenir l’arthrose post-traumatique. Le traitement optimal de
ces fractures est controversé. Les options thérapeutiques proposées sont nombreuses : mobilisation précoce sous traction, guêtre plâtrée, fixateur externe,
réduction ouverte et ostéosynthèse, ostéosynthèse mini-invasive, mais aussi
ostéosynthèse percutanée après réduction indirecte et/ou assistée par arthroscopie (1-3, 6-12, 15-20, 22, 26-30, 33). Pour des fractures qui présentent
un déplacement significatif, ou associées à une laxité articulaire notable, l’ostéosynthèse à foyer ouvert est le traitement habituel (2, 6, 21, 22, 26, 30).
Un taux de complications élevé, notamment infectieuses, dans certains types
de fractures, entre autres à haute énergie, ou après certains traitements, tels
les doubles plaques médiale et latérale (6, 18, 21, 26, 28, 31, 32), a conduit
quelques auteurs à des traitements moins invasifs ; la diminution des taux de
complications septiques et la préservation des tissus par ces méthodes dites
mini-invasives se paient en contrepartie par une réduction moins précise de
la fracture (7, 11, 15, 16, 20, 24).
Devant l’importance primordiale de la réduction anatomique dans le traitement des fractures intra-articulaires (4-6, 14, 17, 21, 29), nous avons tenté
de combiner l’ostéosynthèse à foyer ouvert avec les principes de l’ostéosynthèse biologique : nous utilisons depuis 1993, dans les fractures complexes
du plateau tibial, des plaques AO pour petits fragments. Selon la perte de
substance et la qualité osseuses, une greffe spongieuse autologue ou une cimentation de soutien est associée. Les fractures des deux plateaux tibiaux bénéficient d’une ostéosynthèse par plaque, associée à un fixateur externe du plateau
opposé.
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Fractures du genou
Technique opératoire
Nous utilisons une incision latérale centrée sur le tubercule infracondylaire
(de Gerdy) ou une incision médiane rectiligne. Le lambeau cutané est mobilisé. La musculature proximale de la loge antéro-latérale est décollée de la face
latérale de l’extrémité proximale du tibia de manière épipériostée. Une arthrotomie est effectuée par voie sous-méniscale (fig. 1 b). Dans les fractures de
type enfoncement-séparation, l’exposition des fragments articulaires enfoncés
est améliorée par la mobilisation d’un fragment périphérique : nous utilisons
les attaches des tissus mous, par exemple postérieures, comme charnière. La
réduction des fragments déprimés qui se trouvent dans l’os spongieux métaphyso-épiphysaire est faite à l’aide d’un ciseau inséré dans le trait de fracture
à 1-1,5 cm sous de la surface articulaire des fragments. Ces derniers sont soulevés en masse jusqu’à obtenir une réduction satisfaisante. Dans les fractures
de type enfoncement pur, la zone déprimée est abordée par en dessous grâce
à une fenêtre corticale ; un poussoir est inséré dans cette fenêtre et les fragments sont réduits par de légers coups de marteau. Les fragments articulaires
sont fixés provisoirement par des broches de Kirchner de 1,4 mm insérées
juste distalement à l’os sous-chondral (fig. 1 b). Si la cavité métaphyso-épiphysaire résiduelle après réduction est significative, elle est comblée par un
greffon autologue de la crête iliaque. Si la qualité osseuse est mauvaise, cette
cavité peut être éventuellement remplie par du ciment aux antibiotiques pour
assurer le soutien mécanique. Pour les fractures complexes de type séparation
ou enfoncement-séparation, une plaque AO en « T » à six trous (système
3,5 mm) est façonnée. La partie transverse de la plaque avec 3 ou 4 trous se
plie facilement pour s’appliquer sur la courbure périphérique du plateau tibial.
En revanche, la partie longitudinale de la plaque doit être doublement pliée,
de façon à ce que sa courbure soit moins importante que celle de la partie
proximale du tibia (fig. 1 b et c). Cela permet à la plaque d’agir en ressort
(« spring plate ») et aide ainsi à mieux soutenir les fragments fractuaires. La
première vis 3,5 mm corticale doit être mise dans le trou ovale : la plaque
peut ensuite être glissée proximalement ou distalement avant de la fixer définitivement. La partie transverse de la plaque doit être placée juste sous le ligament ménisco-tibial. Pour réduire une fracture touchant les deux plateaux
tibiaux, une pince de type « King Tong », habituellement utilisée pour réduire
les fractures du bassin, peut être utilisée. Les appuis de cette pince se font
latéralement sur la plaque d’un côté et sur le plateau tibial médial de l’autre,
en pratiquant une contre-incision médiale (fig. 1 b). Chez tous les patients,
des radiographies peropératoires de face et de profil sont effectuées pour juger
la qualité de la réduction et comparer la largeur du plateau tibial par rapport
au côté opposé. La partie transverse de la plaque permet de placer trois ou
quatre vis corticales 3,5 mm légèrement divergentes, idéalement sous contrôle
de l’amplificateur de brillance. Ces vis permettent de soutenir les fragments
articulaires et en même temps permettent une certaine compression en direction latéro-médiale (fig. 3). En cas de fractures de type enfoncement pur, une
plaque tiers ou quart de tube peut remplacer la plaque en T (fig. 2 c). Ces
L’ostéosynthèse des fractures des plateaux tibiaux par plaques AO…
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Fig. 1 a – Fracture de type enfoncementséparation du plateau tibial latéral avec un
enfoncement important de la surface articulaire.
Fig. 1 b – Photographie peropératoire montrant une voie sous-méniscale, fixation provisoire des fragments réduits à l’aide de
broches de Kirschner et une pince « King
Tong » qui prend appui latéralement sur une
plaque AO en T pour petits fragments.
Fig. 1 c – Radiographies de contrôle à
18 mois qui révèlent une consolidation fractuaire en position anatomique sans signe
radiologique d’atteinte dégénérative.
Fig. 2 a – Fracture de type enfoncementséparation du plateau tibial latéral touchant
essentiellement la surface antéro-latérale avec
un léger élargissement du plateau tibial.
Fig. 2 b – Les images du CT-scan montrent
l’enfoncement important de la surface articulaire et le trait fractuaire vertical antérolatéral.
Fig. 2 c – Radiographies de contrôle à 6 mois
qui révèlent une consolidation osseuse en
position anatomique. Les vis corticales
3,5 mm placées à travers une plaque quart de
tube soutiennent efficacement les fragments
articulaires
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Fractures du genou
Fig. 3 – Vue supérieure d’un plateau tibial
latéral gauche : jusqu’à quatre vis corticales
3,5 mm peuvent être placées à travers la
partie transverse de la plaque. Elles permettent de soutenir les fragments articulaires.
plaques peuvent être façonnées et
appliquées de manière transverse. Si
cette dernière solution est utilisée, les
vis remplissent la même fonction de
soutien que celles décrites précédemment.
Chez les patients présentant des
fractures articulaires de type C qui
touchent donc les deux plateaux, un
fixateur externe simple sera appliqué à
l’aide de vis de Schanz 5,0 mm du
côté médial (22). La combinaison
d’une plaque latérale et d’un fixateur
externe médial neutralise les forces de
flexion sur la plaque. Ainsi une stabilité satisfaisante est obtenue en préservant les tissus mous. L’emploi du
fractures ne présentant pas de commi-
fixateur externe médial est limité aux
nution à ce niveau.
En fin d’opération, le ménisque est suturé à sa place. En période postopératoire, les patients qui présentent un genou stable, un bon contrôle musculaire ainsi qu’une bonne compliance, sont traités sans immobilisation plâtrée.
Le genou est mobilisé dans ce cas entre 0° et 90° de flexion. La rééducation
à la marche se fait à l’aide de deux cannes anglaises en charge partielle maximale de 15 kg pour une durée de 8 à 12 semaines. Les genoux qui présentent des lésions ligamentaires concomitantes et/ou les patients de compliance
douteuse sont immobilisés dans une attelle amovible.
Résultats
L’indication opératoire est posée devant un enfoncement des fragments et/ou
un élargissement du plateau tibial fracturé de plus de 2 mm, comparé au
plateau controlatéral.
Dix-sept fractures du plateau tibial ont été traitées par la technique
décrite ci-dessus. Quinze patients ont été revus avec un suivi moyen de
42 mois (extrêmes de 24 à 75 mois). Par ailleurs, un patient a encore été
suivi jusqu’à la consolidation. Un patient a été perdu de vue. Il s’agissait
de 10 hommes et 7 femmes âgés de 17 à 67 ans avec un âge moyen de
39,5 ans. Il y avait deux fractures ouvertes respectivement de grade I et II
de Gustilo (13). Trois lésions méniscales latérales ont été trouvées ; deux
cas ont été traitées par suture, et une par méniscectomie partielle. Des
lésions ligamentaires étaient présentes chez trois patients, dont deux avaient
des déchirures isolées et un présentait une avulsion osseuse du ligament
croisé antérieur (LCA). Seule l’avulsion osseuse du LCA a été réinsérée lors
de l’ostéosynthèse.
L’ostéosynthèse des fractures des plateaux tibiaux par plaques AO…
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Les fractures ont été classées selon la classification AO (23) (tableau I).
L’analyse radiologique a été faite par des clichés de face et de profil en charge.
L’évaluation anatomique a été faite sur les radiographies selon les critères du
tableau 2. La fonction et le résultat final ont été évalués selon les critères de
Rasmussen (25). Il n’y a pas eu de complications peropératoires. Chez six
patients (cinq type B3 et un type C3), une greffe osseuse autologue a été effectuée.
Type de fracture
Nombre de cas
B1
B2
B3
C1
C3
1
2
11
3
1
Tableau I – Répartition des lésions selon la classification AO.
A. Incongruence articulaire
Absente
< 2 mm
2-5 mm
> 5 mm
Anatomique
Presque anatomique
Incongruente
Très incongruente
B. Élargissement ou amincissement des plateaux
Absent
< 2 mm
2-5 mm
> 5 mm
Anatomique
Presque anatomique
Incongruente
Très incongruente
C. Angulation (varus/valgus)
Absente
< 5 degrés
5-10 degrés
> 10 degrés
Anatomique
Déformation angulaire faible
Déformation angulaire moyenne
Déformation angulaire sévère
Tableau II – Classification anatomique.
Les radiographies postopératoires révélaient 86,7 % de réduction anatomique ou presque anatomique en considérant la surface articulaire (tableau II).
Néanmoins, en comparant les radiographies avec le côté sain controlatéral,
on notait dans un cas un élargissement d’un plateau de 6 mm et dans un
autre cas une diminution de la largeur du plateau de 3 mm. Chez un patient
qui avait une fracture de type C3, on constatait une déformation de 8° en
varus par rapport au genou controlatéral ainsi qu’un enfoncement résiduel de
la surface articulaire de 5 mm.
Des radiographies effectuées à 12 mois postopératoires révélaient une
dépression inférieure à 2 mm chez un patient. La largeur du plateau tibial et
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Fractures du genou
l’axe anatomique du genou déterminés après l’intervention n’étaient pas modifiés. La guérison des tissus mous s’est faite sans problème. Il n’y a pas eu d’infection. Toutes les fractures montraient des signes de consolidation à 3 mois
postopératoires. Au dernier contrôle, un patient présentait un amincissement
de l’interligne articulaire. Toutes les autres radiographies sont restées inchangées.
Les résultats cliniques au dernier contrôle selon les critères de Rasmussen (25) sont repris au tableau III. Deux patients ont été évalués comme seulement bons malgré une consolidation en position anatomique. En effet, un
patient était connu pour une polyarthrite rhumatoïde et présentait déjà des
lésions préopératoires. Le deuxième patient présentait une symptomatologie
fémoro-patellaire due à des séquelles d’une fracture patellaire concomitante à
la fracture du plateau tibial. Un patient avait un résultat moyen avec un enfoncement résiduel de 5 mm et 8° de varus. L’autre résultat moyen est aussi
expliqué par une réduction non anatomique et un enfoncement articulaire
résiduel de 5 mm. Ce patient avait par ailleurs une arthrose de stade I du
genou en raison d’une laxité ancienne du LCA et une séquelle de méniscectomie médiale. Chez ces deux patient, on n’a pas noté de perte de la réduction durant la période de consolidation osseuse.
Score
Nombre de cas
Excellents
Bons
Moyens
8 (53,3 %)
5 (33,3 %)
2 (13,3 %)
Tableau III – Résultats.
Exemples
Cas 1
Patient âgé de 33 ans présentant une fracture de type enfoncement-séparation du plateau tibial latéral avec un enfoncement important de la surface
articulaire (fig. 1 a). La photographie peropératoire montre une voie sousméniscale (fig. 1 b). Le ménisque est soulevé à l’aide de fils de traction.
L’utilisation du grand distracteur AO est facultative. Les fragments enfoncés
sont réduits, puis fixés préalablement à l’aide de broches de Kirchner. La largeur
du plateau tibial est corrigée par une compression contrôlée dans le plan frontal
à l’aide d’une pince « King Tong » qui prend appui latéralement sur une plaque
en T pour petits fragments et par une contre-incision cutanée sur le plateau
tibial médial. En raison du bon soutien des fragments par les vis corticales
3,5 mm, une greffe spongieuse n’est pas nécessaire dans ce cas. Les radiographies de contrôle à 18 mois révèlent une consolidation en position anatomique. Il n’y pas de signes radiologiques d’une atteinte dégénérative (fig. 1 c).
L’ostéosynthèse des fractures des plateaux tibiaux par plaques AO…
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Cas 2
Patient âgé de 25 ans présentant une fracture de type enfoncement-séparation du plateau tibial latéral touchant essentiellement la surface antéro-latérale associée à un trait de fracture vertical qui provoque un léger élargissement du plateau tibial latéral (fig. 2 a et b). Les radiographies de contrôle à
6 mois postopératoires révèlent une consolidation osseuse en position anatomique (fig. 2 c). Les fragments articulaires réduits sont soutenus efficacement
par des vis corticales 3,5 mm placées juste en dessous de la zone sous-chondrale et de manière divergente. Dans ce cas aussi, un soutien supplémentaire
par greffe spongieuse autologue n’a pas été nécessaire. Une plaque quart de
tube est utilisée en tant qu’ « implant de soutien ». Cet implant empêche les
têtes de vis de s’enfoncer dans l’os, même si elles sont serrées énergiquement.
Discussion
Durant ces dernières années, en raison d’un taux de complications élevé, le
traitement des fractures des plateaux tibiaux s’est éloigné du principe de l’ostéosynthèse effectuée par abord large et réduction directe à foyer ouvert. Les
techniques dites de réduction indirecte, réduction ouverte limitée ou encore
fixation percutanée, sont préférées. Le taux de complications a diminué lors
de l’utilisation des techniques mini-invasives, au prix d’un taux d’imprécision plus élevé dans la réduction de la surface articulaire (7, 11, 15, 16,
20, 24).
Dans notre série, la vaste majorité des fractures (86,7 %) était réduite anatomiquement ou presque. Nous pensons que ce succès est principalement dû
à l’utilisation d’une technique ouverte associée à des radiographies peropératoires systématiques (6, 30). Par ailleurs, dans tous les cas sauf un, la réduction s’est maintenue jusqu’à la guérison.
Dans 6 cas sur 15, une greffe de crête iliaque a été nécessaire pour fournir
un appui biologique aux fragments articulaires. Cinq de ces 6 cas présentaient
des fractures de type B3. Néanmoins ce chiffre représente seulement la moitié
des fractures de type B3 de cette série. Le faible taux d’utilisation de greffe
spongieuse peut être attribué à la capacité des vis à soutenir efficacement les
fragments articulaires telles des planches en bois qui soutiennent le plancher
d’un radeau pneumatique. En effet, la plaque en T du système 3,5 mm est
de petite dimension et facilement malléable, ce qui facilite son application.
La plaque permet de placer les vis corticales de 3,5 mm très près de la surface
articulaire à travers sa portion transverse courte. Jusqu’à 4 vis corticales peuvent
ainsi être mises à travers cette portion de la plaque dans le plateau tibial et
de manière divergente (fig. 3).
L’absence d’infection ou de complications au niveau des tissus mous dans
cette série se compare favorablement avec d’autres séries utilisant des techniques invasives minimales (7, 8, 11, 12, 16, 17, 27). La chirurgie assistée
par arthroscopie semble avoir un taux inquiétant de neurapraxie iatrogène (3, 7, 12). Le traitement par fixateur externe peut se compliquer de l’in-
184
Fractures du genou
fection des broches et éventuellement évoluer vers une arthrite septique du
genou (11, 18-20, 28, 33). Bernischke et al rapportent un taux d’infection
de 1 % lors de réduction ouverte et ostéosynthèse immédiates de fractures
complexes du plateau tibial associées à de grandes plaies. Dans ces cas il souligne l’importance d’une manipulation douce des tissus mous et encourage
l’utilisation de techniques de réduction indirectes (2).
Conclusion
Dans nos mains, la réduction ouverte combinée à une dissection atraumatique,
et l’utilisation des implants pour petits fragments AO sont une excellente option
thérapeutique dans le traitement des fractures des plateaux tibiaux. En effet,
cette méthode se compare favorablement par son taux de complications faible
à des méthodes dites minimalement invasives, tout en permettant une réduction anatomique et le maintien de celle-ci jusqu’à la consolidation.
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