FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2004 N° THESE

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2004
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine générale
****
Présentée et soutenue publiquement le
à CRETEIL (PARIS XII)
****
Par
Nicolas GANDRILLE
Ne le 11/11/1970 à PARIS
****
TITRE Evaluation d’un test de simulation de conduite chez des patients
apnéiques du sommeil
DIRECTEUR DE THESE :
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
M VIAU François
Signature
Cachet de la bibliothèque
universitaire
2
REMERCIEMENTS
A mon épouse Virginie,
A mes parents,
Au Pr Bruno Housset pour sa précieuse collaboration,
Au Dr Francois Viau pour son aide permanente tout au long de ce travail,
Aux Dr Christian Darne, Jean-Yves Le Tinier, Pascale Pointet, Francoise Haniez,
Abdelkader Hattab pour leur soutien actif ;
A mes deux fils Hugo et Tom.
3
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
Page 5
PRESENTATION DU SUJET
Page 7
1) La somnolence diurne excessive dans le S.A.O.S.
Page 7
2) De nombreuses études ont montré le risque accru
Page 11
d’accidents chez les S.A.O.S.
BUT DE L’ETUDE
Page 15
MATERIEL ET METHODE
Page 15
1) Matériel utilisé
Page 15
2) Conditions de l’examen
Page 18
3) Choix des populations
Page 18
3.1) Population contrôle
Page 18
3.2) Population S.A.O.S.
Page 19
3.3) Critères d’exclusion
Page 19
4) Déroulement de l’étude
Page 19
5) Interprétation des résultats
Page 20
6) Méthode statistique
Page 20
RESULTATS
Page 21
1) Présentation des deux populations
Page 21
1.1) Population contrôle
Page 21
1.2) Population S.A.O.S.
Page 22
1.3) Comparaison des deux populations
Page 23
2)Comparaison des scores d’Epworth
Page 24
3) Résultats par paramètres
Page 27
4
3.1) Ecart moyen en mètres
Page 27
3.2) Temps de réponse moyen
Page 29
3.3) Nombre d’oublis
Page 31
4) Moyenne des scores DASS
Page 33
5) Comparaison des scores d’Epworth et des
Page 35
scores D.A.S.S.
DISCUSSION
Page 38
1) Analyse des résultats de l’étude
Page 38
2) Autres études avec le même logiciel
Page 40
3) D’autres études ont montré des résultats similaires
Page 41
sur d’autres simulateurs
4) Evaluation de l’aptitude à la conduite
Page 43
CONCLUSION
Page 45
ANNEXE
Page 47
Echelle de somnolence d’Epworth
REFERENCE
INTRODUCTION
Page 48
5
Le syndrome des apnées obstructives du sommeil (S.A.O.S.) fait figure de « maladie
nouvelle » depuis le début des années 80. Il le doit à trois faits :
-la découverte d’un traitement efficace, la pression positive
continue(40).
- une prévalence probablement très importante (46),
-sa reconnaissance en tant que facteur de risque cardiovasculaire et neuropsychique (35).
Le S.A.O.S. se définit par l’existence de 5 apnées ou de 10 hypopnées par heure de
sommeil à l’enregistrement polygraphique du sommeil. Une apnée se définit comme
une abolition d’au moins dix secondes du flux aérien, elle est dite obstructive si elle
s’accompagne de la persistance d’un syndrome de lutte respiratoire alors que les
voies aériennes supérieures restent fermées, une hypopnée comme une diminution
de 30 à 50% du volume courant s’accompagnant d’une désaturation significative.
La somnolence diurne excessive (S.D.E.) est le symptôme essentiel du S.A.O.S. car
il s’agit d’une affection perturbant la continuité du sommeil. A ce titre elle est
responsable d’accident de travail et de la circulation par endormissements inopinés ;
il s’agit-la d’une cause de mortalité non négligeable touchant une population
relativement jeune (1).
Le traitement du syndrome des apnées du sommeil est la Pression Positive
Continue. Elle consiste en l’insufflation d’une pression d’air continue dans les voies
aériennes permettant de maintenir celle-ci ouvertes en permanence.
Il a très rapidement fait la preuve de son efficacité pour corriger la somnolence
diurne excessive. Cette efficacité paraît claire aussi bien dans la dimension
subjective, mesurée par exemple à l’aide de l’échelle d’Epworth (26), que dans les
mesures objectives de la somnolence (4) (35) (40).
Il nous a paru intéressant d’avoir une approche objective de la somnolence et des
performances de conduite chez des sujets atteints de S.A.O.S. suivis dans le
laboratoire du sommeil du service de pneumologie de l’hôpital de Bligny.
6
A ce titre nous avons mis en œuvre une étude prospective de ces malades afin
d’étudier ces performances avant et après traitement à l’aide d’un logiciel simplifié de
simulation de conduite(19).
Les résultats de cette étude sont l’objet de ce travail.
PRESENTATION DU SUJET
7
Il existe un lien indéniable entre le syndrome des apnées obstructives du sommeil
(S.A.O.S.) et la somnolence diurne excessive (S.D.E.) le mécanisme
physiopathologique est probablement multiple.
Ce lien existant il n’est pas étonnant que plusieurs études ait montré un risque accru
d’accident de la route dans cette population.
1) La somnolence diurne excessive dans le S.A.O.S.
La somnolence diurne excessive (S.D.E.) est un symptôme essentiel du
syndrome des apnées du sommeil. Elle touche plus de 80 % des patients selon
l’étude de Partinen (33) et a un impact important sur la vie professionnelle et la
conduite automobile (1).De fait l’éradication des apnées est suivie d’une régression
spectaculaire de la S.D.E. ainsi que d’une amélioration des temps de réaction(29).
Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont avancés pour expliquer cette
somnolence. Les deux principales sont l’hypoxémie et la fragmentation du sommeil.
En effet les conséquences principales d’un S.A.O.S. visibles en polygraphie sont de
deux ordres, respiratoires et électroencéphalographiques.
L’hypoxémie a d’abord attiré l’attention des auteurs pour trouver une
explication à la S.D.E..
Chaque apnée est suivie d’une hypoxie plus ou moins prononcée. L’hypoxémie est
parfois sévère, pouvant atteindre des niveaux de saturation en oxygène de l’ordre de
50% soit des Pa O2 de 20 Torr.
Une étude comparant 4 patients symptomatiques avec 4 patients non somnolents
ayant le même nombre d’apnées mais différents par leur niveau moyen d’hypoxémie
nocturne conclut en faveur de l’hypoxémie pour expliquer la somnolence (32).
8
Une autre étude va dans le même sens et trouve comme seule variable
discriminante entre les sujets somnolents et non somnolents les temps passés en
dessous de 90% et 80% de saturation nocturne en polygraphie. Cette étude ne
comporte toutefois pas d’analyse du nombre de micro-eveils (39).
De plus dans ces deux études seule la somnolence subjective est évaluée. Or on
sait que l’auto évaluation de la somnolence par les patients apnéiques est très
variable et ne reflète pas la somnolence objective. Le problème est d’autant plus
malaisé à résoudre que les apnéiques hypoxémiques ont des fonctions supérieures
altérées (45).Cette altération est plus importante chez les sujets les plus
hypoxémiques à index d’apnée égal et elle dépendrait plus du niveau d’hypoxémie
que de la fragmentation du sommeil (14).Confrontés au problème de la somnolence
diurne subjective et à l’impossibilité de faire la part respective de la fragmentation du
sommeil et de l’hypoxémie, les auteurs se sont attachés à mieux apprécier la S.D.E.
par des questionnaires standardisés tels que l ‘échelle de somnolence d’Epworth ou
des tests d’endormissement objectifs.
L’échelle de somnolence appelée Echelle de somnolence d’Epworth (annexe 1) ou
score d’Epworth évalue en quelques items la somnolence diurne dans différentes
situations (26). Cette échelle a deux intérêts d’abord pour le dépistage (27) mais
surtout pour l’évaluation de l’amélioration de la symptomatologie après
traitement(23).
On a été amené à distinguer chez les apnéiques, comme dans d’autres pathologies,
la propension à s’endormir volontairement, qui est volontiers évaluée par le test de
latence multiple d’endormissement(MSLT) (7) (42) de la capacité à rester éveillé
évaluée par des tests de résistance à l’endormissement volontaire tel que le
Maintenance Wakefulness Test (MWT) (37) ou des tests répétitifs de performance
tel que le test d’Osler (4).
Alors que la fragmentation du sommeil semble provoquer à la fois une propension à
s’endormir et un trouble du maintien de la vigilance, l’hypoxémie n’aurait un rôle à
jouer que sur ce dernier trouble(36).
Une étude récente tente ainsi de faire la part respective de ce qui revient à la
fragmentation du sommeil et au degré d’hypoxémie en confrontant la mesure de ces
9
paramètres polygraphiques à des tests mesurant ces deux types d’anomalies de la
vigilance chez 20 patients apnéiques sélectionnés, de modérées à sévère, en
prenant soin d’éliminer les patients hypoxémiques diurnes (3).Les auteurs trouvent
que la gravité de l’hypoxémie nocturne est correctement prédite par les tests de
latence d’endormissement(MSLT) aussi bien que par ceux de maintien de la
vigilance tandis que la fragmentation du sommeil n’est prédictive que de la
perturbation des tests de maintien de la vigilance. L’hypothèse formulée serait que
les patients peu hypoxémiques seraient surtout perturbés par le nombre d’éveils
intra sommeil alors que les plus hypoxémiques verraient ce mécanisme passer au
second plan.
S’il est clair que l’hypoxémie joue probablement un rôle, la fragmentation du
sommeil semble donc être un facteur prédominant dans la somnolence diurne
excessive.
La fragmentation du sommeil s’observe sur l’électroencéphalogramme avec des
reprises respiratoires terminant l’apnée s’accompagnant d’allègements du sommeil
ou d’éveils répétés de quelques secondes. Dans les cas les plus sévères le sommeil
est totalement perturbé, semblant ne s’installer que pendant la durée des apnées
pour s’interrompre à chaque reprise respiratoire.
Dans une étude de corrélations multiples menée chez cent apnéiques (20) sont
distingués deux groupes de patients classés selon le degré de somnolence objectivé
par test de latence d’endormissement (M.S.L.T.). Les variables qui prédisent le
mieux la somnolence sont les perturbations de l’architecture du sommeil relevées
durant la polygraphie. A l’inverse, le degré d’obésité, la sévérité des index de
désaturation et la longueur des apnées ne semblent pas corrélées à la sévérité de la
S.D.E.
Une deuxième étude menée sur une population de 466 patients apnéiques conclut
dans le même sens (38).Par analyse de régression multiple, les auteurs cherchent à
connaître, parmi les paramètres polygraphiques décrivant la fragmentation du
sommeil, ceux qui sont le plus prédictif de la S.D.E. là encore mesurée par MSLT.
10
Les paramètres décrivant la perturbation du sommeil apparaissent clairement
comme les plus prédictifs.
Une troisième étude portant sur un petit nombre de patients va dans le même sens
(10). Sept patients apnéiques ont une nuit diagnostique après laquelle la
somnolence est mesurée par MSLT. Chaque patient passe ensuite une nuit sous
P.P.C. « normale » et une nuit sous P.P.C. en hypoxémie provoquée, les niveaux
d’hypoxémie alors atteints étant du même degré que la nuit diagnostique. On ne
trouve pas de différence entre les MSLT après les nuits sous P.P.C. qui restaure
l’architecture du sommeil, que ce soit avec ou sans hypoxémie. Une somnolence
importante est bien sur retrouvée après la nuit en respiration spontanée. Les auteurs
concluent en faveur de la fragmentation du sommeil pour expliquer le S.D.E..
Le traitement par pression positive continue a très rapidement fait la preuve de son
efficacité spectaculaire pour corriger la somnolence diurne excessive (29).Cette
efficacité paraît claire aussi bien dans la dimension subjective (23) que dans les
mesures objectives de la somnolence (12). Il se trouve que ce traitement corrige à la
fois les désaturations et la fragmentation du sommeil. Il apporte donc une réponse
globale satisfaisante pour la plupart des patients.
En conclusion la somnolence diurne excessive est le principal symptôme du
syndrome des apnées du sommeil. La part de l’hypoxémie et de la fragmentation du
sommeil comme cause de cette somnolence est encore à éclaircir.
Si la somnolence est bien en relation avec le S.A.O.S. elle régresse
spectaculairement après traitement par P.P.C. ce qui constitue une contre épreuve
thérapeutique(30).
2) De nombreuses études ont montré le risque accru d’accident chez les
S.A.O.S.
Depuis une quinzaine d’année de nombreuses études ont démontré le risque
accru d’accident de voiture dans le syndrome des apnées du sommeil.
11
Les études ont essentiellement été des études rétrospectives.
Une des premières étude en 1988 (17)retrouve sur une étude rétrospective
comparant 29 patients S.A.O.S. et 35 témoins un risque d’accident 7 fois plus élevé
chez les apnéiques avec une différence hautement significative.
Elle montre d’autre part que le pourcentage de personne ayant plus d’un accident
est plus important dans la population S.A.O.S. (31% versus 6 %,
p <0.01).
Le pourcentage de personne ayant plus d’un accident dont ils sont responsables est
également significativement plus élevé dans la population S.A.O.S. (24% versus 3%,
p<0.02).
Pour finir cette étude compare le risque d’accident de la route des patients S.A.O.S.
à la population de l’état de Virginie, et retrouve un risque 2.6 fois supérieur.
En 1990 un article américain (5) confirme le problème de santé publique que
représente le S.A.O.S. en rapportant qu’approximativement 58 000 accidents de
véhicules motorisés seraient imputables chaque année à des apnéiques du sommeil
aux Etats Unis.
En 1990 une autre étude rétrospective(22) incluant 140 patients S.A.O.S. et 142
patients témoins a retrouvé dans les cinq années précédentes l’étude un risque
d ‘accident de circulation similaire pour les accidents incluant plusieurs véhicules
mais un risque sept fois supérieur pour les accidents incluant un seul véhicule la
différence étant hautement significative.
De même ce risque est douze fois supérieur si on introduit un correctif sur le nombre
de kilomètre parcouru. En effet la population S.A.O.S. avait parcouru dans les cinq
années précédant l’étude une distance inférieure à la population témoin.
En 1996 une étude rétrospective (44)sur 253 personnes montre que 31% des
patients S.A.O.S. rapporte un accident de voiture l’année précédente contre 15 %
chez les autres la différence étant significative ( p<à 0.01).
Plus récemment en 1999 une étude cas-témoin menée par Teran Santos (41) en
Espagne prend le contre pied des autres études en partant de patients admis aux
urgences à la suite d’un accident de la circulation entre avril et décembre 1995.
12
102 personnes accidentées de la circulation sont comparées à 152 témoins.
Tous bénéficient d’une polygraphie respiratoire pour calculer l’index d’apnée,
hypopnée.
Les patients avec un index supérieur ou égal à 10 ont 6.3 fois plus de risque
d’accidents que les non apnéiques avec une différence significative.
D’autres études ont comparé le nombre d’accident de voiture à la gravité du
S.A.O.S. au score d’ Epworth , à l’index d’apnée et à d’autres variables.
En 1991 une étude rétrospective incluant 123 patients compare un questionnaire sur
la fatigue et la somnolence de patients S.A.O.S. au nombre d’accidents déclarés les
trois années précédentes et à l’enregistrement polysomnographique. La population
est divisée en cinq groupes en fonction de leur index d’apnée horaire.
Le nombre d’endormissement déclaré dans le groupe non S.A.O.S. (IAH inférieur à
5) est quasi nul (0.02) alors qu’il augments progressivement dans les groupes
suivants pour être de 3.37 fois pour 1000 kilomètres dans le dernier groupe (IAH
supérieur à 35).
Elle montre comme on s’y attendait que la fréquence des accidents croit
significativement avec la gravité du syndrome des apnées du sommeil c’est à dire
avec l’index d’apnée
D’autre part les patients du groupe non S.A.O.S. n’attribue aucun des quatre
accidents déclarés a à la somnolence alors que le dernier groupe (IAH supérieur à
35) attribue 23 des 28 accidents déclarés à la somnolence.
.(9)
En 1998 Barbe (2) sur une étude rétrospective 60 patients S.A.O.S. dans l’ordre
d’arrivée sont comparés à 60 sujets contrôles. L’originalité de cette étude est
d’évaluer le nombre d’accident de voiture les trois années précédentes à la fois sur
un questionnaire et sur les renseignements fournis par les compagnies d’assurance.
On évalue également le degré de somnolence diurne par le score d’Epworth,
l’anxiété et la dépression par le Beck test (47), le degré de vigilance par le
Psychomotar Vigilance Task (24) , et les performances de conduite sur un
simulateur.
13
L’étude retrouve dans les trois années précédentes un risque d’accident 2.3 fois
supérieur et un risque 5.2 fois supérieur d’avoir plus d’un accident.
Par contre dans cette étude aucune corrélation n’a pu être établi entre le degré de
somnolence diurne, l’anxiété, la dépression, le degré de vigilance, les performances
sur simulateur de conduite et le nombre d’accident de la route.
En 1998 Noda (31) sur une étude de corrélation portant sur 44 patients S.A.O.S.
compare les scores d’Epworth au nombre d’accident de voiture.
Le score d’accident automobile est défini par la somme des accidents réellement
survenus qui valent deux points et celle des accidents évités de justesse qui valent
un point.
Cette étude montre une corrélation significative entre le score d’Epworth et le
nombre d’accident de la route (r=0.56, p <0.01)
Enfin certaines études se sont intéressées à l’influence du traitement par
P.P.C. sur le risque d’accident de la route
En 1996 une étude (8) inclus 78 patients S.A.O.S. nécessitant un traitement par
P.P.C.. Elle les évalue avant traitement et un an après traitement par un
questionnaire sur les accidents de la route, un test de vigilance de 80 minutes et un
MSLT.Le nombre d’accidents de la route diminue de 0.8 à 0.15 accidents pour 100
000 Km après traitement
En 2000 une étude de Findley (13) étudie l’influence du traitement par P.P.C. sur le
nombre d’accidents de la route. Elle recrute 50 patients S.A.O.S. consécutifs sur
lesquelles 36 utilisent régulièrement la CPAP depuis deux ans et 14 ne suivent pas
le traitement depuis au moins deux ans.
Comme on pouvait s’y attendre le nombre d’accident de la route chez les patients
S.A.O.S. avant traitement est significativement supérieur à celui de la population du
Colorado (0.7 versus 0.01 accidents par conducteur et par an).
Ce nombre diminue significativement chez les patients traités (0.7 avant traitement
versus 0 accident après traitement par conducteur et par an) alors qu’il reste élevé
(0.7) chez les patients non traités.
14
BUT DE L’ETUDE
La somnolence diurne excessive est donc responsable d’un taux accru
d’accidents de la circulation chez les patients atteints d’un syndrome des apnées
obstructives du sommeil.
L’étude se propose d’évaluer un test de simulation de conduite simplifié, le Divided
Attention Steering Simulator (28), chez des patients présentant un Syndrome
d’Apnée Obstructive du Sommeil.
Les performances de conduite des patients avant et après traitement par CPAP
sont comparées à celles d’une population contrôle.
MATERIEL ET METHODE
1) Matériel utilisé
Le test de simulation de conduite utilisé est le Divided Attention Steering
Simulator (DASS) dans sa version en deux dimensions (2D). C’est un logiciel
informatique.
15
Il s’agit d’un test psychomoteur initialement développé pour étudier les performances
de conduite et leur évolution au stress, à la fatigue ou aux psychotropes (19).
Le sujet dispose d’un écran d’ordinateur, d’un volant de jeu placé face à lui et
d’un bouton pressoir sur le volant.
L’écran informatique (figure 1) présente une « route » figurée par deux lignes
verticales parallèles, au centre de laquelle est dessiné un carré fixe centré par une
croix mobile horizontalement symbolisant un véhicule. Aux quatre coins des chiffres
se modifient de façon aléatoire.
Figure 1: Représentation du simulateur de conduite « Divided Attention Steering
Simulator »
Pour la conduite proprement dite le sujet doit maintenir la croix au centre du carré
(position désirée de la voiture), croix qui se déplace aléatoirement à droite et à
gauche simulant des « coups de vent ». Les écarts entre le carré et la croix doivent
être le plus faible possible. La route est censée faire dix mètres de large et les écarts
sont calculés en mètres. Le « véhicule » est censé avancer à une vitesse constante.
16
Le contrôle d’un environnement variable est lui testé par les quatre chiffres qui se
modifient aléatoirement, on demande au sujet chaque fois qu’apparaît le chiffre 2
d’effacer celui-ci par une pression sur le bouton situé sur le volant. En l’absence de
réaction ce chiffre stimuli disparaît au bout de dix secondes et est alors comptabilisé
comme un oubli.
Le logiciel fournit les résultats suivants:
L’écart moyen en mètres part rapport au centre de la cible
Le temps moyen de réponse aux stimuli
Le nombre de stimuli oublié
L’écart moyen est également visualisé sous forme de courbe montrant l’écart entre
la croix et la cible tout au long du test (figure 2 et 3).
Voici la courbe représentant les écarts latéraux par rapport à l’axe médian d’un
patient S.A.O.S. avant traitement (figure 2).
Figure 2 : Ecarts latéraux par rapport à l’axe médian d’un patient S.A.O.S. avant
traitement
Voici la courbe du même patient après traitement par P.P.C. (figure 3).
17
Figure 3 : Ecarts latéraux par rapport à l’axe médian d’un patient S.A.O.S. après
traitement
2) Conditions de l’examen
Le sujet après les premières explications dispose de cinq minutes d’entraînement
avec aide du praticien qui reste présent et s’assure de la bonne compréhension des
différentes manipulations.
Puis, juste après, le véritable test débute, il dure vingt minutes sans interruption
possible, le sujet est seul dans une pièce calme et silencieuse, dans un créneau
horaire identique entre 14h30 et 16h30.
Pour la deuxième série de test dans la population S.A.O.S. après traitement il n’y a
pas de réentrainement, la simulation de conduite débute d’emblée.
3) Choix des populations
3.1)Choix de la population S.A.O.S.
Il s’agit de sujets présentant un Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil
(S.A.O.S.) explorés par enregistrement polysomnographique et répondant aux
18
critères diagnostiques de S.A.O.S. présentant donc plus de cinq apnées ou de dix
hypopnées par heure de sommeil.
Ces patients sont inclus dans l’étude par ordre d’arrivée dans le laboratoire
d’analyse du sommeil de l’Hôpital de Bligny.
Ces patients ne bénéficient pas encore d’un traitement par Pression Positive Continu
(P.P.C.) mais sont d’accord pour en bénéficier après la première évaluation.
Ils sont également évalués avec l’échelle d’Epworth (26) (annexe ).
Ces patients doivent enfin bénéficier d’un traitement par Pression Positive Continue
suivie au moins 8 heures par nuit pendant au moins un mois avant la deuxième
évaluation.
3.2) Choix de la population contrôle
Les sujets ont plus de 18 ans et sont dits « bien portants ».Ils sont « nonronfleurs ».Ils font partie du personnel médical et paramédical de l’hôpital de Bligny.
Ils ne présentent pas de somnolence diurne excessive. Ils sont évalués par l’échelle
d’Epworth, le score doit être strictement inférieur à 10.
3.3) Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion pour les deux populations testés sont les suivants:
Personnes ne possédant pas de permis de conduire
Autre pathologie de la vigilance
Handicap physique pouvant affecter la capacité à conduire
Utilisation de médicaments hypnotiques ou sédatifs
Alcoolisme
Incoordination motrice
Incompréhension des consignes
Déficit visuel
19
Et pour la population S.AO.S. l’échec de traitement par P.P.C. est également
un critère d’exclusion.
4) Déroulement de l’étude
Tous les sujets ont réalisé une première fois le test entre juin et septembre.
Une fois celui-ci réalisé les sujets S.A.O.S. bénéficient d’un traitement par P.P.C.
suivie au moins 8 heures par nuit pendant un mois au minimum.
Le deuxième test est alors réalisé.
5) Interprétation des résultats
L’évaluation se fait par trois items spécifiques:
L’écart moyen par rapport au centre de la cible
Le temps moyen de réponse aux stimuli
Le nombre de stimuli oubliés
De plus nous avons évalué ces résultats par un score global regroupant les trois
items précédents :
(ECART MOYEN x TEMPS DE REPONSE) + NOMBRE D’OUBLIS
On remarquera que la performance est d’autant meilleure que le score est plus bas.
Il est logiquement au plus bas si l’écart est minimal, le temps de réponse court et le
nombre d’oublis nul.
Ce score est une aide à l’interprétation des résultats de cette étude mais en en
aucun cas un score validé cliniquement (25, 34).
La validation du score ne constitue pas l’objectif de ce travail.
6) Méthode statistique
20
Il y a dans cette étude deux comparaisons de résultats bien distinctes.
Tout d’abord nous comparons la population S.A.O.S. avant traitement avec la
population contrôle. Pour les données non chiffrées tel que le sexe nous utilisons
pour le test pour les petits échantillons du X2 exact. Pour les données chiffrées tel
que l’age, le score d’Epworth et les différents paramètres de performance du logiciel
nous utilisons le test non paramétrique U de Mann et Whitney.
Ensuite nous comparons les résultats obtenus avant et après traitement par la
même population S.A.O.S.. Nous utilisons pour cela un test pour les séries
appariées, le test T de Wilcoxon.
RESULTATS
1) Comparaison des deux populations
1.1)Population contrôle
La population contrôle présente neuf personnes, trois hommes et six femmes soit un
sexe ratio de 0.33.
L’âge moyen est de 42.33 ans ± 9.38.
La moyenne des scores d’Epworth est de 5.14 ± 3.
Leurs caractéristiques détaillées sont récapitulées dans le tableau suivant (tableau
1).
21
Noms patients
Sexe
Age
LAG
Femme
54
SNE
Femme
48
VAC
Femme
26
PAY
Femme
35
HAT
Homme
35
DES
Femme
37
VIA
Homme
51
CRO
Femme
49
MEA
Homme
46
Population contrôle
MOYENNE
42,33
ECART TYPE
9,38
Tableau 1 : Sexe et age de la population contrôle
1.2)Population S.A.O.S.
La population S.A.O.S. présente 12 personnes, neuf hommes et deux femmes soit
un sexe ratio de 4.5.
L’âge moyen est de 56.92 ±9.70.
La moyenne des scores d’Epworth avant traitement est de 10.73 ± 4.34
La moyenne des index d’apnée horaire moyen est de 56.08 avec un écart type de
16.72.
La moyenne des indices de masse corporelle (IMC) est de 31.29 avec un écart type
de 4.12.
22
Leurs caractéristiques détaillées sont récapitulées dans le tableau suivant (tableau
2).
Noms patients
Sexe
Age
Index d'apnée
Index de masse
horaire
corporelle
Population
S.A.O.S.
AIR
Homme
67
41
32,7
CAP
Homme
52
68
29,2
MAR
Homme
56
66
38,5
FAR
Femme
71
50
30
HEN
Homme
63
37
33,8
JUD
Femme
65
40
31,5
LOU
Femme
67
55
22,9
POM
Homme
41
95
33
POU
Homme
47
41
28
SIR
Homme
45
70
35,2
TER
Homme
55
57
29,4
DELP
Homme
54
53
MOYENNE
56,92
56,08
31,29
ECART TYPE
9,70
16,72
4,12
Tableau 2 : Sexe, age, index d ‘apnées horaire, index de masse corporelle de la
population S.A.O.S.
Ces caractéristiques sont bien le reflet du recrutement habituel du laboratoire
d’étude du sommeil de l’hôpital de Bligny.
1.3)Comparaison des deux populations
La comparaison des ages dans les deux populations contrôle et S.A.O.S. montre
avec le test U de Mann et Whitney une différence significative à 5% entre les deux
populations.
23
La comparaison du sexe ratio entre les deux populations avec le test du X2 exact
montre également une différence significative à 1%.
Proportion homme femme dans les deux
populations
15
10
Femme
5
Homme
0
Témoin
SAOS
Figure 4 : Proportion homme femme dans les deux populations
3) Comparaison des scores d’Epworth
Dans le tableau suivant les scores d’ Epworth de la population témoin (tableau 3).
POPULATION
Epworth
CONTROLE
LAG
SNE
2
VAC
PAY
9
HAT
3
DES
2
VIA
6
CRO
9
MEA
5
MOYENNE
5,14
ECART TYPE
3,02
Tableau 3 : Scores d’Epworth dans la population contrôle
24
La moyenne des scores d’Epworth obtenus par la population contrôle est de 5.14
avec un écart type de 3.02.
Aucun des sujets n’a un score supérieur ou égal à 10.
Dans le tableau suivant voici les scores d’Epworth de la population S.A.O.S.
avant et après traitement (tableau 4).
Epworth avant
Epworth après
traitement
traitement
AIR
8
4
CAP
14
11
MAR
14
4
FAR
14
3
HEN
13
JUD
14
LOU
5
POM
7
3
POU
17
10
SIR
5
1
TER
7
4
MOYENNE
10,73
5,00
ECART TYPE
4,34
3,55
PATIENTS S.A.O.S.
DELP
Tableau 4 : Scores d’Epworth dans la population S.A.O.S. avant et après traitement
La moyenne des scores d’Epworth obtenus par la population S.A.O.S. avant
traitement est de 10.73 avec un écart type de 4.34.
On peut noter que 5 patients ont un score d’Epworth inférieur à 10 avec un véritable
S.A.O.S. objectivé par un enregistrement polysomnographique.
La moyenne des scores d’Epworth obtenus par la population S.A.O.S. après
traitement par Pression Positive Continu est de 5.00 avec un écart type de 3.55
25
comparable aux scores obtenus par la population témoin, résultat compatible avec
différentes études sur le score d’Epworth.
Avant traitement les S.A.O.S. ont un score significativement différent de la
population témoin (p<0.001), après traitement le score d’Epworth est devenu non
différent comme le suggère le graphique suivant (figure 5).
Moyennes des scores d'
Epworth
15
Témoin
10
Avant PPC
5
Après PPC
0
Scores d'
Epworth
Figure 5 :Moyennes des scores d’Epworth de la population contrôle et de la
population S.A.O.S. avant et après traitement
Le graphique suivant se propose de comparer les scores d’Epworth avant et après
traitement des patients S.A.O.S.(figure 6).
26
Comparaison des scores d'
Epworth avant et
aprés traitement chez les SAOS
20
Epworth après traitement
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Epworth avant traitement
Figure 6 : Comparaison des scores d’Epworth avant et après traitement dans la
population S.A.O.S.
On peut constater que tous les patients S.A.O.S. améliorent leur score d’Epworth
après traitement par P.P.C.
3) Résultats détaillés par paramètres
3.1) Ecart moyen en mètre
Les deux tableaux suivants (tableau 5 et 6) détaillent les résultats des deux
populations pour ce paramètre.
27
POPULATION
Ecart moyen
CONTROLE
LAG
3,386
SNE
1,507
VAC
1,694
PAY
1,404
HAT
2,262
DES
2,57
VIA
0,856
CRO
2,989
MEA
1,039
MOYENNE
1,97
ECART TYPE
0,88
Tableau 5 : Ecart moyen en mètre de la population contrôle
Patients S.A.O.S.
Ecart avant
Ecart après
traitement
traitement
AIR
2,645
2,623
CAP
2,391
1,829
MAR
4,567
2,728
FAR
5,273
5,706
HEN
1,181
1,889
JUD
3,921
4,752
LOU
2,223
4,365
POM
1,984
3,036
POU
1,104
0,786
SIR
2,876
2,514
TER
7,289
1,628
DELP
0,932
1,192
MOYENNE
3,03
2,75
ECART TYPE
1,91
1,50
Tableau 6 :Ecart moyen en mètre de la population S.A.O.S. avant et après
traitement
L’écart moyen en mètres de la population contrôle est de 1,97 (écart type 0,88).
28
Celui de la population avant traitement est de 3.03 (écart type 1.91).
Celui après traitement est de 2.75 (écart type 1.50).
La différence de résultats entre la population S.A.O.S. avant traitement et la
population contrôle est significative à 5%.
Par contre les résultats de la population S.A.O.S. avant et après traitement sont non
différents statistiquement même si la moyenne a tendance à s’améliorer.
3.2) Temps de réponse moyen
Les deux tableaux suivants (tableaux 7 et 8) détaillent les résultats pour ce
paramètre dans les deux populations.
POPULATION
Temps moyen
CONTROLE
LAG
2,25
SNE
1,51
VAC
1,46
PAY
1,48
HAT
1,45
DES
2,29
VIA
2,01
CRO
1,97
MEA
1,63
MOYENNE
1,78
ECART
0,35
Tableau 7 : Temps moyen de réponse aux stimuli de la population témoin
PATIENTS S.A.O.S.
Temps moyen
Temps moyen
avant traitement
après traitement
AIR
3,24
2,97
CAP
2,96
2,13
29
MAR
3,54
2,29
FAR
3,14
2,66
HEN
2,03
2,19
JUD
2,13
1,58
LOU
2,11
2,39
POM
1,35
1,29
POU
1,53
1,73
SIR
1,08
1,4
TER
1,66
1,4
DELP
2,45
2,37
MOYENNE
2,27
2,03
ECART TYPE
0,80
0,54
Tableau 8 : Temps moyen de réponse aux stimuli de la population S.A.O.S. avant et
après traitement
Le temps de réponse aux stimuli moyen dans la population témoin est de 1.78
secondes avec un écart type de 0.35 secondes.
Le temps de réponse dans la population S.A.O.S. est de 2.27 secs avec un écart
type de 0.80 secondes.
Le temps de réponse après traitement est de 2.03 secondes avec un écart type de
0.54 secondes.
La différence de résultats entre la population S.A.O.S. avant traitement et la
population contrôle est significative à 5%.
Par contre les résultats de la population S.A.O.S. avant et après traitement sont non
différents statistiquement même si la moyenne a tendance à s’améliorer
3.3) Nombre d’oublis
Les deux tableaux suivants (tableau 9 et 10 ) donnent les résultats détaillés dans les
deux populations du nombre d’oublis.
30
POPULATION
CONTROLE
Erreur avant
traitement
LAG
3
SNE
3
VAC
0
PAY
0
HAT
0
DES
0
VIA
1
CRO
0
MEA
0
MOYENNE
0,78
ECART TYPE
1,30
Tableau 9 : Nombre d’oublis dans la population contrôle
PATIENTS S.A.O.S.
Oublis avant
Oublis après
traitement
traitement
AIR
4
4
CAP
0
1
MAR
10
9
FAR
10
1
HEN
1
0
JUD
0
0
LOU
1
1
POM
0
1
POU
0
0
SIR
0
0
TER
0
0
DELP
1
0
MOYENNE
2,25
1,42
ECART TYPE
3,79
2,64
Tableau 10 : Nombre d’oublis dans la population S.A.O.S. avant et après traitement
31
Le nombre moyen d’oublis dans la population témoin est de 0.78 avec un écart type
de 1.30.
Le nombre d’oublis dans la population S.A.O.S. est de 2.25 avec un écart type de
3.79.
Le nombre d’oublis après traitement est de 1.42 avec un écart type de 2.64.
La différence de résultats entre la population S.A.O.S. avant traitement et la
population contrôle est significative à 5%.
Par contre les résultats de la population S.A.O.S. avant et après traitement sont non
différents statistiquement même si la moyenne a tendance à s’améliorer (figure7).
nombre d'
oublis
Nombre d'oublis
4
3
2
Témoins
1
0
Après PPC
Avant PPC
moyenne
Figure 7 : Graphique de comparaison de la moyenne du nombre d’oublis dans
la population contrôle et dans la population S.A.O.S. avant et après
traitement.
4) Moyennes des scores D.A.S.S.
Et enfin voici les scores D.A.S.S. détaillés dans les deux populations (tableau 11 et
12 ).
32
PATIENTS S.A.O.S. Score DASS avant Score DASS Après
AIR
12,57
11,79
CAP
7,08
4,90
MAR
26,17
15,25
FAR
26,56
16,18
HEN
3,40
4,14
JUD
8,35
7,51
LOU
5,69
11,43
POM
2,68
4,92
POU
1,69
1,36
SIR
3,11
3,52
TER
12,10
2,28
DELP
3,28
2,83
MOYENNE
9,39
7,17
ECART TYPE
8,69
5,18
Tableau 11 : Scores D.A.S.S. dans la population S.A.O.S. avant et après traitement
POPULATION
Score DASS
CONTROLE
LAG
10,62
SNE
5,28
VAC
2,47
PAY
2,08
HAT
3,28
DES
5,89
VIA
2,72
CRO
5,89
MEA
1,69
33
MOYENNE
4,43
ECART TYPE
2,84
Tableau 12 : Scores D.A.S.S. de la population contrôle
La moyenne des scores de la population témoin est de 4.43 avec un écart type de
2.84.
La moyenne des scores de la population S.A.O.S. est de 9.39 avec un écart type de
8.69.
La moyenne des scores après traitement est de 7.17 avec un écart type de 5.18.
La différence de résultats entre la population S.A.O.S. avant traitement et la
population contrôle est significative à 5%.
Par contre les résultats de la population S.A.O.S. avant et après traitement sont non
différents statistiquement même si la moyenne a tendance à s’améliorer.
Après P.P.C., les patients SAS ont un score D.A.S.S. qui s’améliore, sans que cette
amélioration soit significative comparée au score avant traitement.
Le graphique suivant (figure 8) compare pour chaque patient son score D.A.S.S.
avant et après traitement par P.P.C. Il permet de constater que pour les scores bas
avant traitement, scores inférieur à 5, l’ évolution est plutôt à la stabilité. Par contre
pour les scores supérieurs à cinq ,à une exception près l’évolution du score D.A.S.S.
est toujours à la diminution.
34
Comparaison des scores DASS avant et aprés
traitement chez les patients SAOS
30,00
Score DASS aprés traitement
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Score DASS avant traitement
Figure 8 :Comparaison des scores D.A.S.S. avant et après traitement chez les
patients S.A.O.S.
5) Comparaison des scores d’Epworth et des scores D.A.S.S.
Pour terminer l’analyse des résultats il nous a paru intéressant de rapprocher dans
un même graphique les scores d’Epworth et les résultats du score D.A.S.S. (figure 9
et 10).
35
Comparaison de s score s d'Epworth e s de s
score s D.A.S.S. av ant traite me nt de la
population S.A.O .S.
Score d'Epworth
14
12
10
8
6
4
2
0
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Score D.A.S.S.
Figure 9 : Comparaison des sores d’Epworth et des scores D.A.S.S. avant traitement
dans la population S.A.O.S.
On constate qu’ il est difficile d’établir une corrélation entre ces deux scores.
La tendance montre tout de même que plus le score d’Epworth est bas meilleur est
le score D.A.S.S.
Comparaison des Scores DA.S.S. et des scores
d'Epworth après traitement chez les patients
S.A.O.S.
Score d'
Epworth
14
12
10
8
Série1
6
4
2
0
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Score D.A.S.S.
Figure 10 : Comparaison des scores d’Epworth et des scores D.A.S.S après
traitement par P.P.C. dans la population S.A.O.S.
36
On constate que l’amélioration du score d’Epworth n’est pas corrélée à celle
du score D.AS.S.
37
DISCUSSION
L’évaluation de la performance de conduite des patients S.A.O.S. à l’aide du logiciel
DASS confirme sur le petit échantillon étudié dans cette étude deux faits
-La performance des S.A.O.S. est dégradée par rapport à celle de la
population contrôle.
-Cette dégradation tend nettement à s’améliorer après traitement par P.P.C..
1) Analyse des résultats de l’étude
La première critique que l’on peut faire à ce travail est le manque de
comparabilité des deux populations étudiées tant sur le sexe que sur l’age. Elles
sont significativement différentes sur ces deux items.
La deuxième est la petite taille des échantillons qui probablement empêchent de
conclure dans certain cas.
Néanmoins l’étude confirme tout de même une somnolence mesurée par le
score d’Epworth significativement supérieur dans la population S.A.O.S..
Elle confirme également une « normalisation » de ce score après traitement par
P.P.C. puisque la différence avec la population contrôle devient non significative et
on peut observer que les moyennes sont très proches, 5.14± 3.02 dans la population
contrôle et de 5 ± 3.55 dans la population S.A.O.S. après traitement.
D’autre part tous les patients apnéiques de cette étude voit leur score d’Epworth
s’améliorer après traitement.
Ces résultats étaient attendus compte tenu des nombreuses études sur le score
d’Epworth confirmant son pouvoir discriminant(23).
Les performances de conduite sur ce logiciel sont significativement dégradées
dans la population S.A.O.S. par rapport à la population contrôle et ceci sur les trois
paramètres ainsi que sur le score DASS associant ceux-ci. L’étude confirme donc
bien un trouble de la vigilance dans cette population apnéique du sommeil.
38
Par contre quand on compare le score D.A.S.S. au score d’Epworth pour chaque
patient ,il n’y a pas de corrélation évidente. Un échantillon de plous grande taille
aurait peut être permis d’en montrer une, mais l’explication est probablement
ailleurs. Les performances de conduite dépendent de multiples facteurs en sus de la
somnolence que sont l’aptitude sensorielle, l’aptitude à la conduite, l’expérience de
conduite, les performances intellectuelles et le terrain anxio-dépressif.
Si on compare les performances de la population S.A.O.S. avant et après traitement
par P.P.C. on observe une tendance à l’amélioration puisque toutes les moyennes
sont amendées ainsi que celle du score DASS mais cette différence n’est pas
significative alors que les performances restent significativement inférieures à celle
de la population contrôle.
S’il y a une amélioration ce que nous ne pouvons donc pas conclure, celle-ci est
incomplète. Il est cependant possible que la petite taille des échantillons n’ait pas
permis de déceler une différence modeste des performances avant et après
traitement.
En effet si on compare les scores D.A.S.S. avant et après traitement pour chaque
patient on constate que pour les scores bas inférieurs à 5 avant traitement l’évolution
du score est plutôt à la stabilité avec un score qui reste inférieur à 5. Les patients
ayant une très bonne performance de conduite avant traitement la garde après sans
pouvoir l’améliorer.
Pour les patients ayant un score D.A.S.S. supérieur à 5 avant traitement, ils
améliorent tous leur score à une exception près.
2) Les autres études avec le même logiciel
Ces résultats concordent avec ceux des premières études pratiquées avec le même
logiciel.
La première étude validé avec ce logiciel a été publiée en 1996.
39
C’est une étude prospective (19) qui compare les performances de 21 patients
S.A.O.S. à celle de 21 sujets contrôles « à jeun » et sous 0.95g/l d’alcool dans le
sang.
L’alcool dégrade les performances des sujets contrôles.
Les S.A.O.S. ont des performances significativement inférieures sur tous les
paramètres à celles des sujets contrôle « à jeun ».
Et pour la moitié des patients S.A.O.S. leurs performances sont inférieures à celle
des sujets « sous alcool ».
En 1997 la même équipe (18) étudie les effets du traitement par CPAP sur les
performances au simulateur de conduite DASS.Cette étude prospective compare les
performances de 17 patients S.A.O.S. à 18 sujets sains. Dans la population S.A.O.S.
le test est pratiqué avant et en moyenne neuf mois après traitement par P.P.C..Dans
la population contrôle un deuxième test est pratiqué en moyenne huit mois après le
premier.
L’étude confirme des performances significativement inférieures dans la population
S.A.O.S. avant traitement sur tous les paramètres.
L’amélioration des performances entre les deux tests est significativement
supérieure dans la population S.A.O.S. pour deux des paramètres que sont l’écart
moyen en mètres et le nombre d’oublis mais par pour le troisième paramètre qu’est
le temps de réponse moyen
Une autre étude faite en 2000 (28) sur une variante de ce simulateur simulant
une route avec des courbes, également prospective compare 12 patients S.A.O.S.
non traités à 12 sujets contrôles. Elle confirme des performances significativement
inférieures sur tous les paramètres chez les patients S.A.O.S..
La dernière étude prospective faite en 2000(21) inclus 51 patients S.A.O.S.
qui bénéficient de façon aléatoire soit d’un véritable traitement par P.P.C. soit d’un
traitement par P.P.C. avec une pression infra thérapeutique ( environ 1 cm H2O)
pendant une durée d’un mois. Les performances des deux populations sont
comparées avant et après traitement. Les améliorations sont significatives sur tous
les paramètres avant et après traitement chez les patients bénéficiant d’un réel
traitement par P.P.C., elles ne le sont pas dans l’autre population.
40
3) D’autres études ont montré des résultats similaires sur d’autres simulateurs
Les études sur d’autres simulateurs de conduite confirment les résultats précédant
mais apportent également de nouvelles informations en étudiant des paramètres
supplémentaires tel que l’influence du type de simulateur, de la durée du test, de
l’expérience de conduite sur les performances. Enfin la dernière étude que nous
aborderons dans ce chapitre s’intéressera à l’éventuel corrélation entre les
performances sur un simulateur de conduite et le risque réel d’accident de la route.
En 1989 Findley(15) étudie les performances de conduite des patients
S.A.O.S. sur deux types de simulateur de conduite.
Sur un premier simulateur utilisant des routes filmées les performances de six
patients S.A.O.S. non traités sont comparées à celle de sept sujets témoins, elles
sont significativement dégradées
Sur un autre simulateur graphique simulant une route simplifiée 12 patients S.A.O.S.
non traités sont comparés à 12 sujets témoins montre. Les performances sont
également significativement moins bonnes.
En 1999 Findley (16) se propose d’étudier la perte d’attention au cours du
temps sur un simulateur de conduite. Il compare 31 patients S.A.O.S. non traités, 16
patients narcoleptiques et 14 sujets contrôles.
Il compare pour cela les performances de chaque personne sur six périodes de
quatre minutes.
Comme attendu les patients malades ont une performance sur l’ensemble du test
significativement inférieure à la population contrôle.
La variabilité de performance sur les différentes périodes chez les sujets
narcoleptiques étaient quatre fois plus importante que dans la population S.A.O.S. et
cent fois plus importante que dans la population témoin. La variabilité des
performances de la population S.A.O.S. était, elle vingt-sept fois plus importante que
la population témoin.
41
La population témoin n’a pas montré de dégradation significative des performances
au cours du temps. La population S.A.O.S. a montré une tendance significative à la
baisse des performances, la population narcoleptique une forte tendance à cette
baisse.
Dans cette autre étude Buttner (6) se propose d’évaluer un nouveau logiciel
d’évaluation des performances de conduite le CARSIM et d’étudier l’influence des
différentes variables que sont la possession du permis de conduire et l’expérience
de conduite.
Il étudie pour cela les performances de 200 patients S.A.O.S. non traités, de 30
patients S.A.O.S. traités et de 100 sujets contrôles.
Dans la population contrôle et chez les patients S.A.O.S. traités l’expérience de
conduite n’a pas d’influence sur les performances de conduite. Alors que dans la
population S.A.O.S. non traité, l’expérience de conduite et notamment la possession
du permis de conduire améliore significativement les performances.
4) Evaluation de l’aptitude à la conduite
La dernière étude dont nous parlerons (43) se propose de comparer les
performances sur simulateur de conduite au risque réel d’accident de la route.
En effet prévoir ce risque est difficile chez ces patients S.A.O.S., les tests sur
route serait le « gold standard » mais le temps nécessaire le coût et la
dangerosité les rendent peu envisageables.
Les études sur simulateur de conduite ont toutes montrées des performances
moindres chez les patients apnéiques mais peuvent-elle prédirent un risque
supérieur d’accident de la route ?
Cent cinquante patients admis pour une étude du sommeil ont été inclus, ils ont
bénéficié pour chacun d’entre eux d’un test sur simulateur de conduite et d’un
questionnaire sur leurs habitudes et leur vie de conducteur.
42
Les résultats ont montré que l’age, le sexe et la consommation rapporté d’alcool ont
une influence significative sur la performance sur simulateur mais que le nombre
d’accidents évités est indépendant de la performance sur simulateur.
En outre le nombre d’accidents sur simulateur est significativement indépendant du
nombre d’accident réel sur la route et le score d’Epworth est également
significativement indépendant du nombre d’endormissement sur la route et du
nombre d’accidents évités.
Avec cette étude 100% des patients qui n’ont jamais eu d’accident sont identifiés sur
simulateur (bonnes performances) mais seulement 10% de ceux ayant eu un
accident.
Il n’y a donc dans cette étude pas de relation entre les performances sur simulateur
simple et l’aptitude à conduire.
L’utilisation des simulateurs dans l’évaluation de l ‘aptitude à la conduite chez ces
populations semble donc difficile.
Le rapport du Professeur DOMONT (11) de juin 2003 rapport du groupe de travail
relatif aux contre-indications médicales à la conduite automobile, rapport établi à la
demande de la Direction Générale de la Santé fait les préconisations suivantes
concernant la somnolence excessive :
-
Pour le groupe léger correspondant aux permis A et B il recommande une
interruption temporaire de la conduite, la reprise pouvant avoir lieu un mois
après, l’évaluation de l’efficacité thérapeutique (P.P.C. pour le S.A.O.S.) se
faisant par un examen clinique. Il conseille une compatibilité temporaire
renouvelable tous les ans. L’incompatibilité persisterait tant que persisterait
une somnolence subjective. L’évaluation devrait alors être complétée par
un test electroencéphalographique de maintien de l’éveil.
-
Pour le groupe lourd correspondant aux permis C et D la recommandation
diffère sur deux points, le test électroencéphalographique de maintien de
l’éveil interprété par un spécialiste du sommeil est préconisé
systématiquement lors de la première évaluation et la compatibilité
temporaire n’est que de six mois.
43
CONCLUSION
L’utilisation des ces simulateurs de conduite simplifiés sur l’étude de la vigilance et
surtout son amélioration après prise en charge du syndrome des apnées du sommeil
semble donc tout à fait validée.
Cette étude ainsi que les nombreuses autres études sur simulateur de conduite
confirment toutes la dégradation des performances des patients apnéiques.
L’amélioration de celle ci après traitement par CPAP est également une constante.
Néanmoins ces performances ne se normalisent pas complètement alors que le
traitement par CPAP normalise les deux facteurs incriminés dans la somnolence
diurne que sont la fragmentation du sommeil et l’hypoxie ainsi que le score subjectif
d’évaluation de la somnolence diurne, le score d’Epworth.
Il est probable que la somnolence diurne excessive joue un rôle important mais non
univoque dans les performances de conduite sur simulateur. La conduite automobile
est en effet une activité mettant en jeu la vigilance mais aussi la coordination
motrice, la vue, la capacité d’intégration de stimuli, les réflexes permettant d’y
répondre, la capacité d’apprentissage ainsi que probablement d’autres éléments
encore.
44
Il s’agira de préciser dans l’avenir les éléments sur lesquels le traitement par CPAP
ne permet pas de normalisation. Le S.A.O.S. est-il une maladie plus globale altérant
d’autres fonctions sur lesquels le traitement n’agirait pas, certaines altérations sontelles définitives, le recul par rapport au traitement était-il insuffisant lors de ces
études ?
Toutefois son utilisation en évaluation d’aptitude à la conduite n’est pas à l’ordre du
jour, en effet aucune étude n’a prouvé un lien entre les performances sur simulateur
et le risque d’accident de la route et une étude a même démontré l’absence de
relation entre les deux(43).
Des simulateurs plus complexes, reproduisant plus fidèlement la conduite d’un
véhicule sur route, montreront peut être un caractère prédictif sur les accidents de la
route chez les patients apnéiques.
45
ANNEXE
ECHELLE DE SOMNOLENCE D’EPWORTH*
Afin de pouvoir mesurer une éventuelle somnolence dans la journée, voici quelques situations de la vie
quotidienne, ou nous vous demandons d’évaluer le risque de vous assoupir.
Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l’une des situations suivantes, essayez
d’imaginer ce qui aurait pu se passer.
Remplissez le tableau ci-dessous en vous demandant pour chaque situation quelles auraient été vos
chances d’assoupissement. Entourez le chiffre de la case correspondante. Enfin, calculez votre score
final en additionnant tous les chiffres entourés.
0 = Jamais d’endormissement
2 = Chance moyenne d’assoupissement
1= Faible chance d’assoupissement
3 = Forte chance d’assoupissement
SITUATION
0
1
2
3
Assis en train de lire
0
1
2
3
En regardant la télévision
0
1
2
3
Assis inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunions...)
0
1
2
3
Passager d’une voiture ou d’un transport en commun
roulant depuis plus d’une heure sans interruption
0
1
2
3
0
1
2
Allongé dans l’après-midi lorsque les circonstances
le permettent
Assis en train de parler avec quelqu’un
0
1
2
3
Assis au calme après un déjeuner sans alcool
0
1
2
3
0
1
2
Dans une voiture immobilisée quelques minutes,
à un feu rouge ou dans un embouteillage
3
3
46
Score final :
*Johns MW (1991) A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness
Scale, 14 : 540-545
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52
ANNEE :2004
AUTEUR : Nicolas GANDRILLE
DIRECTEUR DE THESE : François VIAU
TITRE DE LA THESE : Evaluation d’un test de simulation de conduite chez des patients
apnéiques du sommeil.
Le syndrome des apnées du sommeil est responsable d’un taux accru d’accidents. But de l’étude:
Evaluer un logiciel simplifié de simulation de conduite automobile pour étudier les performances des
patients apnéiques. Matériel et méthodes: Le logiciel testé est le Divided Attention Steering Simulator.
Il comporte un écran informatique ou une route est figurée, au centre est dessiné une croix. Cette croix
se déplace aléatoirement figurant des « coups de vent » que le sujet compense avec un volant.
Parallèlement le sujet surveille un environnement figuré par quatre chiffres dont les changements
aléatoires (stimuli) doivent provoquer une réponse. Les résultats sont interprétés à l’aide d’un score
(D.A.S.S.) qui prend en compte l’écart moyen de la croix par rapport au centre, le temps de réponse
aux stimuli et le nombre d’oubli du stimulus. Résultats : Neuf témoins (Age 42.33+/-9.4) avec score
d’Epworth de 5.14+/-3 ont été comparés à 11 S.A.O.S. (Age 57.18+/-10.1, IAH 56.3+/-17) avec
Epworth de 10.7+/-4.3 avant traitement par P.P.C. (p<0.001). Après 52.8+/-20 jours de P.P.C.(au
moins six heures par nuit), les SAS avaient un Epworth de 5+/-3 devenu non différent de celui des
témoins. Le score DASS des témoins est de 4.43+/-2.8 et celui des SAS avant P.P.C. DE 9.94+/-8.9
(p<0.05). Après P.P.C., les S.A.O.S. ont un score DASS qui s’améliore à 7.57+/-5.2, sans que cette
amélioration ne devienne significative comparée au score avant P.P.C. Discussion: On retrouve la
notion classique de l’amélioration significative de la S.D.E. (Epworth) chez les apnéiques traités.
L’amélioration du score D.A.S.S. est moins évidente. La conduite automobile est une activité mettant
en jeu la vigilance, la coordination motrice, la vue et les capacités d’intégration de stimuli ainsi que les
réflexes permettant d’y répondre. Cette étude montre que ce type d’activité est altéré chez les S.A.O.S.
et tend à s’améliorer après traitement.
MOTS CLES
Sleep apnéa syndrome
Excessive diurnal somnolence
Divided attention driving test
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
53
Le syndrome des apnées du sommeil est responsable d’un taux accru d’accidents.
But de l’étude: Evaluer un logiciel de simulation de conduite pour étudier les performances des
patients apnéiques.
Matériel et méthode: Le logiciel testé est le Divided Attention Steering Simulator. Les résultats sont
interprétés à l’aide d’un score qui prend en compte les différents paramètres du simulateur (score
D.A.S.S.).
Résultats: Neuf témoins avec un score d’Epworth de 5.14±3 ont été comparés à 11 patients S.A.O.S.
avec un Epworth de 10.7 ±4.3 avant traitement par P.P.C. Après 52.8 ± 20 jours de P.P.C. les
S.A.O.S. avaient un score d’Epworth devenu non différent des témoins. Le score D.A.S.S. des
témoins est significativement inférieur de celui des S.A.O.S. Après P.P.C. le score des S.A.O.S.
s’améliore de façon non significative.
Discussion: On retrouve l’amélioration classique du score d’Epworth après traitement. L’activité de
conduite est altérée chez les S.A.O.S. et tend à s’améliorer après traitement.
The sleep-apnea syndrome is accountable for an increased number of road accidents.
Purpose of the study: To evaluate a driving simulation software with a view to studying apneic patients
driving performances.
Material and method: The software tested is the Divided Attention Steering
Simulator. The results are interpreted using a score that takes into
account the various parameters of the simulator (D.A.S.S. score).
Results: Nine control subjects with an Epworth score of 5.14±3 were
compared to 11 S.A.O.S. patients with an Epworth score of 10.7 ±4.3 prior to
treatment with P.P.C.. Following 52.8 ± 20 days of treatment with C.P.A.P., S.A.S. patients had an
Epworth score that had become no different from that of the control subjects . The control subjects’
D.A.S.S. score appeared significantly inferior to the D.A.S.S. score of S.A.S. patients.. Treatment with
C.P.A.P.. in S.A.O.S. patients resulted in a non-significant improvement in their D.A.S.S. score.
Discussion: The study confirms the well-known improvement in the Epworth score following treatment
with C.P.A.P. The driving activity of S.A.S. patients is altered but an improvement was observed
following treatment.
EVALUATION OF A DRIVING SIMULATION TEST IN PATIENTS WITH SLEEP APNEA
EVALUATION D’UN TEST DE SIMULATION DE CONDUITE CHEZ DES PATIENTS APNEIQUES DU
SOMMEIL