48664/RA-Office Langue

Bureau
du coroner
Rapport
annuel
1998
Le contenu de cette publication a été rédigé
par le Bureau du coroner.
Édition produite par
Les Publications du Québec
1500 D, rue Jean-Talon Nord
Sainte-Foy (Québec)
G1N 2E5
Dépôt légal — 1999
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISBN : 2-551-18153-4
ISSN : 0835-5258
© Gouvernement du Québec, 1999
Tous droits réservés pour tous pays.
La reproduction par quelque procédé que ce soit
et la traduction, même partielles, sont interdites
sans l’autorisation des Publications du Québec
Monsieur Jean-Pierre Charbonneau
Président de l’Assemblée nationale
Hôtel du Parlement
Québec
Monsieur le Président,
J’ai l’honneur de vous transmettre le rapport annuel du coroner en chef couvrant les activités du
Bureau du coroner du 1er janvier 1998 au 31 décembre
1998.
Ce rapport est le treizième déposé en vertu de la
Loi sur la recherche des causes et des circonstances
des décès.
Veuillez agréer, Monsieur le Président, l’expression de mes sentiments distingués.
Le ministre de la Sécurité publique,
Serge Ménard
Sainte-Foy, octobre 1999
Monsieur Serge Ménard
Ministre de la Sécurité publique
2525, boulevard Laurier
Sainte-Foy (Québec)
G1V 2L2
Monsieur le Ministre,
J’ai le plaisir de vous transmettre le treizième
rapport annuel des activités du Bureau du coroner.
Ce rapport couvre les activités du 1er janvier 1998
au 31 décembre 1998.
Veuillez agréer, Monsieur le Ministre, l’expression de mes sentiments distingués.
Le coroner en chef,
Pierre Morin
Sainte-Foy, octobre 1999
5
Table des matières
Introduction
Les réalisations en 1998
9
Le mandat du coroner
Le coroner investigateur
Les orientations pour 1999-2000
9
9
Le coroner enquêteur
9
La liste des coroners
10
Bilan statistique — 1997
Les activités du coroner
Les investigations
12
15
17
Les décès signalés aux coroners
17
Délai entre le signalement d’un décès
et le rapport d’investigation du coroner
18
Les autopsies et les examens de laboratoire
Les enquêtes
18
20
Les recommandations et leur traitement
Le mandat du Bureau du coroner
L’organigramme
L état des dépenses
27
27
Secteur des communications
28
28
Coroner en chef adjoint
Service à la clientèle
24
26
Secteur de la prévention
Secteur juridique
23
25
Coroner en chef
29
29
Analyse et codification des dossiers
29
Direction de l’administration
Secteur des ressources humaines
30
30
Secteur des ressources informatiques
30
Secteur des ressources financières, matérielles
et immobilières
30
Secteur des morgues et des transporteurs
33
34
La classification statistique des décès survenus
au Québec en 1997 et ayant fait l’objet d’une
34
investigation
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
investigation, selon la catégorie du décès,
35
le sexe et l’âge
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
investigation, selon la catégorie du décès
36
et la région administrative de l’événement
Répartition des décès survenus à la suite d’accidents
de transport routier, selon le type de victime, le sexe
38
et l’âge
Répartition des suicides selon l’âge, le sexe
38
et le moyen utilisé
Répartition des décès survenus à la suite d’un
40
accident de travail
12
Les faits marquants de l’année 1998
Diverses activités en 1998
32
30
7
Liste des tableaux et figures
Figure 1.0
Les décès signalés aux coroners sur l’ensemble des décès
au Québec, 1998
17
Tableau et Figure 7.1
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
investigation, selon la catégorie du décès, 1997
Figure 1.1
Évolution des décès signalés aux coroners
de 1992 à 1998
17
Tableau 8.0
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
investigation, selon la catégorie du décès, le sexe
et l’âge, 1997
35
Figure 1.2
Répartition des décès signalés entre les coroners
permanents et les coroners à temps partiel, 1998
Tableau 8.1
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
investigation, selon la catégorie du décès et la région
administrative de l’événement, 1997
36
17
Tableau 1.3
Répartition des décès signalés aux coroners selon la
raison justifiant leur intervention, 1998
18
Tableau 8.2
Répartition des décès survenus à la suite d’accidents
de transport routier, selon le type de victime, le sexe
et l’âge, 1997
38
Tableau 1.4
État des rapports d’investigation relatifs aux décès
signalés en 1998
18
Tableau 8.3
Répartition des suicides selon l’âge, le sexe et le moyen
utilisé, 1997
39
Tableau 2.0
Autopsies et examens de laboratoire demandés par les
coroners, 1997 et 1998
19
Tableau 3.0
Enquêtes ordonnées en 1998
35
Tableau 8.4
Répartition des décès survenus à la suite d’un accident
de travail, 1997
40
21
Tableau 3.1
Enquêtes ordonnées avant 1998 et terminées
en 1998
22
Tableau 4.0
Répartition des rapports de coroners contenant des
recommandations et transmis en 1998, selon la catégorie
de décès
23
Tableau 5.0
Effectif autorisé en 1998-1999 selon la catégorie
d’emploi
24
Tableau 5.1
État des dépenses pour les exercices 1994-1995
à 1998-1999
26
Tableau 6.0
Répartition des demandes de copies conformes,
selon la provenance, 1998
29
Tableau 7.0
État des rapports d’investigation relatifs aux décès
survenus en 1997
34
8
Introduction
Le coroner investigateur
Ce document se compose d’une première partie
consacrée aux activités des coroners et à celles du
Bureau du coroner en 1998. Une seconde partie présente les statistiques consolidées de l’année précédente, soit 1997.
De plus, le Bureau du coroner a publié le Répertoire des recommandations des coroners 1998, qui est
mis à la disposition de quiconque en fait la demande.
Il est à noter que, pour la première fois, ce document
fait part du taux de succès quant à l’application des
recommandations formulées.
La Loi précise la nature des décès qui doivent
obligatoirement être signalés au coroner. Ainsi, outre
les décès survenus dans des circonstances obscures ou
violentes, tels les accidents, le coroner examine obligatoirement le décès d’une personne qui survient dans
un centre de travail adapté, un poste de police, un
centre de détention, un pénitencier, une famille d’accueil, une garderie ou dans un lieu qui accueille des
gens en cure fermée. Il a également le mandat d’examiner certains décès liés à des causes naturelles lorsque ces causes ou les circonstances du décès soulèvent des questions, et cela pour une meilleure
protection de la vie humaine.
Dans tous les cas où le coroner est avisé d’un
décès, il doit y avoir une investigation, complétée par
la rédaction d’un rapport déposé au Service des archives du Bureau du coroner. Ce rapport est public et
accessible à toute personne qui en fait la demande.
Le coroner dispose, pour remplir son mandat,
d’un certain nombre de moyens, tels des examens, des
autopsies, des analyses ou des expertises. Il peut également avoir recours à la saisie d’objets ou de documents, à l’interdiction d’accès au lieu d’un décès, de
même qu’il a le pouvoir de requérir, de la part des
différents services de police exerçant des pouvoirs au
Québec, des enquêtes ou compléments d’enquête. Il
peut enfin, pendant ou après son investigation, recommander au coroner en chef la tenue d’une enquête
publique. Le coroner en chef décide de l’ordonnance
d’une enquête en tenant compte de la nécessité de
recourir à l’audition de témoins pour obtenir les renseignements requis, formuler des recommandations et
informer le public. Il désigne le coroner qui présidera
cette enquête. Une enquête peut enfin être instituée à
la demande du ministre de la Sécurité publique.
Le mandat du coroner
La Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès (ci-après appelée la Loi) donne compétence au coroner, en tant qu’officier public, sur tout
décès survenu au Québec, de même que sur l’entrée
au Québec du corps d’une personne décédée à l’extérieur du Québec dans des circonstances obscures ou
violentes. Le coroner a également compétence dans
tous les cas où le corps d’une personne décédée est
transporté à l’extérieur du Québec.
Lorsqu’il est avisé d’un décès, le coroner a pour
fonction de répondre aux questions suivantes :
— Qui est décédé ?
— Où et quand cette personne est-elle décédée ?
— De quoi est-elle décédée (maladie, traumatisme,
etc.) ?
— Dans quelles circonstances est-elle décédée?
S’il le juge opportun, à l’occasion de tout décès
pour lequel il reçoit un avis, le coroner peut faire des
recommandations visant une meilleure protection de
la vie humaine.
Un des aspects fondamentaux de la Loi est que le
coroner ne peut jamais se prononcer sur la responsabilité civile ou criminelle d’une personne.
Les coroners enquêteurs permanents et à temps
partiel relèvent directement du coroner en chef, tandis
que les coroners investigateurs permanents et à temps
partiel sont regroupés sous la direction du coroner en
chef adjoint, lui-même relevant du coroner en chef.
La clientèle du Bureau du coroner est constituée
principalement de la famille et des proches des personnes décédées dans des circonstances obscures ou
violentes.
Le coroner enquêteur
Le coroner enquêteur a les mêmes pouvoirs que le
coroner investigateur, mais il peut de plus assigner
des témoins, être assisté d’un procureur, voire d’un
assesseur. Il peut même, dans certains cas, obtenir un
mandat d’arrestation et de détention.
Au moment des auditions, le coroner doit informer les témoins de leur droit d’être protégés en vertu
de l’article 5 de la Loi sur la preuve au Canada,
relativement à toute question pouvant tendre à les
9
incriminer. Les témoins doivent répondre aux questions du coroner, sous peine d’outrage au tribunal.
La Loi prévoit la participation à l’enquête de
personnes intéressées qui peuvent demander au coroner d’assigner des témoins, de les interroger, de même
que les autres témoins entendus, et de faire connaître
leur point de vue au coroner.
L’enquête est publique; toutefois, le coroner doit
interdire la prise de photos, de croquis, de films, la
radiodiffusion et la télédiffusion durant les audiences.
Pour protéger toutes les personnes âgées de moins
de 18 ans et, dans certains cas, pour protéger l’intérêt
public ou la vie privée, la réputation ou le droit à un
procès juste et équitable pour une personne impliquée
dans un décès, le coroner peut, d’office ou sur demande, interdire la diffusion ou la publication de
certaines informations.
Sauf exception, lorsqu’une personne fait l’objet
d’une poursuite criminelle pour un décès, le coroner
ne peut tenir ou poursuivre une enquête tant que le
jugement sur cette poursuite n’a pas acquis l’autorité
de la chose jugée.
L’enquête terminée, le coroner rédige son rapport, qui est classé au Service des archives du Bureau
du coroner et devient accessible, à certaines conditions, à toute personne qui en fait la demande.
La liste des coroners
Voici, par région, le nom des coroners :
Morin, Me Pierre, coroner en chef (Québec)
Turmel, Dr Serge, coroner en chef adjoint (Québec)
Coroners permanents
Investigateurs
Enquêteurs
Bouliane, Me Marc-André
Montréal
Couillard, D Bernard
Nolet, Dre Louise
Dionne, Dr Paul G.
Michaud, Dr Roger C.
Paquin, Dr Claude
Coroners à temps partiel
Investigateurs
Enquêteurs
Québec
Bas-Saint-Laurent
(Région 01)
Saguenay — Lac-Saint-Jean
(Région 02)
Québec
(Région 03)
Mauricie — Bois-Francs
(Région 04)
r
David, Me Anne-Marie
r
Archambault, D Gaétan
Bourgeois, Dr Didace
Dorval, Dr Jean-François
Lévesque, Dr Gaétan
Parrot, Dr Benoit
Poliquin, Dr Robert
Raymond, Dr Yves
Bergeron, Dr André
Bolduc, Dr Yves
Côté, Me Mandoza
Gagné, Dr Carol
Lapointe, Me Michel
Miron, Dr Michel
Bédard, Dr Marc
Brochu, Dr Pierre
Carrier, Dr Pierre
Gagnon, Dr Robert
Michaud, Dre Patricia
Naud, Dr Yvon
Samson, Dr Pierre-Charles
Turmel, Dr Yvan
Blais, Dr Jean-Pierre
Buisson, Dr Jacques
Campeau, Dr Gilles
Carrier, Me Jean-Marie
Gauthier, Dr Raynald
Lamothe, Me Bertrand
Martin, Dr Pierre
Pinsonnault, Me Jean
Proulx, Dr André
Trahan, Dr André-G.
10
Bérubé, Me Jacques
Delâge, Me Cyrille
Malouin, Me Jean-Luc
Coroners à temps partiel (suite)
Investigateurs
Enquêteurs
Estrie
(Région 05)
Montréal
(Région 06)
Gagné, Dr Pierre
Giguère, Me Robert
Ayllon, Dr Rafaël
Goupil, Dr Jean-Noël
Labarias, Dr Jose-Luis
Massey, Dr Éphraïm
Bourassa, Dr Pierre
Lachapelle, Me Joanne
Ménard, Dr Marcel
Morissette, Dr Guy Jr
Tremblay, Dr Gaston-A.
Turgeon, Dr Robert
Aubry, Dr Sylvain
Gurekas, Dr Vydas
Lebel, Dr Réjean
Malenfant, Dr Claude
Molloy, Dre Francine
Dufresne, Dr Jean-Claude
Lefrançois, Me Bernard
Monger, M. Richmond
Samson, Dr Arnaud
Viens, Dre Claudette
Hudon, Dr Gilles
Mortezai, Dre Bérénice
Forest, Dr France-Laurent
Gauthier, Dr Gilles
Lévesque, Dr Jean-Louis
Tremblay, Me Denis
Bérubé, Dr Gilbert
Gervais, Dr Claude
Morin, Dr Raymond
Picard, Dr Jean-Marc
Toussaint, Dr Martin
Trudeau, Dr Michel
Boudrias, Me Denis
Outaouais
(Région 07)
Abitibi-Témiscamingue
(Région 08)
Côte-Nord
(Région 09)
Nord-du-Québec
(Région 10)
Gaspésie - les-de-la-Madeleine
(Région 11)
Chaudière-Appalaches
(Région 12)
Laval
(Région 13)
Lanaudière
(Région 14)
Laurentides
(Région 15)
Montérégie
(Région 16)
Fauconnier, Dr Marcel
Hébert, Dr Jean-Marc
Levasseur, Dr Jean
Bourget, Dre Dominique
Ferland, Me Michel
Fermini, Dr Richard
Larocque, Dr Robert
Paquette, Dr Jean-Lévy
Talbot, Dre Linda
Authier, Dr Louis
Bélanger, Dr René-Maurice
Brochu, Dr Jean
Chalut, Dr Pierre
Clément, Dr Marcel
Cuillerier, Dr Jean-François
Dandavino, Dr André-H.
Doyon, Dr Bernard
Laberge, Dr Roger
Lambert, Dr Yves
Massé, Dr Michel
Mercier, Dr François
11
Garneau, Me Gabriel
Perron, Me Gilles
Les activités du coroner
Les faits marquants de l’année 1998
mation d’une équipe interministérielle d’experts, afin
d’offrir aux MRC et aux municipalités comptant des
zones à risque de mouvements de sol les services
d’expertise nécessaires. Il a aussi recommandé à la
MRC Fjord-du-Saguenay de favoriser un partenariat
avec le Département de géologie de l’Université du
Québec à Chicoutimi sur le plan de la consultation et
de la recherche appliquée en matière de zones à risque
de mouvements de sol.
En 1998, plusieurs investigations et enquêtes ont
suscité l’intérêt du public tout en soulevant de nombreux débats.
La tempête du verglas
Parmi les investigations, notons d’abord celles
menées à la suite de la tempête de verglas et du
manque d’électricité, qui ont touché plusieurs régions
du Québec en janvier et en février; parmi les 28 décès
recensés, on en a compté six à la suite d’une intoxication à l’oxyde de carbone, cinq par hypothermie, huit
à la suite d’un incendie par une mauvaise utilisation
d’une bougie, d’un réchaud à fondue ou d’une génératrice, cinq après avoir chuté d’un toit et les quatre
derniers à la suite d’accidents divers.
Dans la même veine, les coroners Pierre Gagné et
Dominique Bourget analyseront l’impact de la tempête de verglas sur le suicide. Le Bureau du coroner a
appuyé le projet de ces deux chercheurs qui vise à
étudier l’impact de ce désastre majeur chez les citoyens et la fréquence du suicide chez ce qu’il est
convenu d’appeler les sinistrés.
Pour ce faire, les populations de la Montérégie, de
l’Outaouais, des Bois-Francs et de Montréal seront
comparées à celles de Québec, de Chicoutimi, du Basdu-Fleuve et de la Côte-Nord. Menée conjointement
par des équipes de l’Université d’Ottawa et de l’Université de Sherbrooke, l’étude devrait permettre d’établir s’il existe une relation entre les suicides et une
situation de stress majeur telle la tempête de verglas,
quelles sont les populations à risque et quelles recommandations pourraient être éventuellement formulées
aux organismes concernés par la prévention du suicide.
Accident de travail chez Montpak
Déposant son rapport d’investigation sur le décès
d’un travailleur à l’abattoir de veaux Montpak de
Montréal, dans le cadre d’une conférence de presse
tenue à Montréal le 21 mai, le coroner Paul G. Dionne
a fait siennes les recommandations du comité d’experts dont il avait demandé la formation et qui a revu
la problématique de la gestion des appareils de réfrigération.
En plus de formuler des recommandations à la
CSST et à la Régie du bâtiment du Québec, chargées
de la prévention auprès des employeurs et de la formation des travailleurs du milieu de la réfrigération,
le coroner a recommandé au Protecteur du citoyen de
faire le suivi de ces recommandations auprès des organismes concernés.
La CSST et la Régie du bâtiment ont accueilli
favorablement les recommandations du coroner
Dionne et ont affirmé leur intention d’intensifier leur
collaboration dans la mise en place de mesures préventives, afin d’éviter la répétition d’accidents mettant en cause les systèmes de réfrigération fonctionnant à l’ammoniac.
Prévention nautique
Profitant du lancement de la Semaine de sécurité
nautique, le 9 juin, le coroner Jacques Bérubé a déposé son rapport d’enquête publique sur 55 noyades
survenues à la suite d’excursions nautiques de pêcheurs et de chasseurs.
En présence de représentants du Conseil québécois de l’industrie du nautisme, de la Garde côtière
canadienne et de l’Association québécoise de l’industrie du nautisme, le coroner a conclu notamment que
plusieurs accidents se sont produits parce que les
embarcations transportaient trop de passagers ou
étaient surchargées. Il a également précisé qu’on pouvait évaluer ou estimer à 20 % les cas d’hypothermie
associée à ces noyades.
Le déluge du Saguenay
Le 27 mars, lors d’une conférence de presse fort
courue à Jonquière, le coroner Gilles Perron a rendu
public son rapport d’enquête établissant les circonstances du décès de la jeune Andréa Paquet-Garceau et
de celui de son frère Mathieu, survenus le 20 juillet
1996, quand la maison familiale de La Baie a été
balayée par un glissement de terrain, de ce qu’il est
convenu d’appeler le Déluge du Saguenay.
Afin d’assurer une meilleure protection de la vie
humaine et d’éviter des décès semblables dans le
futur, le coroner Perron a notamment recommandé au
ministère des Affaires municipales de susciter la for-
12
Le décès du jeune Giguère-Bélisle
Le coroner Bérubé a constaté que, dans la majorité des cas étudiés et relatés dans son rapport, une
éducation de base, le simple port d’un vêtement individuel de flottaison ou d’un gilet de sauvetage et, dans
certains cas, le port d’un vêtement isotherme auraient
permis d’éviter de telles tragédies.
Le coroner a notamment recommandé à Pêches et
Océans Canada et à la Garde côtière canadienne de
rendre obligatoire le port du gilet de sauvetage pour
tous les passagers d’embarcations non pontées de
moins de six mètres de longueur, d’interdire la conduite d’une motomarine aux personnes âgées de moins
de 16 ans et de restreindre, selon l’âge, l’utilisation
des embarcations de plaisance à moteur.
La coroner Anne-Marie David a dévoilé, le
8 juillet, le rapport de l’enquête publique qu’elle a
tenue afin de clarifier les causes médicales et les
circonstances du décès de Jean-François GiguèreBélisle.
Le coroner a conclu que le garçon de dix ans était
décédé à la suite d’un choc septique consécutif à une
péritonite. Afin d’éviter des décès de ce type dans le
futur, la coroner David a notamment recommandé au
ministère de la Santé et des Services sociaux de sensibiliser le public à la nécessité de consulter à nouveau
lorsqu’un médecin le conseille, à l’importance de revoir le même médecin ainsi que de donner au médecin
tous les symptômes de la maladie, même ceux qui
semblent les plus anodins.
La coroner a aussi recommandé au Collège des
médecins de demander à ses membres, lorsqu’ils envoient un patient à un médecin spécialiste, de téléphoner au médecin consultant ou de s’assurer que la
demande de consultation reflète bien les motifs et
objectifs de la requête.
Écrasement de l’avion Propair à Mirabel
Le 22 juin, le coroner Michel Trudeau s’est vu
confier l’investigation des onze décès à la suite de
l’écrasement d’un avion à l’aéroport de Mirabel. Une
équipe du Bureau du coroner, dont le coroner en chef
adjoint et le coroner Paul G. Dionne, a prêté main
forte au coroner Trudeau et a passé la journée sur
place à procéder aux examens externes, aux identifications officielles des victimes et à la rencontre des
familles. Tout en travaillant de concert avec le Bureau
de la sécurité des transports du Canada et les services
policiers, le Bureau du coroner a dû aussi répondre
aux nombreuses questions et demandes d’information
des médias présents.
Conférences de presse régionales
Saint-Jean-sur-Richelieu, le 28 juillet, un peu plus
d’un an après la date anniversaire de l’accident survenu au bassin de Chambly, le coroner André-H.
Dandavino a rendu public son rapport d’investigation
sur le décès de Marilou Gélinas, huit ans, et sur celui
de son frère Guillaume, quatre ans. On se souviendra
que le pneumatique qu’ils occupaient avec leur grandpère était entré en collision avec une motomarine sur
le bassin de Chambly.
En tant que protecteur de la vie humaine, le coroner Jean-François Dorval de Rimouski a décidé de
lancer un avertissement aux consommateurs de cocaïne à l’occasion d’un point de presse, le 30 juillet.
Déposant son rapport d’investigation sur le décès d’un
jeune homme de 22 ans, mort des suites d’une autodestruction volontaire après avoir consommé de la
cocaïne et des médicaments, le coroner Dorval a voulu
sensibiliser la population aux dangers de la cocaïne.
Celle-ci peut non seulement causer la mort par intoxication, mais pousser inexorablement au suicide.
Le coroner a tenu cette activité de concert avec les
forces policières de Rimouski, qui ont fait part des
problèmes que les consommateurs de cocaïne pouvaient avoir avec la justice, et avec la Régie régionale
de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent qui ont présenté les ressources régionales en matière de prévention et de réadaptation.
Table de concertation Beauce-Etchemin
sur l’alcool au volant
Devant le triste record de décès liés à l’alcool
dans la région Beauce-Etchemin, le coroner Raymond
Morin, porte-parole de la table de concertation créée
en juillet 1997, a réaffirmé, lors d’une conférence de
presse, le 29 juin à Sainte-Marie, la nécessité d’intensifier ses actions de sensibilisation et d’information
auprès de la population quant aux dangers de la conduite en état d’ébriété. Le coroner a rappelé que
Beauce-Etchemin était la région du Québec qui détenait le plus haut pourcentage de conducteurs décédés
avec de l’alcool dans le sang, soit 58 %, comparativement à 43 % pour l’ensemble de la province.
Les membres de la table de concertation, dont la
SAAQ, le ministère des Transports, la Régie régionale de la santé et des services sociaux et les corps
policiers, ont décidé d’intervenir davantage auprès
des étudiants, des conducteurs, des consommateurs
d’alcool, des travailleurs, des membres des clubs sociaux, des municipalités et des titulaires de permis
d’alcool.
13
au meilleur contrôle de ce type de foyer au regard de
l’autonomie des personnes y résidant.
Constatant que le ministère de la Santé et des
Services sociaux n’avait pas donné suite à ses recommandations visant à dissuader l’illégalité et la clandestinité, le coroner Perron a recommandé à nouveau
au Ministère de réglementer la notion d’autonomie et
de légiférer pour conférer aux organismes du réseau
de réels pouvoirs d’intervention rapide et efficace,
assortis de sanctions appropriées dans les cas d’illégalité et de clandestinité.
En août, le coroner Jacques Bérubé a rendu public
son rapport à la suite de l’enquête publique qu’il a
présidée dans le décès de Marie-Claude Piuze, décédée en février 1997, au Centre hospitalier régional de
Baie-Comeau; on se rappellera que la jeune fille de
douze ans est morte quelques heures après son admission à l’urgence, où elle avait été amenée pour soigner
des problèmes respiratoires.
Après analyse des gestes posés par le médecin de
garde à l’urgence, on peut reprocher à ce dernier de ne
pas avoir examiné la patiente suivant les règles de
l’art en la matière et de ne pas avoir interrogé la mère
de l’enfant, qui était présente dans la salle d’attente.
En se référant aux témoignages des experts, le
coroner Bérubé a établi que la médication prescrite
par le médecin était exagérée, dangereuse et inadéquate. Dépassant de plus de quinze fois la dose normale, la dose de Versed administrée à l’enfant a eu
pour effet de paralyser la victime, de la rendre inconsciente et de la faire cesser de respirer.
Le coroner a noté que le médecin de garde lié aux
circonstances du décès avait été engagé huit jours
auparavant, sur un bref appel téléphonique. Le directeur des services professionnels du centre hospitalier
n’avait pas jugé opportun d’obtenir des renseignements de lui.
Le coroner Jacques Bérubé a recommandé à l’Office des professions du Québec d’amender l’article 48
du Code des professions, afin d’y ajouter qu’en situation d’urgence le Bureau d’un ordre professionnel
pourrait suspendre un de ses membres dont la conduite, la santé physique ou mentale risque de compromettre la sécurité du public, et d’ordonner un examen
médical dans les plus brefs délais.
Il a aussi recommandé au Centre hospitalier régional de Baie-Comeau de mieux encadrer les nouveaux médecins, permanents ou itinérants.
Le 2 octobre, le coroner Gilles Perron a rendu
public son rapport destiné à clarifier les causes et les
circonstances du décès de M. Cajetan Lemieux,
84 ans, survenu le 15 juillet 1997, alors qu’il était
hébergé dans une résidence privée pour personnes
âgées de Charlesbourg, la Résidence Villa Saint-Rodrigue.
Le coroner a mis notamment en évidence le temps
d’action et de réaction du personnel à l’égard d’une
personne âgée en détresse; il a conclu qu’on n’avait
pas su répondre adéquatement aux besoins de la victime et que M. Lemieux était malheureusement décédé dans des circonstances déplorables.
On se rappellera que le coroner Perron, à la suite
du décès de Mme Jeannette Allard-Levert, survenu à
Montréal dans des circonstances pénibles, avait soumis des recommandations en septembre 1996, quant
Le décès de Mme Jeannine Lacombe
La coroner Anne-Marie David a rendu public, le
9 octobre, son rapport destiné à clarifier les
causes médicales et les circonstances du décès de
Mme Jeannine Lacombe âgée de 66 ans, survenu le
1er février 1998, à l’urgence de l’hôpital MaisonneuveRosemont de Montréal.
Dans un premier temps, l’enquête a établi que la
victime détestait tout ce qui était lié à la maladie, dont
les tests médicaux, les médecins et les hôpitaux, de
sorte qu’il fallait lui arracher les mots de la bouche
pour qu’elle révèle les maux dont elle souffrait et
insister pour qu’elle consulte un médecin.
La coroner David a aussi noté que l’hôpital Maisonneuve-Rosemont dessert une population de
525 000 personnes et qu’en janvier et février il reçoit
davantage de personnes souffrant de problèmes pulmonaires et cardiaques.
Elle a été également précisé, dans ce rapport,
qu’aucune clinique médicale n’est ouverte en semaine
entre 22 heures et 8 heures et entre 20 heures et
8 heures la fin de semaine; quant aux neuf CLSC de
l’Est de Montréal, ils sont ouverts de 8 heures à
20 heures, du lundi au vendredi. Cela signifie qu’en
dehors de ces plages horaires des hôpitaux la population du secteur ne dispose que Maisonneuve-Rosemont
et Santa-Cabrini pour obtenir des soins médicaux.
Afin d’assurer une meilleure protection de la vie
humaine, la coroner David a notamment recommandé
au ministère de la Santé et des Services sociaux de
dégager des fonds pour que l’hôpital puisse augmenter les capacités de faire coucher des patients dans les
secteurs de l’urgence, le nombre de lits sur les étages
et l’accessibilité aux tests en laboratoire et aux examens radiologiques, lors des quarts de travail de jour
et de soir.
Un autre accident de plongée sous-marine
Rendant public, le 30 octobre à La Baie, son
rapport d’investigation sur le décès de Yan Gauthier,
18 ans, le coroner Michel Miron en est venu à la
conclusion qu’en dépit des deux enquêtes publiques
14
L’Accueil Bonneau
du coroner Boudrias et du rapport d’investigation du
coroner Dorval sur deux noyades survenus sur le site
de l’Empress of Ireland, les règles élémentaires de
sécurité et de prudence ont encore une fois été bafouées lors d’une excursion de plongée sous-marine.
Rappelons que la victime est disparue le 26 juillet
dans la rivière Sagnenay au cours d’une excursion
organisée par le Club de plongée du Sagnenay.
Dans son rapport, le coroner Miron a notamment
établi que le site choisi par le Club pour amener des
plongeurs débutants, et de surcroît pour une plongée
de nuit, était totalement inapproprié.
Selon lui, le fait qu’un plongeur de niveau 1,
même expérimenté, se retrouve avec trois débutants
dont il doit s’occuper et qu’il doit guider lors d’une
plongée de nuit constitue un mépris flagrant de toutes
les règles de sécurité.
Devant cette réalité, le coroner Miron a notamment recommandé au ministre Rémy Trudel, responsable de la sécurité dans les sports, d’accélérer le
processus de mise en vigueur de la réglementation
subaquatique et de faire en sorte qu’un règlement
encadrant la formation et un règlement de sécurité
soient édictés, ainsi que l’a recommandé le coroner
Boudrias il y a deux ans.
Le 22 décembre, le coroner Cyrille Delâge a rendu
public son rapport afin de clarifier les circonstances
des trois décès dans l’explosion de l’Accueil Bonneau,
le 9 juin 1998.
Les conclusions à tirer de cet accident se résument en l’absence d’une distance minimale entre la
partie du mur percée et le tuyau de gaz alimenté, en
l’absence de directives en cas de fuite de gaz, en la
méconnaissance des dangers découlant d’une fuite de
gaz et, finalement, en l’absence d’un plan d’évacuation du bâtiment.
Voilà pourquoi, le coroner a notamment recommandé à Gaz Métropolitain d’améliorer la formation
de son personnel et de s’assurer qu’il demeure sur
place lorsque des travaux sont exécutés par des soustraitants.
Diverses activités en 1998
Les six derniers mois de 1998 ont été marqués par
deux accidents d’avion majeurs et par deux écrasements d’hélicoptère; ces quatre accidents ont entraîné
de nombreux décès.
Le 4 décembre, deux hommes sont morts dans la
région de Saint-Michel-des-Saints, quand l’hélicoptère qui les transportait s’est écrasé. Le coroner Claude
Paquin investigue le dossier.
Tous les médias nationaux ont braqué leurs feux
sur l’accident de l’avion d’Air Satellite qui s’est écrasé
dans le fleuve Saint-Laurent, le 7 décembre, à PointeLebel et a coûté la vie à sept personnes.
Le coroner Arnaud Samson a su mener à bien
l’investigation tout en demeurant en contact constant
avec les familles et en collaborant avec la Sûreté du
Québec et le Bureau de la sécurité des transports du
Canada.
Le ministre de la Sécurité publique, M. Serge
Ménard, a demandé au coroner en chef, le 23 décembre, d’ordonner une enquête publique afin d’éclaircir
les causes et les circonstances de ces décès. La coroner Anne-Marie David présidera cette enquête en 1999.
En 1998, le Bureau a signé des protocoles d’entente avec les centres de prévention du suicide de La
Malbaie, de Trois-Rivières, de La Tuque, de Shawinigan, de Plessisville-Victoriaville, de Drummondville,
de Sherbrooke, de Granby, de Baie-Comeau et de
Laval.
Ces protocoles visent à pouvoir mieux intervenir
auprès des personnes ayant perdu un proche par suicide; dorénavant, les coroners de ces régions sensibiliseront cette clientèle à l’existence du milieu des
ressources.
Suicide dans un centre jeunesse
Le 18 novembre, la coroner Anne-Marie David a
rendu public son rapport à la suite de l’enquête menée
sur le décès de Yannick Boukala-Lacombe, survenu
le 1er décembre 1997. Rappelons que, demeurant au
Centre Jeunesse Cartier de Laval, le jeune homme y
avait été retrouvé pendu dans sa chambre.
Dans un premier temps, la coroner a tracé le
portrait de la victime, de sa naissance jusqu’au 29 juin
1997, date de son placement au centre jusqu’à sa
majorité; par la suite, la coroner s’est penchée sur le
séjour du jeune homme au centre. Dans un deuxième
temps, elle a analysé le séjour-type d’un jeune en
centre d’accueil, sa prise en charge ainsi que l’accessibilité des moyens pouvant faciliter un suicide.
La coroner David a notamment recommandé au
ministère de la Santé et des Services sociaux de s’assurer, lorsqu’un jeune est pris en charge par une direction de la protection de la jeunesse, que les travailleurs
sociaux peuvent recourir à un psychiatre; cela permettrait d’évaluer l’ensemble de la situation et les orientations à prendre.
Il a aussi recommandé aux Centres Jeunesse du
Québec de faire en sorte, lors de l’arrivée d’un jeune,
d’obtenir rapidement son dossier à la DPJ, le résumé
de l’évaluation psychologique des parents, une copie
des diverses évaluations du jeune et la liste des établissements de santé où il a été traité.
15
Ayant siégé pendant un an au comité d’experts
formé par le ministère de la Santé et des Services
sociaux visant à établir une stratégie québécoise d’action face au suicide, le coroner en chef adjoint, le
Dr Serge Turmel, a participé, en février à Québec, à la
conférence de presse du ministre Jean Rochon visant
à rendre publique la Stratégie québécoise d’action
face au suicide, dont le thème est « S’entraider pour
la vie ».
Le Centre d’intervention de crise et de prévention
du suicide Le Faubourg de Saint-Jérôme a remis, en
novembre, son prix de reconnaissance 1998 à la coroner Linda Talbot. Cette distinction souligne sa collaboration ouverte et active au programme de relance
des personnes vivant un deuil à la suite d’un suicide.
16
Les investigations
Les décès signalés aux coroners
Figure 1.1
Évolution des décès signalés aux coroners de 1992
à 1998
Au cours de l’année 1998, 4521 décès ont été
signalés aux coroners du Québec. Au total, ainsi qu’il
est indiqué à la figure 1.0, les coroners sont intervenus
dans 8,4 % des 53 554 décès survenus au Québec en
1998.
Nombre
10000
8000
Figure 1.0
Les décès signalés aux coroners sur l’ensemble
des décès au Québec, 1998
6 023
6000
Décès signalés
aux coroners
N = 4 521
6 639
5 019
5 119
1994
1995
5 022
4 629
4 521
1997
1998
4000
2000
1992
1993
1996
Comme le montre la figure 1.2, la grande majorité
des investigations sont réalisées par des coroners à
temps partiel (72,3 %). Les coroners permanents ont
pris en charge un peu plus du quart des décès signalés.
8,4 %
Figure 1.2
Répartition des décès signalés entre les coroners
permanents et les coroners à temps partiel, 1998
Total des décès
N = 53 554*
Coroners
permanents
N = 1 249
27,6 %
Comparativement à l’année 1997, on observe une
légère baisse du nombre de décès signalés aux coroners, soit une centaine de décès en moins. En fait,
entre 1992 et 1998, le nombre de décès signalés a
diminué de 25 %, passant de 6023 à 4521.
Coroners
à temps partiel
N = 3 272
72,4 %
Total des décès
N = 4 521
* selon les données fournies par l’Institut de la statistique du Québec en
juin 1999.
17
Lorsqu’un décès est signalé à un coroner, ce dernier prend connaissance du cas et informe le coroner
en chef, dans les jours suivant l’avis de signalement,
des raisons justifiant son intervention. Le tableau 1.3
présente les principales raisons qui ont justifié l’intervention des coroners en 1998. Ce sont les décès dont
les circonstances sont obscures ou bien violentes qui
représentent la plus grande part (70,6 %) du travail
des coroners.
Ainsi, comme on peut le constater au tableau 1.4,
sur les 4521 décès signalés en 1998, 3705 rapports
étaient complétés et transmis au coroner en chef en
date du 21 juin 1999. Il reste donc, à cette même date,
816 décès en cours d’investigation, soit 18 % des
décès signalés.
Tableau 1.4
État des rapports d’investigation relatifs aux
décès signalés en 1998
Tableau 1.3
Répartition des décès signalés aux coroners selon
la raison justifiant leur intervention, 1998
Raison de l’avis
Circonstances obscures ou violentes
Causes médicales indéterminées
Autorisation de sortie d’un corps
du Québec
Autorisation d’entrée d’un corps
au Québec
Autres raisons ou raison non disponible
Total des décès signalés
Nombre
%
3 191
909
70,6
20,1
368
8,1
18
35
4521
0,4
0,8
100,0
État des rapports au 21 juin 1999
Rapports complétés
Non complétés
Total des décès signalés
Nombre
%
3705
816
4 521
82,0
18,0
100,0
Les autopsies et les examens
de laboratoire
Le tableau 2.0 présente la répartition des expertises demandées par les coroners en 1997 et 1998 dans
le cadre des investigations. En 1998, des autopsies ont
été nécessaires dans 54,9 % des décès signalés aux
coroners, pour un total de 2482 autopsies réalisées.
Selon les données disponibles, environ le tiers de ces
autopsies ont été effectuées par le Laboratoire de
sciences judiciaires et de médecine légale du ministère de la Sécurité publique à Montréal, alors que les
autres ont été réalisées dans des hôpitaux.
Les examens de laboratoire sont aussi fréquemment demandés par les coroners pour éclaircir les
causes et les circonstances du décès. Les données
préliminaires pour 1998 montrent que, dans un décès
sur deux, le coroner demande de tels examens. Le
tiers de ces examens sont réalisés à la Direction des
expertises judiciaires, alors que les autres sont faits au
Centre de toxicologie du Québec.
Viennent ensuite les décès dont les causes médicales probables ne peuvent être établies (20,1 %). Une
partie du travail des coroners (8,5 %) consiste aussi à
autoriser la sortie d’un corps du Québec et, dans le cas
de décès dans des circonstances obscures ou violentes, à autoriser l’entrée d’un corps en provenance
d’une province ou d’un pays étrangers. Les autres
raisons justifiant l’intervention des coroners sont généralement des décès qui surviennent dans des lieux
bien précis, telles les prisons, les familles d’accueil et
les garderies. Dans ces cas la Loi oblige l’intervention
du coroner.
Délai entre le signalement d’un décès et
le rapport d’investigation du coroner
Sauf dans les cas d’autorisation d’entrée ou de
sortie de corps, la préparation du rapport d’investigation exige souvent que le coroner attende les résultats
de l’autopsie, ceux des tests d’alcoolémie, de toxicologie ou d’autres examens de laboratoire ou expertises particulières. Il s’écoule donc un certain temps
entre le moment où le coroner communique l’avis
qu’il a reçu et celui où il rédige et transmet son
rapport d’investigation au coroner en chef.
18
Tableau 2.0
Autopsies et examens de laboratoire demandés par les coroners et lieux d’exécution, 1997 et 1998
19981
Expertises
Autopsies demandées
— Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale
— Hôpitaux
— À déterminer
Alcoolémies et/ou toxicologies demandées
— Direction des expertises judiciaires (DEJ)
— Centre de toxicologie du Québec (CTQ)
— Centres hospitaliers
— Gendarmerie royale du Canada (GRC)
— À déterminer
Autres expertises demandées3
Ensemble des décès signalés
1997
Nombre
%2
Nombre
%2
2482
868
1548
66
2 349
744
1 517
42
—
46
434
4521
54,9)
(35,0)
(62,4)
(2,6)
52,0)
(31,7)
(64,6)
(1,8)
—
(1,9)
9,6)
—
2527
870
1 657
—
2 290
722
1 496
71
1
—
604
4 636
54,5)
(34,4)
(65,6)
(—)
49,4)
(31,5)
(65,3)
(3,1)
(<0,1)
(—)
13,0)
—
1. Les données pour 1998 sont préliminaires.
2. Les pourcentages en gras sont calculés sur l ensemble des décès signalés, alors que les pourcentages entre parenthèses se rapportent au sous-total de
chaque catégorie.
3. Il s’agit, par exemple, de la vérification mécanique d’un véhicule, d’une anthropologie judiciaire, d’une expertise en balistique. Certaines de ces
expertises ne sont pas directement demandées par le coroner, mais sont utilisées par ce dernier dans la réalisation de son mandat.
19
Les enquêtes
Des représentants de divers corps de police (la
Sûreté du Québec, le Service de police de la Communauté urbaine de Montréal, les sûretés municipales)
sont des alliés précieux du coroner, puisqu’ils sont
souvent les premiers sur les lieux d’un événement et
que leurs constatations peuvent contribuer à l’établissement des causes et des circonstances de décès.
Il importe de préciser que la participation à une
enquête dépend du caractère particulier de chacun des
décès faisant l’objet de l’attention du coroner et qu’une
foule d’intervenants peuvent y apporter leur contribution, soit en rapport avec les causes et les circonstances du décès, soit en matière de recommandations.
On peut aussi noter la participation de différents
ministères ou organismes québécois et fédéraux (ex. :
le ministère des Transports du Québec, la Société de
l’assurance automobile du Québec, le ministère de
l’Environnement et de la Faune du Québec, le Bureau
de la sécurité dans les transports du Canada), de même
que celle de représentants de divers organismes (ex. :
le Collège des médecins du Québec, l’Association des
hôpitaux du Québec, la Société des transports de la
Communauté urbaine de Montréal, l’Union des municipalités du Québec, Urgences-Santé).
Il faut par ailleurs considérer que, pour divers
motifs, les enquêtes ne sont généralement pas tenues
dès l’ordonnance du coroner en chef :
— Le coroner peut exiger des compléments d’enquête
et d’analyse ou des expertises qui seront utilisées
au moment de l’enquête. Les agents de la paix ou
les experts qui les effectuent doivent prendre le
temps nécessaire pour les préparer convenablement.
— La disponibilité des personnes intéressées, celle
de leurs procureurs et de certains témoins, de
même que l’accessibilité à certaines ressources
matérielles (salles d’audience, services de
transcription, etc.), peuvent avoir une influence
sur la date d’une enquête.
— Occasionnellement, des avis sont publiés dans les
journaux, afin de porter à la connaissance de la
population la tenue d’une enquête. On doit laisser
aux personnes désireuses d’y participer le temps
de se faire connaître et la possibilité de s’y préparer.
Lorsque l’enquête est terminée, le coroner doit
rédiger son rapport, qui est un document public. Il
utilise à cette fin toute la documentation et l’information recueillies au cours de l’enquête. Il peut être
appelé à se servir de certains travaux de recherche
afin d’étayer ses recommandations.
La Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès prévoit que le coroner peut obtenir
les éléments d’information propres à son mandat, soit
à l’occasion d’une investigation, soit à l’occasion d’une
enquête publique ordonnée par le coroner en chef.
Dans les deux cas, le contenu de son rapport
portera sur les mêmes points, c’est-à-dire :
1. l’identité de la personne décédée;
2. la date et le lieu du décès;
3. les causes probables de ce décès;
4. les circonstances l’ayant entouré.
La différence entre ces deux méthodes de recherche des causes et des circonstances de décès provient
essentiellement des garanties ou des droits accordés
par le législateur aux personnes reliées à un décès,
selon certains moyens mis à la disposition du coroner,
conformément aux principes reconnus par les chartes
canadienne et québécoise des droits et libertés. À titre
d’exemple, les témoins appelés à fournir des éléments
d’information au coroner ne sont tenus de répondre
aux questions de ce dernier que dans le cadre d’une
enquête publique. Ils bénéficient alors de la protection
de la Loi, leur témoignage ne pouvant être retenu
contre eux devant une autre instance, sauf dans le cas
de poursuite pour parjure en rendant ce témoignage.
L’audition de témoins n’est pas le seul moyen
d’action du coroner pour obtenir de l’information liée
à son mandat. Comme dans les cas d’une investigation, le coroner peut saisir des objets ou des documents et les faire analyser. Il peut également ordonner
une autopsie ou diverses analyses et expertises.
La Loi prévoit que le coroner en chef peut ordonner une enquête à tout moment, durant ou après une
investigation. Une fois l’enquête ordonnée, les personnes intéressées à y participer peuvent demander au
coroner de les reconnaître comme telles, en faisant
valoir leur intérêt. La Loi prévoit que les personnes
intéressées peuvent alors interroger et contre-interroger les témoins assignés par le coroner, demander à en
faire entendre d’autres et faire des représentations au
coroner au terme de l’enquête.
Outre la participation de personnes directement concernées par un décès, certaines enquêtes exigent que le
coroner s’appuie sur l’opinion d’experts, afin que ceuxci formulent des hypothèses à partir des faits établis ou
qu’ils permettent la formulation de recommandations.
C’est la nature de chacun des cas qui détermine le type
d’expert qui sera utile au coroner (ingénieur, expert en
circulation, médecin spécialiste, etc.).
20
En 1998, le coroner en chef a ordonné 20 enquêtes concernant 32 décès; il est à noter que certaines
enquêtes portent sur plusieurs cas de décès ayant une
même cause.
Pour protéger toutes les personnes âgées de moins
de 18 ans et, dans certains cas, pour protéger l’intérêt
public ou la vie privée, la réputation ou le droit à un
procès juste et équitable pour une personne impliquée
dans un décès, le coroner peut, d’office ou sur demande, interdire la diffusion ou la publication de
certains renseignements.
Sauf exception, lorsqu’une personne fait l’objet
d’une poursuite criminelle pour un décès, le coroner
ne peut tenir ou poursuivre une enquête tant que le
jugement sur cette poursuite n’a pas acquis l’autorité
de la chose jugée.
Une fois l’enquête terminée, le coroner rédige son
rapport, qui est classé au Service des archives du
Bureau du coroner et devient accessible, à certaines
conditions, à toute personne qui en fait la demande.
Tableau 3.0
Enquêtes ordonnées en 1998
Date de
Nature de
l’ordonnance l’événement
Coroner
Enquêteur
Date
du décès
Endroit
Date du
rapport
1998-01-21
Anne-Marie David
1997-12-21
Laval
1998-10-27
Anne-Marie David
1998-02-01
Montréal
1998-09-21
Denis Boudrias
1997-09-17
Montréal
1999-04-06
Jacques Bérubé
1998-02-15
Montréal
1999-04-06
Cyrille Delâge
1997-06-03
Bécancour
1998-10-16
Gilles Perron
1997-07-15
Charlesbourg
1998-09-22
Robert Giguère
1998-03-15
Lac-Brome
1998-11-09
Gabriel Garneau
1997-10-06
Contrecoeur
—
Cyrille Delâge
1998-06-09
Montréal
1998-12-10
Cyrille Delâge
1998-06-29
Acton Vale
—
Gilles Perron
1997-10-22
Montréal
1999-02-12
Anne-Marie David
1997-04-25
Maniwaki
1999-03-26
1998-02-03
1998-02-10
1998-02-25
1998-04-09
1998-05-26
1998-05-27
1998-06-04
1998-06-10
1998-07-08
1998-07-09
1998-08-03
Enquête à la suite d’un décès
survenu dans un Centre Jeunesse
A-121592
Enquête concernant un décès
survenu à l’urgence d’un hôpital
A-121314
Enquête concernant un décès
survenu dans un hôpital à la suite
d’un accident d’automobile
A-121255
Enquête sur un décès survenu
en centre hospitalier à la suite à
un infarctus probable A-121323
Enquête sur quatre décès
survenus à la suite d’un incendie
dans une usine A-118066,
A-118061, A-118060, A-118059
Enquête sur un décès survenu
dans une résidence pour
personnes âgées A-124416
Enquête à la suite d’un décès
survenu dans un bar A-124454
Enquête à la suite d’un accident
de travail survenu à Contrecoeur
A-117050
Enquête sur trois décès survenus
lors d’un incendie à la suite
d’une explosion — fuite de gaz
A-125542, A-125516, A-125541
Enquête sur le décès de deux
pompiers à la suite d’un incendie
dans une usine A-126852,
A-126853
Enquête sur un décès survenu
dans un hôpital A-119742
Enquête sur le décès d’un bebé
mort-né dans un centre hospitalier
A-119155
21
Tableau 3.0 (suite)
Enquêtes ordonnées en 1998
Date de
Nature de
l’ordonnance l’événement
Coroner
Enquêteur
Date
du décès
Endroit
1998-08-06
Anne-Marie David
1998-06-20
Montréal-Nord
Luc Maloin
1998-08-19
Sillery
Anne-Marie David
1998-07-13
Montréal
Gilles Perron
1998-04-30
Laval
Jacques Bérubé
1998-09-21
Rimouski
Gilles Perron
1998-12-27
Québec
Robert Giguère
1998-03-29
Montréal
Arnaud Samson
1998-12-08
Pointe-Lebel
1998-09-24
1998-09-24
1998-10-01
1998-10-13
1998-10-23
1998-10-26
1998-12-23
Enquête sur le décès d’un enfant
diabétique A-125413
Enquête sur un décès survenu
à la maison Michel-Sarrazin
A-118082
Enquête sur un décès survenu
dans un hôpital A-125446
Enquête sur le décès d’un
enfant à la suite d’une chute
dans un escalier A-122858
Enquête sur un décès survenu
dans une cellule A-120782
Enquête sur un décès survenu
à la suite d’une altercation
avec des policiers A-117387
Enquête sur un décès survenu
une fois que la victime eut été
hospitalisée après avoir été
happée par un véhicule A-121353
Enquête sur sept décès survenus
à la suite de l’écrasement d’un
avion à Pointe-Lebel (Rivière
Manicouagan) A-124808,
A-124809, A-124810, A-124811,
A-124 812, A-124813 et A-124815
Date du
rapport
1999-02-09
Tableau 3.1
Enquêtes ordonnées avant 1998 et terminées en 1998
Date de
Nature de
l’ordonnance l’événement
Coroner
enquêteur
Date
du décès
Endroit
Date du
rapport
1997-02-25
Jacques Bérubé
1997-02-13
Baie-Comeau
1998-07-29
Gilles Perron
1995-09-07
Sherbrooke
1998-08-17
Gilles Perron
1996-07-20
La Baie
1998-03-19
Jacques Bérubé
1997-05-12
Lachute,
Témiscamingue,
Joliette, Roberval,
Lac-St-Jean,
Rivière-du-Loup
et Radisson
1998-06-05
Anne-Marie David
1997-06-19
L’Épiphanie
1998-06-05
1997-03-24
1997-04-02
1997-05-28
1997-08-11
Enquête sur le décès d’une jeune
fille survenu dans un centre
hospitalier A-117703
Enquête à la suite d’une chute
du 3e étage A-107042
Enquête sur deux décès
survenus à la suite d’un
glissement de terrain A-115513,
A-115514
Enquête sur plusieurs noyades
survenues lors d’activités
sportives A-113518, A-105809,
A-119873, A-118361,
A-112809, A-112811,
A-116298, A-112439,
A-111525, A-112819
Enquête sur un décès survenu
dans un centre hospitalier
A-121206
22
Les recommandations et
leur traitement
Le présent rapport annuel n’intègre pas la liste
des recommandations, celles-ci étant désormais trop
nombreuses pour y figurer. Cependant, le Bureau du
coroner publie annuellement le Répertoire des recommandations des coroners, qui est mis à la disposition de quiconque en fait la demande. Ce répertoire
permet de retracer les recommandations envoyées pour
suivi selon le type d’événement auquel elles se rattachent, ainsi que l’illustre le tableau 4.0.
Ainsi, comme il a déjà été mentionné à plusieurs
reprises, les coroners peuvent, s’ils le jugent à propos,
formuler toute recommandation visant une meilleure
protection de la vie humaine. Et c’est là, sans doute,
l’une des grandes responsabilités confiées au coroner : tout mettre en oeuvre pour réduire le nombre
de décès évitables.
Les recommandations sont des suggestions de
mesures préventives issues principalement de l’observation et de l’analyse des faits mis en lumière par
l’investigation du coroner. Ces mesures ont pour but
de favoriser la prévention d’autres décès ou blessures
dans des circonstances analogues à celles du décès en
cause. Avant de formuler ses recommandations, le
coroner procède, s’il y a lieu, à l’examen des autres
rapports de coroners relatifs à des décès semblables
survenus par le passé, à la consultation d’experts ou à
l’étude de la littérature scientifique pertinente.
L’acheminement des recommandations est une
des activités principales du Bureau du coroner. En
effet, l’article 98 de la Loi stipule que le coroner en
chef peut transmettre les recommandations, s’il le
juge approprié, à toute personne ou association et à
tout ministère ou organisme concernés.
En 1998, 263 rapports ont ainsi été acheminés. De
ce nombre, 163 ont fait l’objet d’un suivi, c’est-à-dire
que les personnes concernées ont été appelées à faire
connaître les mesures qu’elles ont effectivement prises ou envisagées pour corriger une situation susceptible d’occasionner d’autres décès ou des blessures.
Quant aux 100 autres dossiers, ils ont été transmis à
qui de droit à titre d’information. Sans qu’il s’agisse
d’un suivi en tant que tel, le coroner en chef communique alors les recommandations dans un but de sensibilisation ou afin d’appuyer d’autres recommandations déjà transmises dans le passé. La majorité
(63,1 %) des rapports avec recommandations transmis en 1998 visaient la prévention de décès accidentels, que ce soit des accidents de transport, des accidents de travail ou d’autres types d’accidents. À noter
que les recommandations sont de nature publique,
puisqu’elles font partie intégrante du rapport du coroner.
Tableau 4.0
Répartition des rapports de coroners contenant
des recommandations et transmis en 1998, selon
la catégorie de décès
Transmis pour
Catégorie de décès
Décès naturel
Accident
— de transport routier
— de travail
— autres
Suicide
Homicide
Décès indéterminé
Total
Information
Suivi
21
60
30
12
18
19
0
0
100
27
106
47
18
41
27
3
0
163
Total
%
48 18,3
166 63,1
77 29,3
30 11,4
59 22,4
46 17,5
3
1,1
0
0
263 100,0
Comme chaque année, les recommandations formulées en 1998 visent différents champs d’intervention. Parmi ceux-ci, notons l’environnement,
les comportements humains et la législation. Au point
de vue de l’environnement, le coroner suggère des
modifications à apporter, afin de rendre les lieux concernés plus sécuritaires. Lorsque les comportements
humains sont visés, les moyens proposés passent par
la sensibilisation, la formation ou la surveillance. Dans
certains cas, le coroner propose plutôt des amendements à la législation.
Enfin, précisons que les recommandations n’ont
pas force de loi. De façon générale, elles sont toutefois considérées sérieusement par les organismes à
qui elles sont destinées.
23
Le mandat du Bureau du coroner
Tableau 5.0
Effectif autorisé en 1998-1999 selon la catégorie
d’emploi
Le Bureau du coroner a le mandat d’assister et de
conseiller les coroners dans la réalisation de leurs
activités d’investigation et d’enquête. Il doit également fournir un service de recherche et d’information
aux personnes et aux organismes intéressés ou visés
par les résultats des investigations et des enquêtes.
Pour permettre la réalisation de son mandat, le
Bureau du coroner se compose de quatre directions :
— le Bureau du coroner et la Direction des enquêtes
sous la direction du coroner en chef, Me Pierre
Morin, assisté d’une conseillère juridique, d’un
conseiller en communication et d’une conseillère
en prévention et en recommandations;
— la Direction des investigations, sous l’autorité du
coroner en chef adjoint, le Dr Serge Turmel, appuyé
par des fonctionnaires responsables de l’analyse
et de la codification des rapports et du service à la
clientèle;
— la Direction de l’administration sous la
responsabilité de M. Jean-Claude Fortier, appuyé
par des conseillers en ressources humaines,
financières, matérielles et informationnelles, des
fonctionnaires ainsi que :
— à la morgue de Montréal — morgue et bureau,
Édifice Parthenais : un responsable de la morgue,
4 fonctionnaires et 4 ouvriers;
— à la morgue de Québec — 1665, boul. Hamel : un
fonctionnaire et 3 ouvriers.
Les locaux du Bureau du coroner sont situés au
1200, route de l’Église, 5e étage, Sainte-Foy et l’effectif autorisé est réparti de la façon indiquée au tableau 5.0.
Catégorie d’emploi
Coroner
Cadre supérieur
Professionnel
Fonctionnaire
Ouvrier
Total
24
Nombre
10
2
9
22
7
50
Organigramme du Bureau du coroner
Coroner en chef
Conseillère en prévention
et en recommandations
Conseillère
juridique
Conseiller en
communication
Direction de
l’administration
Ressources humaines
Ressources financières,
matérielles et immobilières
Ressources informatiques
Morgues et transporteurs
Coroner en chef adjoint
Coroners investigateurs
Analyse et codification
Service à la clientèle
25
Enquêtes
Coroners enquêteurs
L’état des dépenses
La dépense réelle de l’exercice financier 19981999 s’élève à 5 447 400 $ comparativement à un
budget original de 4 574 500 $.
Faisant face à des difficultés budgétaires significatives, le Bureau du coroner a dû demander au ministère de la Sécurité publique un transfert de crédits de
l’ordre de 840 400 $.
N’eût été la démarche de révision du Plan d’organisation administrative (POA) qui a ralenti la dotation
de certains postes et permis de transférer 300 000 $ de
la masse salariale aux services, le déficit opérationnel
de l’Institution aurait excédé de près de 1 200 000 $ le
budget initial.
Tableau 5.1
État des dépenses pour les exercices 1994-1995 à 1998-1999
Dépenses (000 $)
Traitement
Fonctionnement
— Transport et communications
— Services professionnels et administratifs
— Loyers
— Autres dépenses
Capital
Total
1994-1995
1995-1996
1996-1997
1997-1998
1998-1999
2 892,3
180,9
2 884,6
184,3
2 659,3
192,0
2 541,5
188,3
2 321,4
206,1
2 401,1
775,6
94,2
16,5
6 360,6
2 017,0
680,6
105,4
46,8
5878,7
2 046,8
592,7
65,4
68,6
5 624,8
2 078,6
516,6
68,3
116,7
5 510,0
2 175,4
500,7
112,5
131,3
5 447,4
26
Coroner en chef
Secteur de la prévention
des règles bien établies, à l’intérieur de la politique de
confidentialité qui régit les documents déposés par les
coroners comme annexes à leurs rapports d’investigation ou d’enquête. Par ailleurs, le secteur alimente
régulièrement une clientèle issue :
➤ des milieux de la santé et des services sociaux,
qui ont besoin de statistiques sur la mortalité par
traumatisme dans leur région ou qui effectuent
des études épidémiologiques; comme chaque
année, plusieurs régies régionales et centres de
santé publique sont au nombre des demandeurs;
notons, entre autres, les régions de MontréalCentre, Montérégie, Lanaudière, Laurentides,
Québec et Chaudière-Appalaches. Des échanges
d’information ont aussi eu lieu avec le Centre
anti-poison du Québec;
➤ des milieux gouvernementaux, qui ont recours
au Bureau du coroner pour valider leurs propres
informations sur certains types de décès ou
simplement pour obtenir des renseignements sur
la mortalité en fonction de leur mandat de
prévention (au palier québécois, citons l’Institut
de la statistique du Québec, le Protecteur du
citoyen, l’Institut de police, la Société de
l’assurance automobile, le ministère des transports;
au palier fédéral, mentionnons Santé Canada, la
Garde côtière canadienne, Consommation et
Affaires commerciales et les Services correctionnels);
➤ d’organismes et associations privés, comme la
Société de sauvetage, l’Association québécoise
de suicidologie et les centres de prévention du
suicide dans différentes régions, la Commission
des transports du Québec, l’Ordre des pharmaciens
et pharmaciennes du Québec, le Bureau de
normalisation du Québec, etc.;
➤ du milieu de l’enseignement collégial et
universitaire;
➤ et du milieu de l’information publique (il s’agit
de divers médias).
Le Bureau du coroner participe aussi, lorsqu’il le
juge pertinent pour la prévention, à certains groupes
de travail. À ce titre, le Bureau du coroner est membre
du Réseau communautaire canadien d’épidémiologie
des toxicomanies, cela dans le but d’améliorer les
connaissances et de prévenir les décès liés aux drogues. Ce groupe a produit son troisième rapport de
site en 1998, lequel présente les faits et les méfaits de
la toxicomanie au Québec, notamment dans la région
de Montréal-Centre.
Ce service apporte un soutien de recherche aux
coroners investigateurs ou enquêteurs dans la réalisation de leur mandat, notamment au chapitre de l’élaboration des recommandations. La responsable de ce
secteur est épidémiologiste et relève directement du
coroner en chef.
Parmi les recherches réalisées à la demande des
coroners, notons :
➤ des recherches relatives aux lois et aux règlements en vigueur;
➤ la recherche d’articles scientifiques;
➤ la recherche de données statistiques et épidémiologiques;
➤ la recherche d’experts ou de personnes-ressources
dans un domaine spécifique.
Une fois les recommandations formulées, ce service voit à les diffuser et à faire le suivi auprès des
organismes visés. Il arrive aussi que la personne responsable soit appelée à témoigner à la cour dans le
cadre d’enquêtes publiques, afin d’y présenter des
études descriptives de certains types de décès en fonction de l’information consignée dans les rapports des
coroners.
En plus de répondre aux demandes en provenance
des coroners eux-mêmes, il incombe aussi à la responsable de renseigner le coroner en chef sur l’évolution des décès et d’effectuer, au besoin, l’analyse
détaillée de certaines situations mortelles.
Un des outils essentiels à la réalisation de ces
mandats réside dans l’exploitation de la banque de
données des coroners. Celle-ci est alimentée, depuis
1986, à partir des renseignements disponibles dans les
rapports d’investigation ou d’enquête.
À des fins de prévention et suivant certaines conditions, ces données peuvent aussi être rendues publiques. Chaque année, plusieurs organismes gouvernementaux ou autres, engagés dans des démarches pour
la protection de la vie humaine, s’adressent au service
de prévention pour obtenir des données sur certains
types d’événements mortels.
Ainsi, en 1998, le secteur a répondu à près de 296
demandes en provenance de personnes, d’institutions
et de groupes intéressés à la prévention. Des données
brutes et des résultats d’études descriptives ont été
fournis en réponse à ces demandes.
L’autorisation de consulter les dossiers des coroners a aussi été accordée à certaines occasions et selon
27
De même, le Bureau du coroner maintient toujours sa participation à l’étude de la mort subite du
nourrisson avec l’Hôpital de Montréal pour enfants et
le Centre Jeremy Rill.
En outre, le Bureau du coroner collabore chaque
année, avec la Société de l’assurance automobile, au
jumelage des fichiers de données sur les décès de la
route. Le fruit de ce travail est publié dans le Bilan
statistique annuel de la SAAQ, en plus d’alimenter la
base de données de la Fondation de recherches sur les
blessures de la route au Canada, qui produit aussi un
rapport annuel.
nombreux médias électroniques dont Radio-Canada,
TQS, TVA et CHRC, ont collaboré et permis, dans
plusieurs cas, de retrouver des proches de ces personnes dont les corps étaient laissés pour compte.
Il est à souligner que des reportages sur ce sujet
ont été diffusés à La fin du monde est à 7 heures, sur
les réseaux Global, TVA, Canal Vie et TV Marconi
ainsi qu’à un bulletin du Montréal ce soir de RadioCanada.
Quant aux communications internes, le Bureau
du coroner a publié deux numéros du bulletin interne
L’Avis, destiné au personnel et aux coroners.
Enfin, le Bureau a publié son rapport annuel 1998
et procédé à sa distribution auprès de ses partenaires
et des organismes avec lesquels il est le plus souvent
en communication.
Le public en général ainsi que nos partenaires et
notre clientèle cible ont ainsi été mieux informés du
travail, du mandat et des responsabilités des coroners
qui étaient sujets, par le passé, à de nombreuses interprétations.
Secteurs des communications
En matière de relations de presse, le Bureau du
coroner a émis 102 communiqués de presse en 1998.
Ces communiqués faisaient état des ordonnances d’enquête, de la tenue d’audiences publiques, du dépôt de
rapports d’investigation ou d’enquête, de résultats préliminaires d’autopsie et résumaient, dans un style journalistique, leur contenu. Un grand nombre de communiqués visant à faire connaître tant régionalement que
nationalement des recommandations ont aussi été distribués aux médias du Québec.
Par ailleurs, plusieurs centaines d’appels de journalistes et de recherchistes ont été adressés au conseiller en communication. La plupart de ces appels
visaient à demander un ou plusieurs renseignements
sur les activités des coroners ou sur les décisions du
coroner en chef, relativement à des faits défrayant
l’actualité. La majorité de ces demandes d’information ont porté, notamment, sur des dossiers tels la
problématique du suicide, les décès lors du verglas, le
décès de Mme Jeannine Lacombe à l’urgence de l’hôpital Maisonneuve-Rosemont, l’explosion de l’Accueil Bonneau, l’écrasement de l’avion de Propair en
juin à Mirabel, l’écrasement de l’avion d’Air Satellite
à Baie-Comeau en décembre.
Tout au cours de l’année, plusieurs entrevues télévisées et radiophoniques ont été accordées par le
coroner en chef, des coroners et le conseiller en communication; ces interventions ont eu lieu tant de façon
ponctuelle, lors de faits divers d’actualité, que lors de
rencontres de presse à l’occasion du dépôt de rapports
de coroners.
Dans un autre ordre d’idées, depuis août 1994 le
Bureau du coroner fait appel, de façon systématique, à
la collaboration des médias en vue de l’aider à retracer des parents ou des amis de personnes décédées
dont le corps n’a pas été identifié ou réclamé.
Cette approche humanitaire, visant à confier à des
proches des victimes la gestion des funérailles, s’est
avérée fructueuse puisque, entre autres, La Presse,
The Gazette, Le Journal de Montréal, sans oublier de
Secteur juridique
Les services juridiques sont assurés par une juriste qui relève du coroner en chef. Celle-ci apporte un
soutien juridique aux activités des coroners ainsi
qu’aux activités de l’organisme.
Tout particulièrement, le Secteur juridique fournit les avis et les opinions juridiques quant à l’interprétation des lois et des règlements que le coroner en
chef a la responsabilité d’appliquer. Il conseille également en matière d’amendements législatifs et réglementaires, et pilote les dossiers à caractère juridique
auprès des instances gouvernementales concernées.
La juriste en poste assure finalement la représentation appropriée en ce qui a trait aux procédures
judiciaires mettant en cause le coroner en chef et les
coroners, rédige les contrats et les ententes en vue de
l’application de la Loi, prépare les documents de réflexion sur des questions particulières, participe à la
formation des coroners et agit parfois comme procureur auprès des coroners au cours d’enquêtes publiques.
28
Coroner en chef adjoint
Service à la clientèle
Tableau 6.0
Répartition des demandes de copies conformes,
selon la provenance, 1998
Comme chaque année, plusieurs services ont été
rendus aux citoyens, aux ministères et aux organismes qui ont adressé des demandes au Bureau du
coroner en 1998.
Parmi les services offerts, notons la production de
copies conformes des rapports de coroners, la consultation de ces rapports, l’information personnalisée sur
le rôle du coroner et sur le suivi des investigations ou
des enquêtes.
Les rapports d’investigation et d’enquête étant
des documents publics, le Bureau transmet à tout
demandeur, contre paiement réglementaire, le nombre de copies demandées. Dans le cas des documents
annexés au rapport d’investigation ou d’enquête (tels
les rapports d’autopsie, d’alcoolémie, de toxicologie
ou autres expertises), les demandes de copies conformes sont traitées dans le respect des règles édictées
par la Loi.
Le tableau 6.0 montre la répartition des demandes
de copies conformes reçues en 1998 selon leur provenance. La clientèle qui demande des copies de documents est d’abord constituée des proches de la victime
ou des personnes qui les représentent, tels les gens de
loi. Ces documents permettent alors aux proches de
comprendre les causes et les circonstances entourant
un décès et de faire valoir leurs droits. En 1998, ceuxci et les tiers intéressés (assureurs, notaires, etc.) ont
adressé au Bureau du coroner 3 753 demandes de
copies conformes par téléphone ou par courrier, ce
qui représente 65,1 % de l’ensemble des copies transmises.
Par ailleurs, plusieurs copies ont été produites à
l’intention des personnes et des organismes qui collaborent au travail des coroners, dont les corps policiers
et les laboratoires d’expertises judiciaires. En 1998,
1738 copies ont ainsi été transmises à ces collaborateurs.
Enfin, 276 copies de rapports d’investigation ou
d’enquête ont été demandées par des organismes qui
travaillent ou qui effectuent des recherches dans le
domaine de la prévention des blessures. Dans ces cas,
il s’agit de requêtes concernant des types de décès
particuliers.
Clientèle
Citoyens et autres
— Familles
— Compagnies d’assurance
— Avocats et notaires
— Autres (amis, médias)
Collaborateurs
— Corps policiers
— Laboratoires d’expertises judiciaires
Ministères et organismes
intervenant en prévention
Total
Nombre
%
3 753
2386
503
291
573
1 738
1 457
281
65,1
41,4
8,7
5,0
9,9
30,1
25,3
4,8
276
5 767
4,8
100,0
Analyse et codification des dossiers
À la suite de la réception par le coroner en chef
des rapports des coroners, une équipe procède à l’analyse, au contrôle de la qualité et à la codification des
dossiers en fonction d’un certain nombre de paramètres destinés à alimenter une banque de données informatisées.
29
Direction de l’administration
Secteur des ressources informatiques
La Direction de l’administration a pour principal
mandat :
— d’assister et de conseiller le coroner en chef dans
la détermination des orientations en matière de
planification, planification stratégique, recherche,
évaluation de programmes, d’organisation
administrative, de coordination et de suivi des
dossiers importants ainsi que dans la gestion des
ressources;
— de fournir à la population et à la clientèle
spécialisée des services rapides et de qualité;
— de fournir aux autorités et à l’ensemble du
personnel le soutien administratif et technologique,
de même que les renseignements de nature à
assurer le bon fonctionnement de l’organisation;
— d’exercer les contrôles par une procédure et des
mécanismes appropriés, afin d’assurer le respect
des normes et des politiques des organismes
centraux et de l’organisation concernant la gestion
et la réalisation des activités.
Pour réaliser son mandat, la Direction de l’administration regroupe les secteurs suivants :
— le Secteur des ressources humaines;
— le Secteur des ressources informatiques;
— le Secteur des ressources financières, matérielles
et immobilières;
— le Secteur des morgues et des transporteurs.
En ce qui concerne le Secteur des ressources informatiques, cette entité est responsable du développement, de l’entretien et de l’exploitation du système
informatisé de gestion des opérations (SIGOP). Elle
gère les différentes composantes technologiques :
matériel, logiciels et réseau de télécommunications.
De plus, elle est chargée du soutien aux utilisateurs.
Secteur des ressources financières,
matérielles et immobilières
En matière de la gestion des ressources financières, ce secteur a la responsabilité de conseiller financièrement le coroner en chef et les gestionnaires et de
réaliser pour eux les activités relatives à l’élaboration
du budget, à la gestion des engagements et des paiements, à la gestion des revenus, à la production des
rapports financiers et des analyses financières.
Ce secteur a aussi la charge des activités déléguées, par suite de la décentralisation du système de
gestion budgétaire et comptable (SYGBEC).
Il doit de plus préparer les commissions parlementaires sur l’étude des crédits et les engagements
financiers de 25 000 $ et plus et y participer, ce
service ayant été appelé à préparer les données concernant la Commission sur l’imputabilité du dirigeant
d’organisme.
En matière de gestion des ressources matérielles,
ce secteur a la responsabilité de fournir au coroner en
chef et aux gestionnaires le conseil et le soutien nécessaires dans l’acquisition de tout matériel. Il est
également chargé de réaliser les activités relatives aux
acquisitions de biens et des services, à la location
ainsi qu’aux activités relatives aux télécommunications.
Secteur des ressources humaines
En matière de gestion des ressources humaines,
cette entité est chargée de fournir les services de
soutien et de conseil en matière d’organisation administrative, de dotation des emplois réguliers et occasionnels, de classification, de développement des ressources humaines, d’accès à l’égalité en emploi, d’aide
et de conseil au personnel. Elle traite en outre les
dossiers d’assiduité (heures supplémentaires, primes,
maladies, vacances), gère les absences pour invalidité
ou les départs à la retraite ainsi que l’application du
programme d’aide aux employés.
Elle est également responsable de l’application de
la Loi sur la santé et la sécurité du travail, de la
rémunération et des avantages sociaux ainsi que de la
représentation auprès des organismes centraux et du
ministère de la Sécurité publique pour certains dossiers.
Secteur des morgues et des transporteurs
Lorsqu’un avis de décès est signalé au coroner
investigateur, il faut généralement transporter le corps
de la victime de l’endroit où est survenu le décès vers
une morgue où le coroner peut procéder à l’identification de la personne décédée et à l’examen externe du
corps. Le coroner peut alors décider si d’autres expertises (toxicologie, alcoolémie, autopsie, etc.) sont nécessaires.
Dans le cas où une autopsie se révèle nécessaire,
il y a un second transport du corps vers le centre
30
hospitalier le plus près (parmi les 75 centres autorisés
à effectuer des autopsies) ou vers l’une ou l’autre des
deux morgues gouvernementales (Québec et Montréal).
Dans le passé, les entreprises funéraires désignées
par le gouvernement étaient chargées du transport et
de la garde du cadavre à leur établissement. Le Bureau du coroner favorise maintenant le recours aux
centres hospitaliers, en raison des facilités physiques
dont ceux-ci disposent pour procéder aux examens et,
le cas échéant, pour réaliser les autopsies médicales.
La majorité des corps ont d’ailleurs déjà été transportés dans un centre hospitalier pour que le décès y soit
constaté. Cette solution évite un deuxième transport
du corps et le déplacement du coroner d’un endroit à
un autre.
Quant aux autopsies de nature médico-légale,
elles sont effectuées par le Laboratoire de science
judiciaires et de médecine légale du ministère de la
Sécurité publique, à Montréal.
31
Les réalisations en 1998
En ce qui a trait aux revenus, le projet de tarification de la Société de l’assurance automobile du Québec et de la Commission de la santé et de la sécurité
du travail a été présenté dans le cadre de la revue de
programmes. Le projet fait toujours l’objet de démarches auprès des organismes en cause et du ministère
des Finances. Des amendements à la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès devront
être apportés afin de légaliser la situation.
Outre le maintien d’une continuité de services de
qualité dans tous les secteurs, une démarche de planification stratégique et de développement organisationnel a été entreprise afin de faire face à deux contraintes majeures, soit celle d’un important déficit qui
rendait l’institution incapable de respecter l’enveloppe
budgétaire accordée et celle qui exigeait de l’institution une réponse à la recommandation du groupe de
travail formé de députés de l’Assemblée nationale
(comité Facal), qui a produit un rapport sur l’analyse
de l’ensemble des opérations de l’Institution de 19931994 à 1997-1998. Ce rapport a été présenté au ministre de la Sécurité publique.
Rappelons que la recommandation du comité
(Facal) consistait à analyser l’opportunité de centraliser l’administration de l’institution du Coroner au
ministère de la Sécurité publique, ce qui demandait
une révision de l’ensemble de ses processus de gestion.
Ainsi, à partir de l’inventaire des obligations et
des devoirs que la Loi sur la recherche des causes et
des circonstances des décès impose aux coroners et au
coroner en chef, le rapport précité fait état de l’ensemble des résultats que doit produire l’institution pour
réaliser son mandat et des ressources nécessaires à
l’application de la Loi.
Le rapport a, de plus, fait la démonstration de
l’absence de valeur ajoutée reliée au transfert de l’administration au Ministère. Au contraire, étant donné
qu’il n’y avait aucun gain financier significatif, il
recommande de conserver cette unité près du coroner
en chef.
Le rapport présente cependant un important plan
de travail triennal que les gestionnaires de l’institution devront analyser, hiérarchiser et réaliser.
En ce qui a trait à la phase Architecture du projet
de refonte du système SIGOP, elle a pu être reprise et
terminée en décembre 1997. Quant à la phase de
développement, elle a débuté en avril 1998 et elle se
réalise en étroite collaboration avec les services du
ministère de la Sécurité publique. Cette période de
développement doit s’échelonner sur 18 mois.
D’ailleurs, cette refonte permettra à l’institution de
passer à l’an 2000 sans autres interventions.
32
Les orientations pour 1999-2000
— finaliser le guide visant à faciliter le travail des
coroners investigateurs, assurer sa diffusion, la
mise à jour et la formation subséquente des
coroners (POD);
— revoir les mécanismes de suivi de gestion des
enquêtes, s’assurant ainsi d’un contrôle rigoureux
des dépenses.
À la suite des discussions sur le rapport précité
« L’Institution du coroner – ses opérations – de 19921993 à 1997-1998 », certains éléments présentés au
plan de travail seront traités en priorité.
Notamment, pour le prochain exercice financier,
l’institution devra :
Se doter de principes de gestion :
— visant l’amélioration, le raffinement de ses
mécanismes de planification relié entre autres à la
définition des orientations et à l’élaboration des
plans annuels de travail;
— visant à actualiser la définition des résultats à
produire et des activités à réaliser pour soutenir le
travail des coroners et à revoir la description des
tâches de chaque membre du personnel.
Privilégier les activités suivantes prévues dans le
plan de travail 1999 :
— régler de façon définitive la question de la situation
budgétaire de l’institution, qui entraîne un déficit
récurrent depuis quelques années;
— mener à terme les modifications légistatives visant
à assurer la participation de la SAAQ et de la
CSST au financement des investigations portant
sur les décès qui résultent de l’utilisation de
véhicules automobiles ou d’accidents de travail;
— préciser le rôle que doit jouer l’administration au
sein de l’institution;
— revoir le plan d’organisation en fonction des
orientations, des besoins de l’organisation, à l’aide
de paramètres devant faciliter la gestion. Réévaluer
les tâches, les charges de travail et les niveaux
d’emploi, de façon à utiliser au maximun les
compétences du personnel et à susciter son intérêt
afin de le mobiliser;
— se doter d’un plan de formation du personnel en
fonction des besoins de l’organisation et du POA;
— revoir le Règlement sur l’identification, le
transport, la conservation, la garde et la remise
des cadavres, objets et documents et en assurer
l’application par, entre autres, la conclusion
d’ententes de services avec les transporteurs, selon
les modalités particulières adoptées par le Conseil
du trésor, concernant l’octroi des contrats et la
conformité des équipements et des opérations;
— revoir la rémunération pour le transport des
cadavres, dont la dernière révision date de 1983;
33
Bilan statistique — 1997
La classification statistique des décès survenus au Québec en 1997
et ayant fait l’objet d’une investigation
classifiés comme étant de cause naturelle. Le fait
qu’on trouve autant de décès naturels parmi les décès
ayant fait l’objet d’une investigation du coroner est
normal. En effet, il faut se rappeler que ces cas ont été
signalés aux coroners parce que, au moment de l’avis,
les circonstances étaient obscures ou parce que les
causes médicales ne pouvaient être établies clairement par le médecin qui avait constaté le décès.
Les décès par traumatisme, aussi appelés décès
violents, constituent la majorité (71,9 %) des cas sur
lesquels les coroners ont mené une investigation. De
fait, la Loi exige que tous les décès survenus au
Québec à la suite d’un traumatisme soient signalés
aux coroners. Donc, les chiffres présentés dans cette
catégorie reflètent le bilan pour le Québec. Ainsi, le
Québec compte 2901 décès attribuables à un traumatisme en 1997, ce qui représente un peu plus de 5 %
de l’ensemble des décès au Québec.
Les décès par traumatisme se divisent en quatre
grandes catégories : les accidents, les suicides, les
homicides et les décès indéterminés.
Fait encourageant, on observe une baisse globale
de la mortalité par traumatisme en 1997, comparativement aux années 1996 et 1995. C’est notamment au
chapitre des décès accidentels et des suicides que la
baisse est la plus marquée.
Contrairement à la croyance populaire, les homicides ne constituent que 2,7 % des décès traités par les
coroners.
Les tableaux qui suivent présentent une analyse
des décès survenus au Québec en 1997 et qui ont fait
l’objet d’une investigation. Dans certains cas, l’information a été tirée du rapport d’enquête. Aux fins de
l’exercice, cependant, et pour ne pas alourdir le texte
inutilement, cette information ne sera pas distinguée
de celle découlant des investigations.
L’information analysée est donc issue des rapports qui ont été complétés et déposés au Bureau du
coroner. À titre indicatif, le lecteur doit prendre en
considération que la présente section traite des décès
survenus au cours de l’année 1997, alors que les
tableaux 1.0 et 1.1 du présent rapport font état des
décès signalés aux coroners (ce qui comprend ceux
qui se sont produits avant 1997 et qui ont été portés à
leur attention en 1997). Il est donc normal que les
chiffres des tableaux 1.0 et 1.1 soient différents de
ceux présentés ci-après.
En date du 21 juin 1999, 95,2 % des rapports de
coroners portant sur des décès survenus en 1997 avaient
été complétés. Ce sont ces décès qui font l’objet des
analyses suivantes. Fait à noter, la banque du Bureau
du coroner est constamment mise à jour au fur et à
mesure de la réception des rapports du coroner. Il n’y
a donc pas de date de fermeture de la banque, comme
c’est le cas pour d’autres banques ministérielles. Ainsi,
les rapports manquants au moment de la rédaction de
ce rapport annuel seront intégrés au bilan dès réception des rapports et les tableaux présentés dans les
pages suivantes pourronts être mis à jour ultérieurement.
Tableau 7.1
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
investigation, selon la catégorie du décès, 1997
Tableau 7.0
État des rapports d’investigation relatifs aux
décès survenus en 1997
État des rapports
au 21 juin 1999
Complétés
Non complétés
Total1
Catégorie de
décès
Nombre
%
4 037
205
4 242
95,2
4,8
100,0
Naturel
Violent (par traumatisme)
— Accident
— Suicide
— Homicide
— Indéterminé1
Non classifié
Total
1. Excluant les décès pour lesquels le coroner a seulement autorisé l’entrée d’un corps au Québec (21 fois en 1997) ou la sortie d’un corps du
Québec (360 fois en 1997).
Le tableau 7.1 présente la répartition des décès
selon leur classification. On remarque qu’à la suite de
l’investigation du coroner 27,2 % des décès ont été
Nombre
%
1 097
2 901
1 394
1 332
110
65
39
4 037
27,2
71,9
34,5
33,0
2,7
1,6
1,0
100,0
1. Décès consécutifs à un traumatisme, mais qui demeurent indéterminés
quant à l’intention ou quant au type de violence.
34
Répartition des décès ayant fait l’objet
d’une investigation, selon la catégorie du
décès, le sexe et l’âge
Figure 7.1
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
investigation, selon la catégorie du décès 1997
Enfin, au terme des investigations, 104 décès ont
dû être classés indéterminés ou non classifiables, représentant moins de 3 % de l’ensemble des décès.
Le tableau 8.0 présente la distribution de l’ensemble des décès ayant fait l’objet d’une investigation du
coroner, selon la classification du décès, l’âge et le
sexe.
Indéterminé
1,6 %
Non classifié
Homicide
1,0 %
2,7 %
Décès naturels
27,2 %
Accident
34,5 %
Suicide
33,0 %
Tableau 8.0
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une investigation, selon la classification du décès, le sexe et
l’âge Québec, 1997
Âge
Moins de 1 an
1 à 4 ans
5 à 9 ans
10 à 14 ans
15 à 19 ans
20 à 24 ans
25 à 29 ans
30 à 34 ans
35 à 39 ans
40 à 44 ans
45 à 49 ans
50 à 54 ans
55 à 59 ans
60 à 64 ans
65 à 69 ans
70 à 74 ans
75 à 79 ans
80 à 84 ans
85 à 89 ans
90 à 94 ans
95 ans et plus
Total
F
16
0
1
1
0
0
8
12
16
19
32
20
27
17
29
26
31
19
10
4
0
288
Naturel
Sexe
M
T
25
41
6
6
1
2
6
7
7
7
9
9
9
17
19
31
35
51
57
76
99 131
88 108
81 108
100 117
100 129
86 112
44
75
20
39
13
23
3
7
1
1
809 1 097
F
1
6
14
15
32
24
21
29
25
32
21
19
20
24
27
26
25
22
16
10
1
410
Accidente
Sexe
M
T
9
10
26
32
20
34
26
41
73 105
104 128
79 100
93 122
83 108
86 118
63
84
59
78
44
64
44
68
54
81
48
74
26
51
27
49
17
33
2
12
1
2
984 1 394
F
0
5
1
1
0
1
0
4
4
5
2
3
0
2
1
1
1
0
0
0
0
31
Décès
Homicide
Sexe
M
T
0
0
2
7
3
4
0
1
6
6
5
6
10
10
10
14
7
11
9
14
9
11
5
8
3
3
6
8
2
3
2
3
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
79 110
35
F
0
0
0
4
21
19
21
19
34
31
43
27
13
15
8
10
5
5
3
0
0
278
Suicide
Sexe
M
T
0
0
0
0
1
1
12
16
75
96
89 108
75
96
112 131
120 154
141 172
131 174
83 110
64
77
44
59
35
43
31
41
19
24
12
17
9
12
1
1
0
0
1 054 1 332
Indéterminé
Sexe
F
M
T
2
3
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
1
4
5
1
4
5
0
6
6
3
14
17
3
9
12
4
10
14
4
6
10
1
1
2
1
7
8
6
3
9
1
3
4
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
27
77 104
F
19
11
16
21
53
45
51
64
82
90
102
73
61
59
71
64
62
46
29
14
1
1 034
Total
Sexe
M
T
37
56
34
45
25
41
44
65
166
219
211
256
177
228
240
304
259
341
302
392
312
414
241
314
193
254
201
260
194
265
170
234
90
152
59
105
40
69
6
20
2
3
3 003 4 037
Répartition des décès ayant fait l’objet
d’une investigation, selon la catégorie du
décès et la région administrative de
l’événement
Les décès accidentels comprennent les accidents
de transport routier, les autres types d’accidents de
transport et les autres accidents. Les homicides et les
suicides sont regroupés respectivement en fonction
des moyens utilisés. On y trouve également une catégorie qui regroupe les décès indéterminés quant au
type de traumatisme ainsi que les décès non
classifiables. Finalement, une dernière catégorie permet de distinguer, parmi l’ensemble des décès naturels ayant fait l’objet d’une investigation, les décès
consécutifs au syndrome de mort subite du nourrisson
(S.M.S.N.). À l’intérieur de chacune des grandes catégories, le lecteur remarquera que les causes de décès
sont présentées en ordre décroissant de fréquence.
Le tableau 8.1 présente la répartition des décès
qui ont fait l’objet d’une investigation par les coroners, selon la catégorie du décès et la région administrative de l’événement mortel. Les décès ont donc été
répartis en fonction des 16 régions administratives du
Québec.
Outre les grandes catégories de décès apparaissant dans les tableaux précédents, le tableau 8.1 présente un niveau de classification supplémentaire relatif au type de décès. La présente nomenclature s’inspire
de la classification internationale des maladies — 9e
révision.
Tableau 8.1
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une investigation, selon la catégorie du décès et la région
administrative de l’événement Québec, 1997
Par région
Catégorie de décès
00
01 02
03
3
48 84
2
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
34 53 103
16 30 28
10 5 53
2 6 12
2 5
5
2 1
1
1 5
3
1 1
1
0 0
0
0 0
0
3 10
3
1 4
3
2 6
0
0 0
0
04
05
06
Total
Accidents
1 394
Accident de transport routier
Véhicule à moteur, conducteur
Véhicule à moteur, passager
Piéton
Motocycliste
Cycliste
Motoneigiste
Utilisateur de 3-4 roues
Utilisateur de tracteur
Autres - circulation
Autres accidents de transport
Transport par eau
Transport aérien
Transport ferroviaire
799
368
196
111
45
30
27
18
2
2
58
30
24
4
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
70 207
Nombre
161 136
36
93
45
23
9
6
2
5
2
0
1
1
0
1
0
66 198
63
40
47
27
34 112
24
74
43
25
4
4
3
4
1
2
0
0
6
0
5
1
32
14
9
6
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
17
8
4
0
1
2
1
1
0
0
5
3
2
0
27
14
5
3
2
1
1
1
0
0
5
3
2
0
14
6
3
1
0
0
3
1
0
0
4
2
2
0
18
11
2
2
1
1
0
1
0
0
1
1
0
0
13
6
2
1
1
3
0
0
0
0
1
1
0
0
36 38 126
17 19 63
10 10 29
2 5 15
3 1 10
1 1 7
2 1 0
1 0 0
0 0 2
0 1 0
6 3 6
2 3 5
4 0 0
0 0 1
70
23
9
35
0
3
0
0
0
0
2
0
0
2
80
43
17
8
5
0
3
4
0
0
0
0
0
0
Tableau 8.1 (suite)
Par région
Catégorie de décès
00
01 02
03
04
05
06
537
115
101
66
1
0
0
0
11 21
1 3
1 3
1 6
55
18
8
8
42
5
0
6
17 126
6 27
3 42
1 7
66
0
6
Total
Autres accidents
Chute
Intoxication
Noyade
Strangulation et suffocation
Accident provoqué par le feu
Agent physique naturel
Accidents de machines
Choc accidentel
Explosion
Accident médical
Arme à feu
Électrocution
Autres - accidents
Suicides
Pendaison et strangulation
Arme à feu
Intoxication
Chute
Noyade
Arme blanche
Moyen de transport
Suffocation
Par le feu
Autres - suicides
Homicides
Arme à feu
Objet tranchant
Pendaison et strangulation
Objet contondant
Bagarre
Autres - homicides
Décès naturels
Décès subit du nourrisson
Décès naturels
Indéterminés
Décès par traumatisme
Décès non-classifiés
Total
58
33
30
19
10
9
9
6
15
1 332
581
282
250
63
61
25
24
23
15
8
110
53
28
9
7
1
12
1 097
27
1 070
104
67
37
4 037
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
32 29 75
8 4 20
4 6 11
7 4 7
Nombre
1
2
5
0 3
0 1
0 1
0 0
1 0
0 1
0 0
0 0
0 1
0 52
0 22
0 15
0 5
0 3
0 5
0 1
0 0
0 0
0 0
0 1
0 2
0 1
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
2 51
0 0
2 51
0 4
0 3
0 1
5 157
1
2
2
1
0
0
1
0
0
52
17
18
10
2
4
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
1
31
0
31
3
2
1
171
2
6
2
1
0
0
2
2
1
151
58
26
37
8
6
5
1
4
4
2
12
6
2
3
1
0
0
116
4
112
12
7
5
452
37
1
5
0
4
2
6
0
3
1
4
0
1
2
0
0
1
0
1
1
108 77
54 39
14 19
21 13
2
2
7
1
2
0
3
0
2
1
3
2
0
0
8
6
5
4
2
1
0
1
0
0
1
0
0
0
155 32
5
2
150 30
7
5
7
5
0
0
414 186
29
4
8
4
18
3
8
2
15
1
1
3
9
0
3
1
15
2
1
4
32
10
1
4
10
3
1
1
3
0
0
1
2
3
2
15 3 0
6
6 0 2
1
5 3 0
1
0 1 3
0
1 0 0
0
2 0 0
1
0 0 0
1
0 2 0
0
5 1 0
0
244 58 42 22
105 21 14 13
21 22 20
6
45 9 5
1
32 3 1
0
13 1 0
0
8 0 0
1
12 0 1
1
6 1 1
0
0 1 0
0
2 0 0
0
42 5 4
1
19 3 2
0
12 1 2
1
4 0 0
0
4 0 0
0
0 0 0
0
3 1 0
0
244 94 30 40
7 0 1
0
237 94 29 40
52 2 2
0
28 1 2
0
24 1 0
0
780 222 118 110
1
0
1
0
1
0
1
0
0
13
7
5
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
6
0
0
0
46
16
5 4
1 3
0 2
0 2
0 0
0 0
0 2
0 0
0 1
17 86
4 44
8 22
1 16
2 0
1 2
0 0
1 0
0 1
0 1
0 0
1 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
11 32
0 0
11 32
1 3
1 2
0 1
64 233
4
6
14
0 2
0 2
0 2
1 1
0 0
0 1
1 1
0 0
1 0
38 77
23 35
6 14
3 20
1 0
2 2
1 2
0 1
1 0
0 2
1 1
3 4
2 2
1 0
0 1
0 0
0 0
0 1
27 21
0 2
27 19
1 5
0 4
1 1
93 181
5
1
0
2
0
0
0
0
1
87
29
19
25
1
8
3
0
1
0
1
5
3
1
0
0
0
1
58
2
56
2
1
1
222
6
2
5
3
3
1
0
1
2
208
96
47
38
6
9
2
4
5
1
0
16
6
3
0
2
0
5
147
4
143
5
4
1
583
Répartition des décès survenus à la suite
d’accidents de transport routier, selon le
type de victime, le sexe et l’âge
les piétons et les motocyclistes. Les hommes représentent à eux seuls 67,8 % des victimes et, plus d’une
fois sur trois, la victime a entre 20 et 39 ans.
Les conducteurs de véhicules à moteur (automobiles, camions et autobus) représentent 46,1 % de
toutes les personnes décédées à la suite d’un accident
de transport routier, suivis par les passagers (24,5 %),
les piétons (13,9 %), les motocyclistes (5,6 %), les
cyclistes (3,7 %), les motoneigistes (3,4 %) et les utilisateurs de véhicules tout terrain (2,3 %).
Les accidents de transport routier survenus sur la
voie publique et en dehors de celle-ci (tableau 8.2) ont
causé 799 décès en 1997. Il s’agit d’une réduction de
près de 10 % des décès par rapport à l’année précédente. Entre autres, on note une baisse appréciable des
décès chez les conducteurs de véhicules à moteur
(automobiles, camions et autobus confondus), chez
Tableau 8.2
Répartition des décès survenus à la suite d’accidents de transport routier selon le type de victime, le sexe
et l’âge
ÂGE
Type de victime
Véhicule à moteur, conducteur
Véhicule à moteur, passager
Piéton
Motocycliste
Cycliste
Motoneigiste
Utilisateur de 3-4 roues
Utilisateur de tracteur
Autres - circulation
Total
14 ans et moins
15-19 ans
20-39 ans
40-59 ans
60-79 ans
80 ans et plus
Total
SEXE
SEXE
SEXE
SEXE
SEXE
SEXE
SEXE
F
M
T
F
M
T
0
8
7
1
3
0
1
0
0
20
0
9
11
1
10
1
3
0
1
36
0
17
18
2
13
1
4
0
1
56
8
16
2
0
1
0
1
0
0
28
26
17
5
6
5
0
2
0
0
61
34
33
7
6
6
0
3
0
0
89
F
M
T
34 142 176
23 29 52
6 17 23
1 21 22
0 4 4
3 12 15
3 3 6
1 1 2
0 0 0
71 229 300
Répartition des suicides selon l’âge, le sexe
et le moyen utilisé
F
M
T
F
24 69 93
19 10 29
11 9 20
2 9 11
0 3 3
0 10 10
0 4 4
0 0 0
0 0 0
56 114 170
10
37
16
0
0
0
0
0
1
64
M
T
F
M
37 47
17 54
17 33
4 4
4 4
1 1
1 1
0 0
0 1
81 145
3
8
7
0
0
0
0
0
0
18
15
3
3
0
0
0
0
0
0
21
T
F
M
T
18 79 289
11 111 85
10 49 62
0 4 41
0 4 26
0 3 24
0 5 13
0 1 1
0 1 1
39 257 542
368
196
111
45
30
27
18
2
2
799
feu vient au second rang (21,2 %), suivie de l’intoxication (18,8 %).
Si l’on distingue selon le sexe, la pendaison est le
moyen le plus utilisé à la fois par les hommes et par
les femmes. Par contre, l’arme à feu occupe le
deuxième rang chez les hommes, tandis que c’est
l’intoxication qui est choisie par les femmes en second lieu.
Après les années 1995 et 1996 qui ont constitué
des sommets en nombre de suicides, l’année 1997
nous permet peut-être d’espérer une amélioration de
la situation. En effet, le nombre des suicides est descendu sous le cap des 1400 en 1997. Néammoins, le
suicide est un phénomène extrêmement préoccupant
qui touche particulièrement les hommes et concerne
tous les groupes d’âge.
Parmi tous les suicides survenus en 1997, 43,69 %
des victimes ont eu recours à la pendaison. L’arme à
38
Tableau 8.3
Répartition des suicides selon l’âge, le sexe et le moyen utilisé Québec, 1997
19 ans et moins
ÂGE
40-59 ans
20-39 ans
60-79 ans
80 ans et plus
Total
F
M
T
F
M
T
F
M
T
F
M
T
F
M
T
19
2
1
0
1
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
25
55
22
8
6
2
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
88
74
24
9
6
3
0
0
0
0
3
2
0
1
0
0
0
113
50
7
22
10
7
1
3
0
1
3
3
1
4
1
2
0
93
204
82
61
40
15
3
1
0
2
13
8
5
13
4
4
2
396
254
89
83
50
22
4
4
0
3
16
11
6
17
5
6
2
489
39
8
44
6
31
2
0
0
5
7
7
1
1
3
3
1
114
156
111
88
43
28
10
3
1
3
24
14
9
4
4
5
4
419
195
119
132
49
59
12
3
1
8
31
21
10
5
7
8
5
533
11
0
10
2
6
0
0
0
2
2
10
1
0
4
0
0
38
39
43
14
5
8
0
0
0
1
5
15
8
1
2
1
1
129
50
43
24
7
14
0
0
0
3
7
25
9
1
6
1
1
167
1
1
2
0
1
1
0
0
0
2
1
0
0
1
0
0
8
7
6
0
0
0
0
0
0
0
4
1
0
0
4
0
0
22
8
7
2
0
1
1
0
0
0
6
2
0
0
5
0
0
30
F
M
T
Moyen utilisé
Pendaison et strangulation
Arme à feu
Intoxication
— Oxyde de carbone
— Médicament(s)
— Produit(s) chimique(s)
— Drogue(s)
— Alcool
— Mixtes
Chute
Noyade
Arme blanche
Moyen de transport
Suffocation
Par le feu
Autres - suicides
Total
39
120 461 581
18 264 282
79 171 250
18
94 112
46
53
99
4
13
17
3
4
7
0
1
1
8
6
14
16
47
63
22
39
61
3
22
25
5
19
24
9
14
23
5
10
15
1
7
8
278 1 054 1 332
Répartition des décès survenus à la suite
d’un accident de travail
En 1997, 86 décès consécutifs à des accidents de
travail ont été signalés aux coroners.
Nous classons dans cette catégorie les décès de
travailleurs à la suite d’un événement violent survenu
sur les lieux de leur travail ou lors d’un accident de la
route entre deux points du travail.
Par ordre d’importance, ce sont les accidents de la
route (27,9 %) et les machines (24 %) qui entraînent
le plus souvent la mort des travailleurs. Pour ce dernier cas, ce sont les appareils de levage qui viennent
au premier rang; ils ont causé la mort de 9 personnes
en 1997.
Tableau 8.4
Répartition des accidents de travail,
Québec, 1997
Catégorie de décès
Accident de la circulation
Accident avec machines
— de levage (appareil)
— de terrassement
— forestière
— pour travailler les métaux
— agricole
— pour pâte et papier
Chute
Choc accidentel
Explosion
Électrocution
Strangulation et suffocation
Noyade
Intoxication
Transport ferroviaire
Accident provoqué par le feu
Autres - accidents
Total
Nombre
24
22
9
5
3
2
2
1
12
7
6
4
3
2
2
1
1
2
86
40
Composition typographique : Mono•Lino inc.
Achevé d’imprimer en septembre 1998
sur les presses de l’imprimerie
Laurentide inc. à Loretteville