bulletin d`inscription 10 eme ronde pedestre jeudi 12 aout 2004

BULLETIN D'INSCRIPTION 21ème RONDE PEDESTRE
JEUDI 30 JUILLET 2015
LE PARCOURS:
un circuit de 1,250 km fermé à la circulation et empruntant l'avenue Maurice PETSCHE, la rue
Alphand, la rue Centrale, l'avenue du 159éme RIA.
DEPART ET ARRIVEE: Place de l’Europe. BRIANCON SAINTE CATHERINE.
 ECOLE ATHLETISME : Départ à 19 H50 (enfants né(e)s en 2006 et après)
POUSSINS : Départ à 20H00 (04 à 05) 1 tour, soit 1,250 km
BENJAMINS/MINIMES:Départ à 20H15 (de 00 à 03) 2 tours, soit 2,5 kms.
POPULAIRES et LICENCIES:Départ à 20H30 (à partir de 1999, 4 tours, soit 5 kms)
TAXE D'INSCRIPTION : gratuite.
INSCRIPTIONS SUR PLACE A PARTIR DE 18H30
RAVITAILLEMENT ET LOTS OFFERTS A TOUS LES PARTICIPANTS
Cette course est ouverte à tous, licencié ou non.
NOM et PRENOM :__________________________________________________________
Né(e) le:_______________________________
sexe : M / F
ADRESSE:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
LICENCIE(E)........OUI / NON
CLUB:________________________________________
Conformément à la loi du code du sport, toute personne désirant participer devra impérativement se soumettre aux
conditions obligatoires suivantes :
-présenter un Certificat Médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition datant de moins
d’un an.
-ou présenter une licence FFA ou FFTriathlon ou Athlé Entreprise ou Athlé Running ou un Pass’Running pour la
saison en cours.
-ou présenter une licence délivrée par l’UNSS ou l’UGSEL pour la saison en cours.
Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence, il incombe aux autres participants
de s’assurer personnellement.
Fait à ......................
Le.........................
Signature.
POUR LES MOINS DE 18 ANS
J'autorise mon fils, ma fille, mineur(e) à participer à la 21ème Ronde pédestre de BRIANCON.
Monsieur ou Madame.............................
Fait à .....................Le..................Signature
RENSEIGNEMENTS:SERVICES DES SPORTS au 04.92.20.10.41.
Mail : [email protected]
BULLETIN D'INSCRIPTION 21ème RONDE PEDESTRE
JEUDI 30 JUILLET 2015
LE PARCOURS:
un circuit de 1,250 km fermé à la circulation et empruntant l'avenue Maurice PETSCHE, la rue
Alphand, la rue Centrale, l'avenue du 159éme RIA.
DEPART ET ARRIVEE: Place de l’Europe. BRIANCON SAINTE CATHERINE.
 ECOLE ATHLETISME : Départ à 19 H50 (enfants né(e)s en 2006 et après)
POUSSINS : Départ à 20H00 (04 à 05) 1 tour, soit 1,250 km
BENJAMINS/MINIMES:Départ à 20H15 (de 00 à 03) 2 tours, soit 2,5 kms.
POPULAIRES et LICENCIES:Départ à 20H30 (à partir de 1999, 4 tours, soit 5 kms)
TAXE D'INSCRIPTION : gratuite.
INSCRIPTIONS SUR PLACE A PARTIR DE 18H30
RAVITAILLEMENT ET LOTS OFFERTS A TOUS LES PARTICIPANTS
Cette course est ouverte à tous, licencié ou non.
NOM et PRENOM :__________________________________________________________
Né(e) le:_______________________________
sexe : M / F
ADRESSE:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
LICENCIE(E)........OUI / NON
CLUB:________________________________________
Conformément à la loi du code du sport, toute personne désirant participer devra impérativement se soumettre aux
conditions obligatoires suivantes :
-présenter un Certificat Médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition datant de moins
d’un an.
-ou présenter une licence FFA ou FFTriathlon ou Athlé Entreprise ou Athlé Running ou un Pass’Running pour la
saison en cours.
-ou présenter une licence délivrée par l’UNSS ou l’UGSEL pour la saison en cours.
Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence, il incombe aux autres participants
de s’assurer personnellement.
Fait à ......................
Le.........................
Signature.
POUR LES MOINS DE 18 ANS
J'autorise mon fils, ma fille, mineur(e) à participer à la 21ème Ronde pédestre de BRIANCON.
Monsieur ou Madame.............................
Fait à .....................Le..................Signature
RENSEIGNEMENTS:SERVICES DES SPORTS au 04.92.20.10.41.
Mail : [email protected]