compte rendu d`accident pour employé(es)

RÉSIDENCE DE SOINS LE BELLAGIO
COMPTE RENDU D'ACCIDENT POUR EMPLOYÉ(ES)
DATE
HEURE
NOM DE LA PERSONNE ACCIDENTÉE:
PERSONNEL:
DÉPARTEMENT TRAVAIL:
AUTRE:
LIEU
ACCEUIL
ASCENSEURS
CHAMBRE
CORRIDOR
ESCALIERS
STATIONNEMENT
TERRAIN
SALLE À MANGER
SALLE DE BAIN
SALLE ACTIVITÉ
AUTRES
ENDROIT DE LA BLESSURE
DOS
VISAGE
TÊTE
ABDOMEN
THORAX
MAIN
COU
JAMBES
BRAS
PIEDS
AUTRE
ÉTAT DE L'ACCIDENTÉ(E)
BIEN ORIENTÉ
AGITÉ
VIOLENT PHYSIQUE
SOMNOLENT
DÉSOR./CONFUS
AGRESSIF
VIOLENT VERBAL
AUTRE
CAPACITÉ DE DÉPLACEMENT
AUTONOMIE TOTALE
AUTONOMIE PARTIELLE
TAXI
AMBULANCE
DESCRIPTION DES FAITS:
1
RÉSIDENCE DE SOINS LE BELLAGIO
COMPTE RENDU D'ACCIDENT POUR EMPLOYÉ(ES) SUITE
MESURES PRISES (Gestes posés)
S.V.
VERSÉ AU DOSSIER
PANSEMENTS
VERSÉ AU DOSSIER
RÉANIMATION
IMMOBILISATION
ENDROIT
DIVERS
AGRESSION
INNONDATION
BRIS DE MATÉRIELS
TENTATIVE DE
SUICIDE
INCENDIE
AUTRE
PERSONNES AVISÉES
NOM
TÉLÉPHONE:
INFIRMIÈRE EN DEVOIR
FAMILLE
AUTRE
TÉMOINS DE L'ACCIDENT
NOM:
TÉLÉPHONE
NOM:
TÉLÉPHONE
NOM:
TÉLÉPHONE
REMARQUES:
SIGNATURE
DATE
2