régime frais de santé notice d`information 2015

 RÉGIME FRAIS DE SANTÉ
Des Entreprises relevant du secteur de la
Fédération Nationale du Bois
NOTICE D’INFORMATION 2015
SOMMAIRE
PREAMBULE ---------------------------------------------------------------------------------- 3
BENEFICIAIRES DU CONTRAT --------------------------------------------------------- 4
Personnel couvert ....................................................................................................... 4
Qui sont vos ayants droit ? .......................................................................................... 5
VOS GARANTIES ----------------------------------------------------------------------------- 5
A - Ouverture, suspension, cessation et maintien des garanties ....................................... 5
Quelle est la date d’effet des garanties ? ..................................................................... 5
Quels sont les cas de suspension des garanties ? ....................................................... 6
Dans quels cas les garanties peuvent-elles être maintenues ? ................................... 6
Quand les garanties cessent-elles ? ............................................................................. 8
B - Détail des garanties ...................................................................................................... 8
Dispositif contrat responsable .................................................................................... 9
VOS COTISATIONS ET PRESTATIONS ------------------------------------------------ 9
A - Comment vos cotisations sont-elles calculées ? ........................................................... 9
B - Comment vos prestations sont-elles calculées ? .........................................................12
C- Comment vos prestations sont-elles versées ? .............................................................13
D - Quelles sont les limites au versement de vos prestations ? ........................................ 15
GENERALITES ------------------------------------------------------------------------------ 16
Informatique et Libertés ............................................................................................16
Réclamation et litige ................................................................................................... 17
Médiation ....................................................................................................................17
Subrogation ................................................................................................................. 17
Contrôle....................................................................................................................... 17
LES FORMALITES A ACCOMPLIR -----------------------------------------------------17
Quelles démarches devez-vous réaliser ?................................................................... 17
Quelles pièces justificatives devez-vous fournir ? ................................................... 18
ANNEXE I : CAS D’EXTENSION ET DE MAINTIEN DES GARANTIES ------ 20
ANNEXE II : AFFILIATION DES BENEFICIAIRES ------------------------------- 27
ANNEXE III : LISTE DES MUTUELLES DE L’AGRICULTURE ---------------- 28
ANNEXE IV : ATTESTATION DE RECEPTION DE LA NOTICE D’INFORMATION
-------------------------------------------------------------------------------------------------- 30
2 PRÉAMBULE
Vous bénéficiez dans le cadre du secteur de la Fédération Nationale du Bois dont relève votre
entreprise, d’un régime « Frais de Santé » institué par les partenaires sociaux au bénéfice des
salariés non cadres justifiant de six mois d’ancienneté et plus.
Ce régime Frais de Santé est issu de l’Accord National du 10 juin 2008 et des avenants s’y
rapportant.
Afin d’assurer la gestion et le pilotage de ce régime, les partenaires sociaux ont désigné le
groupement de coassurance constitué des Mutuelles de l’Agriculture
mentionnées en annexe III de la présente Notice et de MUTEX COLLECTIVES
(anciennement dénommée la Mutuelle Nationale de Prévoyance (MNP)) Mutuelle substituée
par MUTEX UNION (anciennement dénommée l’Union Nationale de prévoyance de la
Mutualité Française (U.N.P.M.F.)) – mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code
de la Mutualité, enregistrée au registre national des mutuelles sous le n° 442 574 166, et dont
le siège social se situe au 125 avenue de Paris – 92327 CHATILLON cedex (ci-après
dénommée la Mutuelle).
Le groupement de coassurance confie la coordination du dispositif et l’interlocution à
MUTEX UNION, mutuelle régie par le Code des mutuelles.
Afin d’organiser la mutualisation intégrale des risques couverts par l’accord de branche,
relatifs au présent contrat, les organismes assureurs précités, instituent entre eux une
coassurance dont les quote-parts sont établies sur la base des encaissements constatés, à
hauteur de 80% pour les mutuelles de l’Agriculture et 20% pour MUTEX COLLECTIVES.
L’organisme assureur est déterminé en fonction de la zone d'implantation de l'entreprise
pendant la durée de son adhésion au contrat, et ce conformément à l’Annexe I des présentes
Conditions Générales.
Chaque personne physique, salariée de l’entreprise, devient adhérent d'une mutuelle
coassurant le contrat collectif.
Un contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par votre employeur formalise la mise en
place de ce régime au sein de votre entreprise.
Celui-ci prévoit également la mise en place de garanties améliorées proposées en complément
du régime de base obligatoire.
La présente notice vous précise les garanties et les prestations auxquelles vous pouvez
prétendre au titre du contrat « Frais de Santé » souscrit par votre employeur, ainsi que leurs
modalités de prise en charge, les formalités à accomplir et les justificatifs à fournir.
Ce document vous indique également le contenu des clauses édictant des nullités, des
déchéances ou des limitations de garanties ainsi que les délais de prescription.
Votre employeur doit remettre obligatoirement à chaque salarié couvert par le contrat un
exemplaire de la présente notice d’information.
3 BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT
Les garanties et prestations précisées au résumé de garanties joint vous sont accordées ainsi
que, sous réserve du paiement de la cotisation correspondante, à vos ayants droit.
PERSONNEL COUVERT
Le contrat souscrit par votre employeur auprès de la Mutuelle couvre l’ensemble de ses
salariés Non Cadres présents et futurs, tels que définis à l’article 3 de l’accord du 10 juin
2008 et de ses avenants, inscrits aux effectifs sous réserve qu’ils soient affiliés en leur nom
propre au régime de la Mutualité Sociale Agricole, soit l’ensemble des salariés à l’exception de
ceux :
- relevant de la Convention Collective Nationale du 2 avril 1952 des Ingénieurs et Cadres
des entreprises agricoles,
- bénéficiant de régimes locaux antérieurs étendus tels que définis à l’article 7 de l’accord,
- les VRP et les bûcherons – tâcherons ressortissant d’autres dispositions conventionnelles,
- ayant six mois d’ancienneté et plus dans l’entreprise.
La condition d’ancienneté est réputée acquise au premier jour du mois civil au
cours duquel vous acquérez six mois d’ancienneté.
Si vous ne disposez pas de l’ancienneté requise, vous pouvez toutefois bénéficier, à titre
individuel et facultatif, des garanties et prestations définies à la présente notice, dans les
conditions définies en annexe I - A au présent document.
Chaque salarié dûment affilié acquiert la qualité de « Membre participant ».
Il est par ailleurs précisé que dans le cas où votre entreprise a opté pour le régime de base
obligatoire (garanties de l’Accord National du 10 juin 2008), vous avez la possibilité de
souscrire à titre individuel une amélioration des garanties conventionnelles en demandant le
bénéfice des garanties complémentaires prévues au titre de l’option 1 ou de l’option 2 et ce
conformément aux conditions définies à l’annexe I - E.
Cas de dispense d’affiliation
Vous pouvez néanmoins être dispensé d’affiliation au titre du contrat souscrit par votre
employeur, sous réserve d’avoir clairement exprimé votre volonté de ne pas cotiser, si vous
vous trouvez dans l’une des situations énoncées dans l’Accord du 10 juin 2008 et des
avenants s’y rapportant, instituant le présent régime complémentaire de Frais de santé.
Si vous vous trouvez dans l’une des situations ci-dessus mentionnées et que vous souhaitez
être dispensé d’affiliation, vous devez formuler votre demande par écrit auprès de votre
employeur avant la fin du premier mois suivant la date d’effet du contrat, ou avant la fin du
premier mois suivant l’acquisition de la condition de six mois d’ancienneté nécessaire à
l’obtention de la qualité de Membre participant. Vous devez présenter, à l’appui de votre
demande, les justificatifs attestant de votre situation. Ces documents seront conservés par
votre employeur.
Dès lors que les conditions ayant justifié la dispense d’affiliation cessent, vous devrez alors
cotiser obligatoirement au contrat souscrit par votre employeur à compter du premier jour du
mois civil suivant la modification de votre situation.
4 Cas particulier – Si vous avez des employeurs multiples :
Vous et un seul de vos employeurs cotisent auprès des organismes concernés. Les
organisations syndicales décident que cet employeur est celui chez lequel vous avez acquis en
premier la condition d’ancienneté requise pour bénéficier du régime, sauf accord écrit entre
vos employeurs et vous-même.
QUI SONT VOS AYANTS DROIT ?
Sont considérés comme vos ayants droit :
• votre conjoint non divorcé ni séparé de corps judiciairement, à charge ou non au sens de la
Sécurité sociale ou de la Mutualité Sociale Agricole (MSA).
Sont assimilés à votre conjoint :
- votre concubin : est considérée comme concubin, la personne, avec qui vous vivez dans
le cadre d’une union de fait, sous réserve qu’une période de vie commune d’une année
puisse être attestée par le biais d’un justificatif (quittance de loyer, facture EDF,….) et que
le domicile fiscal des deux concubins soit le même. La condition de durée précitée n’est
toutefois pas exigée lorsqu’un enfant est né de cette union.
- votre partenaire lié par un PACS : est considérée comme partenaire de PACS, la
personne, avec laquelle vous êtes liée par un pacte civil de solidarité tel que défini à l’article
515-1 du Code Civil.
• vos enfants à charge : sont considérés comme enfants à charge vos enfants, ceux de votre
conjoint non divorcé ni séparé de corps judiciairement, de votre concubin ou partenaire de
PACS, légitimes ou légitimés, reconnus ou adoptifs :
- s’ils sont à charge au sens de l’article L.313-3 du Code de la Sécurité sociale ;
- ou, s’ils ne satisfont plus à la définition de l’article précité, jusqu’au 31 décembre de
l’année de leur 26ème anniversaire, sous réserve qu’ils se trouvent dans l’une des
situations énoncées ci-après :
• être affiliés au régime de Sécurité sociale des étudiants ;
• suivre une formation dans le cadre d’un contrat d’apprentissage ou de
professionnalisation ;
• être inscrits à Pôle Emploi et être à la recherche d’un premier emploi.
- sans limite d’âge pour les enfants handicapés au sens des dispositions législatives ou
réglementaires applicables aux personnes handicapées, dans l’impossibilité de se livrer à
un travail rémunéré.
VOS GARANTIES
A - Ouverture, suspension, cessation et maintien des garanties
Quelle est la date d’effet des garanties ?
Les garanties entrent en vigueur :
• soit à la date de prise d’effet du contrat collectif « Frais de Santé » souscrit par votre
employeur auprès de la Mutuelle si vous faites partie de la catégorie des Non Cadres
justifiant de 6 mois ou plus d’ancienneté dans l’entreprise ;
• soit à compter de votre date d’entrée au sein de la catégorie des Non Cadres ayant six
mois ou plus d’ancienneté dans l’entreprise ;
5 • si vous avez moins de six mois d’ancienneté, la date d’adhésion relative à l’ouverture des
droits est fixée selon les règles suivantes :
- pour toute affiliation réalisée entre le 1er jour et le 15ème jour du mois : au 1er jour du
mois en cours ;
- pour toute affiliation réalisée entre le 16ème et le 31ème jour du mois : à compter du
1er jour du mois suivant son affiliation.
Quels sont les cas de suspension des garanties ?
Si vous vous trouvez dans un cas de suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à
indemnisation (que ce soit sous la forme d’un maintien total ou partiel de rémunération par
l’employeur ou sous la forme de versement d’indemnités journalières complémentaires
directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers, ou
d’indemnités journalières dues au titre du congé légal de maternité versées par la Mutualité
Sociale Agricole), les garanties sont maintenues, sans contrepartie de cotisations,
pendant les trois premiers mois de suspension du contrat de travail.
Au terme de cette période, les garanties sont suspendues de plein droit.
La suspension des garanties intervient à la date de cessation de votre activité professionnelle
au sein de votre entreprise et s’achève dès votre reprise effective du travail, sous réserve que
la Mutuelle en soit informée dans un délai de trois mois suivant la reprise, faute de quoi la
date de remise en vigueur de vos garanties sera la date à laquelle la Mutuelle aura été
informée de votre reprise effective du travail.
Vous pouvez toutefois bénéficier, à titre individuel et facultatif, des garanties définies à la
présente notice d’information dans les conditions définies en annexe I- B au présent
document.
Dans quels cas les garanties peuvent-elles être maintenues ?
Le cas de la suspension du contrat de travail indemnisé
Si vous vous trouvez dans un cas de suspension de votre contrat de travail, donnant lieu à
indemnisation (que ce soit sous la forme d’un maintien total ou partiel de rémunération par
votre employeur ou d’indemnités journalières complémentaires versées directement par
votre employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers ou d’indemnités
journalières dues au titre du congé légal de maternité versées par la Mutualité Sociale
Agricole), le régime Frais de Santé défini à la présente notice est maintenu, pendant toute la
durée de suspension de votre contrat de travail.
Toutefois, si la durée de suspension de votre contrat de travail est inférieure à un
mois, la cotisation est due dans son intégralité. Dans ce dernier cas, la participation
patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les
mêmes modalités.
Maintien des garanties à titre individuel
En application de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, peuvent bénéficier du
maintien de la couverture de la garantie, sans condition de période probatoire ni d’examen ou
de questionnaires médicaux :
6 • les anciens salariés, bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de
retraite, les anciens salariés bénéficiaires d’une préretraite, ou les anciens salariés
bénéficiaires, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de
durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent
la rupture de leur contrat de travail ;
• les personnes garanties du chef du Membre participant décédé, pendant une durée
minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la
demande dans les six mois suivant le décès du Membre participant.
Les garanties prennent effet au plus tard le lendemain de la demande.
Le dépassement des délais ci-dessus mentionnés entraîne la forclusion
définitive de la demande.
Dans l’hypothèse où vous bénéficiez du maintien des garanties prévu ci-dessous
au paragraphe « Anciens salariés privés d’emploi et indemnisés par Pôle
Emploi », le point de départ du délai de six mois est reporté à l’expiration du
bénéfice de ce maintien.
Une proposition de maintien des garanties vous est adressée par la Mutuelle au plus tard
dans un délai de deux mois à compter de la date de rupture de votre contrat de travail, de
la fin de la période de maintien des garanties au titre de la portabilité ou dans les deux mois
suivant le décès du Membre participant.
L’employeur doit en conséquence informer la Mutuelle du décès dans les meilleurs délais.
Les modalités proposées par la Mutuelle pour le maintien de cette couverture sont
mentionnées en annexe I - C et D du présent document.
Anciens salariés privés d’emploi et indemnisés par Pôle Emploi
Les salariés assurés au titre du contrat souscrit par votre employeur, adhérant à un régime
collectif obligatoire Frais de santé mis en place dans le respect de l'article L 911-1 du Code de
la Sécurité sociale bénéficient du maintien à titre gratuit de la couverture prévue par ce
contrat en cas de cessation du contrat de travail non consécutive à une faute lourde ouvrant
droit à prise en charge par le régime d'Assurance chômage, selon les conditions suivantes :
1° Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation de votre contrat
de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite
de la durée de votre dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de
travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois,
le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;
2° Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à
remboursements complémentaires aient été ouverts chez votre dernier employeur ;
3° Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans
l'entreprise ;
4° L'ancien salarié justifie auprès de la Mutuelle, à l'ouverture et au cours de la période de
maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;
7 Ces dispositions sont applicables dans les mêmes conditions à vos ayants droit qui
bénéficient effectivement des garanties obligatoires mentionnées au premier alinéa à la date
de la cessation de votre contrat de travail.
Votre employeur doit vous signaler le maintien de ces garanties dans le
certificat de travail et informe la Mutuelle dont vous relevez de la cessation du
contrat de travail.
Les modalités et conditions du maintien des garanties au titre de la portabilité sont exposées
en Annexe I-E de la présente Notice.
Quand les garanties cessent-elles ?
Les garanties cessent :
• à la date à laquelle vous n’appartenez plus à la catégorie des Non Cadres
justifiant de six mois ou plus d’ancienneté dans l’entreprise ;
• à la date d’effet de la liquidation de votre pension de retraite de la Sécurité
sociale, sauf si vous vous trouvez en situation de cumul emploi retraite tel que
défini par l’article L.161-22 du Code de la Sécurité sociale ;
• et, en tout état de cause, à la date de résiliation du contrat collectif à adhésion
obligatoire souscrit par votre employeur auprès de la Mutuelle.
Il est précisé que les frais engagés postérieurement à la date d’effet de la
garantie et antérieurement à cette date de résiliation sont pris en charge dans
les conditions définies au présent document, étant établi que seule la date des
soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est prise en considération.
La cessation des garanties mises en œuvre à votre bénéfice entraîne, à la même
date, la cessation des garanties mises en œuvre au profit de vos ayants droit.
B - Détail des garanties
Les garanties décrites dans le présent paragraphe sont celles définies au minimum dans
l’accord du 10 juin 2008 et des avenants s’y rapportant relatif à l’assurance complémentaire
Frais de Santé pour les entreprises relevant du secteur de la Fédération Nationale du Bois. La
Mutuelle complète pour les différents postes mentionnés au tableau de garanties
l’indemnisation effectuée par la Sécurité sociale ou la Mutualité Sociale Agricole (MSA).
Il est précisé que seuls donnent lieu à indemnisation au titre du contrat souscrit
par votre employeur, sauf mention contraire figurant au tableau de garanties
repris dans le résumé de garanties joint, les actes pris en charge par la Sécurité
sociale ou la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et qui sont inscrits à leur
nomenclature.
Les montants de prestations qui vous sont accordés au titre des garanties mises
en place par le contrat souscrit par votre employeur, sont précisés au sein du
résumé de garanties joint en annexe. La Mutuelle complète pour les différents
postes mentionnés au résumé de garanties joint l’indemnisation effectuée par la
Sécurité sociale ou la Mutualité Sociale Agricole.
8 Dispositif contrat responsable
Le contrat souscrit par votre employeur s’inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux
contrats dits responsables. Ainsi les obligations de prise en charge minimales définies par les
textes en vigueur sont précisées au sein du résumé de garanties obligatoirement joint à la
présente notice.
I
I
VOS COTISATIONS ET PRESTATIONS
A - Comment vos cotisations sont-elles calculées ?
Vos cotisations sont exprimées en pourcentage du Plafond de la Sécurité sociale en vigueur à
la date de l’appel de cotisations.
Si vous exercez votre activité à temps partiel, la cotisation est due dans son
intégralité.
Si vous entrez ou si vous sortez en cours de mois de la catégorie des Non Cadres justifiant de
plus de six mois d’ancienneté dans l’entreprise, votre cotisation sera calculée selon les
modalités suivantes:
• si vous êtes affilié entre le 1er jour et le 15e jour du mois : l’intégralité de la cotisation
afférente au mois en cours doit être versée ;
• si vous êtes affilié entre le 16ème et le 31ème jour du mois : la cotisation n’est due qu’à
compter du 1er jour du mois suivant votre affiliation,
• si vous cessez d’appartenir à la catégorie des Non Cadres justifiant de plus de six mois
d’ancienneté en cours de mois, la cotisation afférente au mois en cours est due dans son
intégralité. Vous cessez toutefois de bénéficier des garanties à la date de rupture de votre
contrat de travail.
Quelles sont les structures de cotisations au titre du régime obligatoire ?
La structure de cotisation relative au régime obligatoire relève du choix de votre
employeur, selon 3 variantes possibles définies ci-après. Les 3 variantes de
structures de cotisations proposées dépendent des différentes modalités
d’extension des garanties aux ayants droit du membre participant.
1) Couverture salarié seul
Votre contrat prévoit une couverture « salarié seul » au titre du régime de base obligatoire.
Vous bénéficiez d’une couverture obligatoire en tant que salarié de votre entreprise et cotisez
seul à ce titre.
Vous avez la possibilité d’opter de façon facultative, pour la couverture de vos ayants droit en
vous acquittant à titre individuel des cotisations pour votre conjoint ou assimilé et pour vos
enfants à charge tels que définis dans la présente notice. Une structure de cotisations Adulte
(conjoint ou assimilé)/ Enfant est donc retenue.
La cotisation dépend du type de bénéficiaires. Vous indiquez, lors de votre affiliation, le type
et le nombre d’ayants droit que vous souhaitez faire bénéficier de votre garantie.
L’affiliation de vos ayants droit s’effectue à la même date que votre propre affiliation.
9 Vous êtes tenu de déclarer tout changement intervenant dans votre situation familiale par
l’intermédiaire de votre employeur dans les trois mois suivant la modification de votre
situation familiale (mariage, séparation, divorce, décès ou perte d’emploi du conjoint,
signature ou rupture d’un PACS, début ou fin d’une situation de concubinage,
naissance/adoption ou décès d’un enfant) pour une prise d’effet au 1er jour du mois suivant
cet événement.
La radiation d’un ayant droit est définitive.
2) Couverture famille
Votre contrat prévoit une couverture « Famille » qui vous couvre de façon obligatoire vous en
tant que salarié mais aussi vos ayants droit. Une structure de cotisations « Famille » est donc
retenue.
L’affiliation de vos ayants droit s’effectue à la même date que votre propre affiliation ou dans
les trois mois suivant la modification de votre situation familiale (mariage, séparation,
divorce, décès ou perte d’emploi du conjoint, signature ou rupture d’un PACS, début ou fin
d’une situation de concubinage, naissance / adoption ou décès d’un enfant) pour une prise
d’effet au 1er jour du mois suivant cet événement.
3) Couverture Isolé / Famille
Votre contrat prévoit une couverture « Isolé » ou « Famille» qui vous couvre de façon
obligatoire vous et vos éventuels ayants droit, selon votre situation de famille réelle.
Si vous êtes célibataire, veuf ou divorcé sans enfant à charge, vous cotisez en tant que salarié
« isolé ».
Si vous êtes marié, en concubinage ou pacsé et que vous avez des enfants à charge, vous
cotisez pour vous-même et vos ayants droit.
Vous êtes tenu de déclarer tout changement intervenant dans votre situation familiale par
l’intermédiaire de votre employeur dans les trois mois suivant la modification de votre
situation familiale (mariage, séparation, divorce, décès ou perte d’emploi du conjoint,
signature ou rupture d’un PACS, début ou fin d’une situation de concubinage,
naissance/adoption ou décès d’un enfant) pour une prise d’effet au 1er jour du mois suivant
cet événement.
Comment sont réglées les cotisations ?
Cotisation afférente au régime obligatoire
Dans le cas d’une couverture salarié seul (isolé), votre employeur assure le précompte de
votre part salariale sur votre salaire uniquement pour les cotisations dues au titre du régime
obligatoire.
Dans le cas d’une couverture famille, votre employeur assure le précompte de la part salariale
sur votre salaire tant pour les cotisations dues par vous-même en tant que Membre
participant, que pour celles dues au titre de vos ayants droit. Le règlement des cotisations
dues au titre des ayants droit s’effectue selon la même périodicité et le même terme que votre
appel de cotisation due en tant que Membre participant.
Cotisations afférentes à l’extension de l’adhésion aux ayants droit du Membre
participant à titre individuel et facultatif (en sus de la cotisation salarié seul)
10 Les cotisations afférentes à vos ayants droit sont payables par vous-même en tant que
Membre participant, mensuellement d’avance, par prélèvement sur votre compte bancaire.
Quelles sont les structures de cotisations prévues pour les cas d’adhésion aux
garanties du salarié justifiant de moins de six mois dans l’entreprise ou en cas
de suspension du contrat de travail non indemnisé ?
Vous cotisez en tant que « salarié » et êtes couvert de façon facultative.
Par ailleurs, vous pouvez opter de façon facultative, pour l’extension de la couverture à vos
ayants droit en vous acquittant toujours à titre individuel des cotisations suivantes :
• cotisation « Adulte » qui couvre votre conjoint, ou à défaut votre partenaire de PACS ou
concubin tel que défini à la présente notice.
• cotisation « Enfant » qui couvre vos enfants à charge tels que définis à la présente notice.
Quelles sont les structures de cotisations prévues pour les cas de maintien des
garanties (hors portabilité) et d’adhésion au(x) régime(s) amélioré(s)
facultatif(s) ?
Si vous appartenez à l’une des catégories visées par la loi Evin (hors retraités et
préretraités).
Vous cotisez en tant qu’ancien salarié et êtes couvert de façon facultative.
Par ailleurs, vous pouvez conserver de façon facultative, le bénéfice de l’extension de
l’adhésion à vos ayants droit en vous acquittant toujours à titre individuel des cotisations
suivantes :
• cotisation « Adulte » qui couvre votre conjoint, ou à défaut votre partenaire de PACS ou
concubin tel que défini à la présente notice ;
• cotisation « Enfant » qui couvre vos enfants à charge tels que définis à la présente notice.
La cotisation dépendant de votre situation familiale, vous devez nous indiquer, lors de votre
adhésion, la qualité et le nombre d’ayants droit devant bénéficier de votre garantie.
Si vous êtes retraité ou préretraité
Une structure de cotisations « Adulte / Enfant » est proposée, sachant que la cotisation
« Adulte » est déterminée selon l’âge du retraité ou du préretraité, soit jusqu’à 70 ans, soit au
- delà de 70 ans.
• cotisation « Adulte » qui vous couvre en tant que Membre participant retraité ou
préretraité, votre conjoint, ou à défaut votre partenaire de PACS ou concubin tels que
définis à la présente notice.
• cotisation « Enfant » qui couvre vos enfants à charge tels que définis à la présente notice.
Le montant de votre cotisation s’apprécie selon votre âge, et dépend de votre situation
familiale ; vous devez nous indiquer, lors de votre affiliation, la qualité et le nombre d’ayants
droit devant bénéficier de votre garantie.
Le montant de la cotisation appliqué à votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS est le
même que celui fixé pour vous-même et ce quel que soit son âge.
Si vous avez opté pour le régime amélioré facultatif : option 1 ou 2 (uniquement
dans le cas où votre entreprise a souscrit le régime de base obligatoire).
11 Votre choix exprimé soit au titre de l’option 1, soit au titre de l’option 2, vaut pour vousmême et vos ayants droit.
Une structure de cotisation « Adulte/ Enfant » est retenue :
• La cotisation par « Adulte » vous couvre de façon facultative ainsi que votre conjoint ou à
défaut votre partenaire de PACS ou concubin tels que définis à la présente notice.
• La cotisation « Enfant » couvre de façon facultative, les enfants à charge tels que définis
à la présente notice.
Modalités de paiement
Les cotisations dues pour vous-même et vos ayants droit sont payables mensuellement
d’avance, par prélèvement sur votre compte bancaire.
Conformément aux dispositions de l’article L.221-7 du Code de la Mutualité, à
défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation due dans les
10 jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de
poursuivre l’exécution de l’engagement contractuel en justice, les garanties sont
suspendues 30 jours après la mise en demeure du membre participant restée
infructueuse. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension
de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d’une des fractions de
cotisation, produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle
considérée.
La Mutuelle peut résilier ses garanties 10 jours après l’expiration du délai de 30
jours précités.
Lors de la mise en demeure, vous êtes informé qu’à l’expiration du délai précité, le défaut de
paiement est susceptible d’entraîner la résiliation des garanties.
Dans le cas où ont été payées à la Mutuelle les cotisations ou fractions de cotisations dues
ainsi que les éventuels frais de poursuites et de recouvrement, les garanties non résiliées
reprennent leurs effets pour l’avenir à midi le lendemain du jour auquel a été réalisé le
paiement.
B - Comment vos prestations sont-elles calculées ?
• Montants retenus
Prestation exprimée en pourcentage du Plafond de la Sécurité sociale
Lorsque la limitation est exprimée en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale, le
plafond retenu est celui en vigueur à la date de survenance de la dépense ou de l’événement.
Les actes ne figurant pas dans la nomenclature Sécurité sociale ne sont pas pris en charge.
Montants des frais réels retenus
Les montants des frais réellement engagés retenus par la Mutuelle sont égaux :
- aux montants indiqués sur les décomptes originaux de remboursements de la Sécurité
sociale ou de la Mutualité Sociale Agricole,
- à défaut, aux montants indiqués par le praticien sur la feuille de soins destinée à la
Sécurité sociale ou de la Mutualité Sociale Agricole,
- à défaut, aux montants résultant de l’application de la base de remboursement de la
Sécurité sociale ou de la Mutualité Sociale Agricole.
12 Maternité
Dans le cas de votre maternité ou en cas de maternité de votre épouse non divorcée ni
séparée de corps judiciairement, de votre concubine ou de votre partenaire liée par un PACS,
la garantie prévue au risque hospitalisation chirurgicale s’applique dans l’hypothèse d’une
intervention chirurgicale (césarienne).
Les soins et frais indemnisés au titre de la législation Maternité intervenant durant la période
comprise entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et 12 jours après l’accouchement sont
garantis par extension du risque Maladie.
Sont couverts à ce titre les frais médicaux, pharmaceutiques, d’appareillage, d’hospitalisation
(à l’exception de la chambre particulière sauf disposition spécifique prévue au tableau de
garanties), l’ensemble des frais d’analyses et d’examens en laboratoire, frais d’optique et
prothèses dentaires.
• Disposition spéciale pour les départements du Bas Rhin, du Haut Rhin et de la
Moselle
Si vous relevez du régime local Alsace Moselle, la Mutuelle tient compte des dispositions
spécifiques prévues par le Code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique.
C - Comment vos prestations sont-elles versées ?
Paiement des prestations
Le paiement des prestations vous est dû le premier jour de votre affiliation.
Le paiement des sommes dues est effectué :
• dans un délai de 48 heures en flux Noémie ;
• dans un délai maximum de 5 jours ouvrés à compter de la réception des pièces
nécessaires à la constitution du dossier et des éventuels renseignements
complémentaires demandés par la Mutuelle, hors flux Noémie.
Si nous n’avez pas fait usage du tiers payant, ce paiement est effectué par virement sur votre
compte bancaire, sous réserve que vous ayez fourni un relevé d’identité bancaire.
Si vous avez fait usage du tiers payant, le paiement est effectué directement aux
professionnels de santé.
Le Tiers payant
Lorsque vous avez satisfait aux modalités d’affiliation, il vous est remis une carte permettant
la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé (pharmacie, laboratoire, …).
En présentant cette carte aux professionnels de santé, les prestations dues par la Mutuelle,
dans la limite des montants mentionnés au résumé de garanties joint, sont directement
réglées aux praticiens.
Concernant les garanties Optique et Dentaire, vous pouvez, sous réserve que votre praticien
pratique le tiers payant, obtenir une prise en charge de la part de la Mutuelle dans la limite
des prestations mentionnées au résumé de garanties joint.
13 Si vous n’appartenez plus à la catégorie des Non Cadres justifiant de six mois et plus
d’ancienneté dans l’entreprise, et ce quelle qu’en soit la cause (promotion au sein d’une
catégorie différente, démission, retraite, ….), vous devez restituer cette carte dans les 8 jours
suivant la date de la modification de votre situation, à votre employeur qui devra nous la
remettre.
Il est toutefois précisé que seuls les frais engagés, postérieurement à la date d’effet de la
garantie et antérieurement à la date à laquelle vous cessez d’appartenir à la catégorie des Non
Cadres justifiant de six mois et plus d’ancienneté, sont pris en charge dans les conditions
définies à la présente notice, étant établi que seule la date des soins figurant sur le décompte
de la Sécurité sociale est prise en considération.
La Télétransmission
Un système de télétransmission (NOEMIE) est établi entre les caisses primaires d’assurance
maladie et la Mutuelle. Vous n’avez donc pas à transmettre vos décomptes de Sécurité sociale
à la Mutuelle.
Vous avez confirmation que la télétransmission a bien été effectuée en consultant les
mentions portées sur vos décomptes de Sécurité sociale.
En l’absence de télétransmission, vous devez adresser vos décomptes de Sécurité sociale
accompagnés, le cas échéant, des pièces justificatives nécessaires au centre de gestion de la
Mutuelle.
La Prise en charge hospitalière
Si vous êtes hospitalisé dans un établissement conventionné, le centre de gestion de la
Mutuelle vous délivre sur simple appel téléphonique un « accord de prise en charge »
garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux ainsi que des frais annexes dans
la limite des garanties et prestations mentionnées au résumé des garanties joint, à l’exception
des frais personnels (téléphone, télévision, …).
Afin de permettre au centre de gestion de délivrer cet accord de prise en charge, vous devez
fournir les informations suivantes :
• vos nom, prénom, numéro de Sécurité sociale, et si l’hospitalisation concerne un de vos
ayants droit, les nom, prénom et numéro de Sécurité sociale de la personne hospitalisée ;
• les coordonnées de l’établissement dans lequel l’hospitalisation a lieu.
Cette prise en charge est adressée directement à l’établissement concerné.
Si l’hospitalisation est consécutive à un accident de la circulation, une prise en charge est
délivrée dans les conditions habituelles.
La demande de prise en charge peut être effectuée au moment de l’admission au sein de
l’établissement hospitalier ou quelques jours avant celle-ci s’il s’agit d’une « hospitalisation
programmée ».
14 D - Quelles sont les limites au versement de vos prestations ?
Principe indemnitaire
Conformément à l’article L.224-8 du Code de la Mutualité, les remboursements
des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent
excéder le montant des frais restant à votre charge après remboursements de
toute nature auxquels vous avez droit.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes
assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que
soit sa date de souscription. Dans cette limite vous pouvez obtenir
l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de votre choix. Les
remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie
ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à votre charge
après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit.
Prescription
Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées à la présente notice
d’information sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y
donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues à l’article
L.221-11 du Code de la Mutualité.
Toutefois, ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque
couru, de votre fait, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ;
- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu
connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand votre action ou celle de vos ayants droit contre la Mutuelle a pour cause
le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a
exercé une action en justice contre vous même ou votre ayant droit, ou a été
indemnisé par celui-ci.
Dans le cas où le bénéficiaire serait mineur ou majeur placé sous un régime de
protection légal, ce délai ne commence à courir que du jour où celui-ci a atteint
sa majorité ou recouvre sa pleine capacité juridique.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de
la prescription (reconnaissance d’un droit par l’assuré ou par l’organisme
assureur ; demande en justice même en référé ; acte d’exécution forcée) et par
la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi
d’une lettre recommandée avec avis de réception adressée par la Mutuelle à la
personne morale souscriptrice ou à vous-même, en ce qui concerne l’action en
paiement de la cotisation et par la personne morale souscriptrice, vous-même
ou votre ayant droit à la Mutuelle, en ce qui concerne le règlement de la
prestation.
15 Territorialité
Les garanties ne vous sont acquises que si vous exercez votre activité sur le territoire français,
à l’exception des départements d’Outre-Mer. Les garanties Frais de Santé souscrites
produisent cependant leurs effets dans le monde entier si votre séjour à l’étranger n’excède
pas trois mois et sous réserve que vous bénéficiez du régime général de la Sécurité sociale ou
de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Les prestations de la Mutuelle viennent en
complément des remboursements de la Sécurité sociale ou de la Mutualité Sociale Agricole et
sont payées en euros.
Fausse déclaration
Les déclarations que vous faites servent de base à la garantie.
Votre Mutuelle gestionnaire se réserve la possibilité de vérifier les données
communiquées, l’exactitude des documents produits tant au moment de la
souscription, du versement des cotisations qu’au moment du versement des
prestations, notamment par la consultation du registre du personnel et des
écritures comptables.
GENERALITES
Informatique et Libertés
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 Janvier 1978 modifiée, vous pouvez
demander communication et rectification de toute information vous concernant qui
figurerait sur tout fichier à l’usage de la Mutuelle.
Vous pouvez exercer ce droit d’accès et de rectification en vous adressant à votre Mutuelle
gestionnaire.
L’ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d’un dossier administratif
sont destinées à mettre en œuvre les garanties auxquelles le bénéficiaire peut prétendre.
Ces informations sont uniquement transmises aux prestataires sollicités dans l’organisation
de la gestion des prestations ainsi qu’à la Mutuelle.
Par la signature du bulletin d’affiliation, vous acceptez expressément que les données vous
concernant vous et vos éventuels ayants droit leur soient transmises.
16 Réclamation et litige
Pour toute réclamation ou litige, vous devez vous adresser à la mutuelle dont vous relevez.
Médiation
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation de la présente Notice, vous ou
vos ayants droit pouvez avoir recours au médiateur nommé par l’Assemblée Générale de
l’organisme assureur dont vous relevez.
Subrogation
Conformément à l’article L.224-9 du Code de la Mutualité, pour le paiement des prestations à
caractère indemnitaire, la Mutuelle est subrogée de plein droit dans vos droits et actions ou
dans ceux de vos ayants droit contre les tiers responsables. Cette subrogation s’exerce dans la
limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité
mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégralité physique de la victime. En est
exclue, la part d’indemnité de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques
ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la
prestation versée par la Mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas
d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants
droit leur demeure acquise, sous la même réserve.
Contrôle
La Mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution
(A.C.P.R.) 61 rue Taitbout -75436 Paris cedex 09.
LES FORMALITES A ACCOMPLIR
Quelles démarches devez-vous réaliser ?
• Votre affiliation
Quelles sont les modalités de votre affiliation ?
Au titre du régime obligatoire
L’affiliation ne peut produire ses effets que dans la mesure où vous remplissez et signez un
bulletin individuel d’affiliation sur lequel sont indiqués les bénéficiaires de la garantie que
vous adressez à la Mutuelle par l’intermédiaire de votre employeur, soit lors de la
souscription du contrat par votre employeur si vous faites partie de la catégorie des Non
Cadres justifiant de 6 mois et plus d’ancienneté dans l’entreprise, soit lors de votre entrée en
fonction au sein de cette même catégorie.
Les conditions du contrat souscrit par votre employeur auprès de la Mutuelle sont celles d’un
contrat collectif à adhésion obligatoire. En conséquence, vous ne pouvez résilier votre
affiliation de votre propre fait.
17 Outre le bulletin individuel d’affiliation, vous devez également fournir :
- une photocopie de l’attestation d’assuré social ainsi que celle de vos éventuels ayants
droit ;
- un relevé d’identité bancaire.
Au titre du régime amélioré facultatif (option 1 ou 2)
Dans le cas où votre entreprise a opté pour le régime de base obligatoire prévu par l’Accord
National du 10 juin 2008, vous avez la possibilité de souscrire à titre individuel une
amélioration des garanties conventionnelles.
Vous exprimez votre choix de souscrire aux garanties améliorées du régime santé : option 1
ou 2, lors de votre affiliation au régime obligatoire de base; ce choix valant pour vous-même
et vos ayants droit.
Votre affiliation ne peut produire ses effets que dans la mesure où vous remplissez et signez
un bulletin individuel d’affiliation sur lequel sont indiqués les bénéficiaires de la garantie
(option 1 ou 2) que vous adressez à la Mutuelle par l’intermédiaire de votre employeur.
Les conditions et modalités du régime amélioré facultatif sont détaillées à
l’annexe I - F de la présente notice.
Un changement dans votre situation ?
Vous devez avertir la Mutuelle le plus rapidement possible lors de tout changement :
- d’adresse ;
- de situation de famille ;
- de situation de vos enfants à charge.
Toute modification dans votre situation familiale doit être formulée par écrit à la Mutuelle. A
l’appui de votre demande, vous devez fournir toute pièce justificative que la Mutuelle pourra
vous demander.
• La déclaration de sinistres
Les sinistres doivent être déclarés dans un délai d’un an à compter de la date à
laquelle vous pouvez prétendre aux prestations de la Mutuelle. Ce délai commence
à courir à compter de la date indiquée sur le décompte de la Sécurité sociale.
• Le cas de l’hospitalisation consécutive à un accident de la circulation
Si votre hospitalisation est consécutive à un accident de la circulation, vous êtes tenu de
fournir à la Mutuelle les éléments permettant d’exercer un éventuel recours auprès des
organismes d’assurances concernés.
Quelles pièces justificatives devez-vous fournir ?
• Ouverture et maintien des garanties
La présentation des pièces justificatives ci-après visées conditionne l’ouverture et le maintien
des garanties. Ainsi, en fonction de votre situation, vous devez fournir les justificatifs
suivants :
- en cas de mariage : une copie du livret de famille ;
18 - en cas de PACS : une attestation établissant l’engagement dans les liens d’un PACS
valablement conclu et en vigueur à la date de l’événement ouvrant droit à prestations,
délivrée par le greffe du tribunal d’instance du lieu de conclusion du pacte ou de leur lieu
de naissance, et le cas échéant ;
- en cas de concubinage : un certificat de vie commune ou de concubinage ou à défaut une
déclaration sur l’honneur signée par le Membre participant, la personne avec laquelle il
vit et deux témoins choisis par eux ; une copie du dernier avis d’imposition de chaque
concubin ; justificatifs de type factures, quittances de loyer, …. ;
- pour vos enfants à charge :
› un extrait d’acte de naissance des enfants,
› un certificat de scolarité ou d’apprentissage pour les enfants de plus de 16 ans,
› une copie de l’attestation d’affiliation au régime de Sécurité sociale des étudiants ou à
défaut copie de la carte d’étudiant en vigueur,
› une copie du contrat d’apprentissage ou de professionnalisation,
› une copie de l’attestation d’inscription à Pôle Emploi,
› une attestation du versement de l’allocation spéciale pour adultes handicapés.
Les documents mentionnés ci-dessus doivent être adressés au centre de gestion de la
Mutuelle.
La Mutuelle se réserve par ailleurs le droit de demander toute autre pièce justificative
complémentaire.
• Paiement des prestations
Afin d’obtenir le paiement des prestations, en l’absence de télétransmission ou de prise en
charge préalable, vous devez adresser à la Mutuelle :
- les notes d’honoraires et les factures originales détaillées,
- les décomptes originaux des règlements du régime obligatoire de la Sécurité sociale ou
de la Mutualité Sociale Agricole,
- le cas échéant, les décomptes originaux établis par d’autres organismes ayant servi des
prestations au titre de tout régime complémentaire.
Pour les actes ou frais non pris en charge par la Sécurité sociale ou la Mutualité Sociale
Agricole et figurant au tableau de garanties joint, vous devrez adresser à la Mutuelle les
originaux des factures et notes d’honoraires acquittés
19 ANNEXE I – CAS D’EXTENSION ET DE MAINTIEN DE GARANTIES
A- Extension des garanties au bénéfice du salarié justifiant de moins de six mois
d’ancienneté dans l’entreprise
Si vous ne justifiez pas de six mois d’ancienneté dans votre entreprise, vous pouvez demander
à souscrire, à titre individuel aux garanties définies à la présente notice sous réserve du
paiement de la cotisation correspondante.
La demande doit être adressée à la Mutuelle dans le mois suivant la prise d’effet de
votre contrat de travail. Le dépassement de ce délai entraîne la forclusion définitive.
Prise d’effet des garanties :
Les garanties prennent effet au plus tôt le premier jour du mois suivant votre embauche et au
plus tard le premier jour du mois suivant votre demande.
Cotisation :
Les cotisations afférentes sont payables dans les conditions définies à l’article « Comment
sont réglées les cotisations ? » de la notice.
Cessation des garanties :
Les garanties cessent :
- à la date à laquelle vous acquérez six mois d’ancienneté,
- à la date de cessation du paiement des cotisations,
- à la date d’effet de la liquidation de votre pension de retraite de la Mutualité
Sociale Agricole ou de la Sécurité sociale, sauf cas de cumul-emploi retraite
prévu par la législation en vigueur,
- à la date de résiliation du contrat souscrit par votre employeur,
- à la date de rupture de votre contrat de travail survenant avant les 6 mois
d’ancienneté,
- et en tout état de cause, à la date de votre décès.
B- Maintien des garanties au salarié dont la période de suspension du contrat de
travail ne donne pas lieu à indemnisation
Si votre contrat de travail est suspendu et que vous ne bénéficiez d’aucun maintien de salaire
ni d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par votre
employeur, vous pouvez demander à souscrire, à titre individuel, aux garanties définies à la
présente notice sous réserve du paiement de la cotisation correspondante, à l’issue de la
période de trois mois de maintien de garantie sans paiement de la cotisation
correspondante.
La demande de maintien doit être adressée à la Mutuelle dans les trois mois suivant le
début de la suspension du contrat de travail. Le dépassement de ce délai entraîne la
forclusion définitive.
Prise d’effet des garanties :
Les garanties prennent effet au plus tôt le premier jour suivant les trois premiers mois de de
la suspension de votre contrat de travail et au plus tard le premier jour du mois suivant votre
demande.
20 Cotisation :
Les cotisations afférentes sont payables dans les conditions définies à l’article « Comment
sont réglées les cotisations ? » de la notice.
Cessation des garanties :
Les garanties cessent :
- à la date de fin de la suspension de votre contrat de travail,
- à la date de cessation du paiement des cotisations,
- à la date de liquidation de votre pension de retraite Sécurité sociale ou
Mutualité Sociale Agricole, sauf cas de cumul-emploi retraite prévu par la
législation en vigueur,
- à la date de résiliation du contrat souscrit par votre employeur,
- à la date de rupture de votre contrat de travail,
- et en tout état de cause, à la date de votre décès.
C- MAINTIEN DES GARANTIES A L’ANCIEN SALARIE BENEFICIAIRE D’UNE RENTE
D’INCAPACITE, D’INVALIDITE, D’UN REVENU DE REMPLACEMENT ET AUX AYANTS DROIT
D’UN MEMBRE PARTICIPANT DECEDE
Les garanties définies à la présente notice sont maintenues, sous réserve du versement de la
cotisation correspondante, sans condition de durée, sans condition de période probatoire ni
d’examens ou de questionnaires médicaux, si vous êtes :
- un ancien salarié, justifiant ou non de six mois d’ancienneté dans l’entreprise,
bénéficiaire d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, ou si vous êtes privé d’emploi, d’un
revenu de remplacement. La demande doit être adressée à la Mutuelle dans les 6 mois
suivant la rupture du contrat de travail. Le dépassement de ce délai entraîne la forclusion
définitive.
- un ayant droit d’un Membre participant décédé. La demande doit être adressée à la
Mutuelle dans les 6 mois suivant le décès du Membre participant. Le dépassement de ce
délai entraîne la forclusion définitive. L’ayant droit du Membre participant décédé peut
prétendre au maintien des garanties pendant une période maximale de 24 mois.
Prise d’effet des garanties :
Les garanties prennent effet :
- si vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d’une rente d’incapacité, d’invalidité, ou d’un
revenu de remplacement : au plus tôt le lendemain de votre radiation du contrat des
actifs et au plus tard le au plus tard le lendemain de votre demande ;
- si vous êtes un ayant droit d’un Membre participant décédé : au plus tôt le lendemain du
décès du Membre participant ou au plus tard le au plus tard le lendemain de votre
demande.
Dans l’hypothèse où vous bénéficiez du maintien des garanties prévu au point E
« Anciens salariés privés d’emploi et indemnisés par Pôle Emploi », le point de
départ du délai de six mois est reporté à l’expiration du bénéfice de ce maintien.
Cotisation :
Les cotisations afférentes sont payables dans les conditions définies à l’article « Comment
sont réglées les cotisations ? » de la notice.
21 Cessation des garanties :
• Si vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d’une rente d’incapacité, d’invalidité, ou d’un
revenu de remplacement :
Les garanties cessent :
- à la date de cessation du paiement des cotisations,
à la date de résiliation de votre adhésion individuelle, opérée par lettre
recommandée avec avis de réception, adressée à l’organisme assureur au
moins deux mois avant l’échéance annuelle, étant précisé que cette
résiliation est définitive,
- à la date de votre décès.
• Si vous êtes un ayant droit d’un Membre participant décédé :
Les garanties cessent :
- à la date de cessation du paiement des cotisations,
à la date de résiliation de votre adhésion individuelle, opérée par lettre
recommandée avec avis de réception, adressée à l’organisme assureur au
moins deux mois avant l’échéance annuelle, étant précisé que cette
résiliation est définitive,
- à la date de votre décès,
- et en tout état de cause, à l’issue de la période de 24 mois.
D : MAINTIEN DES GARANTIES AU RETRAITÉ ET PRÉ RETRAITÉ
Les garanties définies à la présente notice sont maintenues, sous réserve du versement de la
cotisation correspondante, sans condition de durée, sans condition de période probatoire ni
d’examens ou de questionnaires médicaux, si vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d’une
pension de retraite ou un ancien salarié bénéficiaire d’une préretraite et que vous étiez
couvert précédemment à votre mise en retraite ou préretraite par le contrat.
Les garanties sont également proposées à vos ayants droit des personnes suscitées
moyennant le paiement de la cotisation afférente.
La demande doit être adressée à la Mutuelle dans les 6 mois suivant la date de mise en
retraite ou préretraite. Le dépassement de ce délai entraîne la forclusion définitive.
Prise d’effet des garanties :
Les garanties prennent effet au plus tôt le lendemain de votre départ en retraite ou
préretraite et au plus tard le lendemain de votre demande.
Cotisation :
Les cotisations afférentes sont payables dans les conditions définies à l’article « Comment
sont réglées les cotisations ? » de la notice.
22 Cessation des garanties :
Les garanties cessent :
- à la date de cessation du paiement des cotisations,
- à la date de résiliation de votre adhésion individuelle, opérée par lettre
recommandée avec avis de réception, adressée à l’organisme assureur au
moins deux mois avant l’échéance annuelle, étant précisé que cette
résiliation est définitive,
- à la date de votre décès.
E – SALARIES PRIVES D’EMPLOI ET INDEMNISES PAR POLE EMPLOI
Les garanties définies dans le régime des actifs vous sont maintenues, si vous êtes un ancien
salarié dont le contrat de travail est rompu et pris en charge par le régime d’assurance
chômage, sous réserve du respect des conditions suivantes :
1) Définition des bénéficiaires du dispositif
Vous pouvez bénéficier du maintien des garanties et des dispositions définies au Contrat, en
tant qu’ancien salarié dans les conditions cumulatives suivantes :
- votre contrat de travail doit avoir été rompu : l’ensemble des motifs de rupture du
contrat de travail sont concernés (licenciement à titre individuel ou pour motif
économique, rupture conventionnelle, fin de contrat à durée déterminée, démission pour
motif légitime, convention de reclassement personnalisé …), à l’exception de la faute
lourde ;
- la rupture de ce contrat de travail doit ouvrir droit à indemnisation par le régime
d’assurance chômage ;
- les droits à prestations doivent avoir été ouverts chez le dernier employeur au titre d’un
régime frais de santé obligatoire mis en place dans le respect de l'article L 911-1 du Code
de la Sécurité sociale, avant la rupture de votre contrat de travail.
Ces dispositions sont applicables dans les mêmes conditions à vos ayants droit qui
bénéficient effectivement à titre obligatoire des garanties mentionnées à la date de la rupture
du contrat de travail.
2) Obligations des parties
a) Obligations des anciens salariés
Vous devez justifier auprès de votre Mutuelle, à l’ouverture et au cours de la période du
maintien des garanties, des conditions énoncées ci-dessus. Vous devez notamment fournir,
trimestriellement, l’attestation de paiement ou de prise en charge par le régime d’Assurance
chômage, si vous souhaitez bénéficier du maintien des garanties.
En l’absence de justificatif, le maintien des garanties pourra être suspendu.
Vous devez également l’informer de toute cessation du versement des allocations chômage
dans les plus brefs délais.
b) Obligations du Souscripteur
Votre employeur doit vous remettre une Notice d’information établie par la Mutuelle.
23 La preuve de la remise de cette Notice ainsi que de ses modifications, incombe à
l’employeur.
Par ailleurs, il doit remplir le cas échéant, les obligations suivantes :
- informer l’organisme assureur dans les plus brefs délais de la cessation du contrat de
travail de ses anciens salariés ;
- signaler, dans le certificat de travail de l’ancien salarié, le maintien de ces garanties.
3) Prise d’effet, durée et cessation du maintien des garanties
a) Prise d’effet du maintien
Le maintien des garanties prend effet dès le lendemain de la date de cessation de votre
contrat de travail.
b) Durée du maintien
Vous et vos ayants droit bénéficiez de ce maintien pendant une durée égale à celle de votre
dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez
le même employeur. Cette durée appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre
supérieur sans pouvoir être supérieure à 12 mois, à compter de la date de cessation de votre
contrat de travail.
Il est précisé que la suspension des allocations chômage n’a pas pour
conséquence de prolonger d’autant la période de maintien de droits.
c) Cessation du maintien
Le maintien des garanties cesse :
- à la date de cessation de l’indemnisation de l’ancien salarié par le régime
d’Assurance chômage (reprise d’activité professionnelle à temps plein ou
partiel, liquidation de la pension de retraite de base, notamment) ou dès
lors que le salarié n’apporte plus la preuve de bénéficier de cette
indemnisation ;
- en cas et à la date d’effet de la résiliation du contrat collectif;
- en tout état de cause, à l’issue de la période de maintien à laquelle l’ancien
salarié peut prétendre et au plus tard au terme d’un délai de 12 mois suivant
la date de cessation du contrat de travail ;
- au jour du décès de l’assuré.
Seuls les soins ou actes médico-chirurgicaux dont la date des soins tels que
figurant sur les décomptes de Sécurité sociale sont antérieurs à la date d'effet de
la cessation des garanties pourront être pris en charge.
4) Définition des garanties et prestations
Les garanties et prestations maintenues sont identiques à celles en vigueur pour les salariés
actifs.
5) Modifications contractuelles
Toutes les modifications éventuelles apportées aux dispositions contractuelles
applicables aux salariés en activité (modification du niveau des prestations, des
cotisations, des conditions de règlement, notamment), pendant la période de
maintien des droits, seront opposables dans les mêmes conditions aux
bénéficiaires de la portabilité.
24 6) Modalités de financement
Le maintien des garanties, dans les conditions suscitées, s’effectue par le biais d’un
financement assuré par mutualisation.
7) Articulation entre les modalités de l’article l 911-8 du Code de la Sécurité
sociale et de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (loi « Evin »)
Les anciens salariés visés à l’article 4 de la loi n°89-1009 précité qui sont privés d’emploi et
bénéficiaires d’un revenu de remplacement, peuvent bénéficier du maintien de leurs
garanties dans les conditions prévues à l’Annexe I-C de la notice, sans condition de période
probatoire ni d’examen ou de questionnaire médicaux, sous réserve qu’ils en fassent la
demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas
échéant, dans les six mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à
titre temporaire du maintien des garanties au titre de la portabilité, en application de L 911-8
du code de la Sécurité sociale.
F : REGIME AMELIORE FACULTATIF (OPTION 1 OU 2)
Dans le cas où l’entreprise a opté pour le régime de base obligatoire prévu par l’Accord
National du 10 juin 2008, vous avez la possibilité de souscrire à titre individuel une
amélioration des garanties conventionnelles.
Vous devez exprimer votre choix de souscrire aux garanties améliorées du régime santé :
option 1 ou 2, lors de votre affiliation ; ce choix valant pour vous-même et vos ayants droit.
En tout état de cause, si votre entreprise a choisi la mise en place du régime 1,
vous n’avez pas la possibilité de souscrire à titre individuel les garanties
complémentaires au régime conventionnel prévues à l’option 2.
Modalités de changement du niveau de garanties
• Lors de votre affiliation, vous avez la possibilité de demander le changement du niveau de
garanties choisi dans un délai de 2 mois à compter de la date de votre inscription au régime
santé.
• Au 1er janvier de chaque exercice, vous pouvez demander :
- à bénéficier du régime santé de niveau supérieur (option 2),
- à revenir au régime de santé de niveau inférieur, sous réserve, de justifier d’une durée
minimale d’affiliation de 3 ans au régime de niveau supérieur. Toute demande de
changement du régime santé amélioré est considérée comme définitive.
• Vous avez la possibilité de demander à changer de régime en cours d’année dans les deux
mois suivants l’un des évènements énoncés ci-dessous :
- Mariage, divorce
- Naissance, adoption
- Concubinage ou conclusion d’un PACS
- Décès de l’un des ayants droit
- Changement de situation d’un enfant à charge ne répondant plus à la définition d’un
ayant droit.
25 Prise d’effet des garanties :
Les garanties prennent effet au plus tôt le premier jour du mois de votre affiliation au régime
obligatoire dès lors que vous exprimez votre volonté d’adhérer à l’une des options du régime
amélioré.
Cessation des garanties :
Les garanties cessent :
- à la date de cessation du paiement des cotisations,
- à la date de résiliation du contrat,
- à la date de rupture de votre contrat de travail.
26 LeANNEXE II - AFFILIATION DES BÉNÉFICIAIRES
QUALITÉ DU BÉNÉFICIAIRE
DOCUMENTS À FOURNIR
Pièces justificatives à fournir au centre de
gestion de votre mutuelle (photocopies)
Membre participant (salarié,
retraité, préretraité, ancien salarié)
Copie
de
l’attestation
papier
d’immatriculation à la Sécurité sociale
(Vitale)+ RIB
Conjoint
Copie
de
l’attestation
papier
d’immatriculation à la Sécurité sociale
(Vitale), s’il est lui-même l’assuré social
Concubin – Partenaire de PACS
Justificatif de vie commune sous la forme
d’une quittance de loyer, facture EDF,…ou
copie du contrat de PACS + Copie de
l’attestation papier d’immatriculation à la
Sécurité sociale (Vitale) s’il est lui-même
l’assuré social
Enfant à charge au sens de la
Sécurité sociale
Attestation d’immatriculation à la
Sécurité sociale (Vitale) du salarié ou de
son conjoint, concubin ou partenaire de
PACS justifiant la qualité d’ayant droit.
Enfant de moins de 26 ans révolus
et qui poursuit ses études
Certificat de scolarité ou copie carte
d’étudiant + Copie de l’attestation papier
d’immatriculation à la Sécurité sociale
(Vitale) du régime étudiant
Enfant de moins de 26 ans, sous
contrat d’apprentissage ou de
professionnalisation
Copie du contrat d’apprentissage ou de
professionnalisation
+
Copie
de
l’attestation papier d’immatriculation à la
Sécurité sociale (Vitale) + dernier bulletin
de salaire
Enfant de moins de 26 ans et
fiscalement à charge
Copie de l’avis d’imposition (masquer les
revenus)
+
Copie
de
l’attestation
papier
d’immatriculation à la Sécurité sociale
Enfant de moins de 26 ans ayant
terminé ses études et à la recherche
d’un premier emploi dans la limite
de 12 mois
Certificat de scolarité de la dernière année
d’études
+ Copie de l’attestation d’inscription au
POLE EMPLOI + Copie de l’attestation
papier d’immatriculation à la Sécurité
sociale (Vitale)
Enfant de plus de 26 ans et atteint
d’une infirmité
Tout
justificatif
(notification
l’invalidité, attestation versement
l’AAH,…)
de
de
Votre Mutuelle gestionnaire se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative
supplémentaire.
27 eANNEXE III –GROUPEMENT DE COASSURANCE DES MUTUELLES DE
L’AGRICULTURE ET DE MUTEX
Le groupement de coassurance des mutuelles de l’Agriculture et de MUTEX
COLLECTIVES interviendront dans leur zone de compétence territoriale, telle que
déterminée ci-dessous :

Pour les départements 01, 03, 04, 05, 21, 25, 30, 38, 39, 69, 70, 71, 73, 74,
90:
ADREA MUTUELLE,
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
répertoire Sirene sous le n°311 799 878, Siège social : 25-27, place de la Madeleine 75 008 PARIS.

Pour les départements 02, 59, 62, 60, 80 :
APREVA,
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
répertoire Sirene sous le n°775 627 391, Siège social : 20 boulevard Papin – BP 1173 –
59012 LILLE.

Pour les départements 07, 16, 23, 26, 34, 42, 43, 63, 69, 83, 84, 87 :
EOVI MCD MUTUELLE,

Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
répertoire Sirene sous le n°317 442 176, Siège social : 44 rue de Copernic – 75016
PARIS.
Pour les départements 08, 10, 14, 15, 18, 19, 22, 27, 28, 29, 35, 36, 37, 41,
44, 45, 48,49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 61, 72, 76, 79, 85, 86, 87, 88,
89 :
HARMONIE MUTUELLE,
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
répertoire Sirene sous le n°238 518 473, Siège social : 143 rue Blomet – 75015 PARIS.

Pour les départements 16, 17, 24, 33, 4047, 64, 65 :
MUTUELLE OCIANE,
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
répertoire Sirene sous le n°434 243 085, Siège social : 8 terrasse du Front du
Médoc – 33054 BORDEAUX Cedex.

Pour les départements 2A, 2B, 06, 13 :
MUTUELLE VERTE,
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
répertoire Sirene sous le n° 309.104.099, Siège social : 78, Cours Lafayette –
B.P.521 – 83041 TOULON CEDEX 9.

Pour les départements 67 et 68 :
MUTUELLE DE L’EST,
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
répertoire Sirene sous le n° 775.641.681,
Siège social : 11, Boulevard Wilson –
67082 STRASBOURG CEDEX.
28 
Pour les départements 75, 77, 78, 91, 92, 93, 94 et 95 :
MUTUELLE UMC,
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
répertoire Sirene sous le n° 529.168.007, Siège social : 35-37, Rue Saint-Sabin –
75011 PARIS CEDEX.
MUTEX COLLECTIVES,
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
répertoire Sirene sous le n° 305 275 083, Siège social : 125, Avenue de Paris –
92320 CHATILLON.

Pour les départements 11 et 66 :
MUTUELLE VIASANTE,
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au
répertoire Sirene sous le n° 777.927.120,
Siège social : 42, Rue Gabriel Lame –
75012 PARIS.
29 IMPORTANT
ANNEXE IV
ATTESTATION DE RÉCEPTION
De la notice d’information
À remettre à votre employeur.
Je soussigné(e) :.......................................................................................
Reconnais avoir reçu une notice d’information accompagnée du résumé de garantie sur le
régime de protection sociale complémentaire Frais de Santé souscrit par mon employeur
auprès de MUTEX COLLECTIVES :
................................................................................................................
A ...................... le ....................................................................................
Signature :
MUTEX COLLECTIVES - Mutuelle substituée par MUTEX UNION
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité,
enregistrée au Registre National des Mutuelles
sous le n° 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22,
dont le siège social se situe au 125, avenue de Paris - 92327 CHATILLON cedex
agissant en coassurance avec les Mutuelles de l’Agriculture citées en annexe 2 de l’Accord National du 10 juin 2008 30