1006Les urgences hem..

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Hémorragies
gynécologiques en salle
d’urgences
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in
Dr Julie Belhomme
Département de Gynécologie-Obstétrique
CHU Saint-Pierre
S
S Introduction
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S Rappel physiologique
S Algorithme de prise en charge
S Topo sur les causes
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graves/fréquentes de
saignement:
S GEU
S DPPNI/Placenta praevia
S Déchirures/traumas de la
filière génitale
S Conclusions
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Plan
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Introduction
S Urgence potentiellement vitale.
S Concerne 20 à 40% des femmes enceintes
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S Composante émotionnelle…
S Maternité
S Fertilité
S Sexualité….
S Saignement chez une femme: considérer la cause gynécologique et
les autres causes!
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Physiologie de la grossesse
S Modifications cardio-circulatoires:
S  Volume sanguin total (20-32SA): + 1litre sang
S  Vol plasmatique> Vol GR
in
 Hémodilution, Anémie
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S TA: relativement stable
S RC: Augmentation légère (Nle<110 bpm)
S  R Vasc périph  Débit cardiaque
S  Débits organiques (A Ut à terme: 500 cc/min!)
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Physiologie de la grossesse
S Grossesse= Situation de l’athéromatose!
S Haut débit cardiaque
S Expansion vol plasmatique
in
S Etat pro-coagulant
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S Etat pro-inflammatoire
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Plainte principale: Saignement
Priorité: Etablir le degré d’urgence.
S
2 piliers:
S Hémodynamique?
S Instable= URGENCE
VITALE, prise en charge
IMMEDIATE.
S Stable bilan étiologique
S Saignement?
S Grossesse?
S Abondance?
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Hémodynamique instable
S Première question: Grossesse?
S Oui Age gestationnel?
1er trimestre: GEU/FC HH
S
2ème et 3ème trimestre: DPPNI/Placenta praevia/ Non utérin
(traumas).
S
Après 24-25 semaines, fœtus viable, mais NON prioritaire.
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S
S Non ABC, Compensation classique des pertes et bilan
étiologique dans un 2ème temps.
1er trimestre
(jusqu’à 14 SA)
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Hémodynamique instable et
grossesse: Causes
2ème trimestre
(14 1/7-28 SA)
DPPNI
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GEU rompue (1ère Placenta
cause de mort mat anormalement
1er T)
inséré
3ème trimestre
(>28 SA)
FC Hémorragique FC Hémorragique Placenta praevia
Décollement
placentaire
Trauma
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Hémodynamique instable:
1er trimestre: Prise en charge
S ABC
S Bilan sanguin HH classique(EHC-Coag-Groupe Rh*2-RAI-
Compat SN-Commande de sang et dérivés)+ HCG!
in
S Evaluation des pertes: Paramètres/ex physique
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S Appel gynéco
S Examen gynéco:
S
S
Spéculum: origine du saignement
Echo: localisation de la grossesse et évolutivité
S Ne pas oublier Rhogam si Rh-!
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Buts de la prise en charge:
S Ecarter risque vital maternel traitement rapide et
compensation des pertes précoce
S Préserver fertilité à long terme conservation des trompes
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(ou non!), de l’utérus.
S Préserver la grossesse (ou non!) si RCF+ et GIU,
traitement conservateur à envisager, mais exceptionnel
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S 98% tubaires
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GEU
S 6-16% des saignmts
S FR +++:
in
1er trimestre
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S ATCD GEU
S ATCD
patho/chirurgie
tubaire
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GEU
S Symptômes
S Plaintes:
in
classiquement 5-8 SA.
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S D+ abdo latéralisée
S Pertes sang
S Rompue: saignement
interne!
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GEU
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S Diagnostic:
S Echo MAIS en fct taux
HCG
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 Taux quantitatif HCG
indispensable
 Seuil visibilité écho vag:
1500/2000 UI
S Attention gémellaires
débutantes
S Si doute et patiente stable,
revoir après 48-72h avec
HCG/Echo
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GEU: Traitement
S Si instabilité
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hémodynamique: chirurgie
S Voie d’abord discutée
S Traitement chirurgical
in
S Salpingectomie
S Salpingostomie=
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césarienne tubaire
S Si GEU débutante non
rompue
S MTX à envisager selon
critères
Environ 20% des grossesses
S
<1% après 15 SA
S
FR principal= âge maternel
S
20-30 ans: 9-17%
S
35 ans: 20%
S
40 ans: 40%
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Fausses Couches
Cause principale 1er trimestre:
anomalie génétique
S
Cause principale 2ème trimestre:
béance col/chorioamniotite
S
Diagnostic:
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S
S
Echo: pierre angulaire
S
Spec: Abondance? Origine?
Ouverture col? Caillots? Tropho?
Echo
Menace de FC
Grossesse non
évolutive/ FC
inévitable
Clinique
OE col ouvert, produit
conception visible (sac)
Rétention tropho
OE ouvert, produit
conception incomplet
RCF+, décollement
OE fermé, sang
rouge/brun
Hémodynamique
instable
OE ouvert, sang
rouge++
Caillots
RCF-
OE fermé, sang brun
Pertes minimes
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FC hémorragique
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FC incomplète
Utérus vide
in
FC complète
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Fausse Couche: Diagnostic
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Fausse couche: Traitement
S But: contrôler le saignement
in
S Si grossesse arrêtée
S Traitement chir: curetage
S Traitement médical: Misoprostol (Cytotec®).
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S Si grossesse évolutive
S Et désir de grossesse: traitement conservateur: comp pertes
sous surveillance et curetage si néc
S Si instabilité hémodyn: curetage
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Saignement et 1er trimestre:
Prise en charge
S DPPNI
S Placenta praevia
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Saignement et 2ème et 3ème
trimestres:
Causes
in
S Travail/Incompétence cervicale FC
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tardive/accouchement prématuré
S Rupture utérine
S Vasa praevia
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DPPNI: Décollement Prématuré du
Placenta Normalement Inséré
S Définition: Saignement de
in
l’interface décidua-placenta
qui détache partiellement
le placenta. Se réfère à
AG>20 SA.
S Incidence: 0,4-1% des
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grossesses.
S Mortalité périnatale: 12%,
dont 80% in utero.
Facteur de risque
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DPPNI: Facteurs de risque
Risque Relatif
*5-10
Traumatisme abdominal direct
?
Hydramnios
*2-3
RPPE
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Pré-Eclampsie/HTA
in
Usage de cocaïne+ autres drogues
*1-5
*2-5
ATCD DPPNI
*8-12
Tabac
*1,5-2,5
S DPPNI aigû:
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DPPNI: Clinique
Pertes de sang brutales.
•
Douleurs abdo/lombaires
•
Contractions.
•
Tachycardie maternelle
•
Hypotension maternelle
•
SFA
•
Attention au DPPNI occulte!
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in
•
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DPPNI: Clinique
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DPPNI occulte
DPPNI avec perte de sang
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DPPNI: Prise en charge
S Si instabilité maternelle et/ou fœtale
Coagulopathie
•
HypoTA mat
•
Tachycardie mat
•
Anomalie RCF
se
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in
•
 Accouchement
S Dépend de:
S
S
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DPPNI: Prise en charge: Voie
d’accouchement
Fœtus vivant?
ATCD CS?
Stabilité mère/enfant
in
S Souvent, DPPNI contractions mise en travail
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spontanée VB à tenter si possible car moins morbide,
surtout si coagulopathie.
S Si CS corriger troubles de la coag avant toute chose.
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Placenta praevia: Introduction
S Définition: Placenta situé <2
cm de l’orifice interne du col
au-delà de 20 SA.
naissances.
in
S Prévalence: 3,5-4,6/1000
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S Récurrence: 4-8%
S Risques majeurs:
•
•
•
Hémorragie sévère,
Prématurité,
Césarienne
S ATCD placenta praevia
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S ATCD CS
S Grossesse multiple
S Multiparité
in
S Age maternel avancé
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S Traitement subfertilité
S ATCD IVG
S ATCD chir utérine
S Tabagisme maternel
S Cocaïne
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Placenta praevia: Facteurs de risque
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Placenta praevia: Complications
S Maternelles:
• Mortalité maternelle <1% dans pays « riches »
• Hémorragie massive
Transfusions (RR*12)
Hystérectomies d’hémostase
in
S
S
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• Placenta accreta
S
S
S
Complique 1-5% des praevias sur utérus non cicatriciels.
Complique 10-40% des praevias sur utérus cicatriciel.
Risque augmente avec le nbre de CS précédentes.
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Placenta praevia: Evolution clinique
S 70-80% cas: Saignement vaginal indolore
S 10-20%: Saignement et contractions
in
S 30% patientes: Saignement< 30 SA
S 30% patientes: Saignement 30-36 SA.
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S 30% patientes: Saignement> 36 SA
S 10% patientes: Asymptomatiques jusqu’à l’accouchement.
S Risque individuel impossible à prévoir!
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Placenta praevia: Follow-up
clinique
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S Conseils d’usage:
• Eviter rapports sexuels vaginaux.
• Eviter exercice
• Eviter port de charges lourdes (y compris enfants!)
• Diminuer activité physique (activité professionnelle) au 3ème
trimestre.
• Se rendre immédiatement à l’hôpital en cas de saignement
et/ou de contractions.
• CS à 36-38 SA si asymptomatique.
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Attitude conservatrice après métrorragies
S 50% patientes avec praevia qui saignent au- 1 fois
accoucheront plus de 4 sem plus tard!
S Donc: Si CS immédiate non indiquée stabiliser mère+
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fœtus puis surveillance materno-fœtale en hospitalier pdt au
moins 48-72 heures.
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Travail spontanéIncompétence cervicale
S Saignement léger à modéré
S Douleurs peuvent être
in
absentes
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S FR: ATCD préma/FCT
S Spec: PEB dans le vagin
S Echo: longueur de col
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Hémodynamique instable: 2ème et
3ème trimestres: Prise en charge
Identification de la
cause
Compensation pertes
A: Dégagement voies
respi
B: O2 masque
C: Paramètres/Voies
d’entrée
Anamnèse
-Circonstances HH
-ATCD G actu: HTA?
-ATCD perso/obst
Cristalloïdes/Colloïdes
jusqu’à 1500cc
in
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Evaluation/Réa de
base
Echographie:
-RCF
-Placenta
Dérivés sanguins:
-2 GR/2FFP/10 PLT
par litre de sang perdu
Commande de produits
sanguins
Examen physique:
-Palpation abdo
-Speculum
-FVII activé
-Fibrinogène
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Prélèvements: EHCCoag-Gpe Rh-RAICompat-Chimie-CRPKleihauer
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Saignement et grossesse viable: prise
en charge
S Anticiper une hémorragie potentiellement massive:
•
•
•
•
•
in
•
Mise en perfusion (1 ou 2 voies selon saignement)
Prévenir banque de sang+ commande de sang+ FFP si
instable.
Prévenir Obstétricien
Prévenir Anesthésiste
Prévenir Néonataologues si AG<37 SA
Prévenir la famille de la patiente si absente.
Ouvrir salle d’op.
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•
S AG>24-26 SA
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Césarienne immédiate: indications
S RCF pathologique malgré mesures « de base »
in
S HH maternelle massive mettant la vie de la patiente en jeu.
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S Saignement important> 34 SA
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Traumatismes de la filière
génitale
S Causes obstétricales les plus fréquentes
S Postpartum
in
S Augmentation des violences sexuelles pdt la grossesse.
S Causes hors grossesse
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S Accidentelles (surtout prépubères)
S Abus/Violences (protocoles à respecter++ si suspicion)
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Technique de réparation traumas
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Conclusions
S Saignement= une des plaintes principales
S Déterminer si urgence vitale (instabilité hémodynamique)
in
S Déterminer statut de grossesse et âge gestationnel
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S Déterminer cause du saignement indispensable au traitement
S Travail pluridisciplinaire impliquant
urgentistes/réanimateurs/gynécoobstétriciens/chirurgiens/néonatologues/labo…