FICHE D`INSCRIPTION Vacances d`été 2016

Directeur du Centre de Loisirs des vacances scolaires
Samir BELBACHIR
Tel : 06.17.12.89.76
FICHE D’INSCRIPTION
Vacances d’été 2016
Nom de l’enfant : …………………………..
Prénom :……………………………….
Date et lieu de naissance :………………….
Age :……...
Adresse de l’enfant :……………………………………………………………………………...
Code postal :……………………
Ville : ……………………........
Nom et prénom de la mère : ……………………………………………………………………….
Adresse de la mère si différente de celle de l’enfant :…………………………………..................
…………………………………………………Téléphone (obligatoire) :…………………………
Nom et prénom du père :…………………………………………………………………………..
Adresse du père si différente de celle de l’enfant :……………………………………..................
…………………………………………………Téléphone (obligatoire):………………………...
Adresse de facturation :…………………………………………………………………………….
Email des parents : .............................................................................................................................
La fiche de renseignements (sanitaire) 2016 de votre enfant doit être remplie et donnée
obligatoirement dans le centre de loisirs pour l’inscription.
JOURNEE AVEC REPAS*
JOURNEE SANS REPAS*
JOURNEE AVEC REPAS*
JOURNEE SANS REPAS*
LUNDI 04 JUILLET
MARDI 05 JUILLET
MERCREDI 06 JUILLET
JEUDI 07 JUILLET
VENDREDI 08 JUILLET
LUNDI 11 JUILLET
MARDI 12 JUILLET
MERCREDI 13 JUILLET
JEUDI 14 JUILLET
VENDREDI 15 JUILLET
LUNDI 18 JUILLET
MARDI 19 JUILLET
MERCREDI 20 JUILLET
JEUDI 21 JUILLET
VENDREDI 22 JUILLET
LUNDI 25 JUILLET
MARDI 26 JUILLET
SOIREE PIZZA-DVD
DU MARDI 26 JUILLET
MERCREDI 27 JUILLET
JEUDI 28 JUILLET
VENDREDI 29 JUILLET
* Mettre une croix
dans la case
Date et signature obligatoire :
Inscription arrivée le : .......................................................