bulletin de reservation londres 2014

BULLETIN DE RESERVATION
LONDRES 2014
Merci de coller ici votre étiquette
codes-barres
IDENTITE DE L'AGENT HOSPITALIER OBLIGATOIRE
Nom de l’agent hospitalier : …………………………………………. Prénom : …………………………….…………..
Numéro C.G.O.S : :/
Téléphones :
lettre
Personnel : …………..……………. Portable : ……………………………… Professionnel : ……………..…………..
e-mail : ....................................................................................................................................................................
Adresse personnelle : ........................................................................................................................................ ……
......................................................................................................................................................................... ……
Etablissement :
……………………………………………………………………………………….……………………………………...
PARTICIPANTS (personnes participant au séjour y compris l'agent, figurant sur le dossier C.G.O.S ) :
Nom - Prénom
agent
conjoint
enfant
enfant
(de – de 12 ans (à partir de
le jour du départ) 12 ans)
..............................................
date de naissance
JE CHOISIS LA REPARTITION DES CHAMBRES (en fonction des disponibilités) :
double (1 grand lit)
familiale (4 couchages)
Si je me suis inscrit(e) seul(e) :
twin (2 petits lits)
triple (3 couchages)
je désire partager la chambre avec M…………………………………………………………………
Je ne souhaite pas régler de supplément chambre individuelle, le C.G.O.S me proposera un
éventuel regroupement avec un autre agent seul (en fonction des inscrits). En cas d’impossibilité le
tarif chambre individuelle me sera automatiquement appliqué.
je réserve une chambre individuelle, avec un supplément de 120 €
JE CHOISIS LA GARE DE DEPART ET PRECISE 2 CHOIX DE DATE PAR ORDRE
DE PRIORITE ( n°1 et n°2) :
BELFORT :
du vendredi 11 au dimanche 13 avril 2014
dimanche 27 au mardi 29 avril 2014 (vacances scolaires)
BESANCON :
du vendredi 11 au dimanche 13 avril 2014
du jeudi 24 au samedi 26 avril 2014 (vacances scolaires)
du vendredi 16 au dimanche 18 mai 2014
du vendredi 13 au dimanche 15 juin 2014
DIJON :
du vendredi 4 au dimanche 6 avril 2014
du dimanche 27 au mardi 29 avril 2014 (vacances scolaires)
du vendredi 23 au dimanche 25 mai 2014
MONTBARD :
du vendredi 9 au dimanche 11 mai 2014 (pont du 8 mai)
du vendredi 20 au dimanche 22 juin 2014
LE CREUSOT :
du vendredi 30 mai au dimanche 1er juin 2014(pont de l’Ascension)
du vendredi 6 au dimanche 8 juin 2014
du vendredi 27 au dimanche 29 juin 2014
PRECISIONS CONCERNANT LES INSCRIPTIONS : ‐ Les agents qui ont bénéficié d’une opération en 2013 (Disneyland 2013– Futuroscope – ski) ne sont pas prioritaires pour le séjour à Londres. ‐ Les participants au séjour à Londres ne seront pas prioritaires sur les opérations 2014 (balnéo/thalasso – Disney 2014 (aucune précision sur ces séjours n’est connue pour l’instant du C.G.O.S) ‐ Les inscriptions seront enregistrées du 15 octobre au 29 novembre 2013. Le tirage au sort est privilégié par souci d’équité quant à la circulation de l’information très variable selon les établissements (uniquement dans le cas où le nombre d’inscriptions reçues est supérieur au nombre de places disponibles) ‐ Le règlement sera demandé uniquement dans le cas où l’inscription définitive est validée vérifier la date de validité de votre carte d’identité ou de votre passeport ceux‐ci doivent être en cours de validité au moment du départ et sont obligatoires J’ai déjà participé à un séjour en 2013 organisé par le C.G.O.S :
-
séjour au ski
:
-
séjour à Disney
:
-
séjour au Futuroscope
:
oui oui oui
non non non
A remplir obligatoirement si vous ne désirez pas souscrire à l’assurance proposée par l’agence
J’atteste sur l’honneur être assuré(e) au titre de l’assistance et rapatriement auprès de l’organisme
(nom de la compagnie d’assurance) :
__________________________________
sous le numéro de contrat
__________________________________
:
JOINDRE UNE COPIE DU CONTRAT OU UNE ATTESTATION D’ASSURANCE
REGLEMENT :
Mi-décembre 2013 un courrier vous sera adressé pour vous confirmer au non votre participation.
Au courrier d’accord sera joint un formulaire concernant les modalités de règlement de votre séjour
(paiement par carte bancaire, chèque ou chèques vacances).
Rappel : la participation à ce séjour est exclusivement destinée aux agents hospitaliers et aux membres de
leur famille (conjoint, concubin, pacsé et enfants à charge fiscale de moins de 21 ans au 31 décembre 2013).
De ce fait le jour du départ un contrôle d’identité peut avoir lieu. En cas de non respect de cette règle, il
sera demandé le remboursement de la participation du C.G.O.S
Fait à
: ………………………………….
Le
: ………………………….……….
Signature
(précédée de la mention « Lu et approuvé ») :
Bulletin de réservation à retourner SANS REGLEMENT
AVANT LE 29 NOVEMBRE 2013 à :
C.G.O.S 1 rue Pierre Mendès France 21000 DIJON
Attention : aucune demande ne sera enregistrée par téléphone.