Dossier pour une Validation d`Etudes Supérieures

Dossier pour une
Validation d'Etudes Supérieures
Photo
Attention, ceci n’est pas un dossier d’inscription à une formation universitaire, ni un dossier de validation des
acquis de l'expérience (VAE).
Ce dossier concerne une demande de Validation d'Etudes Supérieures (VES), c'est-à-dire l'obtention de tout ou partie
d’un diplôme de l'université Paris-Sud par reconnaissance des études suivies.
Pour toute demande de validation en vue d'une reprise d'études ou pour une VAE, consultez le site : u-psud.fr/vae.
Candidat(e)
 Monsieur  Madame/Mademoiselle
Prénom ...............................................................................
Nom de naissance ................................................ Nom marital ........................................................................
Date et lieu de naissance ..................................... .......................................................... Age .......................
Nationalité …………………………………..
Adresse personnelle ............................................................................................................................................
Code postal I_I_I_I_I_I Ville ........................................ Pays de résidence ..............................................
 pers ..................................................................  prof et/ou portable .........................................................
@ ..........................................................................
Renseignements concernant votre niveau de formation
Dernière année de formation suivie :
 Terminale
 1ère ou 2ème année de Licence, DUT, BTS, ou
équivalent (DEUG, CPGE)
 3ème année de licence ou licence professionnelle
 2ème ou 3ème cycle de l’enseignement supérieur ou
équivalent (précisez :)
 Année d'un cursus étranger (précisez :)
 Autre (précisez :)
Diplôme le plus élevé obtenu :
 Baccalauréat, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV
 DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau III
 Licence (ou maîtrise) ou autre diplôme de niveau II
 Master, titre d’ingénieur, DESS, DEA ou autre diplôme de niveau I
 Diplôme étranger (précisez :)
 Autre diplôme (précisez :)
La demande de VES
Intitulé complet du diplôme envisagé : (référez-vous au site http://www.u-psud.fr/fr/les_formations/)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Financement envisagé : (les tarifs sont disponibles sur demande)
 Vous financez vous-même votre demande de validation
 Vous demandez une prise en charge totale ou partielle par un organisme ou une entreprise
Précisez leur(s) nom(s) et adresse(s) : ...................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Cadre réservé à l'administration
Dossier reçu le : I_I_I - I_I_I - I_I_I_I_I N° d’enregistrement : ......................... Dossier complet le : I_I_I - I_I_I - I_I_I_I_I
 VES
 Autre :
suites données :
Version octobre 2012
Page 1
NOM :
Prénom :
Situation actuelle
 Etudiant (*)
 En situation d'inactivité
 En situation d’emploi
 Autre (Précisez)
 En recherche d’emploi
(*) est considérée comme étudiant (formation initiale) toute personne qui n'a jamais interrompu ses études ou dont la
durée d'interruption d'étude est inférieure à 2 ans, à la date de demande de VES.
Vous exercez actuellement une activité professionnelle
Indiquez sous quel statut :
 CDI
 CDD ou Intérim
 Travailleur indépendant, artisan, prof. libérale
 Contrat aidé ou contrat en alternance
 Fonctionnaire
 Militaire
Précisez :
Fonction exercée ..................................................................................................................................................
Service/département ............................................................................................................................................
Nom de l’entreprise/structure ..............................................................................................................................
Adresse ................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Ancienneté .....................
Exercez-vous votre activité
 à plein temps
 à temps partiel - quotité I___I
Vous êtes actuellement sans emploi
 En recherche d’emploi  Inscrit(e) au pôle emploi, depuis (précisez) |_| ans
 Indemnisé(e) au titre de l'assurance chômage (ARE)
 Allocataire du RSA
 Allocataire d'autres minima sociaux que le RSA
 En situation d'inactivité
 Autre (Précisez)
Si vous avez déjà exercé une activité professionnelle, précisez le dernier emploi occupé :
Dates (début/fin) ..................................................................................................................................................
Fonction exercée .................................................................................................................................................
Service/département ............................................................................................................................................
Nom de l’entreprise/structure ..............................................................................................................................
Adresse ................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Version octobre 2012
Page 2
Etudes et autres formations
1. Baccalauréat
Si vous avez obtenu le baccalauréat ou tout autre diplôme de fin d’études secondaires, précisez :
Nature du diplôme ou série du baccalauréat : .............................................................................................
Année d’obtention : I_I_I_I_I
Lieu : .................................................. mention : ................................
2. Etudes supérieures : formations diplômantes et certifiantes
Détaillez toutes les études de niveau post-bac et les résultats obtenus.
Le cas échéant indiquez la correspondance avec une ou plusieurs unité(s) d’enseignement(s) (UE) du diplôme demandé par VES.
Année(s)
scolaire(s)
Etablissement, organisme fréquenté
(nom, ville)
* oui/non
Diplôme ou examen préparé
Résultat *
Succès Echec
Correspondance avec le
diplôme demandé par VES **
** UE ou matières concernées
Dernière inscription en université française :
Année universitaire : I_I_I - I_I_I ....................................... Université de ................................................................................
Diplôme d’inscription ......................................................... ......................................................................................................
 Si vous avez interrompu vos études
Précisez la durée de l'interruption .....................................
 Si vous avez changé d’orientation
Précisez ............................................................................. ......................................................................................................
 Si vous avez suivi des études ou des formations complémentaires à l’étranger, précisez pour chacune (ajoutez autant de lignes que nécessaire):
Nature et contenu de la formation suivie ..................................................................................................... ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................
Etablissement et pays d’accueil ................................................................................................................... Dates et durée du séjour .............................................................
Version octobre 2012
Page 3
3. Stages en entreprise
Avez-vous effectué des stages en entreprise dans le cadre des études suivies :
Année
universitaire
Diplôme et année de formation
concernés
 oui (détaillez ci-dessous)
Dates et durée du stage
Entreprise ou organisme d’accueil
 non
Brève description des missions
Stage volontaire ou obligatoire* ?
Ce stage a-t-il donné lieu à un mémoire ou rapport de stage* ? oui / non
Stage volontaire ou obligatoire* ?
Ce stage a-t-il donné lieu à un mémoire ou rapport de stage* ? oui / non
* rayer la mention inutile
4. Autres formations non diplômantes
Indiquez dans ce tableau l'ensemble des autres formations (stages courts, séminaires, colloques ...) d'une durée supérieure à 8h et qui sont en lien avec le diplôme demandé
par VES. Ajoutez autant de lignes que nécessaire.
Date
début / fin
Durée en
heure
Organisme, institution
(nom, ville)
Intitulés
Acquis théoriques/pratiques et
correspondance ** avec le diplôme
demandé par VES
** UE ou matières concernées
Attestation à compléter :
J’atteste sur l’honneur :
- Que les renseignements indiqués dans ce dossier sont sincères et véritables.
- Que, conformément à l'article 3 du décret 2002-529 du 16/04/2002, je n'ai fait qu'une seule demande, auprès d'un seul établissement, pour le diplôme visé, durant
l'année civile en cours.
- Que dans le cas où je postulerais à plusieurs diplômes différents, je n'ai pas déposé plus de trois demandes de validation au cours de cette même année civile.
Fait à ........................................................ le ......................
Version octobre 2012
Signature du candidat :
Page 4