DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION HIP

ASSOCIATION LIGNE DE MIRE
Danse et Culture hip hop
18 rue Joseph Delon - 92160 Antony
Téléphone: 06.13.38.19.80
e-mail: [email protected]
Cadre réservé à
l’association
Adhérent n°
O Gr
O CM O RT
O 3CH O PI
PHOT0
DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION
HIP-HOP A ANTONY SAISON 2016-2017
Nom:Cliquez ici pour entrer du texte.. Prénom Cliquez ici pour entrer du texte.Age
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….Cliquez
pour entrer
texte.avec
[Attirezicil’attention
dudu
lecteur
une citation du document
ou
NIVEAU (cocher)
☐ DEBUTANT
☒ INTERMEDIAIRE
☐ CONFIRME
utilisez
cet espace
pour
mettre en
Attention les groupes seront définitivement constitués après
l’évaluation
des
professeurs
valeur un point clé. Pour placer
e.mail (en majuscules lisibles):Cliquez ici pour entrer du texte. cette zone de texte n’importe où
sur la page, faites-la simplement
TéléphoneCliquez ici pour entrer du texte.MobileCliquez ici pour entrer du texte.
glisser.]
Jour souhaité :
ESPACE TABARLY (cocher)
☐ samedi 13h00 -14h15 (8-11ans) niveau 1 - GROUPE A
☐ samedi 14h -15h15 (8-11ans) niveau 2 - GROUPE B
☐ samedi 15h -16h15 (12-15ans) niveau 1 - GROUPE C
☐ samedi 16h -17h15 (12-15ans) niveau 2 - GROUPE D
☐ samedi 17h -18h15 (15-17ans) GROUPE E
ESPACE VASARELY (cocher)
☐ Mercredi 19h-20h30 – hip-hop dancehall ados GROUPE F
☐ Mercredi 20h30 – 22h– hip-hop -adultes GROUPE G
☐ NOUVEAUX INSCRITS - 240€ ou 3 chèques de 80€
☐ RE-INSCRIPTIONS (ANCIENS INSCRITS SAISON 2015-2016) : 225€ ou 3 chèques de 75€
☐ TARIF MULTI-COURS : A PARTIR D’UNE 2ème INSCRIPTION DANS UNE MEME FAMILLE- 120€
Pièces nécessaires : 1 photo d’identité (ou numérisée)+ certificat médical+règlement
INDIQUER LE NOM ET LE NOM ET LE PRENOM DE L’ELEVE AU DOS DES CHEQUES
Les inscriptions sont prises en compte une fois toutes les pièces fournies, et ne feront l’objet d’aucun
remboursement en cours d’année.
Règlement chaque élève doit se présenter au cours avec une bouteille d’eau et une tenue de sport
comprenant une paire de baskets propres.
Hormis le cours d’essai seuls les élèves sont autorisés dans les salles de danse. Les accompagnateurs
ne sont pas admis.
VOS COMMENTAIRES
Cliquez ici pour entrer du texte.
Association Ligne de Mire
loi 1901 non assujettie à TVA Identifiant
SIREN 519 100 119 Identifiant SIRET 519 100 119 00014
1
ASSOCIATION LIGNE DE MIRE
Danse et Culture hip hop
18 rue Joseph Delon - 92160 Antony
Téléphone: 06.13.38.19.80
e-mail: [email protected]
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), ☐Madame ☐Monsieur
Nom : Cliquez ici pour entrer du texte. responsable légal(e) de l’enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche
et
☐ autorise mon enfant à participer aux diverses sorties ou évènements organisés par l’association
tout au long de la saison 2016-2017, sauf avis contraire mentionné par écrit et remis à l’association.
☐ autorise l’association Ligne de Mire à prendre le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires lors des
différentes activités ou cours de danse de l’association
E-Mail : Cliquez ici pour entrer du texte.
Tél. domicile : Cliquez ici pour entrer du texte.Tél. mobile : Cliquez ici pour entrer du texte.
DROIT A L’IMAGE
J’autorise l’association Ligne de Mire à prendre, durant les cours de danse, activités ou spectacles organisés par
l’association pour l’année 2016-2017, des prises de vues vidéos et de photographies de l’élève (de moi-même
dans le cas d’élève majeur) à des fins pédagogique sou pour publication pour le site internet de l’association
☐Oui ☐Non
Date: Cliquez ici pour entrer une date.
Nom de l’adhérent majeur ou du responsable légal date et signature :
MERCI DE RENVOYER LES FEUILLES 1 ET 2 COMPLETEES A [email protected] et d’indiquer en
objet «demande de pre-inscription »
Association Ligne de Mire
loi 1901 non assujettie à TVA Identifiant
SIREN 519 100 119 Identifiant SIRET 519 100 119 00014
2