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2009
Jan 2013
Janvier
Juin
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C q e Sain
Clinique
aint-André/Polyclinique
que de Gentilly/Clinique
lly/Clinique
e Ambr
A
oise Paré
Clinique Saint-Jean/Clinique Saint-Don
Sommaire
Une prothèse high tech pour
le traitement des anévrismes
de l’aorte.
Première chirurgicale pour le
groupe de cliniques privées
VITALIA
Clinique Ambroise Paré . . . . . . . . . 1
Le développement durable :
une notion intégrée à la
Clinique Saint André . . . . . . . . . . . . . 2
Traitement des tumeurs
hépatiques par
radiofréquence
Polyclinique de Gentilly . . . . . . . . . . 3
Le suivi médical après
traitement endoscopique
pour HBP
Polyclinique de Gentilly . . . . . . . . . . 4
Traitement du ronflement
par radiofréquence
Clinique Saint André . . . . . . 5 et 6
La radiothérapie
stéréotaxique : une technique
innovante – Centre
d’Oncologie de Gentilly . . . . . . . . . . 6
Brèves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
À LA UNE - CLINIQUE AMBROISE PARÉ
Une prothèse high tech pour le traitement
des anévrismes de l’aorte.
Première chirurgicale pour le groupe
de cliniques privées VITALIA.
Le développement des techniques endo-vasculaires
(navigation à travers les vaisseaux et traitement de
leurs lésions à distance sous rayons X) a modifié
considérablement le traitement des anévrismes de
l’aorte et en particulier de l’aorte abdominale. Ces
anévrismes ou dilatations pathologiques de l’aorte
(artère principale naissant du cœur et traversant le
thorax et l’abdomen) évoluent inéluctablement en
l’absence de traitement, vers la rupture et la mort
par hémorragie interne.
Depuis un peu plus de 15 ans, le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte (exclusion de
l’anévrisme par l’intérieur de l’artère à l’aide d’une
prothèse auto expansive introduite par l’artère fémorale
après incision au pli de l’aine) peut se substituer
dans 30 à 50% des cas au traitement chirurgical
classique (ouverture de l’abdomen et remplacement
par une prothèse que l’on coud). Cependant, certains
anévrismes de l’aorte remontent jusqu’à la naissance
des artères rénales et digestives, au niveau de la
jonction abdomen-thorax impliquant une chirurgie
lourde et agressive avec ouverture de l’abdomen et
du thorax pour remplacer l’aorte malade et réimplanter
les artères du rein, de l’intestin et du foie. De plus, il
s’agit souvent de malades âgés, souffrant de pathologies associées respiratoires et cardiaques, dont le
risque opératoire est élevé.
Depuis peu, une nouvelle génération de prothèses
dites fenêtrées avec des ouvertures en regard des
artères digestives et rénales permettent de traiter
ces anévrismes complexes par voie endo-vasculaires
après simple abord au niveau de l’aine et du bras.
Ces prothèses sont confectionnées sur mesure à
partir de logiciels informatiques sophistiqués traitant
les données de l’examen scannographique préopératoire, un délai de 10 à 12 semaines étant nécessaire
pour la planification de l’intervention. Un test sur
modèle plastique de l’anévrisme est réalisé en
salle d’opération afin de confirmer la technique
et valider la fabrication.
Ces prothèses dites fenêtrées étaient jusqu’à présent
réservés à quelques centres hospitaliers universitaires,
dit experts, en raison de leur non remboursement et
de la nécessité d’êtres évaluées cliniquement. De
plus ces centres doivent êtres équipés de salles
d’opérations radio
chirurgicales très
spécialisées et coûteuses dont dispose
la clinique Ambroise
Paré de Nancy du
groupe Vitalia depuis
2007.
Ainsi le professeur
Pascal Bour, chirurgien vasculaire nancéen a réalisé avec succès sous
anesthésie locorégionale la pose d’une prothèse
fenêtrée pour cure d’un anévrisme complexe de
l’aorte le 25 janvier à la clinique Ambroise Paré, en
coopération avec une des deux seules sociétés
à fabriquer et à commercialiser en France ces
prothèses fenêtrées sur mesure.
Cette procédure, qui doit être effectuée chez des
malades sélectionnés sur des critères d’inclusion
rigoureux, permet de raccourcir de moitié le temps
d’hospitalisation et de diminuer significativement le
risque opératoire.
Il s’agit de la première prothèse fenêtrée de ce
niveau technologique implantée avec succès en
France dans le secteur privé, ce qui donne à la clinique Ambroise Paré sous l’égide du professeur
Bour, la qualification de centre expert, en raison de
sa grande expérience des techniques endo-vasculaires
et de son équipement radio-chirurgical de pointe.
■ Pr Pascal BOUR
CLINIQUE SAINT-ANDRÉ
Le développement durable : une notion
intégrée à la Clinique Saint André
qu’est ce que le développement durable ?
C’est «un développement qui
répond aux
Équitable
besoins des
Économie
Social
générations
DURABLE
du présent, à
Viable
Vivable
commencer par
les plus démunis,
sans compromettre la
Environnement
capacité des générations futures à répondre
aux leurs».
Le développement durable s’appuie sur 3 piliers :
q Un volet SOCIAL
q Un volet ÉCONOMIQUE
q Un volet ENVIRONNEMENTAL
La combinaison de ces 3 piliers constitue un
développement durable pour nos activités.
Comment intégrer la notion de développement
durable dans un établissement de santé ?
Il faut intégrer la notion de développement durable
dans la stratégie de l’établissement, en incluant
les préoccupations économiques, sociales et
environnementales à moyen et long termes.
L’objectif étant d’atteindre un niveau de performance
globale de l’organisation.
Performance globale de l’organisation
Gouvernance
(Gestion, administration, contrôle)
Économie
Social
Environnement
Efficacité,
rentabilité
Conditions de travail,
droits fondamentaux,
compétences
Consommation,
émissions,
déchets
Elle repose sur 7 grands principes qui sont ensuite déclinés en 7 questions centrales :
Les 7 grands principes de la Responsabilité Sociétale de l’Entreprise (RSE)
Rendre
compte
Transparence
Comportement
éthique
Parties
prenantes
Réglementation
2 étapes
de cadrages
Identifier et déterminer
la démarche RSE de l’entreprise
Normes
internationales
Droits de
l’homme
Identifier et dialoguer
avec les parties prenantes
Les 7 questions centrales
Droits de
l’homme
Relations
et conditions
de travail
Environnement
Ethique
des affaires
Respect du
consommateur
Gouvernance
Solidarité
Concrètement, quelles sont les actions à entreprendre pour favoriser le Développement
Durable à l’échelle de la Clinique saint André ? À quels niveaux pouvons-nous agir ?
Aujourd’hui, la clinique Saint André mène des démarches en faveur du Développement Durable, parfois
même sans le savoir. Notamment à travers le référentiel HAS v.2010 de certification, dans lequel figure
un certain nombre de critères impliquant la notion de Développement Durable.
1b : Engagement dans le développement durable
3d : Qualité de vie au travail
6f : Achats éco-responsables et approvisionnements
7a : Gestion de l’eau
7b : Gestion de l’air
7c : Gestion de l’énergie
7d : Hygiène des locaux
7e : Gestion des déchets
8 critères de l’HAs ayant
une interaction avec les
grands principes de la
Responsabilité sociétale
de l’Entreprise.
Liens entre HAS et ISO 26000
Engagement
DD
Qualité de vie
au travail
Achats
éco-resp.
Gestion
de l’eau
Gestion
de l’air
Gestion
de l’énergie
Hygiène
des locaux
Gestion
des déchets
Gouvernance
Relations et
conditions de travail
Droits de l’homme
Comment décliner ces trois piliers ?
quelle organisation adoptée ?
La prise en compte du développement durable
dans les organismes (publics et privés) a entrainé
de multiples initiatives. C’est dans ce contexte
que la notion de Responsabilité Sociétale de
l’Entreprise (RSE) a vu le jour.
C’est une démarche volontaire des entreprises à
intégrer les préoccupations sociales et environnementales à leurs activités commerciales et relations
avec leurs parties prenantes (exemples : les sous
traitants, le Groupe VITALIA, les patients,…).
Cette notion de RSE est reconnue au travers
d’une norme ISO reprenant les lignes directrices
pour la responsabilité sociétale.
Il s’agit de la norme ISO 26000.
2
Environnement
Loyauté des pratiques
Questions relatives
au consommateur
Solidarité/Communauté
Voici quelques exemples d’actions concrètes mises en place à la Clinique :
q mise en place d’une enquête «Bien être au travail» réalisée en 2010 par la médecine du travail ;
q démarche de gestion et de maîtrise de la collecte des déchets ;
q sensibilisation aux éco-gestes (autocollants dispatchés dans les lieux stratégiques de la clinique).
Exemple dans les toilettes, un autocollant stipulant «Ne gaspiller pas l’eau, svp» est collé à
proximité du robinet, ou encore un autocollant «Eteignez-moi en sortant, svp» à proximité de
l’interrupteur dédié à l’éclairage ;
q réalisation d’un audit énergétique et du bilan carbone par une société spécialisée (en Mai 2013) ;
q mise en place d’une politique de gestion des énergies, avec un suivi régulier des consommations
énergétiques ;
q développer la communication autour du développement durable (exemple : article dans le journal
interne.
POLYCLINIQUE DE GENTILLY
Traitement des tumeurs hépatiques
par radiofréquence
La radiofréquence (RF) hépatique est une technique
de destruction locale des tumeurs hépatiques.
Son utilisation peut s’envisager par voie per cutanée
ou en per opératoire. Son générateur délivre un
courant sinusoïdal d’une fréquence de 400-500
KHz qui mobilise les ions contenus
dans les tissus traités : leur agitation
est responsable d’une friction
des particules entre elles, provoquant un échauffement et
une nécrose de la lésion tuFig 1 : aiguille
morale. Cette énergie est délidéployable
vrée par une aiguille dont seule
son extrémité (unique ou en parapluie) est active (Fig 1). Elle est
placée au centre de la tumeur sous
contrôle radiologique (TDM, échographie standard
ou per opératoire) et délivre ainsi une température
supérieure à 60°C responsable d’une nécrose cellulaire, pendant un temps moyen de 8 à 15 minutes
(Fig 2). Cette zone de nécrose varie en fonction du
type et du nombre d’aiguilles utilisées, du temps
d’application et de l’intensité du générateur. Le
contrôle de la procédure se fait en surveillant la
température de l’électrode et l’impédance tissulaire.
Fig 2 : traitement per cutané écho-guidé d’une
métastase hépatique
cm. La résection chirurgicale parait donc être la
référence dans un but curatif car elle apporte les
meilleures marges de sécurité. Toutefois la chirurgie
est grevée d’une morbi-mortalité très nettement
supérieure à la RF, surtout dans un contexte de
cirrhose ou de tumeur centrale. La RF est donc
une alternative intéressante chez les patients
fragiles ou en attente de greffe hépatique.
Les indications de la RF sont les patients CHILD
A-B, les lésions au nombre de 2 maximum dont
le diamètre n’excède pas 3 cm, les lésions centrohépatiques.
Les contre-indications sont les CHILD C, la présence d’ascite et la dilatation des voies biliaires
intra hépatiques.
RF et métastases hépatiques
La résection chirurgicale des métastases hépatiques
est le seul traitement à visée curative lorsqu’elle
permet une résection complète des lésions (R0).
La survie à 5 ans des patients non accessibles au
traitement chirurgical de leur métastase hépatique
est de 0% ! Toutefois, seulement 15% des patients
métastatiques sont opérables d’emblée, soit parce
que le caractère diffus des lésions ne laisse pas
entrevoir de résection complète, soit parce que
la volumétrie du « foie restant » est insuffisante
pour éviter une insuffisance hépato-cellulaire post
opératoire.
■ À visée curative
Les facteurs limitant sont :
la proximité de la tumeur des gros vaisseaux
(porte, veines sus hépatiques) car ces derniers
refroidissent les tissus traités et réduisent ainsi
l’efficacité. Dans ce cas de figure, la RF per
opératoire sera préférée avec des techniques
de clampage pédiculaire synchrone ;
q des températures supérieures à 100°C car il existe
un risque de carbonisation de l’électrode. Les
dispositifs récents sont munis d’un système de
perfusion de l’aiguille pour limiter ce phénomène ;
q la proximité avec les axes biliaires centraux qui
expose à une sténose ;
q les lésions sous capsulaires qui exposent au
risque d’ensemencement sur le trajet de ponction.
Dans ce cas de figure, la RF coelio assistée
sera préférée.
Les aiguilles actuelles peuvent se déployer jusqu’à
5 cm et donc détruire des lésions de 4 cm avec
0,5 cm de marge.
q
La radiofréquence apparait ici comme un outil de
destruction local épargnant le parenchyme sain.
Elle permet, lorsque le nombre et la taille l’autorisent,
de « stériliser » un lobe hépatique quand une hépatectomie majeure controlatérale est envisagée
(Fig 3). C’est également le traitement de choix
des récidives métastatiques après hépatectomie.
Lorsqu’une hépatectomie majeure est envisagée,
une volumétrie hépatique du foie restant et une
clairance au vert d’indocyanine sont réalisées.
Lorsque la clairance ne retrouve aucun trouble de
la fonction hépatique, on considère que la volumétrie du foie restant mesurée à au moins 25%
du foie total permet d’éviter une insuffisance
hépato-cellulaire post opératoire. Lorsque la clairance est perturbée ou que le patient a déjà des
antécédents de chimiothérapie, la volumétrie doit
être chiffrée à au moins 35%.
■ A visée palliative
Lorsque le nombre, la topographie, la taille ou
l’état général du patient ne permettent pas de
résection chirurgicale, une RF per cutanée peut
être proposée. Il est dorénavant connu que la
survie des patients bénéficiant d’une chimiothérapie+RF et supérieure à la chimiothérapie seule.
■ Autres applications
La RF peut être proposée dans le traitement des
tumeurs de Grawitz de moins de 3 cm et dans
certain cas de métastases pulmonaires.
Notre générateur nous permet également d’utiliser
des électrodes bipolaires de Habib® qui apportent
une excellent coagulation sur une bande de 1cm
de large et permettent donc une section parenchymateuse exsangue. Cette application offre
des possibilités de résection chirurgicale par voie
cœlioscopique (fig 4).
Fig4 : peigne de Habib®
■ Conclusion
La résection chirurgicale reste actuellement le
«gold standard» même si les résultats de la RF à
3 ans sont identiques si les indications sont respectées. La RF n’a donc pas vocation à remplacer
la chirurgie mais fait désormais partie de l’arsenal
thérapeutique des tumeurs malignes du foie.
Comme tous les autres traitements oncologiques,
l’indication d’une RF seule ou en association avec
une chimiothérapie systémique ou intra-artérielle
doit être validée en réunion pluridisciplinaire.
RF et CHC
La particularité des hépatocarcinomes est la présence de cellules néoplasiques satellites autour
de la lésion, surtout si le CHC mesure plus de 3
En cas de volumétrie insuffisante, une embolisation
portale pré opératoire du lobe métastatique (à
droite le plus souvent) est donc nécessaire de
manière à développer le lobe «sain» contro latéral.
Il arrive que le lobe à conserver présente également
des foyers métastatiques ; dans ce cas, l’embolisation sera couplée à de la radiofréquence, permettant ainsi d’augmenter les indications opératoires
et les chances de résection complète (R0).
En termes de récidive locale et de survie, les hépatectomies restent la référence et présentent de
meilleurs résultats que la RF. Toutefois les données
de la littérature sont plus mitigées concernant la
RF versus les tumorectomies.
Fig 3 : traitement per opératoire de métastases
hépatiques du lobe gauche avant embolisation
portale droite
■ Dr Anthony ROUERs
Chirurgie viscérale et digestive
Polyclinique de Gentilly
3
Suite de la page 5
CENTRE D’ONCOLOGIE DE GENTILLY
■ Les avantages :
■ En préoperatoire :
Il est impératif d'éviter toute prise d'aspirine ou
d'anticoagulants dans les jours avant le traitement
pour éviter des hématomes ou saignements.
■ En postopératoire :
Les fumeurs doivent arrêter pendant quelques jours
de fumer. L'alimentation doit être légère, ni trop chaude
ni trop froide.
Le patient peut avoir également quelques difficultés
pour parler dans les heures qui suivent en raison
de l'œdème ainsi qu’une dysphagie. Un traitement
antalgique et anti-inflammatoire est prescrit.
Conclusion
Le ronflement est un phénomène complexe dont les
causes peuvent être multiples et dont le traitement
doit être progressif : traitement hygiéno-diététique,
traitement de la perméabilité nasale, traitement de la
laxité du voile. En cas d’échec de ces traitements, et
en cas d’insuffisance d’ouverture de l’espace basi
retro lingual, les orthèses d’avancée mandibulaire sont
alors proposées.
Elles permettent de libérer le passage de l’air au
niveau du pharynx, n’entraînant plus la vibration des
tissus pharyngés.
Brèves
POLYCLINIQUE DE GENTILLY
La chirurgie bariatrique
en plein essor
17% de la population lorraine est concernée
par l’obésité (contre 10% en 1997), une
progression considérable.
Si le
deux
n’est
plan Obésité 2010/2013 a labellisé
centres experts en Lorraine, le privé
pas en reste. Le Docteur Anthony
Rouers, chirurgien bariatrique à la Polyclinique
de Gentilly effectue à lui seul plus de 200
C’est à Berkeley en Californie, à partir de 1954, que les premières
radiochirurgies, avec des particules lourdes chargées, ont été réalisées. Parallèlement, la chirurgie en conditions stéréotaxique, s’est
développée en Angleterre, en France et aux Etats-Unis.
Ces travaux ont été conjugués pour développer diverses techniques de traitement en
conditions stéréotaxiques. Plus tard elles
devaient aboutir à une nouvelle technique
de radiothérapie externe, la radiochirurgie.
C’est au début des années 1980 que les
premières techniques de radiochirurgie utilisant un accélérateur linéaires ont été mises
au point. Les années 2000 ont vu l’avènement
de machines dédiées.
La radiothérapie stéréotaxique est une technique de haute précision utilisant de multiples
mini-faisceaux convergents pour délivrer
sélectivement une très forte dose dans un
petit volume cible en respectant autant que
possible les tissus situés à proximité immédiate afin qu’ils ne reçoivent qu’une dose
quasi négligeable.
La précision est millimétrique, ce qui suppose
une immobilisation rigoureuse du crâne, un
repérage par imagerie tridimensionnelle et
une planification dosimétrique avec un logiciel
spécialisé.
Actuellement, deux orientations opposées
se dessinent : d’une part, développer des
machines dédiées à la radiothérapie en
conditions stéréotaxiques et d’autre part,
améliorer les performances des accélérateurs haut de gamme pour leur permettre
de réaliser dans de bonnes conditions ces
irradiations.
Au centre d’Oncologie de Gentilly, nous
utilisons un collimateur micromultilame mis
en place sur l’accélérateur, il ne s’agit pas
d’un appareil dédié.
Nous avons commencé à utiliser cette technique innovante en début d’année, dans un
premier temps pour les métastases cérébrales
uniquement. Le traitement est réalisé, le
plus souvent, en 3 à 4 séances sur environ
1 semaine.
Trois irradiations stéréotaxiques ont déjà été
réalisées avec une excellente tolérance et
un très bon résultat clinique et IRM à 1
mois et 3 mois.
L’immobilisation est assurée par un masque
thermoformé et la position est ajustée en
s’aidant du système Exact Trac avec une
table à six degrés de liberté et un système
d’imagerie embarquée.
procédures par an (Bypass, sleeve…) ce
qui le place en terme d’activité à un niveau
sensiblement comparable au CHU de
Brabois.
Le Dr Rouers a par ailleurs crée une structure
pluridisciplinaire IMCLO (Institut Médico
Chirurgical Lorrain de l’Obésité) qui regroupe
10 praticiens (nutritionnistes-diététiciens,
psychiatres, gastro-entérologues, cardiologues, pneumologues et anesthésistes
autour de sa spécialité, la chirurgie bariatrique), une structure plus qu’innovante
puisqu’elle est la première à disposer d’un
dossier patient informatique sécurisé consultable on-line par les différents intervenants
de la prise en charge de l’obésité.
■ Dr Isabelle MARqUIs
Ce logiciel est le 1er à être développé
en France par INFODEV, le site pilote utilisé
par l’IMCLO est voué à être développé
ensuite dans tous les centres spécialisés.
Pour plus de renseignements :
www.docteur-rouers-obesite.fr
CLINIQUE SAINT ANDRÉ
Polysomnologie
Depuis le 1er juin, une nouvelle spécialité
à la clinique St André : la polysomnologie.
Les Docteurs Ponçot-Mongars et Maadi
prennent en charge les patients dans le
cadre des troubles du sommeil.
Ce numéro de Cliniques info a été
imprimé à 2 200 exemplaires.
, contribuant à la gestion durable des forêts.
un œdème peut apparaître dans le
voile et la luette dans les 24 à 72 heures qui suivent
le traitement par radiofréquence du palais mou ;
q habituellement une hyperhémie (rougeur) du palais
peut être observée 4 à 6 jours après l'intervention ;
q un blanchiment peut apparaître autour des points
de radiofréquence et s'atténuera 2 semaines après
l'intervention ;
q petite ulcération, perforation, nécrose localisée et
couverture de fibrine (de couleur jaune) sont tout à
fait communes après le traitement et se referment
généralement en quelques semaines.
sur papier
q fréquemment
Imprimé en France par Colin Frères Imprimeurs
■ Complications :
La radiothérapie stéréotaxique :
une technique innovante
201306
pas ou peu de douleurs postopératoires, saignements
rares, possibilité de recommencer le geste plusieurs
années après en cas de récidive.
POLYCLINIQUE DE GENTILLY
Le suivi médical après traitement
endoscopique pour HBP
Par Jean Luc Moreau pour le Centre d’urologie de Nancy (urolor.fr)
■ Le traitement endoscopique de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) peut
être réalisé par différentes techniques
chirurgicales :
q La
résection endoscopique de la prostate
(RTUP), la plus ancienne et la plus fréquemment
pratiquée. Elle réalise une désobstruction
prostatique par ablation de copeaux au niveau
de l’adénome. Le résecteur utilise un courant
électrique de section et de coagulation du tissu
prostatique.
q La vaporisation prostatique, qui détruit le tissu
prostatique par effet thermique et coagulant à
l’aide d’un résecteur bipolaire ou d’un laser.
Il existe plusieurs types de lasers avec des applications physiques différentes, en particulier
– le laser «greenlight», disponible à la Polyclinique
de Gentilly depuis 2012 et permettant une
photovaporisation laser (PVP) – et l’énucléation
laser Holmium (holep) avec retrait du tissu
prostatique près morcellation.
q L’incision cervico-prostatique, qui peut être
considérée comme une résection «à minima»,
indiquée davantage pour la maladie du col
vésical ou la prostate de petit volume.
q La thermothérapie entraînant une nécrose de
coagulation par élévation locale de température
intra-prostatique :
- la thermothérapie par radiofréquence, ou TUNA
(Transuretral needle ablation), est une technique
de traitement à haute énergie. Un courant de
radiofréquence monopolaire entraîne une
nécrose de coagulation par chauffage. Les
électrodes sont introduites dans la zone
prostatique à traiter sous contrôle endoscopique
trans-urétral,
- les micro-ondes trans-urétrales (TMTU) sont
très peu pratiquées.
Toutes ces techniques ont des effets secondaires
variés et peuvent être suivies de complications
amenant le patient à solliciter son médecin
généraliste après son retour à domicile.
■ Effets secondaires fréquents, dont le patient
a été prévenu :
q Les
brûlures mictionnelles sont très fréquentes
quelle que soit la technique utilisée et elles
peuvent persister jusqu’à cicatrisation complète
de la loge de résection, qui peut n’être obtenue
qu’après deux à trois mois. Ces urétro-cystalgies
sont liées à l’inflammation de la zone opératoire
et ne sont pas dues à une infection urinaire.
Elles expliquent l’hématurie et la leucocyturie
(sans germes) post opératoires.
q La pollakiurie et les impériosités mictionnelles,
habituelles aussi dans les premières semaines
post opératoires, sont également d’origine inflammatoire, aggravées par la recommandation
d’une diurèse abondante et parfois par une hyperactivité vésicale pré-existante ou secondaire.
q L’hématurie peut se produire pendant les trois
à six semaines suivant l’intervention prostatique.
Elle est en général modérée, mais peut dans
certains cas être abondante avec constitution
d’un caillotage vésical par chute d’escarre,
obligeant à une réhospitalisation.
■ Complications possibles q Le caillotage vésical peut entraîner une rétention
aiguë d’urine, obligeant à un décaillotage en
hospitalisation.
q L’infection urinaire est prévenue par la réalisation systématique d’un ECBU pré-opératoire
et d’une antibio-prophylaxie. L’infection postopératoire, pouvant se compliquer d’une épididymite, peut être liée à un rétrécissement de
l’urètre, à un résidu post mictionnel important
(rétention chronique initiale, vessie neurologique…) ; elle est documentée par ECBU.
q La survenue d’une dysurie, d’aggravation progressive, fait suspecter une sténose de l’urètre,
rarement une résection incomplète. Le rétrécissement est cervical, cicatriciel ou urétral lié
au traumatisme de l’endoscope ou de la sonde
urinaire. Il faut penser à vérifier le méat urétral
et l’urètre balanique.
q L’incontinence urinaire est le plus souvent une
incontinence par urgenturie, consécutive à
une hyperactivité vésicale, elle-même liée à
l’inflammation vésico-prostatique. Il s’agit
rarement d’une incontinence par insuffisance
sphinctérienne.
q La dysfonction érectile est très rare après
chirurgie pour HBP. Au contraire l’éjaculation
rétrograde est présente après environ 90%
des RTUP. L’incision cervico-prostatique, quand
elle est possible, permet de limiter cet effet
secondaire sur l’éjaculation.
■ Patients sous traitements anticoagulant
et antiagrégant q La
résection endoscopique de la prostate est
une intervention à risque hémorragique élevé,
Aspirine et Clopidogrel sont arrêtés au moins
5 jours avant l’intervention et ne sont repris si
possible qu’au moins 10 jours après la résection,
car le risque de chute d’escarre est majeur
durant cette période.
Les AVK arrêtés 3 à 5 jours avant l’intervention
et relayés par HBPM jusqu’à 12 heures avant
l’intervention ne sont repris également que 10
jours au minimum après la résection. Il y a un
compromis parfois difficile à définir entre le
risque hémorragique de l’intervention et le risque
thrombo-embolique (stent actif…).
q La technique de vaporisation permet en principe
d’opérer les patients sous anti-agrégant ou
avec un arrêt plus limité des anticoagulants.
Chaque cas est discuté entre l’anesthésiste, le
cardiologue et le chirurgien en relation avec le
médecin traitant.
■ Recommandations au patient à son retour
à domicile
Elles sont mentionnées dans les fiches d’information-patient de l’Association Française
d’Urologie (AFU) sur son site urofrance.
Il est utile de rappeler au patient que les signes
irritatifs urinaires sont habituels, non inquiétants
et qu’ils vont s’amender en quelques semaines.
Les conseils à donner :
■ Gestions des complications
q Le
caillotage vésical nécessite une réhospitalisation pour décaillotage et lavage par sonde
urinaire à double courant.
q L’infection urinaire est traitée par une antibiothérapie adaptée avec nouveau contrôle post
antibiothérapie.
q La dysurie justifie d’anticiper la consultation de
contrôle auprès de l’urologue pour réalisation
d’une débitmétrie avec mesure du résidu post
mictionnel (échographie ou bladder scan) et
fibroscopie éventuelle.
q L’incontinence urinaire par impériosités peut
être soulagée par des antispasmodiques
urinaires (Oxybutinine chloride, Chlorure de
trospium, Solifenacine…) après s’être assuré
que la vidange vésicale est satisfaisante.
L’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne est gérée par l’urologue. L’éjaculation
rétrograde peut être mal comprise, et à l’origine
de troubles de la sexualité. Le fait qu’elle n’empêche
pas d’avoir un rapport sexuel (érection et orgasme
conservés) et qu’elle n’a pas de conséquence
néfaste sur la santé doit être bien expliqué au
patient avant l’intervention.
q maintenir
une diurèse abondante surtout en
cas d’hématurie persistante ;
q éviter les efforts importants pendant 4 à 5
semaines ainsi que les longs trajets en voiture,
les marches prolongées, le vélo et le sport afin
de limiter le risque de chute d’escarre ;
q reprendre progressivement ses activités ;
q abstinence sexuelle d’au moins un mois ;
q reprise d’une alimentation normale en s’hydratant
correctement ;
q éviter la constipation en augmentant éventuellement la consommation de fibres ;
q bains et douches sont autorisés indifféremment.
Examens de surveillance :
q l’ECBU
de contrôle n’est pas systématique ; il
est à demander dans le cas de signes infectieux
patents. La colonisation urinaire, qui s’est produites sur sonde, est fréquente dans la période
post-opératoire précoce ;
q la leucocyturie ou l’hématurie microscopique
avec culture négative ne justifie pas d’antibiothérapie. Elle est la traduction de la persistance
de phénomènes inflammatoires locaux ;
q une consultation de contrôle auprès de
l’urologue est souhaitable dans les 2 mois post
opératoires.
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CLINIQUE SAINT ANDRÉ
Traitement du ronflement
par radiofréquence
Dr Eric Allamagny
Ronflement : de ronfler : «respirer avec bruit
en dormant par suite de la vibration du voile
du palais» – Quillet.
Le ronflement touche un adulte sur trois. Il est
lié a la vibration des tissus pharyngés durant
le sommeil. Il peut atteindre 95 db, l’équivalent
du passage d’un camion. Il peut être une source
de conflit dans un couple, pouvant nécessiter
de faire chambre à part voire de divorcer.
Le ronflement gène aussi celui qui en est à
l’origine : peur de moqueries, sentiment de
culpabilité, fatigue, moins bonne qualité du
sommeil, conséquences potentielles sur la
santé.
Différents traitements peuvent être proposés
sans grande efficacité : dormir sur le ventre,
sprays, pastilles… aucune de ces solutions ne
donnant véritablement de résultat.
Il ne sera pas traité ici des ronflements avec
syndrome d’apnée du sommeil qui doit cependant être systématiquement recherchée,
pouvant mettre en jeu le pronostic vital, par
l’intermédiaire du calcul du score d’Epworth.
La radiofréquence est le traitement de choix
actuel.
S2 : les amygdales dépassent les piliers.
S3 : les amygdales dépassent les piliers mais non
jointives.
S4 : amygdales jointives.
q Le score de MALLAMPATI
SMallampati 1 : luette, voile du palais et piliers du
voile vus.
SMallampati 2 : pointe de la luette masquée par la
base de la langue.
SMallampati 3 : seul le voile du palais est vu.
SMallampati 4 : seul le palais osseux est vu.
q L’ouverture
de l'espace basi-rétro-lingual est mise
en évidence par fibroscopie endonasale par la
manœuvre de MULLER (inspiration forcée à
glotte fermée) ainsi que par anté et rétro-pulsion
mandibulaire.
une sonde qui diffuse un courant radioélectrique de
100MegaHertz pendant environ sept secondes, au
niveau de la tète du cornet, de la partie moyenne, et
de la queue de cornet. Un méchage post-opératoire
est parfois utile pour éviter le saignement. Un
traitement antibiotique est prescrit en postopératoire
limitant la formation de croûtelles.
■ Les avantages :
Pas ou peu de douleurs postopératoires, saignements
rares, possibilité de recommencer le geste en cas
de récidive.
■ Risques immediats
Un saignement peut survenir, il cède en général par
une simple compression, méchage ou tamponnement
antérieur.
■ Risques secondaires
Traitements
La formation de croûtes est habituelle après
l'intervention, responsable d'une sensation de nez
sec. Elle nécessite des soins locaux prolongés.
■ La turbinoplastie par radiofrequence
La turbinoplastie est la réduction partielle du ou des
cornets inférieurs du nez.
■ Complications graves et/ou exceptionnelles
Une hémorragie nasale importante est exceptionnelle ;
elle nécessite alors un geste d'hémostase.
Possibilité de nécrose du cornet, infection
loco-régionale, obstruction nasale paradoxale.
Bilan :
Radiofréquence sur le voile du palais
Il faut connaître les habitudes du patient : profession,
tabagisme, alcool, surcharge pondérale, prise médicamenteuse, problèmes allergiques facilitent le
ronflement et doivent être traités préalablement.
L’interrogatoire permet aussi de reconnaître deux
types de ronfleurs : le ronfleur depuis toujours, qui
l’était déjà à l’adolescence, ce qui implique souvent
une cause morphologique et le «devenu ronfleur»
vers la cinquantaine s’aggravant avec l’âge, le cas
le plus fréquent.
La technique de la radiofréquence offre de très
bons résultats par rapport au geste chirurgical qui
consistait à sectionner le voile ou du traitement par
Laser.
Le ronflement est lié à une diminution du tonus
musculaire du voile du palais pour cause de fatigue,
de prise de poids, de prise médicamenteuse ou
d'alcool, ou de médicaments neurotropes.
Cette diminution du tonus musculaire entraîne un
rétrécissement du passage de l'air, qui, en prenant
de la vitesse, fait vibrer le voile du palais, ce qui provoque le bruit désagréable pour l'entourage voire
pour le patient lui-même.
Examen :
Le bilan comporte un examen des fosses nasales et
du pharyngolarynx :
q Les fosses nasales : Rhinoscopie antérieure
mettant en évidence une déviation septale ou
rhino-septale qui devront être corrigées chirurgicalement,présence de polypes, hypertrophie des
cornets. Un examen rhino-manométrique permet
de mesurer la ventilation des deux fosses nasales
avant et après instillation de vasoconstricteurs.
L’amélioration de la ventilation avec vasoconstricteurs incite a un traitement local sur les cornets
par radiofréquence.
q Le pharyngolarynx : Il faut apprécier la présence
ou l’absence d’amygdales, leur volume, le voile :
épaisseur, longueur et épaisseur de la luette,
luette bifide.
■ On classe le pharyngolarynx selon la
classification de :
q FRIEDMAN
S0 : absence d’amygdales.
S1 : amygdales cachées par les piliers.
■ But de l'intervention
Il existe une obstruction nasale liée à une augmentation
de volume des cornets inférieurs pouvant être responsable du ronflement. L'intervention a pour but
d'améliorer la ventilation nasale.
Utilisée depuis quelques années, la technique de la
radiofréquence offre de très bons résultats en lieu
et place du geste chirurgical qui consistait à sectionner les cornets (turbinectomie). Elle est prise en
charge par la Sécurité Sociale (GAME001).
L'intervention se déroule en une séance habituellement.
Elle est effectuée sous anesthésie locale après infiltration des cornets à la xylocaïne. L'intervention s'effectue sans cicatrice, par l'intérieur du nez. On utilise
On utilise une sonde qui diffuse un courant radioélectrique de 100 MegaHertz dans le palais mou
pendant une vingtaine de secondes en trois ou
quatre points après infiltration à la xylocaïne. L'intervention se déroule en trois séances habituellement,
séances séparées d'un mois environ effectuées
sous anesthésie locale.
Il va se former une fibrose au niveau du voile
entrainant une augmentation de sa rigidité d’ou une
diminution des vibrations et du ronflement
Elle n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale.
Il faut savoir qu'après la première séance le patient
ronfle plus d'une façon transitoire, lié à la réaction
inflammatoire importante et qui diminue avec les
séances suivantes. Après quelques semaines, les
tissus deviennent moins volumineux et plus rigides,
ce qui favorise le passage de l'air et diminue ainsi le
ronflement.
Dans 80% des cas, il existe une diminution voire
une disparition du ronflement.
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