Nom : Date : QUESTIONNAIRE DE STYLE DE VIE (3) DE MAYERS

Nom :
Date :
QUESTIONNAIRE DE STYLE DE VIE (3) DE MAYERS
Merci de répondre à toutes les questions quelque soit la nature de vos problèmes, en mettant une croix dans la
case appropriée :
1. PRENDRE SOIN DE VOUS-MEME :
Etes vous capable de :
De façon
indépendante
Avec
difficulté
Avec une difficulté
extrême
a
b
c
d
e
f
g
- vous lever le matin à une heure appropriée/convenable
- dormir correctement
- assurer votre hygiène personnelle selon vos souhaits
- laver vos vêtements
- faire vos courses pour l’alimentation
- préparer les repas et cuisiner
- gérer vos problèmes de santé, y compris les
médicaments
h - chauffer votre domicile convenablement
i
- faire le ménage à votre convenance
j
- faire votre jardin selon votre convenance (si vous en
avez un et que vous aimez jardiner)
k - vous servir du téléphone
l
- lire ce que vous voulez /ce dont vous avez besoin
m - écrire ce que vous voulez /ce que vous avez besoin
d’écrire
n - utiliser les escaliers
o - sortir dans le jardin
© Dr Chris Mayers March 2009
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2. CONDITIONS DE VIE :
a
b
c
d
-
e f g -
Est-ce-que vous :
aimez l’endroit où vous vivez (votre maison / appartement / logement communautaire)
avez l’intimité que vous désirez
vous sentez en sécurité chez vous
vous sentez en sécurité dans la ville / le village où vous vivez
Etes-vous capable de :
marcher / utiliser des aides à la mobilité à l’extérieur
conduire une voiture si vous être un conducteur
utiliser les transports publics seul
Oui
Non
Oui
Non
3. PRENDRE SOIN DES AUTRES :
a - si vous avez la responsabilité d’une autre / d’autres personnes, avez-vous besoin d’aide
d’une façon ou d’une autre
b - si vous avez un animal de compagnie, avez-vous besoin d’aide d’une façon ou d’une
autre
4. ETRE AVEC LES AUTRES :
a
b
c
d
e
Est-ce que vous :
- aimez la compagnie d’autres personnes
- vous sentez parfois isolé(e)/avez un sentiment de solitude
- aimez être seul(e)
- rendez visite / parlez régulièrement à votre famille ou à des amis
- avez quelqu'un pour vous aider, si vous sentez que vous avez
besoin d’aide
© Dr Chris Mayers March 2009
Oui
De temps en temps
Non
2
5. TRAVAIL PAYE / BENEVOLAT / ETUDES :
Oui
a
b
c
d
-
Non
avez-vous encore un emploi rémunéré
faites vous du bénévolat
aimeriez vous faire du bénévolat / avoir un emploi rémunéré
étudiez vous (ex. cours pour adultes / université de 3ème âge / université ouverte)
De façon
indépendante
Avec difficulté
Avec une difficulté
extrême
f - êtes-vous capable de mener à bien vos activités au
travail ou dans les études
6. VOS CROYANCES ET VALEURS :
Est-ce que vous :
a - avez des convictions religieuses/spirituelles qui sont importantes pour vous
b - aimez être avec d'autres personnes qui ont des croyances/valeurs similaires
c - pouvez rencontrer d'autres personnes qui ont des croyances similaires
Oui
Non
Oui
Non
7. FINANCES :
a
b
c
d
-
Est-ce que vous :
recevez des allocations
avez suffisamment d’argent pour vos besoins
avez des difficultés à gérer et faire avec votre budget
avez des difficultés à percevoir votre pension ou vos allocations
© Dr Chris Mayers March 2009
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8. CHOIX :
a
b
c
d
e
Est-ce que vous :
- vivez en ayant le sentiment de contrôler votre vie
- pouvez choisir ce que vous voulez faire dans la
journée/la semaine
- pouvez faire certaines activités seul(e), en gardant
votre indépendance
- pouvez participer à des activités qui vous procurent
des satisfactions
- avez une bonne impression de vous même
Oui
De temps en temps
Non
9. ACTIVITES QUE VOUS AIMEZ FAIRE :
Etes vous capable de faire les activités de loisir que vous
aimez / que vous voulez faire (énumérer jusqu’à 5 activités)
a
b
c
d
e
-
De façon
indépendante
Avec difficulté
Avec une difficulté
extrême
Après avoir rempli cet imprimé, le reprendre et mettre un astérisque en face des domaines qui sont les plus
importants pour vous.
Traduction française revue 2013 Julien ABADIE, Institut de Formation en Ergothérapie de Bordeaux, France (avec la collaboration de Catherine
Lacabanne Professeur d’Anglais et Bickat Uprety étudiant Anglais).
© Dr Chris Mayers March 2009
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Informations et guide pour l’utilisation du
Questionnaire de Style de Vie (3) de Mayers
Renseignements généraux :
Le Questionnaire de Style de Vie (3) de Mayers (QSV(3)) est un instrument intégrant une
approche personne-centrée dans la pratique de l’ergothérapie auprès d’une population de
personnes âgées. Le Questionnaire de Style de Vie (3) de Mayers donne l’opportunité au
patient d’identifier ses besoins prioritaires en relation avec sa qualité de vie avant le début de
l’intervention.
Soixante quatre personnes âgées de 65 ans et plus ont été interviewées au sujet des facteurs
affectant leur qualité de vie. A la suite d’une analyse de ces interviews, le Questionnaire de
Style de Vie (3) de Mayers à été écrit. Il inclut tous les domaines que les personnes
interrogées ont considérés comme importants et il fait suite à l’expérience acquise en utilisant
le questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers– pour des personnes ayant des problèmes
relevant d’incapacité physique et (2) – pour des personnes ayant des problèmes de santé
mentale. Une étude pilote a été entreprise avec des personnes âgées ayant des problèmes de
santé mentale et/ou des problèmes physiques liés à l’âge. Des changements mineurs ont été
faits en fonction des commentaires des utilisateurs et des ergothérapeutes. Une demande de
mise en pratique a été soumise afin d’évaluer plus largement les bénéfices de l’utilisation du
QSV(3).
Guide pour l’utilisation
Vous pouvez donner à compléter le Questionnaire de Style de Vie (3) au patient lors de votre
première visite. Il peut être complété pendant que vous êtes là, de sorte que vous puissiez
l’aider, si nécessaire. Ou bien vous pouvez laisser le questionnaire au patient en lui
demandant de le remplir pour la deuxième visite et ainsi lui laisser du temps pour réfléchir au
positionnement des croix. Le patient doit s’approprier ce qu’il écrit ie. qu’il ne doit pas être
rempli par le personnel soignant.
Il est nécessaire d'encourager le client à utiliser des astérisques pour indiquer ses domaines
prioritaires comme cela est indiqué à la fin du Questionnaire de Style de Vie (3).
Une fois que le Questionnaire de Style de Vie (3) est rempli, vous aurez besoin de temps pour
discuter avec le client sur la place des croix et des astérisques. Cela peut prendre du temps
mais cela garanti que les problèmes clefs soient bien identifiés et traités de façon approprié
durant l’intervention.
Ce sont autant d’indications qui permettent d’éviter la nécessité d’une révision des objectifs
de façon précoce.
© Dr. Chris Mayers March 2009
Traduction française revue 2013, ABADIE Julien étudiant à l’Institut de Formation en Ergothérapie de Bordeaux.
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Comment l'ergothérapeute peut vous aider …
Du fait que vous avez été adressé(e) à un ergothérapeute, nous espérons qu’il pourra vous
aider à améliorer votre qualité de vie.
L'ergothérapeute s'intéresse à toutes les activités que vous faites tout au long de la journée. Si
vous avez des difficultés à gérer vos activités quotidiennes et si vous rencontrez des
problèmes pour réaliser les activités qui sont importantes pour vous, votre ergothérapeute
essaiera de vous aider. Si vos difficultés sont en dehors de ses compétences, il essaiera de
vous mettre en contact avec quelqu'un qui pourra vous aider.
Exemples d'activités pour lesquelles vous pourriez avoir besoin de notre aide :
- Diminuer l'anxiété liée au fait de sortir seul ou d'aller faire des courses et/ou de vous
servir des transports en commun.
- Proposer des idées/ des informations pour vous permettre d'augmenter vos activités
sociales/ de loisir si vous le désirez.
- Vous aider à organiser votre temps de manière plus efficace.
L'ergothérapeute qui vous rencontrera est :
Adresse et numéro de téléphone :
Si vous pouvez compléter le Questionnaire de Style de Vie ci-joint avant la rencontre, nous
vous prions de bien vouloir le faire. Nous examinerons ensemble les domaines dans lesquels
vous avez besoin d'aide. Si vous pensez que des parties du questionnaire ne vous concernent
pas, ne vous sentez pas obligé de remplir toutes les cases.
© Dr. Chris Mayers March 2009
Traduction française revue 2013, ABADIE Julien étudiant à l’Institut de Formation en Ergothérapie de Bordeaux.
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