B_ Bonnes Pratiques Naiss et 2 prem Heures

DEUXIEME PARTIE : LES BONNES PRATIQUES
B- Les bonnes pratiques à la naissance et dans les premières heures de vie
1- Double enjeu : la santé du nouveau né et la responsabilité de la sage-femme
A la naissance, notre rôle est double et simultané : placer l’enfant dans les conditions
optimales pour qu’il déploie ses capacités d’adaptation à son nouvel environnement, et
dans le même temps, apprécier de façon rigoureuse et objective son état clinique pour
intervenir si besoin. Notre responsabilité est engagée dans ces 2 axes, car :
- intervenir de façon inadéquate, standardisée, peut désorganiser ses capacités
physiologiques d’adaptation
- ne pas repérer des anomalies d’adaptation retarde l’assistance indispensable qui doit
lui être apportée.
La sage-femme doit pouvoir passer de l’observation vigilante à la décision
d’intervention, elle doit donc prévoir, préparer et se préparer pour ces 2 types d’attitude.
2- Comment préparer l’accueil du nouveau- né ?
2-1 Agir sur l’environnement
Nos habitudes dites de « soins » en salle de naissance sont-elles respectueuses des
besoins de la femme, du couple ?
L’expérience de l’accouchement à l’hôpital ne se réduit pas à la seule rencontre avec la
sage-femme, le médecin, l’équipe. L’hôpital ou la clinique sont des environnements
particuliers, avec des odeurs, des bruits, une architecture, une organisation, une
ambiance spécifique. Le temps s’y écoule différemment pour la femme. En effet, elle
peut avoir l’impression d’un désintérêt de la part des soignants, alors qu’ils sont dans
leur mode de fonctionnement courant, centrés sur leurs activités et leurs priorités. La
pauvreté de la communication institutionnelle est certainement la première grande
difficulté rencontrée par les femmes enceintes.
Les femmes attendent d’être écoutées, d’être considérées dans leur vécu
psychologique, affectif, dans leur histoire et leur environnement socioculturel. Elles
recherchent, dès le début de la grossesse et jusqu’après l’accouchement, un cadre
personnalisé où elles se sentiront reconnues en tant que sujets. Ceci explique
l’émergence du « projet de naissance ».
Dès lors, comment assurer la sécurité de la femme et du bébé à naître, en proposant un
cadre personnalisé en salle de naissance ?
La salle de naissance doit être le lieu privilégié de la femme, du couple. Elle doit être
chaleureuse, chauffée, avec lumière douce, éventuellement musique discrète, être un
lieu d’expression, de communication où l’ambiance sera sereine et calme, les allées et
venues limitées et, dans l’idéal, assurées par un(e) seul(e) sage-femme (intervenant).
La femme doit être respectée dans son intimité physique (respect de la pudeur, liberté
de mouvement) et psychique (liberté d’expression, de parole : joie, douleur,
impatience..) pour que progressivement elle puisse se préparer à la naissance et à
l’accueil de l’enfant. Pour la sage-femme, avoir le souci de la femme (du couple) qu’elle
accompagne, savoir dire, savoir écouter, savoir faire sans porter atteinte à l’intégrité
de l’autre, relève d’une vigilance de chaque instant. Elle doit être le premier rempart de
« protection » de la femme.
-1-
2-2 préparer le matériel pour l’accueil du nouveau- né en prévision d’une situation
normale et d’une éventuelle assistance médicalisée (6-13)
- la réglementation
Le matériel et les équipements nécessaires à cet effet dans les services d’obstétrique et
de néonatologie sont définis par les décrets de périnatalité de 1998, complétés par
l’arrêté du 25 avril 2000 (article 2). Dans ces textes, ils ne sont pas présentés selon le
type de situation, normale ou pathologique mais par site d’accueil. Les articles 7 et 9
précisent la liste des éléments nécessaires à l’accueil de tout nouveau-né :
Art.7 : Si les soins au nouveau-né bien portant sont effectués dans la salle de
naissance, celle-ci dispose au moins d'une table à langer chauffante et d’un dispositif
médical permettant l'aspiration et la ventilation manuelle au masque
Art. 9 : Les locaux d'observation et de soins immédiats aux nouveau-nés sont dotés d'au
moins 2 tables de réanimation et des dispositifs médicaux adaptés permettant :
le
maintien
de
l'équilibre
thermique
l'aspiration
et
la
ventilation
manuelle
au
masque
le
contrôle
continu
de
la
saturation
en
oxygène
du
sang
- l'oxygénothérapie et le contrôle de la teneur en oxygène du mélange gazeux
administré
- l'intubation trachéale, le cathétérisme ombilical, la perfusion automatisée
- les prélèvements pour analyses bactériologiques, hématologiques et biochimiques
ainsi que le dosage de la glycémie par bandelettes réactives.
Ces locaux sont équipés des fluides à usage médical, oxygène et air médical, ainsi que
du système d'aspiration par le vide.
La ventilation artificielle avec un appareil adapté au nouveau-né, permettant le contrôle
continu des pressions ventilatoires, muni d'alarmes de surpression et de débranchement
et permettant également le contrôle continu de la teneur en oxygène du mélange
gazeux administré, est disponible rapidement.
Le secteur dispose en outre des médicaments nécessaires à la prise en charge du
nouveau-né et d'au moins un incubateur.
Les nouveau-nés bénéficient en tant que de besoin de la radiographie conventionnelle
réalisée par un appareil mobile et de l'échographie.
La sage-femme de garde en salle de naissance est responsable de la vérification du
matériel et des équipements qui doivent être fonctionnels et sans risque pour l’enfant, et
chaque maternité élabore ses propres outils de vérification.
Nous proposons ici une 1ère check-list de contrôle pour situation normale (art 7)
Matériel d’accueil de l’enfant bien portant :
Nécessaire à l’asepsie & au lavage des
mains
2 pinces Kocher + 1 clamp de Barr (ou 2
clamps de Barr)
1 paire de ciseaux ou 1 bistouri
1 lange chaud stérile + serviettes
réchauffées + 1 bonnet
Antiseptique (alcool à 60° ou chlorhexidine,
Biseptine®, …)
Compresses stériles et non stériles
2 bracelets d’identification
1 rampe chauffante + un matelas
1 balance + 1 toise + 1 mètre-ruban
1 stéthoscope
1 thermomètre rectal
Médication : vitamine k1 (ampoule de 2mg)
+ seringue pour administration per os
Matériel d’aspiration :







Aspiration réglée entre 100 et 200mmHg (idéalement
autour de 150mmHg)
Sondes d’aspiration n° 4, 6 et 10 + aspirateur de
mucosités
Matériel d’oxygénation :
O2 + air avec manomètre (la recommandation actuelle
est de ne plus ventiler sous oxygène qu’en 2ème
intention mais sous air ambiant au début de la
réanimation)
Ballon auto-gonflable connecté sur le débit litre d’O2
avec sac ou tuyau d’enrichissement ( Vérifier le bon
fonctionnement des valves anti-retour & de
surpression)
Masque circulaire avec bourrelet (taille 0 & taille 1)
Si une assistance médicalisée s’avère indispensable, trois règles de base :
Rapidité, Asepsie, Normothermie, et prise en charge selon l’algorithme ABC :
A : Airway : assurer la liberté des voies aériennes
B : Breathing : provoquer les mouvements respiratoires
C : Circulation : assurer un débit circulatoire suffisant
Le sujet de ce livret n’inclut pas la pathologie, le déroulement d’une réanimation
néonatale ne sera donc pas exposé ici. Mais le matériel devant toujours être prêt, nous
proposons donc une
2ème check list de contrôle en prévision d’une assistance médicalisée (art 9
complété)
Matériels & équipements minimum toujours prêts à l’avance en prévision d’un accueil
médicalisé :
Table radiante préchauffée + 1 incubateur chaud
Matériels de cathétérisme ombilical :
Cathéter ombilicaux
1 chronomètre
Casaques & gants stériles
Matériel d’aspiration :
Aspiration préréglée à -150mmHg (-100 à -200mmHg)
reliée à une prise de vide
Sondes d’aspiration n° 4, 6 & 10
Boîte d’instruments
Champ troué stérile
Compresses stériles
Flacon de rinçage (eau stérile ou sérum
physiologique)
Matériel d’oxygénation :
O2 + air avec manomètre (la recommandation actuelle
est de ne plus ventiler sous oxygène qu’en 2ème
intention mais sous air ambiant au début de la
réanimation)
Ballon auto-gonflable connecté sur le débit litre d’O2
avec sac ou tuyau d’enrichissement ( Vérifier le bon
fonctionnement des valves anti-retour & de
surpression) ou Système de contrôle de la pression
de l’air (type Neopuf®)
Masque circulaire avec bourrelet (taille 0 & taille 1)
Antiseptique cutané
Nécessaires à perfusion veineuse périphériques
cathéters courts 22 & 24 gauges
épicrâniennes
seringues de 50 ou 60ml
tubulures
robinets 3 voies
pousse seringue
Médications :
Collyre antibiotique à base de Rifamycine® (plus en
systématique selon recommandation AFSSAPS
2011)
Adrénaline :
Ampoules de 1ml = 1mg à diluer dans 9ml de NaCl
0.9%
OU
Ampoules de 1ml = 0.25mg à diluer dans 1.5ml de
NaCl 0.9%
 1ml = 100μg / dosage de 30μg/kg soit 0.3ml/kg en
IT ou 10μg/kg soit 0.1ml/kg en IV
NaCl 0.9%
Laryngoscope testé (piles de rechanges disponibles)
+ lames n° 0 & n° 1
Pince Magill enfant
Sondes d’intubation n° 2.5 (enfant jusqu’à 2000g) / 3
(enfant jusqu’à 4000g) / 3.5 (enfant de plus de 4000g) :
repère à la narine = 7 + 1cm/kg
Raccord
Oxymétrie de pouls et son capteur
Moustaches de fixation
Matériels divers :
Nécessaires eu soin du cordon + bonnet + lange &
serviettes réchauffées
Stéthoscope
Glucosé 5 & 10%
Tubes à micro-prélèvements sanguins
Nalaxone ou Narcan® : Ampoules de 1ml = 0.4mg à
raison de 0.1mg/kg soit 0.25ml/kg
Glucagon® (à conserver au réfrigérateur) :
Ampoules de 1ml = 1mg à raison de 30μg/kg soit
0.3ml/kg en IV ou IM
Surfactant ou Curosuf® (à conserver au
réfrigérateur) : Flacon de 120 ou 240mg – 
dosage de 200mg/kg en IT
Bicarbonate de sodium à 42‰ ou 0.5mEq/ml
Sondes gastriques n°8

Seringues 1ml, 2ml, 5ml, 10ml, 50 ou 60ml
Trocards & aiguilles à IM et à SC
Lecteur glycémique & ses bandelettes test
Aiguilles à ponction capillaire
Teinture de Benjoin
Canules de Guedel et/ou de Mayo enfant (0 et 00)
IV = Intra-veineux IT = Intra-trachéale
-3–
IM = Intra-musculaire
2-3 Assurer et promouvoir l’hygiène en salle de naissance (1-5)
En lien avec la faible protection immunitaire du nouveau-né, des règles d'hygiène
simples mais strictes doivent être respectées afin de le protéger.
-Règles générales
Lors de la réalisation des premiers soins, il est recommandé de porter un masque et
une sur blouse propre qui pourra "suivre" l'enfant par la suite.
Chaque soin au nouveau-né doit être précédé d'un lavage simple des mains ou d'une
désinfection par friction avec une solution hydro alcoolique.
Une bonne hygiène de l'environnement doit également être mise en oeuvre : bio
nettoyage des matelas à langer, pèse-bébé, baignoire et utilisation d'une protection
papier à usage unique lors des soins. Il est par ailleurs recommandé de réaliser les
soins auprès de la mère et non dans une pouponnière centrale où tous les enfants
transitent.
Il est indispensable de changer de gants entre les soins réalisés à la mère et les soins
réalisés à l’enfant. En aucun cas, les soins au nouveau-né ne doivent être réalisés avec
les gants ayant servis lors de l'accouchement. Il n'est en revanche pas nécessaire
d'utiliser des gants stériles pour prodiguer les soins au nouveau-né.
Le matériel souillé (champ de séchage, sonde d'aspiration...) doit être éliminé au fur et à
mesure.
Il est également recommandé que le père présent dans la salle d'accouchement porte
une sur blouse et se lave les mains avant de toucher son enfant
-Règles concernant l'alimentation
Le nouveau -né ne doit pas être contaminé par l’alimentation.
Si l’enfant n’est pas nourri au sein, les biberons prêts à l'emploi sont la solution la plus
simple et la plus sûre. L'administration du biberon doit être précédée d'un lavage des
mains ou d'une désinfection par friction. Le reste du biberon non utilisé doit être
immédiatement jeté (1 tétée=1 biberon).
Si la mère allaite, la tétée précoce doit être favorisée et toute odeur parasite évitée aux
alentours du sein qui, en général, ne sera pas particulièrement nettoyé.
En conclusion, le lavage des mains reste la première règle d'hygiène.
Il faut également privilégier l'utilisation de flacons uni doses que ce soit pour le collyre, le
désinfectant, le biberon (1 flacon = 1patient = 1 utilisation). Pour finir, les soins
prodigués au nouveau-né doivent, dans la mesure du possible, être réalisés auprès de
la mère ce qui offre un double avantage.
3- Les bonnes pratiques cliniques (14-21)
3-1 Etat des lieux des pratiques
faisant l’objet de règlementations, recommandations, et/ou consensus, lesquels sont
rares, ouvrant un vaste champ de recherche aux sages-femmes.
- Le clampage du cordon :
Ni consensus- ni recommandations. Préconisations OMS.
Une méta analyse de la Cochrane en 2008 portant sur les effets néonataux du moment
du clampage a conduit l’OMS à préconiser le clampage tardif (entre 1 et 5 mn et après
l’arrêt des pulsations du cordon) plutôt que précoce (dès le dégagement) lequel est à
réserver aux cas de circulaire serré et/ou de réanimation urgente. La position de l’enfant
lors du clampage ne fait l’objet d’aucune préconisation.
-4-
- Le moment du clampage :
Le clampage précoce n’a pas fait la preuve de son innocuité
Le clampage tardif du cordon au moins 2 mn après la naissance, préserve les derniers
apports d’oxygène d’origine placentaire avant que la respiration prenne le relais, et
améliore significativement le statut ferrique de l’enfant pendant les 6 premiers mois. Le
transfert de sang qui en résulte, apporte un supplément de 40 à 50 Mg de fer par kg de
poids. Ce bénéfice est surtout marqué en cas d’anémie maternelle, de nutrition
insuffisante ou inadaptée, d’allaitement maternel exclusif
- La position de l’enfant lors du clampage :
Quand le clampage est précoce, la position n’a aucune incidence.
Quand il est tardif :
.si l’enfant est déclive par rapport au placenta, plus bas que sa mère, il y a transfusion
placento fœtale de l’ordre de 100 ml à 3 mn qui induit chez le nouveau-né à terme, une
polyglobulie et une hyperbilirubinémie dont les conséquences liées à la viscosité
sanguine, à l’ictère et la photothérapie ne font pas consensus, la polyglobulie étant
néanmoins bénéfique au prématuré dont elle limite l’anémie.
.si l’enfant est plus haut que sa mère, ce qui est souvent le cas puisque placé sur
l’abdomen maternel lors du clampage, il y a transfusion foeto placentaire qui limite la
polyglobulie et ses inconvénients mais limite également l’apport additionnel de fer.
Aucune étude n’a exploré cette conséquence de la pratique du peau à peau
recommandée à la naissance.
S’il semble difficile de concilier préconisations et pratiques, certains auteurs suggèrent
de procéder au clampage tardif en position déclive à chaque fois que le statut ferrique
de la mère et les conditions nutritionnelles de l’enfant, incitent à prévenir l’anémie.
-Section, soins et hygiène du cordon
Le cordon, sectionné entre 2 pinces à distance de son insertion, est clampé à 1cm de
l’ombilic (clamp de Barr), et resectionné aseptiquement à 1,5 / 2 cm du clamp. Il est
pertinent d’expliquer aux parents que ce geste n’est pas douloureux, le cordon ne
comportant pas de nerf, et nécessaire d’en vérifier les vaisseaux sur la section : 2
artères et une veine. La présence d’une artère ombilicale unique peut être associée à
des anomalies chromosomiques et/ou de différents appareils dont l’appareil urinaire
justifiant un contrôle échographique. Le cordon sera ensuite désinfecté, un pansement
provisoire maintenu par un filet sera mis en place pour les 2 premières heures à vérifier
régulièrement.
Le soin du cordon doit faire l'objet d'une attention particulière. Une désinfection du
cordon avec un antiseptique type chlorexine ou produit chloré (Amukine® ou Dakin®)
doit être réalisée avant la pose du clamp de Barr et la section à l'aide de ciseaux
stériles. Si l'on raccourcit le cordon, une nouvelle antisepsie du cordon doit être réalisée,
et le raccourcissement du cordon doit être réalisé à l'aide d'une paire de ciseaux stériles
différente de celle utilisée lors de la première section.
L'utilisation d'un bistouri pour sectionner ou raccourcir le cordon est à proscrire car
dangereux pour l'enfant et le soignant.
- Le peau à peau : Consensus+
On désigne sous ce terme la position dans laquelle le nouveau-né est placé et laissé sur
le corps de sa mère dès sa sortie des voies génitales : position ventrale, sur l’abdomen
et le thorax de la mère, tête tournée sur le coté, posture spontanée membres fléchis
respectée. Le nouveau-né devient le centre des regards : regard émotionnel des
parents, regard clinique de la sage-femme.
-5-
L’enfant doit être immédiatement séché, avec un linge préchauffé, de façon efficace
mais douce pour atténuer le contact étranger du linge et des mains. Le crâne doit être
essuyé et non lavé, et couvert d’un bonnet. Il sera ensuite protégé par un linge sec et
chaud qui maintiendra la chaleur de la mère et la sienne contre son corps, le visage
étant dégagé et visible.
Sous réserve d’une adaptation normale, de l’acceptation de la mère, et de l’absence
d’intervention obstétricale, le nouveau-né devrait pouvoir rester ainsi sans être dérangé,
jusqu’à ce qu’il s’active spontanément pour téter. Les gestes de routine seront reportés.
Dans le cas où la mère ne peut le garder en peau à peau, il peut être confié au père,
selon les mêmes modalités, ou installé en berceau à proximité de la mère.
Pendant le temps relativement court de ces premiers soins, la sage-femme peut déjà
observer des paramètres cliniques déterminants pour la suite de l’accueil. Cette toute
première appréciation sera complétée par un examen clinique complet au cours des 2
heures de surveillance, dans des conditions plus classiques (sur un plan de soin chauffé
et fonctionnel), permettant aussi de réaliser les mesures et actes habituels.
Une excellente mise au point présentée par le Dr G. GREMMO-FEGER aux 39èmes
Journées Nationales de Néonatologie à Paris les 12-13 Mars 2009, et basée sur une
abondante bibliographie confirme les bénéfices et le rôle adaptatif du peau à peau sur
les différentes fonctions du nouveau-né, son bien-être, l’allaitement maternel et les liens
d’attachement mère-enfant. Cet article souligne la nécessité de revoir l’organisation et
les pratiques d’accueil des nouveau-nés bien portants.
Le peau à peau justifie cependant une surveillance très attentive. Des cas de malaise
anoxique sévère et d’apnées, sources de décès ou de séquelles graves, chez des
nouveau- nés à terme ayant eu une bonne adaptation immédiate, placés en peau à
peau et laissés à la surveillance de la mère, ont été rapportés.
Leur incidence est variable selon les pays. Il est donc rappelé que la pratique du peau
à peau doit être favorisée, mais dans des conditions strictes d’installation (visage
dégagé et visible) et de surveillance de l’enfant par les soignants, sous la responsabilité
de la sage-femme. Cette surveillance ne doit être confiée ni aux parents ni à la mère
seule qui peut s’assoupir après l’accouchement, tandis que le visage du nouveau-né
disparaît sous le lange, d’où le risque d’hypoxie.
Une telle vigilance sollicite les soignants dont la disponibilité peut être limitée, et
souligne l’intérêt de réviser l’organisation et l’harmonie des soins en salles de naissance
et en salle de réveil, pour promouvoir l’adéquation de nos pratiques aux besoins du
nouveau-né et du lien mère-enfant.
- Le bain dès la naissance Recommandations OMS
a fait l’objet ces 10 dernières années de débats et d’études internationales
randomisées. Les résultats ne sont pas significatifs, voire contradictoires. Le bain
systématique n’est plus indiqué, et le bain antiseptique dans un contexte d’exposition
virale est remis en cause. L’OMS recommande de le reporter au 2 e-3e jour de vie ou au
moins 6h après la naissance si les traditions culturelles l’imposent. Si le bain est
souhaité plus tôt, il est recommandé de le pratiquer à 37-38° lorsque la T°et la fonction
cardiorespiratoire sont stabilisées, avec toutes les précautions de sécurité thermique, et
le cas échéant, après la première mise au sein.
- Le score d’APGAR : Recommandations ILCOR
Etabli en 1953 par une anesthésiste américaine, Virginia APGAR, et toujours
couramment utilisé, ce score reste l’outil habituel d’évaluation clinique de l’enfant à la
naissance. Il comporte 5 paramètres : fréquence cardiaque, mouvements respiratoires,
coloration de la peau, tonus musculaire et réactions aux stimulations externes.
-6-
Chaque paramètre comporte 3 degrés et est noté 0, 1, ou 2, du résultat le moins bon
au plus satisfaisant. La cotation se fait à 1, 5 et 10 minutes. Au maximum le score est
égal à 10, signifiant une excellente adaptation. Les résultats de cette évaluation sont
portés sur le carnet de santé de l’enfant.
- Une cotation d'Apgar comprise entre 7 et 10 signifie que l’enfant est en bonne santé.
- Si le nouveau-né présente une coloration cyanosée, et s’il n’est pas réactif, cela
signifie que son score d'Apgar se situe entre 0 et 7, nécessitant alors une réanimation
et
un
massage
cardiaque
immédiat.
- Une cotation inférieure à 5 traduit la nécessité de soins d'urgence : les risques de
handicap et de séquelles neuro-développementales sont accrus. Ainsi, l’enfant est plus
à risque de paralysie cérébrale, de déficience intellectuelle, de troubles de la motricité
fine, d’épilepsie, de diminution des performances dans les apprentissages, de troubles
1
de
comportement,
du
langage
ou
même
de
l’audition
.
- Parfois, le score d'Apgar est situé entre 4 et 7 à une minute de vie. Il s'agit d'un état
intermédiaire nécessitant de procéder à une désobstruction des voies respiratoires puis
une
ventilation.
- La cotation d'Apgar inférieure à 7à 1 mn, comme cela se voit dans certains carnets de
santé, ne signifie pas nécessairement qu’il faut s’inquiéter pour l’avenir, ce score est
souvent transitoire et l’évolution positive de la cotation permet de rassurer.
En 2005, le score d’Apgar a été remis en question dans sa valeur pronostique par
l’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), sur les arguments
suivants :
- la couleur : le nouveau né bien adapté ne peut physiologiquement être totalement rose
- la réactivité : elle est variable selon les nouveaux nés, et leur état de stress à la
naissance
- le cri : il est éminemment variable, certains enfants ne crient pas et respirent
calmement yeux grands ouverts, tandis que leur adaptation est tout à fait correcte.
- seules les fréquences cardiaque et respiratoire sont objectivables
- il est rétrospectif et constituerait une fin en soi avec un résultat idéalement recherché
de 10/10, son poids médico- légal apparaît d’autant plus injustifié.
Les recommandations de l’ILCOR définissent le nouveau-né normal à partir de 4
questions :
Le nouveau- né est il à terme ? Le liquide amniotique est il clair et sans infection
potentielle ? Le nouveau né respire t’il et crie t’il ? A-t-il un bon tonus ?
Lorsque la réponse est OUI à ces 4 questions, le nouveau-né est normal, les 90 à 95 %
d’enfants entrant dans cette catégorie ne doivent pas faire l’objet du score d’Apgar.
Dans ce cas : « Le nouveau né n’a pas besoin de réanimation et ne doit pas être
séparé de sa mère. Il peut être séché, placé sur la poitrine de sa mère, couvert
avec un tissu pour maintenir la température. L’observation de sa respiration, de
ses mouvements et de sa couleur doit être continuée »
-7-
L’appréciation de ces paramètres par la sage-femme, et la recherche d’une anomalie
morphologique qui nécessiterait une prise en charge immédiate, fondent l’examen de
première intention, réalisé et commenté, soit en peau à peau en découvrant l’enfant
progressivement, soit sur un matelas chauffé placé près de la mère.
- L’aspiration gastrique et le dépistage de l’atrésie de l’oesophage
Pas de consensus
L’atrésie de l’œsophage a une incidence de 1/2500-5000 et le diagnostic anténatal ne
serait effectif que dans 1/3 des cas. Le risque est surtout lié aux fistules basses.
Suite aux recommandations de l’ILCOR, certains pays (Canada, Suisse) ne retiennent
plus le passage systématique d’une sonde dans l’œsophage, mais cette attitude ne fait
pas consensus en France. Les abstentionnistes argumentent par l’absence d’avantages
connus de cette technique par rapport à la surveillance rigoureuse du nouveau-né, par
les effets délétères de l’aspiration sur la mise en route de la respiration, par les risques
de malaise vagal et de spasme laryngé, de troubles ultérieurs de l’oralité.
Il est préconisé d’aspirer la cavité buccale sans dépasser le V lingual, sauf en cas
d’encombrement important ou de détresse respiratoire. L’aspiration gastrique est
maintenue pour un prélèvement bactériologique de liquide gastrique.
- L’aspiration naso-gastrique et dépistage de l’atrésie des choanes
Pas de consensus
L’atrésie des choanes a une incidence de 1/8000. Elle ne peut passer inaperçue du fait
de la gêne, voire la détresse respiratoire qu’elle provoque si bilatérale. Les mêmes
arguments que précédemment sont invoqués pour abandonner l’aspiration
systématique, et se limiter à la désobstruction de la partie antérieure des fosses
nasales. Elle est néanmoins préconisée en cas d’encombrement ou de gêne
respiratoire. L’axe anatomique des fosses nasales doit être connu pour un geste sûr, les
tentatives mal maitrisées sont à éviter car traumatiques, et source d’œdème aggravant
l’obstruction. Le geste doit être noté pour ne pas être reproduit inutilement.
- La désinfection oculaire Pas de consensus- Recommandations AFSSAPS
Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont les 2 bactéries actuellement
responsables d’infections conjonctivales sévères du nouveau-né :
- l’infection gonococcique est en recrudescence dans les pays industrialisés dont la
France. Souvent asymptomatique chez la femme, cette infection est sous-estimée. Elle
provoque une conjonctivite bilatérale purulente dans les 2 à 5 premiers jours de vie.
L’atteinte est sévère avec possible ulcération ou opacification de la cornée, et l’évolution
peut conduire à la cécité.
- l’infection à Chlamydia trachomatis provoque une conjonctivite uni ou bilatérale, entre
5 et 14 jours après la naissance. Les sécrétions muco purulentes sont de sévérité
variable et généralement sans atteinte cornéenne, mais avec possible kératite. Cette
infection est moins grave que la précédente.
Dans les 2 cas, les données de la littérature relatives à l’intérêt d’une prophylaxie par
anti-infectieux sont pauvres, contradictoires, de faible niveau de preuve. L’analyse des
pratiques françaises et européennes confirme leur hétérogénéité, et l’absence de
critères de prescription. Il n’existe donc pas de données pour recommander
l’antibioprophylaxie néonatale systématique. Elle est néanmoins recommandée en cas
d’antécédent et /ou de facteurs de risque d’IST.
Les grossesses non ou mal suivies sont considérées à risque d’IST.
Le traitement préventif recommandé est un collyre à base de Rifamycine® (hors AMM
en prophylaxie), à raison d’1 goutte dans chaque œil à la naissance.
-8-
Ce collyre n’existant pas en France en présentation unidose, il est recommandé
d’utiliser un flacon par enfant traité pour éviter toute contamination croisée à partir d’un
même flacon.
Le choix d’une antibioprophylaxie ciblée n’exclut pas la vigilance vis-à-vis de tous les
nouveau- nés :devant des signes de conjonctivite (secrétions purulentes, larmoiement
sévère) au cours de la 1ère semaine de vie, faire un prélèvement bactériologique par
grattage conjonctival pour une recherche spécifique de gonocoque et de chlamydia
trachomatis.
Le traitement curatif est un anti infectieux comme la Rifamycine® actif sur les 2
espèces, et dont l’AMM dans cette indication ne comporte pas de contre indication chez
le nouveau-né.
- La vitamine K Pas de consensus- Recommandations Société Française de
Pédiatrie et Association française de pédiatrie ambulatoire, groupe nutrition.
L’administration orale de 2 mg de Vit K à la naissance réduit notablement l’incidence de
la maladie hémorragique du nouveau-né, mais n’empêche pas les formes tardives
sévères pour lesquelles l’administration de 1mg en intra musculaire s’avère plus
efficace. Cependant, du fait de la douleur engendrée, de la mauvaise résorption du
produit, et la réticence des parents, la voie injectable est généralement remplacée par la
voie orale.
Si le principe de cette supplémentation de 2mg per os à la naissance est adopté par de
nombreux pays, dont la France, la question de la poursuite et de la durée de cet apport
au cours de la période d’allaitement maternel exclusif ne fait pas l’unanimité.
La France recommande « de prolonger cette vitaminothérapie à raison de 2 mg per os
par semaine pendant toute la durée de l’allaitement maternel exclusif ».
Cette position fait débat par crainte d’un surdosage chez les enfants exclusivement
allaités au sein pendant les 6 mois recommandés, la dose totale serait alors excessive
par rapport aux autres pays européens.
Vitamine K1 : ampoule de 2mg correspondant à 0,2 ml de suspension buvable,
avec pipette prévue pour 0,2ml à vider dans la bouche le long de la joue (goût
amer).
- L’alimentation précoce - Recommandations OMS
A la naissance, la mobilisation et la consommation des réserves énergétiques pour faire
face aux besoins de l’adaptation, nécessitent un apport alimentaire précoce au cours
des 2 premières heures pour compenser le décalage entre la diminution de la
glycogénolyse et la mise en route de la néoglucogenèse. Quel que soit le mode
d’alimentation choisi, le nouveau-né, placé en peau à peau, ne manifeste pas toujours
l’envie de téter de suite. Il se remobilisera ou se réveillera secondairement pour se
nourrir. Ce temps de latence n’est pas contradictoire avec la recommandation d’une
alimentation précoce, souhaitable dans les 2 premières heures de vie.
3-2 L’examen clinique en salle de naissance – Obligation légale
L’arrêté du 18 Octobre 1994 stipule que tout nouveau-né doit avoir un examen complet
avec traçabilité écrite avant de quitter la salle de naissance. La sage-femme procède à
cet examen à la fin des 2 heures de surveillance, et avant de transférer la mère et
l’enfant en suites de naissance. Elle réévalue l’état du nouveau-né, le pèse, le toise et
administre la vitamine K. Cet examen doit être réalisé de façon adaptée, en préservant
la sécurité thermique et émotionnelle de l’enfant, si possible en présence du père donc
commenté. Il est renouvelé par le pédiatre en suites de naissance.
-9-
Sans en détailler ici le déroulement, nous en rappellerons quelques points
déterminants :
- examen physique et somatique : inspection générale, palpation abdominale,
vérification des organes génitaux et de l’anus, auscultation cardio pulmonaire, âge
gestationnel, poids, taille. La mesure du périmètre crânien gagne à être reportée de 48h
pour tenir compte de la variation liée au modelage physiologique. En cas de bosse
sérosanguine importante et/ou de céphalhématome, une mesure de référence à la
naissance est utile pour en apprécier l’évolution dans les jours suivants.
- examen morphologique : l’inspection doit être très attentive, certaines anomalies ou
malformations justifiant d’une prise en charge rapide.
En absence de facteurs de risque et de signes évocateurs (différence de longueur des
membres inférieurs, abduction limitée) la recherche d’une luxation ou d’une instabilité de
hanche par les manœuvres d’Ortolani et Barlow, peu aisée à la naissance et
douloureuse pour l’enfant, peut être reportée au lendemain.
Cet examen nécessite une sensibilité tactile que seule l’expérience permet d’acquérir et
de maitriser.
- examen neuro-sensoriel : il met en évidence les réflexes archaïques, le tonus passif,
le tonus actif, la motricité, les capacités sensorielles, les réponses comportementales
aux sollicitations. Les éléments non mis en évidence à la naissance seront recherchés
ultérieurement.
4- Responsabilité des sages-femmes en salle de naissance (22-23)
Nous rappellerons ici les actes et procédures administratives inhérents à notre
exercice et qui engagent notre responsabilité.
4-1 Le certificat d’accouchement et la déclaration de naissance
- La sage-femme est tenue d’établir un certificat médical d’accouchement, signé de son
nom, comportant l’état civil de la mère,le terme, les date et heure de l’accouchement, le
statut de l’enfant (né viable ,vivant ou non) le sexe,les prénoms et le poids.
- Un registre officiel d’accouchement, avec pages numérotées est à remplir par les
professionnels. Ce registre existe dans toutes les maternités, permet de transcrire
toutes les naissances. Il fait mention de l’identité de la mère et de son enfant, on y
trouve les modalités de la naissance, gestes et actes accomplis au décours de celle-ci.
Il est la mémoire de la salle de naissance et doit être tenu très rigoureusement, il
permettra de retrouver toutes les naissances et doit être obligatoirement gardé aux
archives.
- Le certificat d’accouchement est indispensable pour la déclaration de naissance (Cf
2eme partie C)
4-2 Tenue et mise à jour du dossier obstétrical
Le dossier doit être rempli régulièrement au fur et à mesure de l’évolution de la
grossesse, du suivi de l’accouchement, et à l’issue des 2 heures de surveillance
postnatale en salle de naissance. Il permet d’avoir une vue d’ensemble du suivi d’une
patiente et de l’enfant (fœtus, nouveau-né) de pouvoir en faire la synthèse, c’est un outil
de transmission écrite qui valide la prise en charge et permet aux professionnels de
suites de naissance d’assurer le relais en prenant connaissance de la situation
médicale, et des prescriptions éventuelles.
- 10 -
On doit y retrouver tous les documents attestant des examens cliniques et
complémentaires réalisés pendant la grossesse et l’accouchement, permettant de faire
la cotation des actes.
Le dossier peut se présenter sous une forme papier ou informatique. Il a une grande
importance médico légale, doit être tenu de façon rigoureuse, lisible et permettre
d’identifier tous les intervenants.
4-3 Traçabilité de la surveillance du nouveau- né au cours des 2 premières heures
La sage-femme reporte les éléments de l’état de l’enfant à la naissance dans la partie
néonatale du dossier obstétrical. De nombreuses équipes, conscientes de l’importance
des 2 heures de surveillance du nouveau-né en salle de naissance ont élaboré et
utilisent une feuille de surveillance spécifique pour cette période.
Il n’en existe pas de modèle, chaque service élabore ses propres outils.
Cette feuille nominative, rassemble sur une grille horaire, les données cliniques,
l’alimentation, le comportement, les actes et soins réalisés, ainsi que les points de
vigilance.
Ajoutée à la partie néonatale du dossier obstétrical, elle facilité la continuité du suivi en
suites de naissance, et pourrait faire preuve médico légale de la surveillance réalisée.
4-4 Identification des nouveau-nés en maternité
Le Code de la Santé (art R 2213-2 et décret 2010-917) stipule que tout patient d’un
bloc doit porter un bracelet d’identité, légalisant en cela une pratique ancienne devenue
désormais obligatoire.
Destiné à l’identification des patients hospitalisés (hôpitaux, cliniques, maisons de
retraite) ce type de bracelet existe en version adulte et enfant, et convient également à
l'identification des défunts, conformément au décret du 03 août 2010.
Le modèle enfant est adapté à la peau sensible du nouveau-né car sans latex. En
vinyle, il résiste à l'eau, aux solvants et matières abrasives et est indéchirable. La
fermeture comporte un système de sécurité inviolable avec bouton pression plastique ;
ils ne pourront être enlevés qu’en les coupant lors de la sortie, et pourront être remis
aux parents qui bien souvent les gardent en souvenir.
Le modèle enfant mesure 170x18 mm ,le panneau d'écriture 55x18 mm, l'étiquette
50x14 mm
L’enfant doit donc porter dès sa naissance 2 bracelets d’identité, au niveau du poignet
et de la cheville, comportant nom, prénom, date de naissance, sexe, marqués de façon
indélébile par la sage-femme .qui veillera aussi pendant le séjour à ce qu’ils soient
toujours bien en place.
4-5 Attribution du Carnet de Santé
Le carnet de santé est établi pour chaque enfant soit en salle de naissance soit en
suites de naissance cf 2ème partie C 4-2
-11-
Références bibliographiques
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2 http://www.cclin-est.org/IMG/pdf/recommandations_guidematernite_0609.pdf
3 http://hygienebizerte.org/PDF/Manuel_materFinal.pdf
4 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0335745700800234
5 http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/cclin/cclinOuest/1998_maternite_CCLIN.pdf
6-Arrêté du 25 avril 2000 relatif aux locaux de pré travail et de travail, aux dispositifs
médicaux et aux examens pratiqués en néonatologie et en réanimation néonatale prévus à
la sous-section IV « Conditions techniques de fonctionnement relatives à l'obstétrique, à la
néonatologie et à la réanimation néonatale » du code de la santé publique (livre VII, titre Ier,
chapitre II, section III, troisième partie : Décrets), NOR: MESH0021671A, Journal Officiel de
la
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7-Décret no 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les
activités d'obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de
la santé publique (troisième partie : Décrets), NOR: MESH9822606D, Journal Officiel de la
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De quoi le nouveau- né bien portant a-t-il besoin en salle de naissance ?
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Paris 12-13 Mars 2009
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22- Code Civil Articles 55 à 59 Déclaration et certificat d’accouchement
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-13-
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10-PARICIO C., Réanimation du nouveau-né en salle de naissance, présentation de cours :
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Peau à peau en salle de naissance dans une maternité de niveau III :pratique et sécurité.
Etude descriptive semi-expérimentale à propos de 50 SF et 58 couples « mère- n né »à la
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Revue systématique et méta-analyse d’études controlées.
JAMA- français
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18- Bodez.Elise
Clampage du cordon ombilical
Evaluation des pratiques des sages-femmes de l’hopital Maternité de Metz
Mémoire de fin d’études.
Université Henri Poincaré, Nancy 1- Ecole de sages-femmes Pierre Morlanne
2010. 61 p
13-I. ZIX-KIEFFER
Vitamine K orale chez les bébés allaités exclusivement :quelle dose,combien de temps ?
0929-693X/S. Ed Elsevier Masson SAS . 2008
19 Score d’Apgar : Ancel, Bonnier, Burguet, & al., 2004; Service des
recommandations professionnelles, 2005; Vallée & Dellatolas, 2005
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Bibliographie hygiène
1http://sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_surveillance-et-prevention-des-IN-enmaternite-2009.pdf
-13http://www.cclin-est.org/IMG/pdf/recommandations_guidematernite_0609.pdf
http://hygienebizerte.org/PDF/Manuel_materFinal.pdf
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0335745700800234
http://www.medix.free.fr/sim/ontogenese-systeme-immunitaire.php
http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/cclin/cclinOuest/1998_maternite_CCLIN.pdf
-14-