Demande d`autorisation d`occupation temporaire du domaine public

Travaux réalisés le long de la ligne du tramway : NON OUI (si oui, joindre un récépissé du dépôt de la D. A. A. dûment remplie et signée par la T. 2. C.)
ENTREPRISE BENEFICIAIRE de l’AUTORISATION:
_________________________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________, Fax : _____________________________________
Représentée par : ______________________________________________________________________________, tél : _____________________________________
Email : _________________________________________________________________________,
N° R. C. S. ou R. M.: ____________________________
Nom et numéro de téléphone du coordonnateur S.P.S. ou du responsable du chantier pouvant être contacté 24 heures / 24 et 7jours / 7 en cas de problème :
M. ______________________________________________________________________________________________, tél. : _________________________________
MAÎTRE D’OUVRAGE (ou propriétaire) : _________________________________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________, fax : __________________________________
Représenté par : _________________________________________________________________________________, tél : ___________________________________
NATURE DES TRAVAUX (ex : ravalement de façade, réfection de toiture, etc. …) : ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
ADRESSE DU CHANTIER : ______________________________________________________________, Parcelle cadastrale n° : __________ / ______________
(voie principale)
(parcelle principale)
interventions dans les rues : _____________________________________________________, _________________________________________________________
(en plus de la voie principale)
NATURE DE LA DEMANDE D’OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC :
usage exclusif du pétitionnaire
demande initiale
prolongation
modification
usage pour l’ensemble des entreprises intervenant sur le chantier
(l’autorisation, si elle est accordée, sera placée sous la responsabilité civile et pénale du pétitionnaire jusqu’à la libération complète du domaine public)
échafaudage sur pieds
benne à gravats
grue fixe de chantier ()
dépôt de matériaux
camion-grue ()
échafaudage en console
goulotte d’évacuation
bétonnière
dépôt de matériel
monte matériaux
échafaudage volant, travaux sur cordes
échafaudage roulant
bungalow de chantier (nb _________)
engin de chantier
nacelle élévatrice ( à ciseaux, à bras articulés)
autres (préciser), __________________________________________________
installation de ligne aérienne de chantier, Nombre de poteaux : _________ (joindre un plan localisant les emplacements prévus)
stationnement de véhicules de chantier, nombre de véhicules : __________
OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC :
du : ……..….….. / ……..….... / ……....….. au : …..…….... / ……..….... / ……….…..
(joindre un plan matérialisant l'occupation souhaitée)
et du : ……..…... / ………...... / ……….….. au : …….….... / …………... / ………..…..
Autorisation de travaux : Permis de Construire, Déclaration de Travaux, Déclaration Préalable, Permis de Démolir , Travaux exemptés de Permis.
N° : 63–113 - ……………. / …... / ……………………, déposée en mairie le :
Avis favorable du Maire en date du :
…………… / ……………………….……… / ………………
…………… / …………… / ………………
Sauf mention contraire, l’autorisation d’occuper le domaine public sera accordée au
pétitionnaire, à titre personnel, elle ne pourra, en aucun cas, être prêtée, louée ou cédée,
et sera dans tous les cas
délivrée sous réserve des droits des tiers, de façon précaire et révocable.
( : compléter la demande avec le formulaire particulier pour l’installation d’une grue)
Fait à : …………………………………………
Le : ……………………………………………
Signature du pétitionnaire
L’autorisation d’occuper temporairement le domaine
public est délivrée à titre précaire et révocable (Art L 1132 du Code de la Voirie Routière) nominativement au
pétitionnaire et pour son usage exclusif. Sauf mention
contraire, l’autorisation ne peut donner lieu à aucun prêt,
location ou cession, sous quelque forme que ce soit.
Si l’autorisation est délivrée au pétitionnaire pour
l’ensemble des entreprises intervenant sur le chantier,
l’autorisation est placée sous la responsabilité civile et
pénale de celui-ci.
Les droits des tiers demeurent expressément réservés
(riverains, commerçants, livreurs, gestionnaires de réseaux public, …).
Le chantier sera clos et sa délimitation sera visible de
jour comme de nuit par les moyens spécifiés par
l’instruction interministérielle sur la signalisation routière.
L’occupation du domaine public est délivrée pour le
seul usage prévu dans la demande. Tout dépôt de matériel
ou de matériaux non spécifié sur l’autorisation notifiée au
pétitionnaire est strictement interdit.
Le pétitionnaire veillera, tout particulièrement, à la
sécurité des usagers des voies publiques (piétons, voitures
d’enfants, circulation automobile, fauteuil d’handicapé,
etc.).
Les eaux résiduelles (nettoyage des bétonnières et
engins de chantier, etc. …) seront récupérées et décantées
avant rejet au réseau public.
Si un arrêté de stationnement et/ou un arrêté de
circulation est prescrit, le pétitionnaire doit en faire la
demande auprès du service DEP/CSL/Pôle Arrêtés 15
jours au moins avant la date de début des travaux en
précisant les dates exactes d’intervention
(fax : 04 73 42 69 25).
En aucun cas, ces documents seront apposés sur les faces
rétro – réfléchissantes des panneaux routiers (interdiction
de stationner, danger travaux, etc. .) mis en place par
l’entreprise.
La réparation ou la modification des équipements
publics (démontage de feux, candélabre, banc, barrière,
piquet anti-stationnement, etc. …) liée à la réalisation du
projet, sera effectuée par les services gestionnaires
concernés, aux frais du pétitionnaire. Un devis sera
présenté au pétitionnaire pour accord.
Trottoirs et voies pavés :
Compte tenu du revêtement particulier, l’entrepreneur
devra prendre toutes les dispositions nécessaires pour ne
pas le détériorer; en particulier, aucun scellement ni
forage ne sera exécuté.
Avant toute installation, le pétitionnaire devra prendre
contact avec le service des Régies
(fax : 04 73 42 60 45) et les Services Techniques de la Ville
(fax : 04 73 42 69 25) afin de dresser un procès verbal
d’état des lieux du trottoir et prendre les dispositions
nécessaires pour assurer sa protection. Un récolement sera
établi à la fin du chantier.
Aux abords du chantier la signalisation routière
temporaire sera installée dès le début de l’installation du
chantier, tant en signalisation de proximité qu’en signalisation
d’approche. Cette signalisation sera maintenue 7 jours sur 7,
24 heures sur 24 jusqu’à l’enlèvement total des matériaux et
matériels.
Les abords du chantier doivent être constamment tenus
en parfait état de propreté, et aucun obstacle ne doit gêner
l’écoulement des eaux pluviales dans le caniveau.
Si des matériels sont installés à proximité de câbles
électriques ou d’armoires techniques fixées au sol
(EDF, éclairage public, armoire de régulation des feux de circulation, etc. …) le
La demande d’occupation temporaire du domaine
public dûment complétée et signée doit obligatoirement
être accompagnée des autorisations administratives
d’exécutions des travaux (Déclaration Préalable,
Déclaration de Travaux, Permis de Construire ou Permis
de Démolir) délivrées par la Direction de l’Action
Foncière, de l’Urbanisme Réglementaire et de
l’Environnement (DAFURE).
Tout chantier avec occupation du domaine public doit
présenter à la vue des usagers un panneau sur lequel sera
apposé, de façon visible par tous, l’autorisation
d’occupation du domaine public, et le cas échéant, les
arrêtés de stationnement et/ou de circulation, en plus du
permis de construire ou de démolir ou de la déclaration de
travaux.
pétitionnaire adressera une DICT (Déclaration d’Intention
de Commencement de Travaux) aux services concernés
pour qu’ils définissent les mesures à prendre contre les
risques électriques (décret 91-1147).
L’accès aux ouvrages aériens et souterrains seront
maintenu en permanence
(les agents de maintenance de ces réseaux étant susceptible
d’intervenir 24 h / 24 et 7 j / 7)
Tous travaux prévus à proximité de la plate-forme du
tramway doit faire l’objet d’une Demande d’Autorisation
d’Activité (DAA) délivrée par la T2C.