Certificat Non US Person - HSBC Private Bank France

Certificat de statut de non US Person
Clients privés
Compte n°
Libellé du compte
Je (nous) soussigné(s)
atteste (attestons)
1. Que mon (notre) domicile fiscal est le suivant :
2. Que je suis (nous sommes) de nationalité :
3. Que je ne suis pas (nous ne sommes pas) de nationalité américaine, ni résident(s) aux Etats-Unis d’Amérique.
(y compris les territoires de Guam, Puerto Rico ou les Iles Vierges Américaines),
4. Que je ne suis pas (nous ne sommes pas) titulaire(s) d’un passeport émis par les Etats-Unis d’Amérique,
5. Q
ue je ne suis pas (nous ne sommes pas) titulaire(s) d’une “carte verte” émise par les Etats-Unis d’Amérique,
6. Q
ue je ne suis pas (nous ne sommes pas) né(s) sur le territoire des Etats-Unis d’Amérique. A défaut, j’atteste
(nous attestons) avoir renoncé officiellement à la nationalité américaine,
7. Que je ne suis (nous ne sommes pas) pas titulaire(s) d’un visa d’immigration émis par les Etats-Unis
d’Amérique,
8. Que je n’ai pas (nous n’avons pas) une adresse de résidence, postale ou professionnelle aux Etats-Unis
d’Amérique,
9. Q
ue je n’ai pas (nous n’avons pas) séjourné plus de 183 jours aux Etats-Unis d’Amérique au cours de l’année
en cours,
10. Que je n’ai pas (nous n’avons pas) séjourné plus de 31 jours au cours de l’année aux Etats-Unis d’Amérique
et que le total de mes (nos) jours de présence sur le territoire des Etats-Unis d’Amérique est inférieur à
183 jours sur les trois dernières années. (i - tous les jours de présence de l’individu pendant l’année en
cours, et ii – 1/3 des jours de présence de l’individu au cours de la première année précédant celle en cours,
et iii – 1/6 des jours de présence de l’individu au cours de la deuxième année précédant celle en cours),
11. Je n’ai pas (nous n’avons pas) de déclaration d’impôts à effectuer auprès des autorités fiscales des
Etats-Unis d’Amérique.
Date de la Signature
JJ | MM | A A A A
Fait à
Le(s) Titulaire(s)
Signature(s)
La signature de la ou des personnes titulaires devra être précédée de la mention manuscrite “Lu et approuvé”
BP-37 - 08/2014 - UC - F623
Confidentiel / Restricted - Original pour HSBC Private Bank
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1. Que mon (notre) domicile fiscal est le suivant :
2. Que je suis (nous sommes) de nationalité :
3. Que je ne suis pas (nous ne sommes pas) de nationalité américaine, ni résident(s) aux Etats-Unis d’Amérique.
(y compris les territoires de Guam, Puerto Rico ou les Iles Vierges Américaines),
4. Que je ne suis pas (nous ne sommes pas) titulaire(s) d’un passeport émis par les Etats-Unis d’Amérique,
5. Q
ue je ne suis pas (nous ne sommes pas) titulaire(s) d’une “carte verte” émise par les Etats-Unis d’Amérique,
6. Q
ue je ne suis pas (nous ne sommes pas) né(s) sur le territoire des Etats-Unis d’Amérique. A défaut, j’atteste
(nous attestons) avoir renoncé officiellement à la nationalité américaine,
7. Que je ne suis (nous ne sommes pas) pas titulaire(s) d’un visa d’immigration émis par les Etats-Unis
d’Amérique,
8. Que je n’ai pas (nous n’avons pas) une adresse de résidence, postale ou professionnelle aux Etats-Unis
d’Amérique,
9. Q
ue je n’ai pas (nous n’avons pas) séjourné plus de 183 jours aux Etats-Unis d’Amérique au cours de l’année
en cours,
10. Que je n’ai pas (nous n’avons pas) séjourné plus de 31 jours au cours de l’année aux Etats-Unis d’Amérique
et que le total de mes (nos) jours de présence sur le territoire des Etats-Unis d’Amérique est inférieur à
183 jours sur les trois dernières années. (i - tous les jours de présence de l’individu pendant l’année en
cours, et ii – 1/3 des jours de présence de l’individu au cours de la première année précédant celle en cours,
et iii – 1/6 des jours de présence de l’individu au cours de la deuxième année précédant celle en cours),
11. Je n’ai pas (nous n’avons pas) de déclaration d’impôts à effectuer auprès des autorités fiscales des
Etats-Unis d’Amérique.
Date de la Signature
JJ | MM | A A A A
Fait à
Le(s) Titulaire(s)
Signature(s)
La signature de la ou des personnes titulaires devra être précédée de la mention manuscrite “Lu et approuvé”
BP-37 - 08/2014 - UC - F623
Confidentiel / Restricted - Original pour le client