Manuscrit thèse

Transcription

Manuscrit thèse

UNIVERSITE D’ANGERS
FACULTE DE MEDECINE
Année 2014
N°. . . . . . . . . . .
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en : ONCOLOGIE RADIOTHERAPIQUE
Par
Sena YOSSI
Né le 31/03/1982 au Mans
Présentée et soutenue publiquement le : 12 septembre 2014
ETUDE DES SITES DE RECIDIVE APRES RADIOTHERAPIE
CONFORMATIONNELLE EN MODULATION D’INTENSITE DES
CARCINOMES EPIDERMOÏDES DES VOIES AERODIGESTIVES
SUPERIEURES
Président : Monsieur Le Professeur CALAIS Gilles
Directeur : Monsieur Le Docteur TUCHAIS Claude
A Monsieur Le Professeur Calais de m’avoir fait l’honneur de présider ce jury de thèse
et de juger ce travail.
A Monsieur Le Docteur Tuchais d’avoir accepté la direction de cette thèse ainsi que pour
son humanité et ses qualités pédagogiques.
A Monsieur Le Docteur Capitain d’avoir accepté de participer à ce jury de thèse, ainsi
que pour ses qualités pédagogiques et son accessibilité en tant qu’enseignant qui m’ont
permis de progressé tout au long de mon cursus.
A Monsieur Le Professeur Laccourreye d’avoir accepté de participer à ce jury de thèse.
Remerciements
Je dédie cette thèse à ma famille présente ou absente.
Je remercie ma compagne Anne pour son aide, son soutien, sa patience et ses sacrifices.
Je remercie tous mes amis et co-internes pour leur soutien indéfectible.
Je remercie Monsieur le Docteur Pointreau pour l’ensemble de ses relectures, son esprit
critique et sa disponibilité à toute épreuve.
Je tiens à remercier Monsieur le Docteur Cellier ainsi que tous praticiens hospitaliers du
service de radiothérapie d’Angers (Dr Mesgouez Nebout, Dr Paumier, Dr Rousseau, Dr
Jadaud, Dr Hamidou, Dr Georgin-Mège, Dr Vinchon-Petit) pour l’ensemble de la
formation qu’ils m’ont transmis.
Je remercie toute l’équipe de physique médicale (dosimétristes, physiciens, manipulateurs
de radiothérapie…) pour leurs enseignements au quotidien.
Je remercie les oncologues médicaux du Centre Paul Papin.
Je remercie tous les praticiens de la clinique Victor Hugo au Mans notamment les Docteurs
Denis, Ganem, et Lafond qui m’ont aidé à améliorer ma formation.
Je remercie Anne Lise Poirier, biostatisticienne, pour son aide indispensable et sa
disponibilité.
UNIVERSITE D’ANGERS
FACULTE DE MEDECINE
Année 2014
N°. . . . . . . . . . .
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en : ONCOLOGIE RADIOTHERAPIQUE
Par
Sena YOSSI
Né le 31/03/1982 au Mans
Présentée et soutenue publiquement le : 12 septembre 2014
ETUDE DES SITES DE RECIDIVE APRES RADIOTHERAPIE
CONFORMATIONNELLE EN MODULATION D’INTENSITE DES
CARCINOMES EPIDERMOÏDES DES VOIES AERODIGESTIVES
SUPERIEURES
Président : Monsieur Le Professeur CALAIS Gilles
Directeur : Monsieur Le Docteur TUCHAIS Claude
1
2
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE
MÉDECINE D’ANGERS
Doyen
Vice doyen recherche
Vice doyen pédagogie
Pr. RICHARD
Pr. PROCACCIO
Pr. COUTANT
Doyens Honoraires : Pr. BIGORGNE, Pr. EMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. SAINT-ANDRÉ
Professeur Émérite : Pr. Gilles GUY, Pr. Jean-Pierre ARNAUD
Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BASLÉ, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON,
Pr. BOYER, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER,
Pr. DELHUMEAU, Pr. DENIS, Pr. DUBIN, Pr. EMILE, Pr. FOURNIÉ, Pr. FRANÇOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN,
Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr LE JEUNE, Pr. LIMAL,
Pr. MARCAIS, Pr. PARÉ, Pr. PENNEAU, Pr. PENNEAU-FONTBONNE, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. RACINEUX,
Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD, Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. VERRET,
Pr. WARTEL
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre
Physiologie
ASFAR Pierre
Réanimation médicale
AUBÉ Christophe
Radiologie et imagerie médicale
AUDRAN Maurice
Rhumatologie
AZZOUZI Abdel-Rahmène
Urologie
BARON Céline
Médecine générale
BARTHELAIX Annick
Biologie cellulaire
BATAILLE François-Régis
Hématologie ; Transfusion
BAUFRETON Christophe
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
BEAUCHET Olivier
Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement
BEYDON Laurent
Anesthésiologie-réanimation
BIZOT Pascal
Chirurgie orthopédique et traumatologique
BONNEAU Dominique
Génétique
BOUCHARA Jean-Philippe
Parasitologie et mycologie
CALÈS Paul
Gastroentérologie ; hépatologie
CAMPONE Mario
Cancérologie ; radiothérapie
CAROLI-BOSC François-Xavier
Gastroentérologie ; hépatologie
CHABASSE Dominique
CHAPPARD Daniel
Cytologie et histologie
COUTANT Régis
Pédiatrie
COUTURIER Olivier
Biophysique et Médecine nucléaire
DARSONVAL Vincent
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
de BRUX Jean-Louis
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
DESCAMPS Philippe
Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
DIQUET Bertrand
Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique
DUVERGER Philippe
Pédopsychiatrie
ENON Bernard
Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire
FANELLO Serge
Épidémiologie, économie de la santé et prévention
FOURNIER Henri-Dominique
Anatomie
3
FURBER Alain
Cardiologie
GAGNADOUX Frédéric
Pneumologie
GARNIER François
GARRÉ Jean-Bernard
Psychiatrie d’adultes
GINIÈS Jean-Louis
Pédiatrie
GOHIER Bénédicte
Psychiatrie
GRANRY Jean-Claude
GUARDIOLA Philippe
Hématologie ; transfusion
HAMY Antoine
Chirurgie générale
HUEZ Jean-François
HUNAULT-BERGER Mathilde
IFRAH Norbert
JEANNIN Pascale
Immunologie
JOLY-GUILLOU Marie-Laure
Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
LACCOURREYE Laurent
Oto-rhino-laryngologie
LASOCKI Sigismond
LAUMONIER Frédéric
Chirurgie infantile
LE JEUNE Jean-Jacques
Biophysique et médecine nucléaire
LEFTHÉRIOTIS Georges
Physiologie
LEGRAND Erick
Rhumatologie
LEROLLE Nicolas
LERMITE Emilie
Chirurgie générale
LUNEL-FABIANI Françoise
MALTHIÉRY Yves
Biochimie et biologie moléculaire
MARTIN Ludovic
Dermato-vénéréologie
MENEI Philippe
Neurochirurgie
MERCAT Alain
MERCIER Philippe
Anatomie
NGUYEN Sylvie
Pédiatrie
PICHARD Eric
Maladies infectieuses ; maladies tropicales
PICQUET Jean
Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire
PODEVIN Guillaume
Chirurgie infantile
PROCACCIO Vincent
Génétique
PRUNIER Fabrice
Cardiologie
REYNIER Pascal
RICHARD Isabelle
Médecine physique et de réadaptation
RODIEN Patrice
Endocrinologie et maladies métaboliques
ROHMER Vincent
Endocrinologie et maladies métaboliques
ROQUELAURE Yves
Médecine et santé au travail
ROUGÉ-MAILLART Clotilde
Médecine légale et droit de la santé
ROUSSEAU Audrey
Anatomie et cytologie pathologiques
ROUSSELET Marie-Christine
ROY Pierre-Marie
Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie
SAINT-ANDRÉ Jean-Paul
SENTILHES Loïc
Gynécologie-obstétrique
SUBRA Jean-François
Néphrologie
4
URBAN Thierry
Pneumologie
VERNY Christophe
Neurologie
WILLOTEAUX Serge
Radiologie et imagerie médicale
ZANDECKI Marc
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANNAIX Claude
ANNWEILER Cédric
AUGUSTO Jean-François
Néphrologie
BEAUVILLAIN Céline
Immunologie
BELIZNA Cristina
BLANCHET Odile
BOURSIER Jérôme
Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
BOUTON Céline
CAILLIEZ Éric
CAPITAIN Olivier
Cancérologie ; radiothérapie
CASSEREAU Julien
Neurologie
CHEVAILLER Alain
Immunologie
CHEVALIER Sylvie
Biologie cellulaire
CONNAN Laurent
CRONIER Patrick
Anatomie
CUSTAUD Marc-Antoine
Physiologie
de CASABIANCA Catherine
DUCANCELLE Alexandra
DUCLUZEAU Pierre-Henri
Nutrition
FORTRAT Jacques-Olivier
Physiologie
GOHIER Bénédicte
Psychiatrie d’adultes
GUARDIOLA Philippe
Hématologie ; Transfusion
HINDRE François
JEANGUILLAUME Christian
JOUSSET-THULLIER Nathalie
Médecine légale et droit de la santé
KEMPF Marie
Bactériologie-virologie ; Hygiène hospitalière
LACOEUILLE Franck
LERMITTE Emilie
Chirurgie Générale
LETOURNEL Franck
Biologie cellulaire
LOISEAU-MAINGOT Dominique
MARCHAND-LIBOUBAN Hélène
Biologie cellulaire
MAY-PANLOUP Pascale
Biologie et médecine du développement et de la
reproduction
MESLIER Nicole
Physiologie
MOUILLIE Jean-Marc
Philosophie
PAPON Xavier
Anatomie
PASCO-PAPON Anne
Radiologie et Imagerie médicale
PELLIER Isabelle
Pédiatrie
PENCHAUD Anne-Laurence
Sociologie
PIHET Marc
PRUNIER Delphine
5
PUISSANT Hugues
Génétique
ROUSSEAU Audrey
SAVAGNER Frédérique
SIMARD Gilles
TANGUY-SCHMIDT Aline
TURCANT Alain
Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique
septembre 2013
6
COMPOSITION DU JURY
Président du jury :
Monsieur Le Professeur CALAIS Gilles
Directeur de thèse :
Monsieur Le Docteur TUCHAIS Claude
Membres du jury :
Monsieur Le Docteur TUCHAIS Claude
Monsieur Le Docteur CAPITAIN Olivier
Monsieur Le Professeur LACCOURREYE Laurent
7
8
LISTE DES ABREVIATIONS
AJCC: American Joint Committee on Cancer
CTV: Clinical target volume
CUP: carcinome de primitif inconnu
EGFR: Epidermal growth factor receptor
FDG: Fluoro-deoxy-glucose
GTV: Gross tumor volume
Gy: Gray
IC95% : Intervalle de confiance à 95%
IRM: Imagerie par résonnance magnétique
PTV: Planning target volume
RCMI : Radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité
TDM : Tomodensitométrie
TEP : Tomographie par émission de positons
VADS : Voies aérodigestives supérieures
9
Plan :
Introduction ............................................................................................................................ 11
Patients, Matériels et Méthodes ............................................................................................ 13
Résultats .................................................................................................................................. 17
Discussion ................................................................................................................................ 22
Conclusion ............................................................................................................................... 25
Bibliographie........................................................................................................................... 26
Tableaux et figures ................................................................................................................. 30
Table des matières .................................................................................................................. 42
10
Introduction :
Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) se situent au 5ème rang des
cancers les plus fréquents en France avec environ 16000 nouveaux cas par an [1]. Il existe une
grande hétérogénéité parmi ces tumeurs. Les cancers épidermoïdes représentent en France
plus de 90% des cancers des VADS [1]. Les modalités thérapeutiques optimales reposent
essentiellement sur l’association radio-chirurgicale avec éventuellement l’adjonction d’une
chimiothérapie ou d’une thérapie ciblée. Certains patients présentant des maladies localement
avancées ou des contre-indications chirurgicales seront pris en charge par une chimioradiothérapie concomitante. 74% des patients atteints d’un cancer des VADS nécessiteront
une radiothérapie exclusive ou post opératoire [2]. La richesse de l’anatomie ORL peut
complexifier les modalités de l’irradiation notamment par la proximité de certaines structures
à risque (moelle épinière, nerfs optiques, chiasma, parotides…). Le développement de la
radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité (RCMI) des tumeurs des VADS a
permis un net gain en terme de conformité balistique à la tumeur avec notamment une
diminution des doses reçues par certains organes à risque ou tissus sains, une augmentation du
gradient de doses délivré au niveau tumoral comparativement aux anciennes techniques de
radiothérapie (2D, 3D) [3-7]. Les indications de la RCMI supplantent progressivement celles
des techniques classiques sur le plan dosimétrique [8]. L’amélioration de l’index de
conformation en RCMI, l’étroitesse du gradient de doses, exigent de l’oncologue
radiothérapeute une plus grande précision dans la délinéation des divers volumes cibles mais
également un temps de planification, d’optimisation, de contrôle qualité, plus important de la
part du physicien médical entrainant ainsi un coût plus important comparativement aux
techniques classiques [9,10]. La mise en place et l’utilisation de la RCMI en routine sont
conditionnées par une courbe d’apprentissage de l’ensemble de l’équipe médico-physique afin
d’affiner les protocoles de traitement ainsi que les protocoles d’assurance qualité. D’autre
part, l’implémentation de cette technique dans un centre de radiothérapie nécessite de manière
régulière une revue critique des pratiques médicales et un retour d’expérience afin d’optimiser
la prise en charge ultérieure des patients.
C’est la raison pour laquelle nous avons revu au travers d’une étude monocentrique
rétrospective, l’ensemble des carcinomes épidermoïdes des VADS traités par RCMI dans
11
notre centre les premières années de l’utilisation de cette technique de 2006 à 2011. Nous
avons exclu les tumeurs primitives cutanées ou sinusiennes.
12
Patients, Matériels et Méthodes :
Caractéristiques des patients (Tableau I):
Cent soixante-sept patients dont 145 hommes et 22 femmes présentant un carcinome
épidermoïde des VADS traité dans notre centre ont été revus rétrospectivement. Cent
soixante-quatre patients (98,2%) présentaient un score PS à 0 ou 1. L’âge médian était 60 ans
(31-83). La topographie initiale des tumeurs était : la cavité buccale (n=20), l’oropharynx
(n=76), l’hypopharynx (n=39), le larynx (n=15), les adénopathies sans porte d’entrée (n=9).
Huit patients présentaient initialement deux localisations synchrones des voies aérodigestives
supérieures (hypopharynx et larynx, oropharynx et larynx, oropharynx et hypopharynx). La
majorité des patients (n=123) de notre cohorte présentait des cancers localement avancés
stade III ou IVa, IVb de la classification American Joint Committee on Cancer (AJCC). Un
seul patient présentait un carcinome épidermoïde métastatique stade IVc (localisation osseuse
cervicale unique au niveau de C2 d’un carcinome épidermoïde oropharyngé qui a été traitée
en même temps que la localisation primitive).
Chirurgie (Tableau II) :
Quarante neuf patients ont été pris en charge par une chirurgie d’exérèse
carcinologique. Parmi ces patients, 46,9% (n=23) avaient des marges d’exérèse positives.
Soixante et un patients ont bénéficié d’un curage ganglionnaire uni ou bilatéral. Le nombre
médian d’adénopathies atteintes histologiquement prouvées était de 2 (0-18). Vingt quatre
patients présentaient au moins une adénopathie en rupture capsulaire. Quatorze patients dont
six présentant un carcinome de primitif inconnu (CUP) ont eu un curage ganglionnaire
unilatéral (n=8) ou bilatéral (n=6).
13
Radiothérapie (Tableau II) :
Pour chaque patient, un scanner de 2,5 mm d’épaisseur de coupe a été réalisé en
position de traitement avec mise en place d’un masque de contention thermoformé. La
planification du traitement a été effectuée en utilisant EclipseTM (Varian®, Palo Alto, CA,
Etats-Unis). Le traitement a été délivré à l’aide d’un accélérateur linéaire Clinac® (Varian ®).
Les volumes cibles tumoraux ont été contourés selon les recommandations de Lapeyre
et al. [11] et Grégoire et al. [12]. Ainsi, en l’absence de chirurgie, nous avons défini le volume
tumoral macroscopique ou GTV à l’aide du bilan initial (examen clinique, endoscopique, sur
scanner ou TEP-TDM au 18F-FDG ou éventuellement l’IRM). Un volume cible
anatomoclinique (CTV2) dit « à haut risque » a été délinéé autour du GTV ou du lit opératoire
avec marge positive ou des adénopathies en rupture capsulaire (66 à 70 Gy en 33–35 fractions
de 2 Gy). Le CTV2 a été défini autour du GTV avec une marge variable de 3 à 10 mm. Pour
les adénopathies, la marge était de 3 à 5 mm selon les données de l’imagerie. Une marge de 1
cm de muscle sain pouvait être ajoutée si l’adénopathie était au contact de celui-ci. En
situation postopératoire, le CTV2 correspondait au lit tumoral initial en incluant les marges
chirurgicales atteintes, avec une expansion de 0,5 à 1 cm selon les barrières anatomiques. En
cas de rupture capsulaire, la marge incluait la zone de l’adénopathie initiale plus 1 cm. Un
volume cible anatomoclinique (CTV1) « à faible risque » (50 Gy en 25 fractions) a été défini.
Pour les aires ganglionnaires, le CTV1 était basé sur la description de niveaux anatomiques
ganglionnaires [12] en fonction du risque d’atteinte tumorale. La délinéation du CTV1
péritumoral était basée sur le risque de diffusion tumorale en tenant compte des barrières
anatomiques. En situation postopératoire, le CTV1 comprenait le lit opératoire selon les
barrières anatomiques. Les volumes cibles prévisionnels (PTV1 et 2), liés aux erreurs de
positionnement ont été obtenus en ajoutant une marge de 4 à 5 mm autour des CTV1 et
CTV2.
La majorité des patients a eu une irradiation ganglionnaire cervicale bilatérale
(89,2%).
14
Chimiothérapie (Tableau II) :
Vingt neuf patients ont reçu une chimiothérapie d’induction avant la réalisation d’une
radiothérapie seule (n=12) ou concomitante à une nouvelle chimiothérapie (n=9) ou une
thérapie ciblée (Cetuximab) (n=8). Le principal protocole de chimiothérapie d’induction
utilisé TPF associait respectivement Docetaxel et Cisplatine à la posologie de 75 mg/m², 5FU à la posologie de 750 mg/m² tous les 21 jours. Ce protocole d’induction pouvait être
adapté (mTPF) à l’état général initial et aux comorbidités du patient avec l’administration
tous les 15 jours de Docetaxel et Cisplatine à la posologie de 40 mg/m², 5-Fluorouracile à la
posologie de 1000 mg/m². Dans l’ensemble de notre cohorte, 77,8% (n=130) des patients ont
reçu pendant la radiothérapie, une chimiothérapie ou une thérapie ciblée anti EGFR
concomitante. Le principal protocole utilisé (n=77) consistait à administrer 5-Fluorouracile
(1000 mg/m²) sur pompe portable pendant 5 jours avec Cisplatine (100 mg/m²) à J1 ou
Carboplatine 70 mg/m2 de J1 à J4 les semaines 1, 4 et 7.
Diagnostic des sites de rechute:
Les sites de rechute étaient diagnostiqués par l’examen clinique avec pan-endoscopie
et une ou plusieurs modalités d’imagerie pouvant être soit une TDM cervico-thoracique, une
IRM cervicale ou une TEP-TDM au 18F-FDG. Les rechutes suspectées à l’examen clinique et
à l’imagerie ont dans la plupart des cas été prouvées histologiquement lorsqu’elles étaient
accessibles. Les imageries de rechute lorsqu’elles étaient disponibles, étaient fusionnées par
recalage rigide avec le scanner dosimétrique initial afin de déterminer la topographie exacte
des récidives. En l’absence de disponibilité de ces imageries, les comptes rendus ainsi que les
scanners dosimétriques ont été revus afin de déterminer la dose reçue au niveau des zones de
rechute. Les sites de récidives étaient classés ainsi : dans le volume cible à haut risque irradié
à pleine dose PTV70 ou PTV66, dans le volume cible irradié à dose prophylactique PTV50,
régionalement hors du volume cible, métastatique.
15
Analyse statistique :
Le logiciel SAS® JMP 11 (SAS® Institute Inc. Cary, NC, Etats-Unis) a été utilisé pour
l'analyse statistique. Une description globale de la population a été effectuée. Pour les
données qualitatives, des effectifs et des pourcentages ont été calculés. Pour les données
quantitatives, la médiane ou la moyenne selon la normalité, ainsi que les valeurs extrêmes
avec le minimum et le maximum ont été estimés.
Le temps de survie globale (OS) est défini comme le délai entre la date du diagnostic
et la date de décès, quelle qu’en soit la cause.
Le temps de survie sans progression (PFS) est défini comme le délai entre la date du
diagnostic et la date de la première progression de la maladie ou la date du décès si celui-ci
est en lien avec le cancer ou la date des dernières nouvelles de suivi si le patient est censuré.
Le contrôle local a été estimé entre la date du diagnostic et la date de la première progression
locale de la maladie ou la date des dernières nouvelles si le patient est censuré.
Des courbes de survie ont été tracées en utilisant les estimations de Kaplan-Meier et
comparées en utilisant le test du Log-Rank. Une analyse univariée selon le modèle de
régression des risques proportionnels de Cox, a été réalisée avec un seuil de significativité
p<0,05. Les variables pour lesquelles p<0,10 en analyse univariée, ont été sélectionnées pour
constituer un modèle multivarié final de Cox, le critère d’information d’Akaike a été évalué
afin de sélectionner le meilleur modèle. Les interactions entre les variables du modèle
multivarié ont été étudiées, l’hypothèse de la proportionnalité des risques a également été
vérifiée. Pour chaque groupe comparé, des estimations des rapports de risque et des
intervalles de confiance ont été effectuées.
16
Résultats :
Patients non opérés traités à la dose de 70 Gy (figure 1-2, tableau III) :
Ces patients ont rechuté en majorité dans le volume à haut risque (n=28).
Six rechutes isolées sont apparues en dehors du volume d’irradiation (figure 1). Ainsi,
un patient présentant une tumeur du sillon amygdalo-glosse T2N2bM0 a récidivé au niveau
de la fosse infra-temporale (figure 2). Les autres sites de récidive hors volume sont précisés
dans le tableau III.
Trois récidives marginales en regard d’une des limites du PTV70 ont été notées et sont
imputables à une sous estimation initiale des extensions microscopiques de la maladie. Ainsi,
un patient présentant un carcinome amygdalien T3N2bM0 a récidivé au niveau de la base du
crâne et de l’apophyse styloïde homolatérale. Un autre présentant un carcinome de l’amygdale
gauche étendu à la base de langue T3N2bM0 a récidivé au niveau de la partie antérolatérale
du PTV70 dans la base de langue. Un dernier patient présentant un carcinome du trigone
rétro-molaire T1N2aM0 a récidivé marginalement au niveau de la fosse infra-temporale
homolatérale (figure 3).
Cinq rechutes ganglionnaires isolées ont été notées. Trois de ces récidives étaient en
rapport avec une poursuite évolutive d’adénopathies contenues dans le volume d’irradiation à
haut risque.
Une récidive était liée à l’apparition d’une adénopathie dans le volume
d’irradiation à bas risque; une autre se situait en région péri-stylienne.
Patients opérés traités à la dose 66 Gy (figure 3, tableau III) :
Les rechutes des patients traités à 66 Gy étaient situées soit dans le volume à haut
risque irradié à 66 Gy (PTV66) (n=3), soit localement en dehors du volume irradié (n=4). Les
sites de récidive hors volume sont détaillés dans le tableau 3. Une seule de ces récidives était
17
en rapport avec une sous estimation de l’extension tumorale initiale. Trois patients ont eu une
évolution métastatique isolée principalement pulmonaire.
Patients opérés et traités à la dose de 50 Gy (figure 5, tableau III) :
Les patients irradiés à la dose prophylactique de 50 Gy ont présenté des rechutes
essentiellement en dehors du volume irradié (n=2). Les sites de récidive hors volume sont
répertoriés dans le tableau III. Une seule des ces récidives semble liée à une sous estimation
de l’extension de la maladie. Un patient a eu une évolution métastatique pulmonaire isolée.
Compliance au traitement :
Dix patients n’ont pas achevé le traitement à la dose prescrite. Parmi eux, quatre
patients présentant tous un carcinome épidermoïde de stade IV, sont prématurément décédés
avant la fin de la radiothérapie. Ces décès précoces étaient pour deux patients, imputables à
des co-morbidités (décompensation cardiaque ou infarctus mésentérique). Les deux autres
ont présenté une progression de la maladie en cours d’irradiation. Ces deux patients ont été
traités d’emblée par radio-chimiothérapie exclusive. Parmi les autres malades non décédés
prématurément, trois ont reçu 2 Gy de moins que la dose prescrite. Parmi ces trois patients,
deux n’ont pas récidivé. Trois autres ont respectivement reçu 4 Gy, 6 Gy et 12 Gy de moins
que la dose prévue en raison essentiellement d’une toxicité cutanée et muqueuse majorée par
la chimiothérapie ou l’utilisation d’une thérapie ciblée. Aucun de ces trois patients n’a
récidivé.
Il est important de noter que 35,3% des patients (n=59) ont présenté un étalement du
traitement d’au moins une semaine supplémentaire par rapport à la durée initialement prévue.
Ces allongements de l’étalement étaient rapportés dans 34% des cas à des toxicités cutanéomuqueuses en lien avec l’utilisation de la chimiothérapie concomitante par doublet 5FUCisplatine (n=8), Cisplatine en monothérapie (n=1) ou thérapie ciblée Cetuximab (n=11). Les
autres causes de l’allongement de l’étalement étaient : une toxicité digestive ou
18
hématologique de la chimiothérapie (n=3), des évènements de santé intercurrents (n=14), des
causes multifactorielles intriquées dont notamment jours fériés, maintenance ou panne des
accélérateurs linéaires, compliance du patient (n= 22).
Parmi les patients en rechute locorégionale traités à la dose de 70 Gy, l’étalement
initial a été dépassé dans 15 cas (délai de plus de 56 jours soit 8 semaines). Les causes
d’allongement pour ces patients étaient : des toxicités cutanéo-muqueuses (n=7), des
évènements de santé intercurrents (n=5), des causes intriquées (n=3). L’analyse par sous
groupes de localisation tumorale montre que l’allongement de l’étalement n’est pas associé à
une plus mauvaise survie sans récidive locorégionale pour les patients présentant un cancer de
l’oropharynx (p=0,73), de l’hypopharynx (p=0,57), un CUP (p=0,53). Cette analyse
statistique n’a pas pu être effectuée pour les autres localisations tumorales par manque
d’effectif.
D’autre part, pour les patients irradiés à 66 Gy après chirurgie, l’allongement de
l’étalement ne semble pas influer sur le contrôle locorégional des cancers hypopharyngés
(p=0,81). L’analyse n’a pu être réalisée pour les autres localisations tumorales.
Paramètres de survie (tableau IV, figure 6-7) :
Le temps de suivi médian était de 35,2 mois (2,4-88 mois). 78 patients sont décédés
dans notre cohorte. Les causes de décès sont rapportées sur la figure 7. La majorité (35,2%)
des décès liés au cancer est imputable à des rechutes ou des poursuites évolutives
locorégionales isolées. La survie globale médiane était de 59,3 mois (39,7 - NV). Le taux de
survie globale à 1 et 2 ans étaient respectivement de 88,6% (IC95%= [82,7% ; 92,5%]) et
69,8% (IC95%= [62,1% ; 76,1%]). Les taux de contrôle locorégional à 1 et 2 ans étaient
respectivement de 87,9% (IC95%= [81,6% ; 92,1%]) et 77,6% (IC95%= [70,1% ; 83,5%]).
Pour les patients traités sans chirurgie, lorsque l’étalement dépassait d’au moins une
semaine la durée prévue, il n’a pas été noté de différence significative en termes de survie
globale (p= 0,49) ou sans progression locorégionale (p=0,95) par rapport aux patients pour
lesquels l’étalement avait été respecté. Une analyse en sous groupe de ces patients par stade
tumoral n’a pas mis en évidence de différence significative pour la survie globale ou sans
19
progression locorégionale. On note toutefois pour les stades III non opérés un taux de survie
globale à 1 an et à 2 ans de 93,7% [63.2% ; 99.0%], lorsque l’étalement a été respecté. Par
contre, en cas de non respect de l’étalement, le taux de survie globale à 1 an est de 85,7%
[33,4% ; 97,8%] et de 57,1% [17,1% ; 83,7%] à 2 ans (Log Rank 2,42, p= 0,12).
Analyse univariée et multivariée (Tableau IV) :
En analyse univariée, les patients présentant une tumeur de stade III et IV de l’AJCC
ont un risque significatif de décès deux fois plus élevé que les autres (HR = 2,024, IC95%=
[1,072 ; 3,741], p=0,03). Il n’existe pas pour ces patients une survie sans progression
significativement plus mauvaise (HR= 1,657, IC95%= [0,863 ; 3,184], p= 0,13).
Les patients pour lesquels une chirurgie de rattrapage a été envisagée présentent un
risque de décès significativement plus faible que les autres (HR = 0,538, IC95%= [0,373 ;
0,775], p<0,0009) ainsi qu’un risque de progression de la maladie toutes causes confondues
significativement plus faible (HR = 0,147, IC95%= [0,067 ; 0,320], p <0,0001). La survie
sans progression locorégionale n’était pas significativement améliorée en cas de chirurgie de
rattrapage (HR=0,714, IC95%= [0,471 ; 1,081], p=0,117). Treize patients ont bénéficié d’une
chirurgie de rattrapage. Parmi eux, 4 patients ont eu une exérèse du carcinome primitif. Huit
de ces patients (61,5%) traités par chirurgie de rattrapage présentaient une tumeur initiale de
stade III ou IV. Quatre patients ont eu une exérèse carcinologique incomplète. Parmi les
patients qui ont bénéficié d’une chirurgie de rattrapage, un seul présentant un carcinome de
l’hypopharynx avait été traité dans le cadre d’une préservation d’organe. Ce patient est décédé
d’une évolution métastatique pulmonaire après chirurgie de rattrapage.
Il n’existait pas d’association statistiquement significative entre la survie globale ou la
survie sans progression locorégionale et l’allongement de l’étalement d’au moins une semaine
(p=0,98 et p=0,43) (tableau IV).
En analyse multivariée, les tumeurs de stade III et IV ne sont pas significativement
corrélées à une plus mauvaise survie globale (p=0,65) comparativement aux autres. La
20
chirurgie de rattrapage après radiothérapie est associée à une meilleure survie globale
(HR=0,559, IC95%= [0,398 ; 0,783], p<0,0007).
21
Discussion :
La plupart des rechutes que nous avons observées dans notre étude se situent soit dans
le volume à haut risque (n=31), soit régionalement mais hors volume d’irradiation (n=15), ou
encore à distance sous forme de métastases viscérales isolées (n=10). La radiothérapie par
modulation d’intensité est une technique d’irradiation hautement conformationnelle. Au début
de son utilisation, il existait des problématiques liées à un potentiel risque de sous dosage des
cibles tumorales qui aurait pu induire un nombre plus élevé de récidives locorégionales
notamment en bordure de volume irradié. Cependant, plusieurs études ont démontré que ces
récidives locorégionales après RCMI se situaient en majorité dans le champ ou volume
d’irradiation [13-16]. Dans l’étude du Groupe Oncologie Radiothérapie Tête et Cou
(GORTEC) 2004-03, Toledano et al.[16] rapportent sur un ensemble de 208 patients inclus,
29 rechutes locorégionales. Vingt quatre récidives étaient localisées dans les champs de
radiothérapie. Une récidive hors champ et 3 rechutes marginales étaient notées.
Ferlito et al rapportent des taux de rechutes métastatiques variant de 9,5 à 23,8% [17].
Nous avons observé des taux similaires dans notre cohorte avec environ 10,8% de lésions
secondaires se situant en majorité au niveau pulmonaire. Les rechutes métastatiques
hépatiques ou osseuses isolées sont rares et le plus souvent associées à des rechutes
pulmonaires [18]. Duprez et al ont observé dans leur étude des taux de rechute isolée
régionale, locale, à distance respectivement de 5,6%, 12,3% et 16,5% [19]. Dans notre étude,
les taux de récidive isolée ganglionnaire cervicale, locale, à distance étaient respectivement de
4,2%, 10,2% et 5,4%. Le taux de rechute locorégional isolé estimé à 18% est comparable à
celui observé dans notre cohorte (22,8%). Toutefois, les comparaisons entre plusieurs études
des résultats thérapeutiques de la RCMI doivent rester prudentes puisqu’il existe une très
grande variabilité en termes de caractéristiques de patients, de sites et stade tumoral,
d’histologies mais surtout de doses de radiothérapie et de fractionnement [20]. D’autre part,
notre cohorte était constituée en majorité de patients présentant un cancer des VADS
localement avancé stade III ou IV (74%) de la classification internationale AJCC. Plusieurs
études ont démontré que la taille tumorale et le nombre d’adénopathies étaient corrélés à la
rechute locorégionale [21-25]. Cette donnée est confirmée en analyse univariée par notre
étude puisque les tumeurs de stades III et IV étaient significativement associées à une plus
22
mauvaise survie globale et sans progression. L’implémentation rapide de la radiothérapie par
modulation d’intensité en cancérologie ORL nécessite une analyse régulière des pratiques de
la part de l’oncologue radiothérapeute afin d’optimiser les traitements ultérieurs. Nous avons
observé dans 35,3% des cas, un étalement de la radiothérapie de plus d’une semaine par
rapport au délai initialement prévu. Cet allongement du temps de traitement pouvait être en
rapport avec une mauvaise compliance au traitement, des toxicités notamment cutanées dues à
l’utilisation d’une chimiothérapie (association 5-FU et Cisplatine ou Carboplatine) ou d’une
thérapie ciblée radio-sensibilisante concomitante mais également à des contrôles qualités et
maintenance des accélérateurs linéaires de notre centre. Plusieurs études notamment celle de
Overgaard et al [26] ont démontré l’importance du respect de l’étalement initialement prévu
afin de diminuer le phénomène de repopulation cellulaire tumoral. Eriksen et al [27] ont
observé une corrélation entre l’étalement de la radiothérapie et la différentiation cellulaire
ainsi que l’expression de l’EGFR. En analyse univariée, l’allongement de étalement de plus
d’une semaine dans notre cohorte n’était pas significativement associé à une plus mauvaise
survie globale ou sans progression. En analyse multivariée, cet allongement n’est pas
significativement associé à une plus mauvaise survie globale.
D’autre part, la chirurgie de rattrapage était associée à une meilleure survie globale ou
sans progression. Les patients éligibles à ce traitement présentaient des tumeurs souvent de
stade III ou IV (61,5%) situées au niveau de l’hypopharynx (n=5), au niveau de l’oropharynx
(n=4) ou de la cavité buccale (n=3). Un patient présentait une tumeur intéressant l’oropharynx
et l’hypopharynx. Righini et al [28] ont observé dans leur étude sur la chirurgie de rattrapage
oropharyngée, une survie sans rechute médiocre de 21% à cinq ans et un nombre élevé de
complications locales (39%) et générales (19%). Les résultats de la chirurgie de rattrapage des
tumeurs laryngées et hypopharyngées sont toutefois plus contrastés [29-30] puisque en
situation de rechute, elle semble apporter un gain de survie. L’ensemble de ces données met
en évidence l’importance de sélectionner les patients susceptibles de tirer profit d’une
chirurgie de rattrapage.
L’ensemble de ces résultats reflète nos premières années d’expérience sur l’utilisation
de la RCMI pour traiter les carcinomes épidermoïdes des VADS. Plusieurs actions
correctrices ont été engagées dans notre centre pour améliorer nos pratiques notamment pour
réduire l’étalement de la radiothérapie. Nous avons amélioré la prise en charge des toxicités
cutanées par la mise en place de consultations de soins infirmiers quotidiens en lien également
23
avec un réseau d’infirmières libérales. Les oncologues radiothérapeutes ont essayé
d’améliorer la délinéation des volumes cibles au vue de certains échecs constatés lors des
premières années. Il persiste toujours les problèmes en lien avec les maintenances ou les
pannes des accélérateurs linéaires. Il serait souhaitable de disposer d’appareils de traitement
en miroir afin de pouvoir éviter les interruptions de traitement liées à des problèmes
techniques.
24
Conclusion :
Suite à cette étude, il apparaît que la plupart de nos résultats sont en adéquation avec
les données de la littérature. La radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité est
une technique innovante dont l’efficacité et la tolérance ont été largement éprouvées ces
dernières années. Cette étude rétrospective nous a alors permis d’améliorer nos pratiques.
25
Bibliographie :
[1] http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers
[2] Delaney G, Jacob S, Barton M. Estimating the optimal radiotherapy utilization for
carcinoma of the central nervous system, thyroid carcinoma, and carcinoma of unknown
primary origin from evidence-based clinical guidelines. Cancer. 2006 Jan 15;106(2):453–65.
[3] Lee NY, de Arruda FF, Puri DR, Wolden SL, Narayana A, Mechalakos J, et al. A
comparison of intensity-modulated radiation therapy and concomitant boost radiotherapy in
the setting of concurrent chemotherapy for locally advanced oropharyngeal carcinoma. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 15;66(4):966–74.
[4] Clavel S, Nguyen DHA, Fortin B, Després P, Khaouam N, Donath D, et al. Simultaneous
integrated boost using intensity-modulated radiotherapy compared with conventional
radiotherapy in patients treated with concurrent carboplatin and 5-fluorouracil for locally
advanced oropharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Feb 1;82(2):582–9.
[5] Fang F-M, Chien C-Y, Tsai W-L, Chen H-C, Hsu H-C, Lui C-C, et al. Quality of life and
survival outcome for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving three-dimensional
conformal radiotherapy vs. intensity-modulated radiotherapy-a longitudinal study. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2008 Oct 1;72(2):356–64.
[6] Chen AM, Li B-Q, Jennelle RLS, Lau DH, Yang CC, Courquin J, et al. Late esophageal
toxicity after radiation therapy for head and neck cancer. Head Neck. 2010 Feb;32(2):178–83.
[7] Nutting CM, Morden JP, Harrington KJ, Urbano TG, Bhide SA, Clark C, et al. Parotidsparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer
(PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2011
Feb;12(2):127–36.
[8] Lee N, Puri DR, Blanco AI, Chao KSC. Intensity-modulated radiation therapy in head and
neck cancers: an update. Head Neck. 2007 Apr;29(4):387–400.
26
[9] Miles EA, Clark CH, Urbano MTG, Bidmead M, Dearnaley DP, Harrington KJ, et al. The
impact of introducing intensity modulated radiotherapy into routine clinical practice.
Radiother Oncol. 2005 Dec;77(3):241–6.
[10] Van de Werf E, Lievens Y, Verstraete J, Pauwels K, Van den Bogaert W. Time and
motion study of radiotherapy delivery: Economic burden of increased quality assurance and
IMRT. Radiother Oncol. 2009 Oct;93(1):137–40.
[11] Lapeyre M, Toledano I, Bourry N, Bailly C, Cachin F. [Target volume delineation for
head and neck cancer intensity-modulated radiotherapy]. Cancer Radiother. 2011 Oct;15(67):466–72.
[12] Grégoire V, Daisne JF, Bauvois C, Coche E, Duprez T, Hamoir M, et al. [Selection and
delineation of lymph node target volumes in head and neck neoplasms]. Cancer Radiother.
2001 Oct;5(5):614–28.
[13] Yao M, Dornfeld KJ, Buatti JM, Skwarchuk M, Tan H, Nguyen T, et al. Intensitymodulated radiation treatment for head-and-neck squamous cell carcinoma--the University of
Iowa experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Oct 1;63(2):410–21.
[14] Chao KSC, Ozyigit G, Tran BN, Cengiz M, Dempsey JF, Low DA. Patterns of failure in
patients receiving definitive and postoperative IMRT for head-and-neck cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2003 Feb 1;55(2):312–21.
[15] Lee N, Xia P, Fischbein NJ, Akazawa P, Akazawa C, Quivey JM. Intensity-modulated
radiation therapy for head-and-neck cancer: the UCSF experience focusing on target volume
delineation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Sep 1;57(1):49–60.
[16] Toledano I, Graff P, Serre A, Boisselier P, Bensadoun R-J, Ortholan C, et al. Intensitymodulated radiotherapy in head and neck cancer: results of the prospective study GORTEC
2004-03. Radiother Oncol. 2012 Apr;103(1):57–62.
[17] Ferlito A, Shaha AR, Silver CE, Rinaldo A, Mondin V. Incidence and sites of distant
metastases from head and neck cancer. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2001 Aug;
63(4):202–7.
27
[18] Yao M, Lu M, Savvides PS, Rezaee R, Zender CA, Lavertu P, et al. Distant metastases in
head-and-neck squamous cell carcinoma treated with intensity-modulated radiotherapy. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jun 1;83(2):684–9.
[19] Duprez F, Bonte K, De Neve W, Boterberg T, De Gersem W, Madani I. Regional relapse
after intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2011 Feb 1;79(2):450–8.
[20] Ho KF, Fowler JF, Sykes AJ, Yap BK, Lee LW, Slevin NJ. IMRT dose fractionation for
head and neck cancer: variation in current approaches will make standardisation difficult.
Acta Oncol. 2009;48(3):431–9.
[21] Johnson CR, Thames HD, Huang DT, Schmidt-Ullrich RK. The tumor volume and
clonogen number relationship: tumor control predictions based upon tumor volume estimates
derived from computed tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Sep 30;33(2):281–7.
[22] Eckardt A, Barth EL, Kokemueller H, Wegener G. Recurrent carcinoma of the head and
neck: treatment strategies and survival analysis in a 20-year period. Oral Oncol. 2004
Apr;40(4):427–32.
[23] Muriel VP, Tejada MR, de Dios Luna del Castillo J. Time-dose-response relationships
in postoperatively irradiated patients with head and neck squamous cell carcinomas.
Radiother Oncol. 2001 Aug;60(2):137–45.
[24] Mamelle G, Pampurik J, Luboinski B, Lancar R, Lusinchi A, Bosq J. Lymph node
prognostic factors in head and neck squamous cell carcinomas. Am J Surg. 1994
Nov;168(5):494–8.
[25] Loimu V, Collan J, Vaalavirta L, Bäck L, Kapanen M, Mäkitie A, et al. Patterns of
relapse following definitive treatment of head and neck squamous cell cancer by intensity
modulated radiotherapy and weekly cisplatin. Radiother Oncol. 2011 Jan;98(1):34–7.
[26] Overgaard J, Alsner J, Eriksen J, Horsman MR, Grau C. Importance of overall treatment
time for the response to radiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the head
and neck. Rays. 2000 Sep;25(3):313–9.
[27] Eriksen JG, Steiniche T, Askaa J, Alsner J, Overgaard J. The prognostic value of
epidermal growth factor receptor is related to tumor differentiation and the overall treatment
28
time of radiotherapy in squamous cell carcinomas of the head and neck. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2004 Feb 1;58(2):561–6.
[28] Righini C-A, Nadour K, Faure C, Rtail R, Morel N, Beneyton V, et al. Salvage surgery
after radiotherapy for oropharyngeal cancer. Treatment complications and oncological results.
Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012 Feb;129(1):11–6.
[29] Fakhry N, Chamorey E, Michel J, Collet C, Santini L, Poissonnet G, et al. Salvage
circular laryngopharyngectomy and radial forearm free flap for recurrent hypopharyngeal
cancer. Laryngoscope. 2013 Apr;123(4):910–5.
[30] Meunier A, De Raucourt D, Babin E. Chirurgie laryngée de rattrapage après protocole de
préservation d’organes. Annales françaises d’Oto-rhino-laryngologie et de Pathologie
Cervico-faciale. 2012 Oct;129(4):A65–A66.
29
Tableaux et figures :
Tableaux
30
Tableau I: Caractéristiques des patients Table 1: Patients characteristics
n=167
Paramètres
Sexe
Homme
Femme
145
22
Score PS OMS
0
1
2
145
19
3
Cavité buccale
Oropharynx
Hypopharynx
Site tumoral primitif
Larynx
Adénopathie sans
porte d'entrée
Double localisation
20
76
39
15
9
8
Stade T
Tx
T is
T1
T2
T3
T4
10
1
13
50
56
37
Stade N
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3
Nx
49
16
16
31
31
21
3
Stade AJCC
I
II
III
IV A,B
IVC
X
8
26
31
91
1
10
TEP au 18F- FDG
oui
non
85
82
31
Tableau II: Caractéristiques des traitements Table II: Treatments characteristics
Caractéristiques des traitements
Doses (Gy) / Fractionnement (Gy)
30 (2)
50 (2)
54 (2)
58 (2)
60 (2)
64 (2)
66 (2)
68 (2)
70 (2)
72 (2)
74(2)
N=167
1
10
1
1
7
2
23
3
116
2
1
Protocoles:
TPF
5FU-CDDP-CETUXIMAB
N=29
28
1
Chimiothérapie
concomitante
Protocoles:
CDDP
5FU-CDDP
5FU-CARBOPLATINE
CETUXIMAB
5FU-CDDP-CETUXIMAB
N=130
27
63
7
32
1
Chirurgie
Chirurgie d'exérèse du primitif:
Oui
Non
Marges de resection:
in sano
envahies
Curage cervical:
Non
Unilatéral
Bilatéral
Radiothérapie
Chimiothérapie
néoadjuvante
49
118
26
23
106
31
30
32
Tableau III: Sites de récidives hors volume Table III: Recurrence sites out of irradiation
volume
Localisation
TNM
Sites de récidive hors volume
Dose de 70 Gy
Sillon amygdalo-glosse
T2N2bM0
Fosse infra-temporale
Paroi pharyngée
postérieure
T2N0M0
Récidive péri-stylienne droite isolée
Sinus piriformes
T4N2cM0
Foramen lacerum
Oropharynx étendu au
voile du palais
T3N0M0
Sphénoïde et cavum
CUP
TxN3M0
Nodules de perméation cervico-thoraciques
en dehors du volume irradié
TxN2M0
Aire ganglionnaire sus claviculaire droite et
prolongement au niveau du médiastin
antérieur
CUP
Dose de 66 Gy
Gencive supérieure
T3N1M0
Sinus maxillaire homolatéral, base du crâne
et orbite homolatérale
Double localisation
néoplasique (sinus
piriforme droit et
carrefour des trois replis)
T1N2aM0 / T1N0M0
Lit opératoire de laryngectomie sus
glottique épargné lors de l'irradiation
Sinus piriforme droit
T4N2aM0
Région péri-stylienne gauche
CUP
TxN2bM0
Aires ganglionnaires III et IV
controlatérales
Dose de 50 Gy
Trigone rétro-molaire
gauche
T4N1M0
Région para-pharyngée homolatérale
Joue
T3N0M0
sinus maxillaire et plancher orbitaire
homolatéral
33
Tableau IV: Analyse univariée Table IV: Univariate analysis
UNIVARIE
VARIABLES
SURVIE GLOBALE
OR [IC 95%]
STADE
I
II
III
IV
1
1,525 [0,333 ; 6,970]
2,127 [0,483 ; 9,362]
3,041 [0,757 ; 12,880]
STADE
I et II
1
III et IV
2,003 [1,072 ; 3,741]
CHIRURGIE PRIMITIVE
Non
Oui
CHIRURGIE PRIMITIVE ET
MARGES
Aucune chirurgie
Chirurgie avec marge saine
Chirurgie avec marge non in
sano
CHIMIOTHERAPIE
NEOADJUVANTE
Non
Oui
CHIMIOTHERAPIE
CONCOMITANTE
Non
Oui
ALLONGEMENT
D’ETALEMENT DE PLUS
D’UNE SEMAINE
Non
Oui
ARRET PRECOCE DE
RADIOTHERAPIE
Non
Oui
TEP
Non
Oui
CHIRURGIE DE
RATTRAPAGE EN
FONCTION DU TEMPS
Non
Oui
1
1,005 [0,621 ; 1,626]
1
0,785 [0,388 ; 1,592]
p
0,0854
0,0293
SURVIE SANS
PROGRESSION
LOCOREGIONALE
OR [IC 95%]
p
1
0,509 [0,122 ; 2,129]
0,634 [0,164 ; 2,451]
0,995 [0,302 ; 3,286]
1
0,4462
0,3671
1,426 [0,659 ; 3,086]
0,9843
0,4977
1,278 [0,721 ; 2,266]
1
0,856 [0,450 ; 1,626]
1
0,802 [0,336 ; 1,915]
0,6343
0,8836
0,957 [0,423 ; 2,164]
1
0,568 [0,292 ; 1,105]
0,568
1
0,883 [0,412 ; 1,895]
0,7498
1
1,468 [0,845 ; 2,551]
0,1736
1
1,366 [0,658 ; 2,834]
0,4026
0,9774
1
0,993 [0,627 ; 1,573]
0,4306
1
0,780 [0,421 ; 1,446]
1
1,980 [0,859 ; 4,562]
0,1088
1
0,646 [0,089 ; 4,696]
0,6663
1
0,843 [0,539 ; 1,318]
0,4533
1
0,934 [0,523 ; 1,667]]
0,8172
1
0,538 [0,373 ; 0,775]
<0,0009
1
0,714 [0,471 ; 1,081]
0,1117
34
Figures
Figure 1: Description des sites de récidives des patients traités à la dose de 70 Gy.
Figure 1: Description of recurrence sites for patients treated with 70 Gy.
35
Figure 2: Patient présentant un carcinome epidermoïde du sillon amygdalo-glosse T2N2bM0
récidivant au niveau de la fosse infra-temporale (en rouge).
Figure 2: Patient with a recurrence of squamous cell carcinoma of furrow amygdalo-glosse
T2N2bM0. This failure was located in infra temporal fossa (in red).
36
Figure 3: Patient présentant un carcinome du trigone rétro-molaire T1N2aM0 récidivant
marginalement au niveau de la fosse infra temporale homolatérale (en rouge, la récidive. En
vert, le PTV70. En bleu, le PTV50).
Figure 3: Patient with a marginal recurrence of squamous cell carcinoma of retromolar trigon
T1N2aM0. This failure was located in infra temporal fossa (recurrence in red. PTV70 in
green. PTV50 in blue).
37
Figure 4: Description of failure sites for patients treated with 66 Gy.
38
Figure 5: Description of failure sites for patients treated with 50 Gy.
39
Figure 6: Courbes de survie selon les estimations de Kaplan Meier. En haut à gauche, courbe
de survie globale. En bas à gauche, courbe de survie globale selon la localisation tumorale. En
haut à droite, courbe de survie sans progression. En bas à droite, courbe de survie sans
progression selon la localisation tumorale.
Figure 6: Kaplan Meier survival curves. Overall survival curve (top left). Overall survival
curve according to the tumor site (bottom left). Progression free survival curve (top right).
Progression free survival curve according to the tumor site (bottom right).
40
Figure 7: Diagramme représentant les causes de décès dans notre cohorte de patients.
Figure 7: Diagram representing the causes of death in our cohort.
41
Table des matières :
Introduction ............................................................................................................................ 11
Patients, Matériels et Méthodes ............................................................................................ 13
Caractéristiques des patients ................................................................................................. 13
Chirurgie ............................................................................................................................... 13
Radiothérapie ........................................................................................................................ 14
Chimiothérapie ..................................................................................................................... 15
Diagnostic des sites de rechute ............................................................................................. 15
Analyse statistique ................................................................................................................ 16
Résultats .................................................................................................................................. 17
Patients non opérés traités à la dose de 70 Gy ...................................................................... 17
Patients opérés traités à la dose 66 Gy ................................................................................. 17
Patients opérés et traités à la dose de 50 Gy ......................................................................... 18
Compliance au traitement : ................................................................................................... 18
Paramètres de survie ............................................................................................................. 19
Analyse univariée et multivariée .......................................................................................... 20
Discussion ................................................................................................................................ 22
Conclusion ............................................................................................................................... 25
Bibliographie........................................................................................................................... 26
Tableaux et figures ................................................................................................................. 30
42

Manuscrit thèse

Transcription

Documents pareils

05_TOMEZAK_Maxime_06-12_Physique médical

Visio-Stade IVB col.vsd

Profil Motivation Ex-Agence sources de stabilité

Suivi du cancer du poumon

La radiothérapie - Centre Henri Becquerel

Le conseil scientifique

Le CENTRE HOSPITALIER DE DAX – Côte d`Argent

VENDS RAQUETTES HEAD

La radiothérapie

La peur - mirepi