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PRÉFET DE LA SAVOIE
direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations
service jeunesse, sports et vie associative
321, Chemin des Moulins
BP 91113 – 73011 CHAMBERY Cedex
Tél : 04.79.33.15.18 – Fax : 04.79.33.06.19 – Courriel : [email protected]
DECLARATION D’ETABLISSEMENT
ORGANISANT LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES OU SPORTIVES 1
A retourner à l’adresse ci-dessus ou par mail à [email protected]
Identité de l’établissement
Dénomination exacte _____________________________________________________
Email __________________________________
N° SIRET__________________________________
Adresse du siège ________________________________________________________________________
______________________________ Code Postal _____________ Ville ___________________________
Tél ________________________ Site Internet _______________________________ ___
Forme juridique
 Association  Collectivité territoriale  Exploitant agricole  Etablissement public  Syndicat
 Société, précisez le statut :
Représentant légal
Nom ____________________________________ Prénom _________________________________
Né(e) le __/__/____ à _________________ département ________ Nationalité __
Adresse __________________________________________________________________________
CP _________ Ville _________________________
Email ___________________________________ Tél _______________
 Gérant  Président  Directeur  Autres ________________________________.
Liste des éducateurs sportifs permanents rémunérés (y compris représentant légal, le cas échéant)
Nom, prénom
1
Qualification (s) en rapport
Date de validité de la carte
avec le poste
professionnelle
En application des articles L322-1, R322-1 et 2, A322-1 du code du sport (www.legifrance.gouv.fr/)
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Déclaration d’établissement sportif employeur
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Liste des activités pratiquées :
1.
Activité de forme et de santé (cours collectifs) 
27. Musculation 
2.
Aéromodélisme 
28. Natation
3.
Aïkido, Aïkibudo, budo 
 sportive  en eau libre  baignade  aquagym
4.
Alpinisme 
 synchronisée  plongeon  water-polo
5.
Athlétisme 
6.
Aviron 
30. Pêche au coup 
7.
Badminton 
31. Pétanque et jeu provençal 
8.
Basket ball 
32. Planeur ULM 
9.
Bowling et sports de quille 
33. Randonnée pédestre 
29. Parachutisme 
10. Boxe 
34. Raquettes à neige 
11. Canoë-kayak
35. Roller skating 
 canoë de randonnée  descente  raft  wave ski
36. Rugby 
 nage en eau vive  slalom  autre, précisez :
37. Ski 
……………………………
38. Ski alpinisme 
12. Canyon 
39. Ski nautique 
13. Course d’orientation 
40. Spéléologie 
14. Cyclisme
41. Sports automobiles 
VTT  route  VTT descente  BMX  autre, précisez
42. Sports de glace
 patinage  hockey  bobsleigh  luge
………………………………
15. Danse 
43. Sports traîneau et ski pulka 
16. Equitation
44. Squash 
 randonnée équestre  animation poney  tourisme
45. Surf 
équestre  location  dressage  attelage  autre,
46. Tai chi chuan et chi gong 
précisez : ……………………………………………..
47. Tennis 
48. Tennis de table 
17. Escalade
 PAH  via ferrata/corda  escalade dans les arbres
49. Tir 
18. Escrime 
50. Tir à l’arc 
19. Etudes et sports sous-marins 
51. Triathlon 
20. Football 
52. Voile 
21. Golf 
53. Vol à voile 
22. Gymnastique
54. Vol libre
 artistique  acrobatique  rythmique  aérobic
23. Handball 
 parapente  deltaplane  kitesurf  speed riding
 cerf volant
24. Judo-jujitsu, kendo et disciplines associées 
55. Volley ball 
25. Karaté et arts martiaux et affinitaires 
56. Autres  précisez :
26. Motocyclisme
……………………………………….
quad  autre  précisez : ……………………
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Déclaration d’établissement sportif employeur
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DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je
soussigné(e)
______________________________________________________
déclare
que
l’établissement
d’activités physiques et sportives que j’exploite, remplit les conditions fixées par les articles L322-1, R322-1, A322-1 du
code du sport, et qu’en conséquence :
-
l’établissement se conforme aux règlements d’hygiène et de sécurité ;
-
l’établissement comporte, en un lieu visible de tous et accessible à tous, l’affichage :

du récépissé de déclaration d’établissement sportif ;

des garanties d’hygiène et de sécurité et des normes techniques particulières applicables à l’encadrement des
activités physiques ou sportives enseignées ;

du tableau d’organisation des secours avec les adresses et numéros de téléphone des personnes et
organismes susceptibles d’intervenir en cas d’urgence ;

de l’attestation du contrat d’assurance couvrant la responsabilité civile de l’exploitant, de ses préposés et des
pratiquants ;


pour chaque éducateur sportif rémunéré2 3 ;
-
de la carte professionnelle4 ;
-
du diplômes, titre, certificat de qualification professionnelle ou autorisation d’exercer ;
pour les éducateurs sportifs en formation :
-
de l’attestation de stagiaire justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation
pédagogique ;
-
de toute pièce justifiant du tutorat.
l’établissement dispose en cas de nécessité, d’une trousse de secours pour les premiers soins ainsi que des
moyens de communication permettant l’intervention rapide des secours.
Je m’engage à informer le préfet de tout accident grave survenu dans l’établissement ; à déclarer dans les mêmes
formes toute modification des éléments mentionnés dans la présente déclaration.
Je m’engage à déclarer à l’administration toute condamnation prévue à l’article L.212-9 du code du sport, et qui, portée à
mon encontre, nuirait à l’obligation d’honorabilité prévue à l’article L.322-1 du même code.
J’affirme avoir pris connaissance de la présente déclaration et je déclare sur l’honneur l’exactitude des informations
figurant dans ce dossier.
Signature et cachet de l’établissement
Fait à ___________________________, le ___________________
NFORMATIONS RELATIVES A LA DECLARATION D’ETABLISSEMENT SPORTIF

Toute personne procédant à cette déclaration fera l’objet d’une demande de bulletin n° 2 au casier judiciaire
national.

L’éducateur, diplômé ou stagiaire, doit toujours être en mesure de présenter à l’administration :

sa carte professionnelle ou sa convention de stage en cours de validité ;

un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l’encadrement des activités physiques et
sportives, datant de moins d’un an ;


une attestation d’assurance en responsabilité civile.
L’exploitant doit être en mesure de présenter à tout moment à l’autorité administrative, le registre de sécurité et,
pour les établissements de natation ouverts au public et d’accès payant, le plan d’organisation de la surveillance et
des secours.

Les références aux textes réglementaires peuvent être vérifiées sur www.legifrance.fr en consultant le code du
sport.
2
au sens de l’article L212-1 du code du sport
l’affichage de diplômes fédéraux non homologués et de tout autre titres (championnat…) doit faire l’objet d’un affichage bien distinct
4
mentionnées à l’article R212-86 du code du sport
3
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PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE DECLARATION
Dans tous les cas :
1.
Liste des administrateurs avec leur adresse et copie de leur pièce d’identité ;
2.
La liste des éducateurs sportifs permanents rémunérés par l’établissement ;
3.
Copie de la carte professionnelle des personnes qui enseignent dans la structure ;
4.
une enveloppe affranchie pour 20 gr et libellée à votre adresse ;
5.
Pour les gymnases, centres équestres, piscines ou autres établissements recevant du public : une
copie de l’arrêté municipal d’autorisation d’ouverture au public du bâtiment ou, pour les
établissements de faible capacité, du récépissé de déclaration d’ouverture délivré par le Maire.
6.
une copie des statuts de l’établissement pour les personnes morales
Contact au Service Jeunesse, Sports et Vie associative de la DDCSPP de la Savoie
Accueil du public : 321, Chemin des Moulins – 9h00 à 12h00 et 14h00 à 16 h 30
Secrétariat bureau de la réglementation : tél. 04.56.11.06.68 – Email : [email protected]
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