Changement adresse

Je soussigné(e) o M. o Mme
NOM D’USAGE (NOM QUE VOUS UTILISEZ DANS LE CADRE DE VOS DÉMARCHES ADMINISTRATIVES)
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE (NOM QUI FIGURE SUR VOTRE ACTE DE NAISSANCE)
N° CONTRAT(1)
N° SÉCURITÉ SOCIALE
souhaite informer la Tutélaire de :
o mon changement d’adresse (2)
o mon changement d’état-civil (2)
o ma demande de carte Tutélaire (2)
Fait à
le
/
/
Signature de l’adhérent(e) :
DATE (JJ / MM / AAAA)
Changement d’adresse
COMPLÉMENT DU NOM (N° D’APPARTEMENT ou DE BOÎTE À LETTRES - ÉTAGE - COULOIR - ESCALIER - CHEZ M. OU MME...)
IDENTIFICATION DE LA CONSTRUCTION (ENTRÉE - TOUR - IMMEUBLE - BÂTIMENT - RÉSIDENCE...)
N°
VOIE
LIEU-DIT, HAMEAU ou BOÎTE POSTALE
CODE POSTAL
VILLE
TÉLÉPHONE DOMICILE (3)
TÉLÉPHONE BUREAU (3)
TÉLÉPHONE MOBILE (3)
@
COURRIEL(3)
Si d’autres membres de votre famille (conjoint, partenaire lié par un PACS, concubin, enfants) sont eux aussi adhérents de la Tutélaire, souhaitez-vous
que votre changement d’adresse génère également le leur ?
o
OUI
o NON
Si oui, complétez le cadre ci-dessous :
PRÉNOM
NOM
LIEN DE PARENTÉ
et/ou
N° CONTRAT(1)
PRÉNOM
N° SÉCURITÉ SOCIALE
NOM
LIEN DE PARENTÉ
et/ou
N° CONTRAT(1)
PRÉNOM
N° SÉCURITÉ SOCIALE
NOM
LIEN DE PARENTÉ
et/ou
N° CONTRAT(1)
NOM
LIEN DE PARENTÉ
(1) TUT’LR ou TUT’LR HOSPI
et/ou
N° CONTRAT(1)
N° SÉCURITÉ SOCIALE
(2) Compléter la(les) zone(s) correspondante(s) au recto et/ou au verso de la présente.
(3) Facultatif.
Les informations recueillies à l’aide du présent document, ou contenues dans les pièces justificatives demandées, ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la Tutélaire. Elles peuvent donner lieu
à exercice du droit d’accès et de rectification dans les conditions prévues par la loi n° 78 -17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II
du Code de la mutualité - SIREN 775 682 164
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CH-01 01/2014
PRÉNOM
N° SÉCURITÉ SOCIALE
Siège social : 45 rue Eugène Oudiné - 75013 Paris
Tél. : 0 969 398 399 - Fax : 01 44 23 95 67 - www.tutelaire.fr
Changement d’état-civil
o M. o Mme
NOUVEAU NOM D’USAGE (NOM QUE VOUS UTILISEZ DANS LE CADRE DE VOS DÉMARCHES ADMINISTRATIVES)
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE (NOM QUI FIGURE SUR VOTRE ACTE DE NAISSANCE)
PRÉCÉDENT NOM D’USAGE
Demande de carte Tutélaire
o Je désire recevoir un duplicata de ma carte Tutélaire
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CH-01 01/2014
Note : Pour les changements d’adresse, il n’est pas nécessaire de changer de carte Tutélaire car seuls y figurent le numéro de l’adhérent ainsi que ses nom et prénom.