dossier inscription élémentaire page A3

INFORMATIONS
Le dossier d’inscription et les pièces demandées devront être apportés entre le 15 avril et le 29 mai 2015 :
au Service de la Vie Scolaire, 23 boulevard Fragonard,
ou dans une Mairie Annexe pendant les permanences mentionnées ci-dessous :
MAIRIE ANNEXE DE SAINT JACQUES
Jeudi 23 avril 2015
SERVICE DE LA VIE SCOLAIRE
23 Boulevard Fragonard
06130 GRASSE
: 04.97.05.57.10 ou : 04.97.05.57.13
: 04.97.05.57.14 ou : 04.97.05.57.15
Horaires d’ouverture :
du lundi au jeudi : de 8h00 à 16h00
Fratrie(s) :
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………………………………
Secteurs souhaités
INSCRIPTION SCOLAIRE 2015/2016
ÉLÉMENTAIRE
le vendredi : de 8h00 à 15h45
8h30 – 12h00
1 ……………………………
2 ……………………………
3 ……………………………
MAIRIE ANNEXE DU PLAN DE GRASSE
L’ENFANT :
Vendredi 24 avril 2015
8h30 - 12h00
MAIRIE ANNEXE DE PLASCASSIER
Lundi 27 avril 2015
8h30 - 12h00
MAIRIE ANNEXE DE SAINT ANTOINE
Lundi 27 avril 2015
13h30 - 16h00
MAIRIE ANNEXE DE MAGAGNOSC
8h30 - 12h00
MAIRIE ANNEXE DE SAINT CLAUDE
Mercredi 29 avril 2015
8h30 - 12h00
MAIRIE ANNEXE LES FLEURS DE GRASSE
Jeudi 30 avril 2015
8h30 - 12h00
Inscriptions :
Les enfants sont inscrits à l’école du secteur de résidence.
Les enfants ayant une fratrie déjà présente à l'école sont prioritaires.
Si la capacité de l’école du secteur de résidence ne permet pas d’accueillir tous les enfants, une autre solution sera étudiée
avec les parents.
Vaccinations :
Vérifier le carnet de vaccination de votre enfant. Le Service Communal d’Hygiène et de Santé (SCHS) vous propose de vacciner
gratuitement votre enfant dès 6 ans.
Pensez à prendre rendez-vous au 04 97 05 52 42
Service Communal d’Hygiène et de Santé : 57 avenue Pierre Sémard – 06130 GRASSE
Dérogation de secteur :
Le formulaire « demande de dérogation de secteur » est à retirer au Service de la Vie Scolaire. Un courrier explicatif devra être
joint au formulaire ainsi que toute attestation pouvant étayer la demande.
Celle-ci sera examinée et traitée lors de la réunion de la Cellule d'Orientation et de Dérogation qui se réunira au mois de juin.
Une demande de dérogation suspend l’inscription dans l’école de secteur. En cas de refus, il est possible que l’école de
votre secteur de résidence ne puisse plus accueillir votre enfant. Dans ce cas, une place vous sera proposée dans une
autre école de Grasse.
Fille Garçon CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
Nom (en Majuscule) : …….………………………………………….
Prénom :
..….……..……………………………………
Dossier déposé le
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Par :
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………………………..… reçu par : ..….
Date de naissance :
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Lieu de naissance :
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Secteur Scolaire : …………………………………………
Française Autre ………………………
Ecole d’affectation : ……..………………………………….
Nationalité :
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Adresse : …………………………………………………………
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2015/2016 : Classe …………….………………………………
CP |__ __ __ __ __| Commune : ………………………………..
2016/2017 : Classe ………….…………………………………
Mode de garde ou nom et Commune de l’école
2017/2018 : Classe …………….………………………………
précédente :
2018/2019 : Classe …………….………………………………
……………………………………….….………….……………….
2019/2020 : Classe …………….………………………………
Niveau : …..…………
……………………
2020/2021 : Classe ………….…………………………………
A-t-il des contre-indications alimentaires ?
Oui Non Si oui, lesquels ?
……………………………………………
2021/2022 : Classe ………….…………………………………
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Mardi 28 avril 2015
Dérogation de secteur
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Département :
Doit-il prendre un traitement médical pendant le temps
scolaire ?
Oui Non Ses parents sont : mariés pacsés en couple Plan Accueil Individualisé Alimentaire :
Plan Accueil Individualisé Médical :
séparés instance de divorce divorcés Garde Alternée Autres cas veuillez préciser S.V.P …………….………………………………………………………………………
RESPONSABLE
:
Père Mère Autre RESPONSABLE
:
Père Mère Autre Nom (en Majuscule) : …….………………………………………….
Nom (en Majuscule) : …….………………………………………….
Prénom :
Prénom :
..….……..……………………………………
..….……..……………………………………
Nom de jeune fille :
…………………………………………
Nom de jeune fille :
…………………………………………
Date de naissance :
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Date de naissance :
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Adresse /Date d’emménagement : |___ ___|___ ___|___ ___|
Adresse /Date d’emménagement : |___ ___|___ ___|___ ___|
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…………………….………………………………………………..
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CP |__ __ __ __ __| Commune : ………………………………..
CP |__ __ __ __ __| Commune : ………………………………..
Téléphone fixe :
|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|
Téléphone fixe :
|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|
Mobile :
|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|
Mobile :
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e mail : …………………………………@..................................
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e mail : …………………………………@..................................
Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur ce dossier et m’engage à informer le service de la Vie Scolaire de la
Ville de Grasse de tout changement qui pourrait survenir durant la scolarité de mon enfant.
PROFESSIONS
RESPONSABLE
:
Père Mère Autre RESPONSABLE
:
Père Mère Profession :
…………………………………………………….
Profession :
…………………………………………………….
Employeur :
………….…………………………………………
Employeur :
………….…………………………………………
Code postal : |___ ___ ___ ___ ___|
Code postal : |___ ___ ___ ___ ___|
Commune : ……………………………………………………..
Commune : ……………………………………………………..
Professionnel : |___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|
Professionnel : |___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|
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Grasse, le
Autre Signature du ou des responsables de l’enfant
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Les renseignements portés dans ce dossier ne sont destinés qu’aux personnes autorisées par la loi (Directions d’école,
Service de la Vie Scolaire et hiérarchie municipale) et ne sont conservés que pendant la durée légale. Vous pouvez bénéficier
d’un droit d’accès et de rectification des informations auprès du Service de la Vie Scolaire.
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PIÈCES OBLIGATOIRES
à présenter lors de l’inscription
Frères et sœurs (de la naissance à la fin du cycle élémentaire)
Nom
Prénom
Date de naissance
Ecole
Originaux et photocopies :
1-
23456-
AUTRES PERSONNES A PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
En cas de problème ou d’accident à l’école, les parents ou responsables légaux seront prévenus. S’il n’est pas possible de les
joindre, les personnes seront appelées dans l’ordre ci-dessous.
L’enfant sera conduit si nécessaire par les pompiers à l’hôpital de Grasse.
Livret de famille ou extrait d’acte de naissance portant la filiation
Pièce d’identité de la personne inscrivant l’enfant
Justificatif de domicile de moins de 3 mois
ERDF-GRDF
ou Eau
ou Téléphone fixe
ou ADSL ou Internet
ou Quittance de loyer
ou Bail de moins de 3 mois
ou Attestation d’Assurance du domicile
En cas de divorce ou de séparation :
o jugement précisant l’autorité parentale et la garde de l’enfant.
A défaut de jugement :
o Attestation sur l’honneur de garde de l’enfant établie et signée par les 2 parents (fournir les photocopies des
pièces d’identité des parents et justificatifs de domicile)
Avis d’imposition ou de non imposition 2014 sur les revenus 2013
Certificat de radiation de l’école précédente si nécessaire
1) Nom : …………………………………………………………. Prénom : ……………..…………………………………………………..
Téléphone fixe : |___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___| Téléphone portable :
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NB : Les compromis de vente ne sont pas acceptés comme pièces justificatives de domicile.
Lien à l'enfant : ……………………………….………………….
Personne autorisée à venir chercher l’enfant :
Oui Non Personne à contacter en cas d’urgence :
Oui Non CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
2) Nom : …………………………………………………………. Prénom : ………………..………………………………………………..
Téléphone fixe : |___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___| Téléphone portable :
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Lien à l'enfant : ……………………………….………………….
Personne autorisée à venir chercher l’enfant :
Oui
Non Personne à contacter en cas d’urgence :
Oui
Non |___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|
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Livret de famille ou acte de naissance
Pièce d’identité d’un des parents
Justificatif de domicile
Jugement ou attestation sur l’honneur (si nécessaire)
Avis d’imposition ou non imposition
Certificat de radiation si nécessaire
Oui
Non