été 2016

Garderie préscolaire
Case postale 40018, Canmore, Alberta, T1W 3H9
Tél.: (403) 678‐0082 Télec. : (403) 609‐0056
[email protected]
CHOIX DE GROUPE
GARDERIE PRÉSCOLAIRE ESTIVALE
ÉTÉ 2016
Veuille indiquez votre préférence pour votre enfant.
Nom de l’enfant : ________________________
Date de naissance : ________________________________
Coût mensuel
Horaire disponible
Journalier
45.00$ / jour
2 jours par semaine
800.00$ / pour l’été
(27 juin au 1er septembre)
Tarification pour l’été entière (27 juin au 1er septembre):
3 jours par semaine
1,150.00$ / pour l’été
(27 juin au 1er septembre)
4 jours par semaine
1,360.00$ / pour l’été
(27 juin au 1er septembre)
Préférence
Section réservée à l’administration
Vérification du dossier de l’élève, ÉTÉ 2016
Confirmation de classe :
2 jours
3 jours
4 jours
Feuille d’inscription complète
Contrat d'entente de bénévolat
Dossier médical complet
50$ frais d’inscription
Copie du carnet de vaccin
100$ dépôt – participation
Autorisations des parents
Certificat de naissance
Criminal record check + vulnerable sector
Dossier complet en date du : ________________________
GARDERIE PRÉSCOLAIRE ESTIVALE 2015 - Dernière mise à jour : 26 avril 2016
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION – été 2016 (Annexe I)
* Veuillez fournir une copie du certificat de naissance de votre enfant.
Nom de l'enfant :
Prénom de l'enfant :
Adresse civique de l’enfant (1) :
Adresse postale de l’enfant (2) : Au besoin
Date de naissance :
Éligible:
Oui
Non
Intéressé à l’éducation francophone langue première :
Nom de la mère :
Oui
Non
Nom du père :
Adresse civique de la mère :
L’adresse est la même que l’enfant :
Adresse civique du père :
No. téléphone (résidence)
No. téléphone (résidence)
No. téléphone (travail)
No. téléphone (travail)
No. téléphone (cellulaire)
No. téléphone (cellulaire)
Courriel (E-mail)
Courriel (E-mail)
L’adresse est la même que l’enfant :
Je préfère recevoir les communications de la prématernelle sur papier ( ) ou par courriel ( ).
Autres enfants dans la famille :
Nom
Nom
Age
L'enfant vit avec :
Parents (2)
Mère
Âge
Père
Nom
Âge
Autre. Veuillez préciser : __________________________________________
Personnes à contacter en cas d’urgence, autre que les parents (min. 2 personnes) :
# téléphone
Adresse civique
Relation
Nom complet
(M)
(T)
(C)
(M)
(T)
(C)
Coûts
Frais
Montant
Payable le
Remboursement
Frais d'inscription
50.00$ / enfant
Lors de l’inscription.
Non remboursable.
Dépôt
$100.00 / enfant
Lors de l’inscription.
Frais de scolarité*
(2 journées)
Frais de scolarité*
(3 journées)
Frais de scolarité*
(4 journées)
390.00$ / mois
1er de chaque mois (Juillet & août 2015)
Non remboursable. À enlever de votre paiement
du mois d’août.
Remboursable avec un mois d'avis écrit.
545.00$ / mois
1er de chaque mois (Juillet & août 2015)
Remboursable avec un mois d'avis écrit.
650.00 / mois
1er de chaque mois (Juillet & août 2015)
Remboursable avec un mois d'avis écrit.
Tous les frais doivent être payés par chèques postdatés au nom de la SPEF de Canmore, et remis lors de l’inscription de votre enfant.
*veuillez noter que pour deux enfants et plus d'une même famille, nous offrons un rabais de 10% sur les frais d'inscription.
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DOSSIER MEDICAL – été 2016 (Annexe II)
Prénom : _____________________________________
Date de naissance (J/M/A) : ____________________________________
Nom : ________________________________________
No d'assurance médicale : ____________________________________
Médecin de famille: ____________________________
Tél. médecin: _______________________________________________
Nom et adresse de la clinique ou l'enfant a reçu ses vaccins : _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
En cas d'urgence, j'autorise le personnel de l'école ou de l’établissement hospitalier à donner les soins d'urgence à mon enfant.
Date (J/M/A) __________________________________
Signature d'un parent : _______________________________________
TOUTES CES INFORMATIONS MEDICALES DEMEURERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELLES.
Le carnet de vaccin de votre enfant est-il à jour ?
Oui
Non * Veuillez fournir une copie du carnet de vaccin de votre enfant.
Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies contagieuses suivantes? (inscrire la date)
Rougeole
Rubéole (rubella/German Varicelle
Oreillons (mumps)
Coqueluche
(red measles)
measles)
(chicken pox)
(whooping cough)
Autres
Votre enfant souffre-t-il et /ou à t-il déjà souffert des problèmes médicaux suivant ? (inscrire la date)
Blessure à la tête
Empoisonnement
Fracture
Otites fréquentes
Convulsions
Autres
Allergies (veuillez spécifier) : ______________________________________________________________________________
* Veuillez remplir le formulaire d’autorisation de traitement médical & la fiche d’intervention d’urgence en cas d’allergie.
Hospitalisations (date et diagnostic) : _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Votre enfant est-il né prématurément?
Oui
Non
Si oui, à qu’elle semaine est-il né? ____________________________
Votre enfant a-t-il reçu des traitements spéciaux pour des conditions émotionnelles ou médicales ?
Oui
Non
Si oui, veuillez expliquer : ________________________________________________________________________________________________
Votre enfant prend-t-il des médicaments d'une façon régulière ?
Oui
Non
Si oui, veuillez expliquer : ______________________________________________________________________________________________
Notes ou problèmes particuliers : ________________________________________________________________________________________
Si votre enfant en est à sa 2ième année à la prématernelle, veuillez signer pour confirmer que vous avez révisé l’ancien formulaire, et qu’il n’y a
aucun changement. Un nouveau formulaire est nécessaire dans le cas ou des changements sont survenus.
Signature : ____________________________________________________
Date : ______________________________
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AUTORISATION DES PARENTS – été 2016 (Annexe III)
MANUEL DES PARENTS
Je, ________________________________, parent de _____________________________, confirme avoir lu entièrement le «Program plan» de la
Garderie préscolaire 2015 et d'avoir compris l'information qui m'a été donnée. Par ma signature, je reconnais les décisions prises et j'accepte de les
respecter.
Signature : ____________________________________
Date : ___________________________________
PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER MON ENFANT
Je, ________________________________, parent de _____________________________, autorise seulement les personnes suivantes à venir
chercher mon enfant à la garderie préscolaire lors de la fin des classes.
Nom : _____________________________
Relation : ______________________
Téléphone : ________________________
Nom : _____________________________
Relation : ______________________
Téléphone : ________________________
Nom : _____________________________
Relation : ______________________
Téléphone : ________________________
Nom : _____________________________
Relation : ______________________
Téléphone : ________________________
Signature : _________________________________
Date:__________________________________
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
J'autorise
Je n'autorise pas
La garderie préscolaire à donner mon numéro de téléphone aux autres parents de l'école, afin d’établir une chaîne téléphonique en cas de
fermeture de l’école.
Signature : __________________________________
Date: __________________________________
PHOTO DE MON ENFANT
J'autorise
Je n'autorise pas
La garderie préscolaire à utiliser la photo, le nom, prénom et l'âge de mon enfant, ______________________________, pour faire la promotion
publicitaire de ce programme, soit dans les journaux, sur des cartons, affiches, albums, vidéos ou autres.
Signature : __________________________________
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Date: __________________________________
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Tél. : (403)678-0082
Télec. : (403)609-0056
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Contrat d’entente de Bénévolat (Annexe IV)
La garderie préscolaire, un organisme à but non lucratif, nécessite la participation des parents afin que le programme soit
un succès pour tous.
Afin d'assurer une participation minimum de nos familles, un dépôt de 100$ dans le cadre du Système d'implication
parentale vous est demandé en début d'année. Ce dépôt vous sera remis le 1er septembre 2016.
Vous devrez sélectionner L’une des activités ci-dessous :
- Faire l’épicerie pour les collations du programme. (Lundis, les 27 juin, 4, 11, 18 & 25 juillet 2016)
- Faire l’épicerie pour les collations du programme. (Mardis 2 août & lundis 8, 15, 22 & 29 août 2016)
- Ménage hebdomadaire (Jeudis, les 30 juin, 7, 14, 21 & 28 juillet 2016)
- Ménage hebdomadaire (Jeudis, les 4, 11, 18, 25 août & 1 septembre 2016)
- Nettoyage des linges sales. (Mercredis, les 29 juin, 6, 13, 20, 27 juillet 2016)
- Nettoyage des linges sales. (Mercredis, les 3, 10, 17, 24, 31 août 2016)
- Poubelle et recyclage (Jeudis, les 30 juin, 7, 14, 21, 28 juillet 2016)
- Poubelle et recyclage (Jeudis, les 4, 11, 18, 25 août & 1 septembre 2016)
________________________________
________________________________________
Signature du parent
Pierre Boucher – Président SPEF de Canmore
Jeudi, le 9 avril 2015
_______________________
Date
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Demande de certificat vérifiant le dossier judiciaire
Criminal record check including a vulnerable sector” (Annexe V)
Jeudi, le 9 avril 2016
Attention : Gendarmerie Royal du Canada
La présente est pour confirmer que
francophone, située à Canmore, Alberta.
, sera bénévole à la garderie
Afin de lui permettre d’être bénévole en classe, auprès d’enfants de 3 et 4 ans, nous aurions besoin d'un
certificat confirmant qu’il/elle n’a pas de dossier judiciaire incluant la section pour les enfants vulnérables.
Note : Ce certificat est gratuit pour les parents bénévoles.
Merci de votre collaboration,
Pierre Boucher
Président
SPEF de Canmore
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