registration form - YMCA-YWCA National Capital Region

Sponsored in part by:
www.ymcaywca.ca
REGISTRATION FORM
______________________________________________________ First Name
______________________________________________________ SCHOOL
_______________________________________________________
Last Name
______________________________ Date of birth - (dd/mm/yy)
I CONFIRM MY CHILD
IS IN GRADE SIX
NAME(S) OF PARENT(S)/GUARDIAN(S):
1. _____________________________________________________ First Name
_______________________________________________________
Last Name
2. _____________________________________________________ _______________________________________________________
First Name
Last Name
______________________________________________________ ________________________ ________ __________________
Street Address - Include apartment number
City
prov.
_________________________ PHONE - Home
_______________________________________________________
EMAIL
__________________________ PHONE - Cell
POSTAL CODE
_____________________________________________________________________________________
_________________________
parent/guardian signature
date
PHOTO RELEASE AND CONSENT FORM
I hereby consent to myself and/or my child being interviewed, photographed and/or videotaped by or for the NATIONAL CAPITAL
REGION YMCA-YWCA with the understanding that the NATIONAL CAPITAL REGION YMCA-YWCA may use materials for publicity and/or
fundraising purposes now or in the future.
I understand and accept that the NATIONAL CAPITAL REGION YMCA-YWCA may use the interview, photographs and/or videotape for
any way that they deem fit for events, public service announcements and/or promotions but not limited to TV, internet, promotion,
illustration, advertising, editorial and publication.
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parent/guardian signature
Carlingwood Y
200 Lockhart Ave
613.729.7131
Clarence-Rockland Y
1-1525 du Parc Ave
613.446.7679
Kanata Y
1000 Palladium Dr
613.599.0280
Nepean Y
1642 Merivale Rd
613.727.7070
_________________________
date
Ruddy Family Y
265 Centrum Blvd
613.830.4199
Taggart Family Y
180 Argyle Ave
613.788.5000
Appuyée en partie par :
www.ymcaywca.ca
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
______________________________________________________ PRÉnom
______________________________________________________ École
_______________________________________________________
nom
______________________________ Date de naissance - (jj/mm/aa)
Je confirme que
mon enfant est
en sixième année
Nom du(des) parent(s) / du tuteur :
1. _____________________________________________________ PRÉnom
_______________________________________________________
nom
2. _____________________________________________________ _______________________________________________________
PRÉnom
nom
______________________________________________________ ________________________ ________ __________________
Adresse - incluant le numéro d’app.
ville
prov.
_________________________ téléphone - maison
_______________________________________________________
courriel
__________________________ téléphone - cellulaire
code postal
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_________________________
Signature du parent / tuteur
date
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA PRISE DE PHOTOS
Je consens, par la présente, à ce que mon enfant et/ou moi soyons interviewés, photographiés et/ou filmés par ou pour le YMCA DE LA
RÉGION DE LA CAPITALE NATIONALE, tout en étant conscient(e) que le YMCA-YWCA DE LA RÉGION DE LA CAPITALE NATIONALE pourra
utiliser ce matériel à des fins de publicité et/ou de collecte de fonds maintenant ou ultérieurement.
Je comprends et j’accepte que le YMCA-YWCA DE LA RÉGION DE LA CAPITALE NATIONALE puisse utiliser l’entrevue, les photos et/
ou les vidéos à toutes les fins qu’il jugera appropriées dans le cadre d’événements, de messages d’intérêt public et/ou d’activités
promotionnelles, par exemple, sans toutefois s’y limiter, à des fins de diffusion à la télévision ou sur Internet, de promotion,
d’illustrations, de publicité, d’éditoriaux et de publication.
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_________________________
Signature du parent / tuteur
date
Y de Carlingwood
200 ave Lockhart
613.729.7131
Y de Clarence-Rockland
1-1525 ave du Parc
613.446.7679
Y de Kanata
1000 prom Palladium
613.599.0280
Y de Nepean
1642 ch Merivale
613.727.7070
Y de la famille Ruddy
265 blvd Centrum
613.830.4199
Y de la famille Taggart
180 ave Argyle
613.788.5000