Cadre à compléter dans tous les cas DECLARATION D

DECLARATION D’ACCIDENT GRAND MODELE
Article 136 § 2 et 3 - Loi coordonnée le 14 / 07 / 94 et Article 295 - A.R. du 03 / 07 / 96
I. - Cadre à compléter dans tous les cas
IDENTIFICATION DU TITULAIRE
a) Nom et prénom ..........................................................................................
......................................................................................................................
N° Tél. Privé : .....................................
Prof. : .............................
b) N° d’inscription à la mutualité ...................................................
c) Catégorie :
Salarié - Appointé - Service Public - Indépendant - Assuré Libre - Etudiant - Handicapé - Communauté
Religieuse - Personne non Protégée - Pensionné - Invalide - Veuve - Orphelin. (1)
Droit à tous Risques
-
Gros Risques
75 %
100 %
(1)
VICTIMES - GENERALITES
1. Nom et prénom :............................................................................................................................................................
2. Adresse : .......................................................................................................................................................................
3. Lieu et date de naissance :............................................................................................................................................
4. Profession ou occupation habituelle :............................................................................................................................
5. Catégorie :
Titulaire
Personne à charge
(1)
6. Nature des lésions :.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
7. Durée probable de l’incapacité : ....................................................................................................................................
8. La victime a-t-elle été hospitalisée ? OUI
NON
(1)
Dans quel établissement ? .............................................................................................................................................
A partir de quelle date ? ............................................................... Date de sortie ? .......................................................
A défaut d’hospitalisation, quel est le dispensateur ayant prodigué des soins :
Nom : .............................................................................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................
Qualité : ..........................................................................................................................................................................
Recevez-vous encore des soins actuellement ? OUI
NON (1)
9. Nom et adresse de l’avocat de la victime .......................................................................................................................
10. Jour, date, heure de l’accident ............................................................... 20 .............. à .........................heures
11. Lieu de l’accident : commune et pays :.......................................................................................................................
établissement (local ou chantier) :...............................................................................................
adresse : ......................................................................................................................................
11 A. La victime était-elle au travail ou sur le chemin du travail ? (1)
11 B. Description succinte de l’accident mentionné ci-dessus .....................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
11 C. Qui, à votre avis, est responsable de l’accident ? ......................................................................................................
Pourquoi ? ......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
CTX004-V01-EIAM
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II - Cadre à compléter en cas d’accident de la circulation
12. La victime conduisait-elle personnellement un véhicule ?
OUI
NON
(1)
Genre de véhicule : auto - moto - bicyclette - autre à préciser ? .......................................................................................
Dans la négative, la victime était-elle passagère ou piéton ? (1)......................................................................................
Si la victime était passagère :
Identité et adresse du conducteur et véhicule.
Nom ................................................. Prénom ............................. Lien de parenté avec la victime ............................
Adresse complète..............................................................................................................................................................
Identité et adresse du propriétaire du véhicule.
Nom ................................................. Prénom ............................. Lien de parenté avec la victime ............................
Adresse complète..............................................................................................................................................................
Dénomination et adresse de sa compagnie d’assurance.
Dénomination ...................................................................................................................................................................
Adresse complète..............................................................................................................................................................
N° de la police d’assurance ...............................................................................................................................................
13. Ce contrat assure-t-il la couverture des risques pour tous les passagers du véhicule à l’exclusion du seul conducteur ?
(contrats “ RC plus ” ou “ RC maxi ”) ................................................................................................................................
14. Un procès-verbal a-t-il été dressé ?..................................................................................................................................
Par la police de (1) ...........................................................................................................................................................
N° et date du procès-verbal...............................................................................................................................................
15. Nom, prénom, adresse des témoins principaux ................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
16. Plan des lieux de l’accident avec indication des signaux routiers, de la direction suivie par les véhicules en cause et du
point de choc.
(1) Biffer les mentions inutiles
CTX004-V01-EIAM
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III - Cadre à compléter en cas d’accident du travail ou d’accident survenu
sur le chemin du travail
17. L’accident a-t-il été signalé à l’employeur ? ....................................................................................................................
18. Nom et adresse de l’employeur .......................................................................................................................................
19. Dénomination et adresse de la compagnie d’assurance de l’employeur (assureur-loi) ..................................................
.........................................................................................................................................................................................
N° de la police ..................................................... N° du sinistre.............................................................
20. L’accident est-il considéré comme accident du travail ou accident survenu sur le chemin du travail ? ...........................
21. Pourquoi l’accident n’est-il pas considéré comme tel ? ...................................................................................................
22. Une action a-t-elle été engagée contre l’employeur ou l’assureur-loi (1) ? .....................................................................
23. auprès de quel tribunal ? .................................................................................................................................................
quelle suite y a été donnée ? ...........................................................................................................................................
s’agit-il éventuellement d’une rechute faisant suite à un accident antérieur ? .................................................................
dans l’affirmative, quelle est la période d’incapacité déjà reconnue ? .............................................................................
quelle est la période d’incapacité contestée ? ................................................................................................................
IV - Cadre à compléter en cas d’accident scolaire
24. Dénomination et adresse de l’établissement scolaire .....................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
25. Dénomination et adresse de la compagnie d’assurance de l’établissement scolaire ......................................................
.........................................................................................................................................................................................
N° de la police ................................................................ N° du sinistre ..................................................................
26. L’accident est-il couvert par la compagnie d’assurance de l’établissement ?
27. a) Si OUI, quelles sont les garanties accordées :
OUI
NON (1)
- prise en charge de tous les frais (1)
- prise en charge des frais non remboursés par la mutualité (1)
b) si NON, pourquoi n’est-il pas couvert ? ......................................................................................................................
28. A votre avis, la responsabilité de l’établissement ou des maîtres est-elle engagée ?......................................................
Si OUI, pourquoi ? ...........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
29. Une action a-t-elle été engagée contre l’établissement scolaire ou contre l’assureur de l’établissement scolaire (1) ?
auprès de quel tribunal ? .................................................................................................................................................
quelle suite y a été donnée ? ...........................................................................................................................................
V - Cadre à compléter en cas d’accident sportif
30. L’accident a-t-il eu lieu à l’occasion d’un exercice physique ?
OUI
NON (1)
Au cours d’une compétition ou d’une exhibition sportive (1) ?
OUI
NON (1)
Dans l’affirmative :
a) laquelle ? .....................................................................................................................................................................
b) les participants ont-ils reçu une rémunération sous quelque forme que ce soit ?
OUI
NON (1)
c) les organisateurs ont-ils perçu un droit d’entrée ?
OUI
NON (1)
d) nom et adresse de l’organisateur de la compétition ou exhibition sportive :................................................................
.........................................................................................................................................................................................
e) nom et adresse du club auprès duquel l’intéressé est affilié : .....................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
(1) Biffer les mentions inutiles
CTX004-V01-EIAM
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VI - Cadre à compléter pour tous les accidents avec responsabilité d’un tiers
31. Nom et adresse des tiers impliqués dans l’accident.
1. Nom ............................................................................................... Prénom.......................................................
Adresse complète .........................................................................................................................................................
2. Nom ............................................................................................... Prénom.......................................................
Adresse complète .........................................................................................................................................................
32. Dénomination et adresse de leur compagnie d’assurance d’assurance Responsabilité Civile
1. Dénomination...............................................................................................................................................................
Adresse complète .........................................................................................................................................................
N° de la police ................................................ N° du sinistre ................................................
2. Dénomination...............................................................................................................................................................
Adresse complète .........................................................................................................................................................
N° de la police ................................................ N° du sinistre ................................................
33. Si l’un des tiers se trouvait au service d’un employeur au moment de l’accident.
Nom de ce tiers .................................................................................................................................................................
Identité et adresse de l’employeur ....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Dénomination et adresse de la compagnie d’assurance Responsabilité Civile de cet employeur....................................
..........................................................................................................................................................................................
N° de la police ................................................ N° du sinistre ................................................
34. Nom et adresse de l’avocat du tiers..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
35. La victime a-t-elle déjà réclamé au tiers une réparation de dommage ?
OUI
NON (1)
36. Un règlement à l’amiable est-il intervenu entre la victime et le tiers ?
OUI
NON (1)
AVEC / SANS (1)
accord de la mutualité
37. En quoi consiste ce règlement à l’amiable ? .....................................................................................................................
38. La victime a-t-elle déposé plainte contre le tiers ?
OUI
NON (1)
auprès de quelle autorité ?................................................................................................................................................
39. La victime a-t-elle déjà introduit ou envisage-t-elle d’introduire une procédure contre le tiers (1)
40. La victime a-t-elle déjà obtenu du tiers une réparation du dommage ?
OUI
OUI
NON (1)
NON (1)..............................................
Application de la loi relative à la protection de la vie privée (loi du 8.12.92 - Art. 4)
Les informations à caractère personnel qui vous sont demandées par l’Union Nationale des Mutualités Socialistes (UNMS) ou la Mutualité Solidaris sont nécessaires :
- pour établir vos droits au remboursement des soins de santé et au paiement des indemnités de maladie (loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée du 14.07.94);
- pour établir vos droits aux services ou activités organisés par elles (loi relative aux Mutualités et Unions Nationales du 6.08.90);
La loi sur la protection de la vie privée (8.12.92) accorde aux personnes que ces informations concernent, un droit d’accès et de rectification;
Tout renseignement complémentaire concernant le traitement de ces informations peut être obtenu auprès de la commission de la protection de la vie privée (loi du 8.12.92)
Je déclare avoir pris connaissance qu’aucun règlement à l’amiable avec la partie adverse n’est opposable à la mutualité sans son
accord
D’autre part, je m’engage à communiquer à la mutualité tous les documents ayant trait au sinistre déclaré ci-avant.
Conscient du fait qu’une déclaration fausse ou incomplète peut entraîner des amendes ou des peines de détention, conformément
aux dispositions de l’arrêté royal du 31 mai 1933 concernant les déclarations à faire en matière de subventions, indemnités et allocations de toute nature qui sont, en tout ou en partie, à charge de l’Etat.
Conscient aussi du fait qu’une déclaration fausse ou incomplète ou l’usage de celle-ci peut entraîner l’application d’une sanction
administrative, à savoir l’exclusion du droit aux prestations de l’assurance maladie-invalidité, c’est-à-dire l’exclusion du droit aux
indemnités ou au remboursement des prestations de santé, ou l’exclusion du droit à toutes les prestations ( A.R. 10.1.1969 ).
J’affirme sur l’honneur que la présente déclaration est sincère et à ma connaissance, complète.
Date : ........................................
(1) Biffer les mentions inutiles
Signature ............................................................................................................
( signature du titulaire ou de son mandataire )
CTX004-V01-EIAM
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