Voiture sans permis

Code apporteur :
Voiture sans permis
Renseignements souscripteur (moins de 80 ans)
(Attention : Certificat médical d’aptitude à la conduite pour les conducteurs de plus de 75 ans)
(Attention : Brevet de Sécurité Routière (quadricycle léger) obligatoire pour les assurés nés après le
31/12/1987)
Nom
Adresse
Prénom
Date de naissance :
Code Postal       Commune :
Téléphone :
Mail :
Permis :
NON
OUI Si oui , date de délivrance :
/
Profession :
Salarié
Retraité
Sans profession
Statut matrimonial :
C/D/V
M
I
Est-il le titulaire de la carte grise ?
OUI
NON SI
Nom
/
Lieu:
:
NON
:
/
N°
Artisan-Commerçant
NON
/
Libérale
Fonctionnaire
Prénom
Adresse
Code Postal :
Commune :
Est-il le conducteur habituel ?
OUI
Nom
NON
SI
Prénom
Adresse
Code Postal :
Commune :
Date de naissance :
/
Permis :
NON
OUI
/
Si oui , date de permis :
/
/
Lieu:
N°
Antécédents
Déjà condamnée pour : délit de fuite :
OUI
Assuré à son nom :
OUI
Pour une voiturette :
OUI
Si oui, précédent assureur :
Si oui, depuis le :
/
/
Pour un autre véhicule automobile :
N° de police :
NON
NON
Nombre de sinistres déclarés sur 24 mois : 
NON

Résilié par précédente compagnie
OUI
NON
Pour fausse déclaration
Pour non-paiement de la prime
OUI
OUI
NON
NON
Etes-vous en commission de sur-endettement
Aviez-vous le permis de conduire
Suite perte totale de points
Avec alcoolémie
Date :
/
/
durée :
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
Refus d’obtempérer
dont responsables : 
OUI
Ø Joindre le relevé d’informations
OUI
NON

: si oui Date de Résiliation :
Pour sinistres
OUI
/
/
NON
Avez-vous régularisé votre situation :
OUI
NON
SI
NON
OUI, intégralement
: Suspendu OUI
NON
Suite sinistre OUI
NON
Récidive d’alcoolémie :
OUI
NON
OUI
NON
Annulé :
OUI
NON
mois Si alcoolémie, joindre copie du jugement ou minute du tribunal ou ordonnance pénale
Véhicule à garantir (joindre copie carte grise)
Marque :
Type :
Date de 1ere mise en circulation :
Immatriculation :
Puissance Fiscale :
Code postal stationnement :
/
/
CV
Ville :
B.P 5004 9 place Benoît Crépu 69245 Lyon Cedex 05 Tél. 04 72 41 13 54
Fax 04 72 40 99 96
[email protected]
www.pactoffice.fr
SIEGE SOCIAL : CARENE ASSURANCES - SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE - 53 RUE D'HAUTEVILLE 75010 PARIS
SA AU CAPITAL DE 7 028 389 € - 652 044 249 RCS PARIS - ORIAS N° 07 000 004 - WWW.ORIAS.FR – TVA INTRACOMMUNAUTAIRE FR10652044249
ENTREPRISE SOUMISE AU CONTRÔLE DE L’AUTORITE DE CONTRÔLE PRUDENTIEL (ACP) 61 RUE TAITBOUT 75436 PARIS CEDEX 09
GARANTIE FINANCIERE ET RC PROFESSIONNELLE CONFORMES AUX ARTICLES L 512.6 ET L 512.7 DU CODE DES ASSURANCES
Voiture sans permis
Documents nécessaires pour tous devis :
. La photocopie lisible de la carte grise au nom du proposant
. La photocopie lisible de la carte nationale d’identité
. Si le proposant a un permis : photocopie lisible du permis du conducteur désigné recto/verso
. Si le proposant a déjà été assuré : relevé d’information
. Si alcoolémie, copie du jugement ou ordonnance pénale ou copie des minutes du greffe
. BSR (quadricycle léger) ou Certificat médical ou Autorisation parentale selon le dossier.
Conditions de souscription 01/01//2012
Exclusions communes aux 2 tarifs :
- Fausse déclaration - Refus d'obtempérer - Délit de fuite - Défaut d’assurances
- Sans domicile fixe- Forains
- En commission de sur-endettement
- Client de 80 ans ou plus
Etudes à nous soumettre pour acceptation :
- Récidive en alcoolémie ( 2 contrôles maximum dans les 5 dernières années)
- Alcoolémie avec sinistre
2 tarifs :
- Pour les conducteurs de plus de 75 ans : contrat temporaire un an, renouvelable sur présentation
chaque année d’un certificat médical d’aptitude à la conduite obligatoire.
- Pour les conducteurs nés après le 31/12/1987et sans permis valide, le Brevet de Sécurité Routière
(quadricycle léger) est obligatoire
Bon conducteur
Client ayant au moins 2
années d'assurance
automobile (véhicule sans
ou avec permis)…
Novices
Client n’ayant jamais eu le
permis, ou titulaire du BSR
Aggravé
Client ayant plus d'1 sinistre
depuis 2 ans
Client n’ayant aucun
Client ayant fait l'objet d'une
antécédent d’assurance sur les résiliation par la compagnie
..et absence de tout
deux dernières années
d'assurance, ou ayant été
sinistre et sanctions pendant
résilié
cette période d’assurances
Client ayant une période
pour non paiement de
de 2 ans.
d’assurance inférieure à deux cotisation
ans avec maximum 1 sinistre
(quelle que soit la nature)
Client sanctionné
pénalement ou
Client sanctionné
administrativement sur son
pénalement ou
permis de conduire
administrativement sur son
(suspension ou annulation du
permis de conduire
permis) avec sinistre
(suspension ou annulation du
permis) (perte de points) sans
Client sanctionné
sinistre
pénalement ou
administrativement pour
conduite en état d'ébriété ou
d'ivresse mais sans sinistre
(Si sinistre nous consulter
pour étude)
Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au traitement de la présente demande. Elles
pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans le but de prospection pour les produits distribués par PACTOFFICE en France
(assurances, produits financiers et services). Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6
août 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification, de rectification, de suppression et d’opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un e-mail à l’adresse : [email protected]
- soit en adressant un courrier auprès de :
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Je m’oppose à toute prospection
J’accepte la prospection par e-mailing
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