Etude de la tuberculose uro-génitale dans le service de Néphrologie

Transcription

Étude de la tuberculose urogénitale dans le service de néphrologie et hémodialyse du CHU du Point G
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT
SUPERIEUR ET DE LA
RECHERCHE SCIENTIFIQUE
REPUBLIQUE DU MALI
Un Peuple- Un But- Une Foi
******************
ANNEE UNIVERSITAIRE : 2009-2010
N°………../
Etude de la tuberculose uro-génitale dans
le service de Néphrologie et
d’Hémodialyse du CHU du Point G
Présentée et soutenue publiquement devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’OdontoStomatologie le ……/…./2010
Par : M. Moctar COULIBALY
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)
Président:
Membre :
CoDirecteur de Thèse :
Directeur de Thèse :
Thèse de Médecine
Prof.
Dr
Dr
Prof.
Sounkalo
Zanafon
Djènèba
Saharé
1
DAO
OUATTARA
DIALLO
FONGORO
Moctar COULIBALY
DEDICACES
REMERCIEMENTS
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
Dédicace :
A ALLAH, le tout Puissant et le Miséricordieux : Pour m’avoir accordée la force
pour accomplir ce travail.
Je m’incline devant Votre Grâce, Seigneur, car Votre Bénédiction m’a permis de
mener à terme ce travail et de le présenter.
Fasse qu’en aucun moment je n’oublie Votre Miséricorde et Votre Clémence.
À la mémoire de :
Ma mère, feue Coulibaly Niomogo : Toi que la mort a trop tôt arraché à notre
affection. Tu as beaucoup œuvré pour faire de moi l’homme que je suis. Tu as toujours
été là pour moi. Ton amour et tes conseils sont la force qui me permet de surmonter
cette épreuve qu’est la vie. Tu n’as pas ménagé tes efforts pour ma réussite et mon
épanouissement. Ce travail est pour toi maman. Tu demeures éternellement présent
dans mon cœur et dans mes pensées de tous les jours. Que ton âme repose en paix.
À mon père, Coulibaly Konotigui: Tu as toujours voulu nous offrir le meilleur. Tu
n’as pas lésiné sur les moyens pour me permettre de réussir. Tu t’es beaucoup inquiété
pour moi et tu m’as encouragé dans mes moments de doutes. Accepte ce modeste
travail comme le fruit de tes efforts. Puisse le tout PUISSANT t’accorde longue vie
pour en profiter.
À mes frères et sœurs : l’union, la complicité et la joie qui ont toujours existé dans
notre famille m’ont galvanisé dans la bonne réalisation de ce modeste travail.
Avançons ensemble dans l’union. Je vous aime tous et chacun en particulier. Que Dieu
vous bénisse.
À mes oncles, tantes et leurs familles:
Vous avez fait bloc autour de moi pour me soutenir. Vous m’avez choyée, conseillée
et éduquée. J’espère profiter encore longtemps de votre soutien.
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
REMERCIEMENTS:
A tous ceux qui, de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail.
À la famille Dembélé et Diakité à Koulouba :
Vous m’avez accueilli chez vous, et plus le temps a passé mieux je me suis senti chez
moi. Vous étiez ma famille. Merci pour toute l’affection que vous avez eu à mon
endroit. Je vous remercie.
Aux amis du quartier (Koulouba) :
Plus que des amis, vous êtes mes frères. Vous m’avez ouvert vos portes et adopté sans
réserve. Agréable fut ma surprise quand j’ai découvert que dans ce milieu les
problèmes de tout un chacun se traitaient en commun avec une sagesse, une lucidité et
une maturité d’esprit sans pareil.
Vous m’avez toujours accordé ce soutien moral dont nous tous avons besoin dans les
moments difficiles.
Aux médecins du service de néphrologie et d’hémodialyse :
Dr Djènèba Diallo, Dr Ismail Soumaré, Dr Sophia Tangara Dr Karmoko Djiguiba,
Dr Alkaya Touré, Dr Modi Sidibé, Dr Sah dit Baba Coulibaly, Dr Moustapha Abdi,
Dr Abdou Dolo merci pour votre sincérité et votre affection.
Aux collègues du service:
Fatoumata Modiéré Traoré, Nouhoum Coulibaly, Moussa Diabaté, Boubacar Yossi,
Seydou Sy, El Hadji Tounkara, Eyram, Emmanuel, Josiane Signé, Bah Oumou Diallo.
Ce fut un honneur pour moi de travailler et d’apprendre à vos côtés dans la joie et dans
la solidarité. Que le tout puissant vous accorde longue vie, beaucoup de bonheur et de
satisfaction dans l’exercice de votre honorable métier.
Au personnel du service de néphrologie et d’hémodialise du CHU du point G je
n’oublierai jamais les instants passés avec vous, je vous remercie.
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
Aux camarades de la faculté :
Ali Traoré, Hamady Sow, Oumar Poudiougou, Sidiki Dao, Chaka Camara, Toumani
Sidibé, Korotimi Sanogo.
Ces quelques lignes ne peuvent résumer ce que vous représentez pour moi. Mais je
pense et surtout, j’espère que vous savez ce que vous êtes pour moi. Que de bons
moments passés ensembles ! Mais surtout vous avez été là lorsque je voyais tout en
noir. Ensemble, on a réussi quelque chose. Sachez juste que je vous aime et que pour
moi, vous serez toujours des personnes spéciales.
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
HOMMAGE AUX
MEMBRES DU JURY
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY
À Notre Maître et Président de Jury: Professeur Sounkalo DAO.
Maître de conférences de maladie infectieuse à la FMPOS.
Enseignant chercheur au serefo.
Président de la société malienne des pathologies infectieuses et
tropicales (SOMAPIT).
Membre de SAPI (Société africaine des pathologies
infectieuses.)
Membre de la société des maladies infectieuses d’expression
française.
HONORABLE Maître:
Nous sommes très touchés par l’intérêt que vous avez porté à ce sujet mais également
par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de présider ce jury malgré vos
multiples occupations. Votre simplicité, votre sérénité, votre esprit communicatif et
votre culture font de vous un maître incontesté, admiré de tous. Avec vous la
Médecine affirme sons sens réel faisant intervenir un savoir-faire et une dextérité.
Soyez rassuré, cher Maître, de notre profond attachement et de notre profond respect.
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
À Notre Maître et juge Docteur Zanafon OUATTARA.
Maître assistant en urologie à la FMPOS
Chirurgien Urologue, Andrologue au CHU du Gabriel Touré.
Chef du service d’Urologie au CHU-Gabriel TOURE.
Certifié du cours supérieur d’épidémiologie.
Vice président de la commission médicale d’établissement du
CHU du Gabriel Touré.
HONORABLE Maître:
Votre abord facile nous a permis de nous sentir à l’aise et de faire notre travail dans les
bonnes conditions. Chaque jour votre rigueur, votre ponctualité, votre disponibilité,
vos ambitions nous étonnent. La volonté de rendre aussi parfaitement que possible,
dans le respect d’autrui ; ce que nous avons appris à vos côtés et que nous continuons
d’apprendre, grandit en nous. Nous sommes honorés de votre présence dans ce jury.
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
À Notre Maître et Codirecteur de Thèse : Docteur Djènèba DIALLO.
Spécialiste en Néphrologie.
Praticienne hospitalière.
HONORABLE Maître:
La qualité de l’enseignement que vous nous avez prodigué avec rigueur et
dévouement fait de vous un Maître apprécié de tous. Marcher à votre côté fut pour
nous un grand honneur et un réel plaisir. Nous pensons mettre à profit toutes les
connaissances apprises à vos côtés. Cher Maître, notre reconnaissance à votre égard est
immense. Soyez rassuré de notre sincère dévouement.
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
À Notre Maître et -directeur de thèse Professeur Saharé FONGORO
Maître de conférences en néphrologie.
Chevalier de l’ordre du mérite de la santé.
Praticien hospitalier.
HONORABLE Maître:
Votre savoir scientifique, votre humilité, votre dynamisme et votre modestie nous ont
profondément marqué. Abreuvoir inépuisable d’enseignement si l’expression nous est
permise. Vous faites la fierté du service de néphrologie et d’hémodialyse du CHU du
Point G comme le témoigne la reconnaissance de vos paires et de vos étudiants.
Auprès de vous, au-delà de l’apprentissage de la médecine, nous sommes á l’école de
la vie.
Vous êtes le pilier de cette thèse.
Veuillez accepter cher Maître nos sincères remerciements.
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
ABREVIATIONS
AEG: Altération de l’état général
ASP : Abdomen sans préparation
ATCD : antécédent
BAAR: bacille acido-alcoolo-résistant
BCG: bacille de Calmette et Guérin
BK: bacille de Kock
BMR : biopsie de la muqueuse rectale
CHU : centre hospitalier et universitaire
DL : décilitre
ECBU : examen cytologique et bactériologique des urines
GT : Gabriel Touré
Hb : hémoglobine
HTA : hypertension artérielle
IDR : intradermoréaction
IRC : insuffisance rénale chronique
IRA : insuffisance rénale aigue
IRCT : insuffisance rénale chronique terminale
IV : intraveineuse
meq/l : milliéquivalent par litre
ml/min : millilitre par minute
NFS : numération de la formule sanguine
OMS : organisation mondiale de la santé
Per os : par voie orale
PCR : polymérase Chain réaction
PNLT : programme nationale de lutte contre la tuberculose
SIDA : syndrome d’immunodéficience acquise
TB : tuberculose
TDM : tomodensitométrie
TEP : tuberculose extra pulmonaire
TUG : tuberculose urogénitale
UGD : ulcère gastro- duodénal
UIV : urographie intraveineuse
VGM : volume globulaire moyen
VIH : virus d’immunodéficience humaine
VS : vitesse de sédimentation
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Moctar COULIBALY
SOMMAIRE
I Introduction et objectifs ……..……………………………………………...1
II Généralités ………… ……………………………………………………… 3
A Tuberculose
B Rappels embryologique, anatomique et physiologique de l’appareil urogénital.
1 Rappels embryologiques
2 Rappels anatomiques
3 Rappels physiologiques
C Tuberculose uro-génitale
1 Agents pathogènes
2 Transmission
3 Facteurs favorisants
4 Anatomie pathologie
5 Physiopathologie
Étude clinique
Examens para cliniques
Évolution
Traitement
Éléments de surveillance
III Méthodologie …………………………………………………………………51
A) patients
B) méthodes
IV Résultats ………………………………………………………………………57
V Commentaires et Discussion …………………………………………………79
VI Conclusion et recommandations …………………………………………….91
VII Références Bibliographiques ……………………………………………….93
Les Annexes
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
INTRODUCTION
OBJECTIFS
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
I INTRODUCTION :
La tuberculose reste encore un problème majeur de santé publique car elle touche
environ 25 millions d’individus dans le monde et est responsable de 2 à 3 millions de
décès par an [1]. Chaque année 9 millions de nouveaux cas sont diagnostiqués dont 90
% dans les pays du tiers monde. Dans les pays développés il s’agit d’une affection en
net recul grâce à la systématisation de la vaccination au BCG, au dépistage et au
traitement précoce de la maladie [1]. Toutefois cet optimisme est quelque peu tempéré
par l’extension de la pandémie du VIH responsable d’une résurgence de la maladie
dans les pays nantis. Dans les pays en développement et particulièrement en Afrique
c’est encore l’ère de la phtisie galopante avec un net regain lié à l’extension de la
pandémie du VIH [2,3]. La tuberculose a des localisations multiples en particulier la
sphère urogénitale qui fait l’objet de notre étude.
La tuberculose urogénitale (TUG) est une localisation secondaire de la
maladie tuberculeuse [4,5]. C’est une affection de l’adulte jeune ; toutefois elle peut se
voir à tout âge. Ceci est expliqué par la longue durée qu’il faut au bacille de Koch
(BK) pour entraîner des lésions symptomatiques. La réduction spectaculaire de la
fréquence de la tuberculose urogénitale fait suite au succès d’une manière générale de
son traitement, qui a connu l’introduction des nouvelles molécules antituberculeuses.
La tuberculose est connue, il y’a de nombreuses années au Mali ; par contre la
tuberculose urogénitale dans sa forme typique de lésions secondaires tardives était
moins connue puisque les malades de la forme pulmonaire avaient tout le temps de
mourir avant. Ces dernières années, on note une recrudescence de la maladie
tuberculeuse au Mali, et cela sur fond de maladies immunodépressives telles que le
VIH/ SIDA
Très peu d’études dans le monde sur la tuberculose urogénitale, notamment
en Afrique noire où la tuberculose sévit de façon endémique, ont été réalisées. La
difficulté diagnostique, la fréquence des formes urogénitales, la prudence qui doit être
de mise dans le maniement des antituberculeux ont motivé le choix de notre étude.
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Moctar COULIBALY
OBJECTIFS :
1- Objectif général :
Etudier la tuberculose urogénitale dans le service de néphrologie et
d’hémodialyse du centre hospitalier et universitaire du Point G.
2- Objectifs spécifiques :
- Déterminer la prévalence de la tuberculose urogénitale dans le service de
néphrologie et d’hémodialyse du CHU du point G, du 1er janvier 2007 au 31
décembre 2008,
- Décrire les aspects sociodémographiques des patients,
- Décrire les aspects cliniques et paracliniques de la tuberculose uro-génitale,
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
GENERALITES
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Moctar COULIBALY
II. GENERALITES
A- TUBERCULOSE
1- Définition :
La tuberculose est une maladie infectieuse, contagieuse et endémique à tropisme
respiratoire très marqué. Elle est commune à l’Homme et aux animaux. Chez
l’Homme, elle est due dans 90% des cas au bacille découvert en 1882 par Robert
KOCK, appelé aussi bacille de KOCK. Le bacille de la tuberculose est une bactérie
appartenant au genre Mycobacterium dont le plus fréquent est le Mycobacterium
tuberculosis [13].
2- Histoire naturelle de la tuberculose : [6,11]
La primo-infection tuberculeuse est consécutive à l’inhalation du bacille tuberculeux et
à son implantation dans l’alvéole pulmonaire.
On distingue deux principaux groupes de tuberculose : pulmonaire et extra
pulmonaire.
Tuberculoses pulmonaires :
- Tuberculose pulmonaire commune
- Tuberculose pulmonaire aigue ou phtisie.
Tuberculoses extra pulmonaires et autres :
- Tuberculose uro-génitale
- Tuberculose osseuse
- Tuberculose péritonéale
- Tuberculose ganglionnaire
- Tuberculose hépatique
- Tuberculose splénique
- Tuberculose cutanée
- Tuberculose hematopoietique
- Tuberculose intestinale.
La tuberculose n’est contagieuse que dans sa forme pulmonaire. La contagiosité est
plus importante chez les malades ayant des BK à l’examen microscopique des
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
expectorations. Elle est beaucoup plus réduite lorsque cet examen direct est négatif. Le
nombre moyen des sujets infectés par un tuberculeux contagieux sans traitement est de
5 à 10 personnes par an. La contagiosité devient négligeable moins de deux semaines
après le début d’un traitement efficace.
Le traitement prophylactique par isoniazide pendant six mois au minimum réduit de 60
à 80% le risque d’évolution vers une tuberculose maladie.
La vaccination par le BCG protège en moyenne à 50% de toutes formes de tuberculose
pendant une durée de quinze ans et à 70% des formes graves.
Toutes les espèces de Mycobactéries susceptibles d’infecter l’homme peuvent
entraîner une atteinte rénale.
3- Epidémiologie :
3.1. Dans le monde :
En 1993, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a décrété que la tuberculose était
une priorité de santé publique à l’échelle mondiale.
• 1/3 de la population mondiale était infectée par le bacille de KOCK soit près de
deux milliards de personnes ;
• Huit millions de cas de tuberculose maladie étaient déclarés chaque année, dont
95% dans les pays en développement
• Trois millions de décès lui étaient imputables annuellement. De plus l’OMS
prédit une détérioration de la situation dans le futur, principalement en Afrique
et en Asie, plus touchées par l’épidémie du SIDA [13].
3.2. Dans les pays industrialisés :
Depuis le début du XXè siècle, la tuberculose avait progressivement diminué dans les
pays industrialisés. L’amélioration des conditions de vie et la découverte des
médicaments antituberculeux, ont été à l’origine de cette évolution favorable.
Dans les années 1980 – 1990, une stabilisation voire une augmentation de cas de
tuberculose à frottis positif a été observée dans de nombreux pays notamment aux
États-Unis, en Hollande, en Angleterre, au Danemark, en Italie et en Suisse.
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
Au cours des dernières années, la situation s’est fortement dégradée dans les pays de
l’Europe de l’Est.
Pour expliquer ce changement, plusieurs facteurs peuvent être évoqués :
L’épidémie du Sida ;
La paupérisation ;
La diminution des moyens alloués par les Gouvernements aux structures de lutte
contre la tuberculose ;
Le développement de la résistance aux médicaments anti tuberculeux ;
L’importance des cas de tuberculose à partir des pays à haute prévalence de
cette affection ; [13]
3.3 En Afrique : [6,11]
Les pays en voie de développement et la moitié de la population mondiale des réfugiés
comptent 95% de malades et 98% des décès dus à la tuberculose.
Selon l’OMS en 1989 on avait 2 millions de nouveaux cas sur les 8 millions déclarés
et 600000 décès sur les 2,9 millions recensés dans le monde. Ainsi, la probabilité de
mourir de tuberculose est 5 fois plus grande en Afrique qu’en Europe.
Cette mortalité en Afrique est de 229 pour 100 000 cas et varie d’un pays à un autre.
Au Malawi, alors que le nombre total de cas était à plus de 5 000 en 1985, il était
presque à 9 500 en 1989, ce qui représente une augmentation de 4 500 cas soit 82% en
4 ans.
En l’an 2 000, l’OMS estimait dans les 16 pays d’Afrique de l’ouest 527 098 cas de
tuberculoses toutes formes confondues dont 241 822 cas de tuberculose pulmonaire à
frottis positif ; Les cas notifiés étaient de 92 191 dont 60 730 contagieux.
.En Afrique le risque annuel d’infection est de 1,5 à 2,6%.
Ainsi plus de 50% des adultes de 20 à 40 ans sont infectés par le BK et risquent de
développer une tuberculose.
3.4 Au Mali : [6, 11, 14]
Au Mali en 1997, on a estimé les cas de tuberculose à 12 000 cas ; 4004
nouveaux cas ont été dépistés, soit 30% de cas.
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
Le nombre de nouveaux cas accroît chaque année et 40% seulement sont déclarés.
Le gouvernement du Mali depuis 1968 conjointement, avec la déclaration obligatoire
de la tuberculose par l’OMS, a par la loi n°6825/DL-RM du 30/06/1968 rendu le
dépistage et le traitement de la tuberculose gratuits.
Selon le rapport annuel 2005 du programme national de lutte contre la tuberculose, une
surveillance épidémiologique de la tuberculose a été réalisée à travers le pays dont un
certain nombre de patients ont fait le dépistage.
Au total 4883 cas de tuberculose toutes formes ont été notifiés à travers le pays, soit un
accroissement de ce nombre d’environ 8% par rapport à l’année 2004.
- 3530 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positifs.
On note une augmentation de 14% du nombre de tuberculose pulmonaire par rapport à
l’année précédente.
- 379 cas de tuberculose en retraitement dont 51% de cas de rechute ; 25% de cas
d’échec de traitement et 24% de cas de reprise de traitement.
- 484 cas de tuberculose à frottis négatif dont 19 cas chez les enfants moins de 15
ans et 465 cas chez les adultes.
- 490 cas de tuberculose extra-pulmonaire (TEP), nombre qui a baissé par rapport
à 2004(490 contre 587 cas).
Le constat est que les tuberculoses extra-pulmonaires sont seulement diagnostiquées
dans les capitales régionales et à Bamako.
Cette situation signifie que la tuberculose gagne activement le terrain à travers le pays.
B-
Rappels embryologique, anatomique et physiologique de l’appareil uro-
génital.
1. Rappel embryologique
L’appareil
urinaire et l’appareil génital se développent à partir d’une formation
commune mésoblastique : Le mésoblaste intermédiaire. [11]
1.1 La formation de l’appareil urinaire
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
Le feuillet mésoblastique, vers le 25ème jour, s’épaissit donnant d’arrière en avant :
- Le mésoblaste para axial qui formera les somites ;
- Le mésoblaste intermédiaire qui sera à l’origine de la partie caudale du cordon
néphrogène ;
-
La lame latérale qui formera la splanchnopleure et la somatopleure.
Le mésoblaste intermédiaire des régions cervicale et thoracique se
métamérise puis pour un tubule : c’est le néphrotome qui finit par former
un canal longitudinal de chaque côté de l’embryon.
Le pronéphros représente 7 à 10 amas du néphrotome cervical. Il régresse
et disparaît chez l’homme vers le trentième jour.
Le mésonéphros : apparaît alors vers la fin du 1er mois.
Les mésonéphros se présentent comme deux masses ovoïdes situées de part et
d’autre de la ligne médiane, sur la paroi lombaire.
Sur la face médiale du mésonéphros apparaît la crête uro-génitale qui est
l’ébauche de la gonade.
Le long de son bord latéral le canal longitudinal du néphron prend le nom de
canal mésonéphrotique (canal de Wolff). Le mésonéphros régresse à la fin du 2è
mois comme le pronéphros et seuls persistent l’ébauche gonadique et le canal
mésonéphrotique.
Le métanéphros formera le rein définitif. Il est constitué par la masse non
métamérisée du mésoblaste intermédiaire le plus caudal ou blastème
métanéphrogène. Les tubes excréteurs du rein se forment à partir du canal
mésonéphrotique (canal de Wolff) aux dépens de celui-ci, se développe un
bourgeon urétéral qui forme progressivement l’uretère, puis les calices et les
tubes collecteurs du rein et envahit le blastème, le rein initialement situé dans
la région lombaire monte progressivement avec le développement des voies
excrétrices.
La vessie se forme à partir de la partie ventrale du cloaque primitif dans
lequel se jettent l’allantoïde, le canal mésonéphrotique et l’intestin terminal.
Le cloaque est divisé en deux par l’éperon périnéal, la partie postérieure
Thèse de Médecine
21
Moctar COULIBALY
formera le rectum et l’anus. La partie antérieure ou sinus uro-génital va
donner en haut la vessie en continuité avec l’allantoïde qui s’oblitérera pour
former un cordon : l’ouraque. La partie terminale du canal mésonéphrotique
dans laquelle se jette l’uretère se résorbe si bien que le canal
mésonéphrotique et l’uretère s’abouchent séparément dans le sinus urogénital. L’avenir du canal mésonéphrotique est variable selon le sexe comme
nous le verrons.
L’urètre se forme à partir de la partie basse du sinus uro-génital. Il sera
constitué de façon différente selon le sexe.
1.2 Appareil génital :
• Appareil génital masculin
La gonade va donner le testicule alors que le mésonéphros regresse. Le canal
mésonéphrotique va donner le canal déférent. Les canaux para-mésonéphrotiques
régressent et disparaissent complètement vers la fin du deuxième mois. A ce moment
le testicule qui est appendu à la paroi postérieure de l’abdomen va migrer
progressivement vers les bourses qui se forment au niveau du périnée entraînant le
canal déférent et sa vascularisation venue de la région lombaire.
Le testicule reste abdominal jusque vers le 7è mois et n’achève sa migration qu’à la fin
de la grossesse. La membrane cloacale se divise en membrane uro-génitale et
membrane anale. En avant se forme le tubercule génital et latéralement apparaissent
les bourrelets génitaux. Ceux-ci donneront le scrotum : la fusion des deux bourrelets
sur la ligne médiane formera la partie postérieure du sinus uro-génital. En avant le
sinus uro-génital persiste et se referme en formant l’urètre qui se poursuit en avant
jusqu’au niveau du tubercule génital. Celui-ci va donner le pénis et le gland.
Le scrotum se creuse de deux cavités, les bourses où descendent les testicules.
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Moctar COULIBALY
2. Rappel anatomique de l’appareil uro-génital [9,11]
FIG. 1 :
Vue générale de l’appareil urinaire [9,11]
2.1 - Le rein
a. Définition
Au nombre de deux (un à droite, un à gauche) les reins sont des organes
rétroperitoneaux qui secrètent l’urine.
Ils occupent la partie supérieure de la fosse lombaire et sont orientés, par leur grand
axe, oblique en bas et en dehors (fig1).
b. Dimensions
Longueur 12 cm
Largeur 6cm
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
Épaisseur 3cm
Le rein a la forme d’haricot à hile interne, au travers duquel passent les vaisseaux et
l’urètre.
Il présente deux faces convexes, deux pôles (supérieur et inférieur), un bord externe et
un bord interne.
c. Situation :
- Le rein droit est étendu du disque intervertébral D11-D12 jusqu’à la partie moyenne
du corps vertébral de L3.
- Le rein gauche (plus haut) est étendu de la partie moyenne de D11 jusqu’au disque
L2-L3.
Le rein et la graisse qui l’entoure sont situés dans une loge limitée par le fascia
perirénal (le tissu graisseux est abondant surtout en bas, en arrière et dehors). Par
l’intermédiaire de cette loge, le rein est en rapport avec :
- en arrière :
° La paroi thoracique et la plèvre en haut
°la paroi lombaire en bas.
- en avant :
°à droite : la face inférieure du lobe droit du foie, l’angle colique droit et
le 2ème duodénum ;
°à gauche : le colon transverse, la face inféro-interne de la rate, le corps et
la queue du pancréas.
- en dedans :
°à droite, la veine cave inférieure
°à gauche, l’aorte.
d. Configuration interne :
Dedans en dehors, sur une coupe frontale, on retrouve :
- Le sinus rénal, constitué : Des vaisseaux rénaux, 8 à10 calices réunis au niveau
de 3 tiges calicielles qui rejoignent le bassinet (le bassinet peut être partiellement ou
entièrement intrarenal)
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
- Le parenchyme rénal, constitué de:
- la médullaire centrale : elle est formée des pyramides de Malpighui au nombre de 8
à10 par rein, le sommet interne des pyramides bombe dans le sinus et constitue les
papilles, autour de chaque papille s’insère les calices. Entre les pyramides de
Malpighui, se trouvent les colonnes de Berlin (prolongement de la corticale)
- La capsule fibreuse, résistante, peu extensible, clivable du parenchyme.
Haut
Droit
Fig2 : Coupe frontale du parenchyme rénal. [9]
Thèse de Médecine
25
Moctar COULIBALY
e. Vascularisation artérielle de chaque rein est assumée par l’artère rénale qui
naît de l’aorte, se divise en deux branches principales peu après sa naissance au niveau
du Hile du rein.
Des artères accessoires, venues des artères surrénales ou directement de l’aorte
peuvent compléter cette vascularisation.
Des branches de l’artère rénale vont naître des artères de plus en plus petites qui sont
terminales.
A partir de celles – ci naîtra l’anse capillaire, constituant un système porte artériel
puisque l’anse capillaire naît d’une artériole afférente et donnera une artériole efférente
d’où partira la vascularisation nutritive du rein (l’anse n’assure en effet que la
vascularisation fonctionnelle.)
f. Vascularisation veineuse est en grande partie parallèle à la vascularisation
artérielle. Les veines rénales droite et gauche qui en sont l’aboutissement se placent en
avant des artères et se jettent dans la veine cave inférieure.
2.2- L’uretère :
a- Description :
C’est un long canal musculo-membraneux, cylindrique, étendu du bassinet à la vessie.
Il présente quatre portions: 2 portions lombaire et iliaque séparées des portions
pelviennes et intrapariéto-vésicale par une coudure due aux vaisseaux iliaques. C’est
un organe rétro-péritonéal (fig1).
L’uretère mesure 25 à 35 cm de long
- 10 cm au niveau lombaire ;
- 3 cm du coude iliaque ;
- 12 cm sur le segment pelvien ;
- 3 cm pour le segment intrapariéto-vésical.
Son calibre intérieur varie selon le niveau :
- 2 mm au niveau du collet de la jonction pyélo-urétérale
- 6 mm au niveau lombaire
Thèse de Médecine
26
Moctar COULIBALY
- 3 mm au niveau du coude iliaque
- 5 mm au niveau pelvien.
Il est entouré par le fascia péri-urétérique par lequel il adhère au péritoine.
b- Rapport :
- Au niveau pelvien :
Dans le petit bassin il décrit une courbe concave en avant et en dedans. Il présente là
encore 2 portions : pariétale et viscérale.
Les rapports diffèrent selon le sexe.
• Chez l’homme :
o Dans son segment pariétal, il chemine sous le péritoine. Il se situe sur la face
interne de l’artère iliaque interne, le plus souvent en avant d’elle à droite et en
arrière d’elle à gauche. Il croise l’origine des artères ombilicales, obturatrice,
vésicale inférieure et hémorroïdale moyenne.
La veine iliaque est séparée de l’uretère par l’artère. Ce plexus hypogastrique sépare
l’uretère des faces latérales du rectum.
o Après l’uretère se fléchit en dedans et en avant ; c’est son trajet viscéral. Il passe
alors entre la vésicule séminale et se place entre elle et la paroi vésicale
postérieure et pénètre dans la paroi vésicale. Là, il est entouré par les artères
ombilicale, vésico-déférentielle et vésico-prostatique, les veines vésicoprostatiques et le plexus hypogastrique.
• Chez la femme :
o L’uretère dans son segment pariétal passe de la limite pariétale postérieure de la
fossette ovarienne avant de pénétrer dans la base du ligament large.
Ses rapports se font avec l’artère hypogastrique et ses branches antérieures, l’ovaire,
la trompe, le ligament lombo-ovarien contenant le pédicule ovarien.
o Dans son segment viscéral, l’uretère change de direction et se dirige en dedans
et en avant passant sous la base du ligament large à 1 à 2 cm de l’isthme utérin
et du cul de sac vaginal latéral.
Thèse de Médecine
27
Moctar COULIBALY
- Le segment intra-pariéto-vesical.
L’uretère traverse la paroi vésicale : il franchit la tunique musculaire, glisse sous la
muqueuse vésicale et s’ouvre dans la vessie par un orifice, le méat urétéral.
Les méats urétéraux prennent part à la limitation du trigone dont ils forment les angles
supéro-externes, ils sont distants de 2cm.
La muqueuse urétérale se continue avec la muqueuse vésicale, la musculeuse urétérale
se continue avec la muqueuse du trigone.
Quant à la séreuse, elle accompagne l’urétère dans sa portion musculaire vésicale ; lui
permettant de coulisser librement lors des contractures urétérales (gaine de Waldeyer).
Au-delà de la musculeuse vésicale, l’uretère chemine directement dans la sousmuqueuse vésicale : ce trajet sous-muqueux joue un rôle d’anti-reflux pour que l’urine
continue dans la vessie. La longueur normale de l’uretère intra-mural varie avec l’âge.
- 4 à 5 mm à la naissance,
- 5 à 8 mm à un an,
- 6 à 10 mm à deux ans,
- 7 à 12 mm à six ans,
- 15 mm chez l’adulte.
- Au niveau iliaque :
L’uretère passe en avant du pédicule iliaque :
A droite après la bifurcation, à gauche en avant.
La vessie est située en arrière et dedans de l’artère.
Les lymphatiques iléo pelviens accompagnent ces vaisseaux.
A droite il peut entrer en rapport avec un appendice pelvien.
A gauche il est croisé par les vaisseaux sigmoïdes et répond à la racine oblique du
méso sigmoïde.
- Au niveau lombaire :
Il s’applique sur le psoas à travers l’aponévrose de ce muscle en arrière.
Le nerf génito crural passe en arrière de l’arrière. Latéralement, il se projette sur la
pointe des costiformes des 3è, 4è, 5è vertèbres lombaires.
Thèse de Médecine
28
Moctar COULIBALY
A droite, l’uretère répond au 2è duodénum, à l’angle D2 - D3, à la racine du
mésentère.
A gauche, il répond à D4, aux vaisseaux coliques gauches. Il est à 3 cm de l’aorte
abdominale. Les vaisseaux gonadiques croisent l’uretère par l’avant à la hauteur de la
4è vertèbre lombaire.
c- Constitution du conduit excréteur du rein.
Les différents segments des voies d’excrétion de l’urine, depuis le rein jusqu’à la
vessie, se composent de trois couches :
- Une adventice, de nature conjonctivo élastique ;
- Une musculeuse, formé d’une couche externe de fibres circulaires et d’une
couche interne de fibres longitudinales.
- Une tunique muqueuse, lisse, blanc grisâtre, en continuité en bas avec la
muqueuse vésicale.
d- La vascularisation – Innervation.
Artère : l’uretère reçoit :
Dans sa partie supérieure lombaire : Une branche venant de la branche inférieure
de l’artère rénal, des branches provenant de l’artère spermatique.
Dans sa partie inférieure pelvienne, la vascularisation est la plus riche.
Les branches proviennent des vaisseaux génito-vésicaux qui abordent l’uretère par sa
face postéro interne.
Dans sa partie moyenne iliaque : des branches provenant de la branche
inférieure de l’artère rénale, et des branches provenant de l’artère iliaque primitive ou
directement de l’aorte.
Les veines : sont satellites des artères.
Lymphatiques : les lymphatiques de l’uretère lombaire se rendent aux
ganglions latéro-aortiques à gauche, aux ganglions latéro-caves et intra
Thèse de Médecine
29
Moctar COULIBALY
-aorto caves à droite.
- Ceux de l’uretère iliaque aux ganglions iliaques primitifs.
- Ceux de l’uretère pelvien aux ganglions hypogastriques et
vésicaux.
Les nerfs : Il s’agit du sympathique et du para – sympathique.
2.3- Vessie :
a. Définition :
La vessie est un organe creux qui contient l’urine entre chaque miction.
b. Situation :
La vessie est un organe sous péritonéal situé dans la partie antérieure du pelvis (vide,
elle est uniquement pelvienne, pleine, elle devient abdomino-pelvienne) entre :
- En avant : la symphyse pubienne et le pubis par l’intermédiaire de l’espace de
RETZIUS.
- En arrière l’aponévrose de Denovillier, tendue du cul de sac de douglas au
périnée (elle passe en arrière de la prostate en se divisant en deux lames contenant les
vaisseaux spermatiques et les ampoules déférentielles) et le rectum chez l’homme
l’utérus et le vagin chez la femme.
- En haut : le péritoine et les organes intra péritonéaux
- En bas :
. Chez l’homme la prostate et le plancher pelvien.
. Chez la femme le plancher pelvien recouvert par l’aponévrose pelvienne.
. Latéralement : du tissu graisseux lâche, puis l’aponévrose pelvienne qui
recouvre les muscles releveurs à l’anus et obturateurs internes.
c. Dimensions :
* De forme ovoïde, on lui distingue 3 faces (une face postérieure et deux faces
latérales), un dôme et une base immobile dont fait partie le trigone.
* capacité : en moyenne 300 ml (un peu plus chez la femme) ,2à3l au maximum quand
elle est distendue.
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d. Configuration interne
La vessie présente 3 orifices :
- l’orifice urétral ou col de vessie
-Les deux orifices urétéraux qui s’abouchent à la partie postéro-inférieure de la
vessie en arrière et en dehors de l’orifice urétral ces orifices limitent un triangle appelé
trigone de lieu -taud.
e. Structure :
La paroi vésicale comprend 3 tuniques :
- une adventice.
- une musculeuse ou detrusor, formée de 3 couches (externe longitudinale,
moyenne circulaire, interne longitudinale), le sphincter lisse (commande
involontaire) est un épaississement du detrusor au niveau de la vessie, il se continue
autour de l’urètre prostatique jusqu’au veru montanum.
- Une muqueuse.
f. La vascularisation :
Trois contingents principaux participent à la vascularisation vésicale :
- Deux contingents postéro-latéraux à dominante artérielle, issue des deux axes
vasculaires hypogastriques et se répartissant en deux courants : ombilical et
génito-vésical ;
- Un contingent antérieur à dominante veineuse se résumant pour l’essentiel au
plexus de Santrorini.
g. Innervation :
-
L’innervation sympathique,
-
L’innervation para-sympathique,
-
’innervation somatique.
-
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
Adventice
Détrusor
Muqueuse
Barre inter urétérale
Orifice
urétéral
Col vésical
Orifice des canaux
éjaculateurs
Prostate
Orifice de l’utricule
Verum
montanum
Urètre prostatique
Fig3: Coupe transversale de la vessie et de la prostate passant par l’urètre
masculin [13]
2.4 – l’urètre :
a. Définition :
C’est le canal excréteur de la vessie.
Chez l’homme une double fonction urinaire et génitale.
b. Anatomie descriptive chez l’homme : c’est un conduit de 15 cm de long en
moyenne, de trajet plus complexe et qui est en fait sur la quasi-totalité de son trajet un
conduit à la fois urinaire et génital.
Il traverse la prostate située sous la base de la vessie et reçoit à ce niveau des canaux
excréteurs de la prostate et les canaux éjaculateurs qui font suite aux canaux déférents
et amènent le sperme. C’est Le segment prostatique. À ce niveau se trouve le sphincter
lisse.
Thèse de Médecine
32
Moctar COULIBALY
Le segment membraneux qui lui fait suite traverse le plancher pelvien musculoaponévrotique dont fait partie le sphincter strié volontaire.
L’urètre se coude en avant et s’entoure d’une gaine érectile (corps spongieux et corps
caverneux) qui l’accompagne jusqu’au gland : c’est Le segment spongieux. Ainsi
l’urètre masculin a une portion fixe concave en haut, en avant et en portion mobile de
trajet variable selon l’état de la verge (fig4).
-
Le segment prostatique mesure 2 à 3 cm,
-
Le segment membraneux mesure de 1 à 1,5 cm,
-
Le segment spongieux mesure environ 12 cm,
-
L’urètre a un calibre très variable, en moyenne de 7 mm.
Urètre pénien
Urètre prostatique
Urètre membraneux
Fosette nariculaire
Urètre bulbaire
Méat urétral
Urètre périnéal
Fig.4 : Urètre masculin [13]
c. Anatomie descriptive chez la femme : c’est un conduit de 3 cm qui traverse le
plancher périnéal antérieur et va s’ouvrir en avant du vagin, en arrière du clitoris, entre
les petites lèvres qui circonscrivent le vestibule.
Thèse de Médecine
33
Moctar COULIBALY
Il comporte une muqueuse, une musculeuse faite de deux couches de muscle lisse et
une séreuse.
Le sphincter lisse est situé juste au-dessous de la vessie, le sphincter strié plus bas situé
est volontaire.
2.5- la prostate
a. Définition :
C’est une glande qui entoure la portion initiale de l’urètre chez l’homme (fig3).
b. Situation :
La prostate est un organe sous péritonéal située dans la partie antérieure du pelvis
entre :
-
Latéralement : la partie antérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes
contenant les veines latéro-postatiques et le plexus nerveux hypogastrique.
-
En bas : l’aponévrose moyenne du périnée qui recouvre les muscles transverses
profonds et le sphincter strié.
-
En haut : la vessie et l’aponévrose pelvienne.
-
En arrière : le rectum par l’intermédiaire de l’aponévrose de Denonvilles.
-
En avant : la symphyse pelvienne par l’intermédiaire de l’espace pré-prostatique
contenant le plexus veineux de Santorini.
c. Dimensions :
La prostate a la forme d’un cône à base supérieure auquel on décrit une face
antérieure, deux faces latérales et une face postérieure convexe divisée en deux par un
sillon médian vertical, une base divisée en deux par un bourrelet transversale appelé
lobe
médian (la partie antérieure de la base présente l’orifice de pénétration de
l’urètre, la partie postérieure ceux des vésicules séminales et des ampoules
différentielles et le sommet au bec prostatique).
d. Poids moyen chez l’adulte : 25 grammes
2.6- Le Testicule
a. Définition :
Thèse de Médecine
34
Moctar COULIBALY
Les testicules au nombre de deux, sont les organes producteurs de spermatozoïdes. Ce
sont aussi des glandes à sécrétion interne (testostérone).
b. Anatomie descriptive :
-
Dimension : 4 x 3 x 2,5 cm en moyenne, de consistance ferme.
-
Sur ses parties antérieures et latérales, le testicule est recouvert par le feuillet
viscéral de la vaginale (prolongement du feuillet pariétal) qui sépare le testicule
de la paroi scrotale.
Les feuillets de la vaginale sont souvent séparés par une lame d’hydrocèle.
Il existe au pôle supérieur du testicule un appendice appelé l’Hydatide sessile (fig5).
Fig.5: Vue interne d’un testicule [9]
Thèse de Médecine
35
Moctar COULIBALY
2.7- L’épididyme
C’est un canal relié au testicule en haut par le rete testis et en bas par du tissu fibreux.
On lui distingue une tête (en haut), un corps et une queue qui se continue avec le canal
déférent homolatéral (fig5).
2.8- Le Canal déférent
a. Définition
C’est le segment de la voie spermatique compris entre la queue de l’épididyme et le
canal éjaculateur (union du déférent et de la vésicule séminale correspondante).
b. Le trajet
On distingue successivement :
-
Un segment testiculaire où le déférent remonte le long du testicule en dedans de
l’épididyme (le déférent est entièrement extra vaginal).
-
Un segment funiculaire jusqu’à l’anneau inguinal.
-
Un segment inguinal dans le canal inguinal.
-
Un segment latéro vésical et rétro-vésical.
c. Consistance
Très ferme (on le palpe facilement au sein du cordon)
2.9- verge
La verge est constituée d’organes érectiles entourés d’enveloppes.
a. Les quatre enveloppes péniennes
Elles sont de dehors en dedans :
-
La peau ;
-
Le dartois pénien ;
-
Une couche celluleuse (fascia de colles) ;
-
Le fascia pénien (fascia de Buck).
b. Les corps érectiles
On distingue deux types de corps érectiles :
Thèse de Médecine
36
Moctar COULIBALY
-
Les corps caverneux ;
-
Le corps spongieux.
3. Rappels physiologiques : [8]
3.1 Fonctionnement du rein :
Le fonctionnement global des reins assure à l’organisme :
- une épuration des déchets azotés
- un équilibre hydroélectolytique et acidose- basique.
On dira que les reins sont des organes essentiels du maintien et de la composition
permanente du milieu intérieur, en d’autre terme de l’homéostasie.
Ils produisent plusieurs substances actives telles que la rénine qui participe au contrôle
de la pression artérielle ; l’érythropoïétine indispensable à l’érythropoïèse. Environ
20% du débit cardiaque soit 120 ml de sang par minute passe par les reins ; et le
volume total du sang de l’organisme y est filtré environ60 fois par jour.
Ce travail, le rein le doit à une seule structure : le néphron, son unité structurelle et
fonctionnelle ; chacun des reins en contient plus d’un million pour élaborer l’urine
définitive ; il est bien connu que le néphron utilise trois mécanismes : la filtration, la
réabsorption et la sécrétion tubulaire.
Thèse de Médecine
37
Moctar COULIBALY
Tableau a :
Résumé sur la formation de l’urine : filtration, réabsorption et sécrétion.
Parties du néphron
Corpuscule
rénal
Fonction
(membrane Filtration du sang glomérulaire sous
glomérulaire)
l’effet de la pression hydrostatique
entraînant
l’élaboration
du
filtrat,
dépourvu de protéines plasmatiques et de
cellules sanguines
Tube contourné proximal et branches Réabsorption
descendante et ascendante de HENLE
d’importants
solutés
physiologiques : Na+, K+, Cl-, HCO3- et
le
glucose.
Réabsorption
tubulaire
obligatoire de l’eau par osmose : TCD
Tube contourné distal
Réabsorption des ions Na+
Réabsorptions tubulaires facultatives de
l’eau réglée par l’ADH. Sécrétion d’ions,
NH3 et K+ de la créatinine et de certains
médicaments
Tube collecteur
Réabsorption tubulaire facultative de
l’eau réglée par l’ADH.
Thèse de Médecine
38
Moctar COULIBALY
Tableau b : composition du plasma de l’urine primitive et définitive sur une période de
24 heures.
Substances chimiques du plasma, du filtrat et de l’urine sur une période de 24 heures.
Substances
Plasma
Filtrat
Réabsorbée
chimiques
Urine
du filtrat
Eau
180000ml
180 000 ml
178 000 ml
2 000 ml
Protéine
7 000 à 9 000
10 à 20
10 à 20
0
Chlorure (cl-)
630
630
625
5
Sodium (Na+)
540
540
537
3
Bicarbonate
300
300
299,7
0,3
Glucose
180
180
180
0
Urée
53
53
28
25
Potassium
28
28
24
4
Acide urique
8,5
8,5
7,7
0,8
créatinine
1,5
1,5
0
1,5
(HCO3-)
Toutes les valeurs sont en gramme sauf pour l’eau en ml.
3.2 Voie excrétrice :
Pour mieux comprendre l’impact des affections de la voie excrétrice sur le
fonctionnement du rein, il est nécessaire, il ne ce reste que de rappeler quelques
particularités de la voie excrétrice sur le plan urodynamique.
Il s’agit d’un tube vivant assurant le transport de l’urine du rein jusqu’à la vessie Le
transport de l’urine est possible car la voie excrétrice comportant calices, bassinet et
l’uretère, est une structure neuromusculaire complexe dotée de contractions
Thèse de Médecine
39
Moctar COULIBALY
rythmiques assurant la progression de l’urine depuis les papilles jusqu’au méat urétéral
dans la vessie.
Par ailleurs, tout le long de la voie excrétrice, des épaississements musculaires
réalisent des sphincters péripapillaires, péricalicielles au niveau de la jonction
urétéro-pyélocalicielle et de l’uretère intra mural.
Au total la mise en jeu des propriétés viscoélastiques (extensibilité et élasticité) et
contractile (tonicité et mobilité) assure à la voie excrétrice un mouvement péristaltique
correct.
La particularité fondamentale est que la voie excrétrice est capable de se mettre en état
de segment fonctionnel où se succèdent des segments hypotoniques (véritables
détrusors) et des segments hypertoniques (véritables sphincters).
L’ensemble segment hypotonique et hypertonique constitue un cystoïde.
Il existe un épicystoïde fermé par le sphincter calicopyélique, le suivant fermé au
niveau de la jonction pyélocalicielle (cystoïde pyélique), deux cystoïdes urétéraux dont
l’inférieur est fermé au méat urétéral.
Les zones à fonctions sphinctériennes sont les plus impliquées dans la genèse des
dilatations urétéropyélocalicielle et des hydronéphroses qui sont le plus souvent
responsables de destruction rénale.
C. Tuberculose uro-génitale : [13]
Il s’agit d’une localisation secondaire à partir d’un foyer le plus souvent pulmonaire
par dissémination hématogène du au bacille tuberculeux.
1. Agents pathogènes : [13]
Le bacille de koch (BK) ou Mycobactérium tuberculosis est un bâtonnet de 2à5µ de
long sur 0.2 à0,3µ de large. IL fait partie du groupe des Mycobacteries qui sont toutes
acido-alcoolo-resistantes du fait de leur richesse en lipides. Les
Mycobacteries :
Mycobactérium tuberculosis, Mycobactérium bovis, Mycobactérium africanum. Parmi
ces Mycobactries, Le Mycobactérium tuberculosis est beaucoup plus pathogène pour
l’homme dans 99% des cas de tuberculose uro-génitale.
Thèse de Médecine
40
Moctar COULIBALY
D’autres le sont beaucoup plus rarement : il s’agit des Mycobacteries atypiques qui
n’atteignent de façon tout à fait exceptionnelle l’appareil génital :
-
Mycobactérium kansaü ;
-
Mycobactérium xenopi ;
-
Mycobactérium avium-intracellulaire ;
Quant au Mycobactérium smegmatis, le bacille smegma, il est saprophyte et déprouvu
de tout caractère pathogène.
2. Transmission : [6,11]
Elle se fait essentiellement par contamination aérienne (aérosols de gouttelettes de
pflugge) et accessoirement digestive (M,bovis). Les patients dont l’examen direct des
crachats est positif (bacillifères) sont 10 fois plus contagieux que ceux uniquement
positifs en culture ou dépistés par les examens radiologiques. Les risques de
contamination sont importants chez les personnes vivant dans le même foyer clos
qu’un malade ayant une tuberculose pulmonaire cavitaire qui tousse.
3. Facteurs favorisants : [13]
- Bas niveau socio-économique ;
- Vie en collectivité ;
- Notion de contage ;
4. Anatomie pathologie :
L’atteinte rénale commence par un envahissement hématogène, soit au moment de
l’infection pulmonaire initiale ou moins souvent lors d’une réactivation tardive et
d’une dissémination de type milliaire. La dissémination rénale, presque toujours
bilatérale, aboutit à la formation de lésions granulomateuses dans les glomérules qui
dans la plupart des cas guérissent sans produire de maladie rénale
Cependant les granulomes peuvent devenir caséeux, puis se rompre dans la lumière
tubulaire jusqu’à 30 ans après l’épisode infectieux initial.
Le bacille tuberculeux peut alors dans l’interstitium médullaire aboutir à la formation
de granulomes et de lésions médullaires. Des lésions similaires peuvent survenir dans
l’uretère, la vessie et chez l’homme la prostate et l’épididyme.
5. Physiopathologie : [5]
Thèse de Médecine
41
Moctar COULIBALY
La tuberculose uro-génitale est la résultante d’une dissémination hématogène du
bacille de Koch à partir d’un foyer primitif habituellement respiratoire.
a) Primo-infection :
Depuis que la pasteurisation obligatoire du lait de vache a éliminé la quasi-totalité des
primo-infections digestives, la voie de pénétration du bacille de Koch dans
l’organisme humain est respiratoire. Quelques unités bacillaires sont inhalées et
parviennent jusqu’à l’alvéole pulmonaire où elles sont rapidement phagocytées par les
macrophages alvéolaires.
On assiste ensuite à une multiplication des bacilles à l’intérieur des macrophages
ainsi qu’à une diffusion des bacilles par voie lymphatique jusqu’au ganglion
lymphatique satellite situé au niveau du hile du poumon. L’ensemble forme le
complexe ganglion pulmonaire de primo-infection va évoluer progressivement en 2 à 3
mois vers la caséification et dans la majorité des cas, vers l’arrêt de la multiplication
du bacille et la guérison spontanée. La primo-infection sera latente et ne se traduira
que par le virage des réactions cutanées à la tuberculine.
Toutefois durant les 2 à 3 mois de multiplication initiale des bacilles, il est
fréquent que plusieurs ganglions de la chaîne lymphatique médiastinale soient envahis
par le processus tuberculeux et que des bacilles parviennent à essaimer d’abord par
voie lymphatique puis par voie hématogène dans tout l’organisme et ainsi atteignent
l’appareil uro-génital. La localisation uro-génitale du bacille de Koch peut ainsi être
contemporaine de la primo-infection. Mais elle peut aussi être tardive. Une des
particularités du bacille de Koch est en effet de pouvoir persister à l’état latent dans
des foyers fermés pendant de nombreuses années et de pouvoir reprendre leur
multiplication lorsque, pour une raison ou pour une autre, l’âge, certaines
circonstances physiolosiques, un traitement corticoïde ou une affection immunodépressive diminuent fortement l’état immunitaire du sujet. Dans ce cas, on peut
assister à une réactivation de foyers datant de la primo-infection avec éventuellement
essaimage par voie hématogène à partir de ces mêmes foyers.
b) L’atteinte Rénale
Thèse de Médecine
42
Moctar COULIBALY
L’origine hématogène des bacilles responsables de la localisation uro-génitale de la
tuberculose explique que, dans près de 50% des cas, la tuberculose rénale puisse être
bilatérale. On admet que l’embol bacillifère parvient jusqu’à la corticale du rein où il
s’arrête. Si la lésion initiale ne guérit pas spontanément (comme guérissent
spontanément 90% des lésions de primo-infection), un tubercule typique avec centre
caséeux, cellules épithélioïdes et géantes et couronne de lymphocytes va se former.
S’il s’accroît, il y a risque que, par contiguïté, il atteigne la médullaire et vienne
s’ouvrir au niveau d’une papille puis du calice adjacent. Le caséum pourra s’écouler
alors dans les voies excrétrices entraînant des bacilles qui vont provoquer les lésions
urétérales et vésicales classiques avec leur symptomatologie souvent révélatrices de
l’atteinte rénale sus-jacente et avec leurs conséquences fâcheuses sur la fonction
rénale.
Au niveau du rein les lésions initiales reconnaissables sur les pièces de
néphrectomie précoce sont constituées, d’une part, par l’ulcération tuberculeuse d’une
papille et, d’autre part, par l’existence d’une petite caverne dans la pyramide rénale
sus-jacente. A l’intérieur du parenchyme rénal, et en l’absence de traitement
antibiotique, les lésions peuvent être extensibles et conduire à la destruction complète
du parenchyme qui, jointe aux troubles urétéraux, est à l’origine de la pyonéphrose
tuberculeuse.
Dans d’autre cas, il y a obturation de la tige calicielle qui fait communiquer la
lésion tuberculeuse avec le reste des voies excrétrices.
Le caséum de la caverne se charge progressivement de calcaire et prend un aspect
mastic ; visible sur les clichés radiographiques sans préparation.
Parfois enfin ; la caverne exclue se stérilise progressivement en éliminant son
contenu caséeux et ne contient plus qu’un liquide clair (poche claire).
c) Atteinte génitale
Les lésions génitales ont la même physiopathologie que les lésions urinaires. Elles sont
souvent, notamment chez l’homme, consécutives à une atteinte urinaire, qui a pu
passer inaperçue et n’a laissé que des séquelles à peine visible sur le plan
radiologique. L’extension à l’appareil génital féminin d’une tuberculose urinaire est
Thèse de Médecine
43
Moctar COULIBALY
beaucoup plus rare. Dans la plupart des cas, l’association d’une tuberculose génitale et
d’une tuberculose urinaire résulte de deux localisations distinctes produites par voie
hématogène.
III. Étude clinique : [4, 6, 10,5]
A- Circonstances cliniques de découverte : dépendent du mode évolutif et du fait
que la maladie :
- S’extériorise en envahissant les voies excrétrices et en particulier la
vessie.
- Se manifeste par de localisation génitale ;
- Donne une symptomatologie atypique.
1-Signes typiques
1-1 Signes urologiques :
Interrogatoire : on précisera
- Notion d’immigration ;
- Contage tuberculeux,
- Notion de vaccination par le BCG,
- Antécédents de primo-infection, virage des réactions cutanées à la tuberculine, de
tuberculose pulmonaire.
Les symptômes de la tuberculose uro-génitale les plus fréquentes : Une cystite est
constatée dans 85% des cas de tuberculose rénale ; la cystite tuberculeuse associe
une triade fonctionnelle classique :
Une pollakiurie à prédominance diurne, qui devient rapidement nocturne ;
Des douleurs mictionnelles particulièrement intenses en fin de miction, avec
souvent une hématurie terminant l’émission et une pyurie.
Signes fonctionnels :
Douleurs mictionnelles, dysurie.
Signes généraux :
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
Asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre vespérale, sueurs nocturnes peuvent
s’observer quelle que soit la localisation de la maladie tuberculeuse.
Examens physiques :
Inspection : pyurie, hématurie.
Palpation : douleur lombaire, gros rein, contact lombaire.
1-2 signes génitaux chez l’homme :
Les atteintes génitales n’entraînent pas en général de symptômes tant que
l’épididyme n’est pas touché (épididymite), bien que la prostate et l’atteinte des
vésicules peut entraîner une baisse de volume de l’éjaculat et souvent une
hemospermie.
Examens physiques :
Inspection : grosse bourse ou non, fistule scrotale.
Palpation : nodule épididymaire relativement peu sensible, siégeant généralement à
la queue de l’épididyme sous forme d’un petit nodule dur, roulant sous les doigts.
Parfois l’atteinte est bipolaire avec un noyau identique situé au niveau de la tête de
l’épididyme.
Le déférent peut être pris en masse ou monoliforme.
Ces lésions sont froides et non inflammatoires.
Au Toucher rectal : nodule froid intra prostatique, noyaux prostatiques irréguliers,
vésicules séminales tendues.
2- Signes atypiques
La tuberculose urinaire peut s’accompagner de signes inhabituels qui peuvent
contribuer à faire errer le diagnostic et à retarder la thérapeutique adéquate :
Douleurs Lombaires :
Les douleurs lombaires siégeant dans l’hypochondre avec irradiation vers la fosse
iliaque peuvent être modérées, transitoires : elles traduisent alors la tension des cavités
excrétrices intra-rénales en amont d’un obstacle plus bas situé.
Elles peuvent également prendre l’aspect d’une véritable crise de colique néphrétique
signant l’obstruction aiguë de la voie excrétrice.
Thèse de Médecine
45
Moctar COULIBALY
Hématurie :
L’hématurie au cours de l’évolution d’une tuberculose rénale est une constatation
relativement rare ; en effet, dans les tuberculoses ulcéro-caséeuses habituelles, on a pu
montrer par des artériographies (de Berne-Lagarde) qu’au contact des foyers évolutifs,
il existait des thrombus vasculaires provoquant progressivement l’oblitération de la
lumière des vaisseaux, ce qui explique la rareté des hématuries. L’hématurie est donc
un phénomène qui a, dans certains cas, un aspect favorable et qui traduit l’existence
d’une petite lésion rénale en voie de cicatrisation.
Protéinurie :
On peut être conduit au diagnostic de tuberculose rénale par des manifestations
purement parenchymateuses et l’aspect ‘’néphrologique’’. L’existence d’une
protéinurie généralement modérée mais permanente, la découverte d’une hypertension
artérielle, la mise en évidence d’une insuffisance rénale avancée, peuvent traduire
l’évolution silencieuse d’une atteinte rénale uni ou bilatérale.
B- Formes cliniques :
En pratique trois situations différentes peuvent se présenter :
1. Cas de diagnostic facile
Devant des signes évoquant l’existence probable d’une tuberculose uro-génitale et en
particulier une cystite évolutive et rebelle, les examens bactériologiques pratiqués dans
les urines montrent la présence du BK : il n’existe pas de bacillurie sans lésions
urinaires sous-jacentes et dans ces conditions le contexte radiologique va montrer la
localisation rénale ou réno-urétérale de la maladie, l’uni ou la bilatéralité des lésions,
permettra de faire un bilan et de déclencher en parfaite connaissance de cause la mise
en route du traitement médicamenteux.
2. Cas où manque la confirmation bactériologique de lésions suggestives
L’hésitation est permise lorsque dans des circonstances analogues, le dossier du
malade comprend des lésions urographiques évocatrices d’une tuberculose mais la
mise en évidence du BK dans les urines par les moyens appropriés (examen direct,
culture) reste infructueuse. En ces circonstances et tant que la preuve bactériologique
Thèse de Médecine
46
Moctar COULIBALY
de la maladie n’a pas été obtenue, il faut s’abstenir de la mise en route d’un traitement
spécifique de longue durée.
Les images radiologiques doivent faire l’objet d’un examen critique sérieux. Certaines
tuberculoses rénales sont bacillifères et certaines d’entre elles évoluant vers
l’exclusion d’une portion du parenchyme rénal voire de la totalité du celui-ci
aboutissant à la disparition complète du BK dans les urines en raison de l’exclusion du
foyer tuberculeux ; à cette situation, la ponction directe soit du bassinet, soit d’une
cavité polaire sous contrôle écho tomographique, permet de recueillir des éléments
liquidiens provenant de la stase urinaire dans lesquels la recherche bactériologique du
B.K. pourra se montrer positive.
Enfin, il n’est pas rare que la preuve de la maladie en cas de doute puisse être apportée
par des prélèvements biopsiques, (vessie, épididyme).
Dans quelques cas d’urétérite sténosante, de destruction totale ou partielle du rein
nécessitant une intervention chirurgicale et peut lever le doute diagnostique.
3. Cas où il existe des signes trompeurs
La diversité des signes cliniques de la maladie tuberculeuse uro-génitale explique sa
possible méconnaissance devant l’existence de signes qui peuvent orienter le
diagnostic dans une mauvaise direction. Tant que les examens convenables, et en
particulier la bactériologie urinaire, n’auront pas été demandés, la colique néphrétique
paroxystique déclenchée par l’urétérite tuberculeuse peut à tort orienter les idées vers
la recherche d’une lithiase. Celle-ci n’est d’ailleurs pas exceptionnelle au cours de
l’évolution d’une tuberculose rénale et l’association de tuberculose rénale-lithiase doit
être bien connue. Elle explique le caractère particulièrement destructeur, infectant et
souvent fébrile de cette lithiase rapidement évolutive. En pareil cas, ce n’est souvent
que l’intervention chirurgicale qui permettra de redresser le diagnostic, par l’inspection
du rein dès l’ouverture de la fosse lombaire, par l’examen bactériologique du pus
obtenu à l’ouverture du bassinet, par l’examen anatomo-pathologique de la pièce
opérative dans le cas où une néphrectomie serait pratiquée.
IV Examens paracliniques : [4, 5,16]
Thèse de Médecine
47
Moctar COULIBALY
Trois d’entre eux sont indispensables dans tous les cas :
Examen bactériologique
Tests immunologiques :
L’urographie intraveineuse.
1- Examens bactériologiques :
a) La recherche du BK à l’examen microscopique dans les urines (bacilliformes).
Cette recherche se montre positive dans un pourcentage très élevé de cas de
tuberculose urinaire avancée. Pour que ce pourcentage de positivité soit obtenu, un
certain nombre de conditions doivent être réunies :
La collecte des urines doit être précédée d’une restriction des boissons pendant
les 12 h précédentes ;
Les urines doivent être examinées au plus tôt après leur émission ;
L’examen microscopique doit être précédé d’une centrifugation des urines de
façon à concentrer les éventuels bacilles dans le culot de centrifugation ;
Le frottis du culot de centrifugation doit être coloré soit par la méthode de ZiehlNeelsen et examiné au microscope à fond clair soit par une méthode à
l’auramine et, dans ce cas, examiné au microscope à fluorescence.
Dans l’un et l’autre cas le frottis doit être examiné avec patience. L’examen mettra en
évidence des BK. Ceux-ci apparaîtront comme de fins bacilles isolés, groupés en petits
amas, parfois en ébauches de cordes.
b) Culture :
Dans tous les cas, et surtout si l’examen microscopique ne met pas en évidence de
B.A.A.R. la recherche de bacilles de Koch à l’examen microscopique doit être
complétée par la mise e culture du culot de centrifugation des urines. Bien que le délai
de croissance du bacille en culture soit de 3 à 6 semaines, la culture a l’avantage sur
l’examen microscopique :
D’être plus souvent positive que lui ;
De permettre d’isoler la mycobactérie responsable,
De préciser l’espèce à la quelle elle appartient, et surtout,
Thèse de Médecine
48
Moctar COULIBALY
D’éprouver sa sensibilité aux antibiotiques (antibiogramme).
Bien entendu, la recherche du BK à l’examen microscopique et en culture sera répétée,
au moins trois fois au moment du diagnostic de manière à augmente les chances de
positivité.
NB : Une pyurie abactérienne doit rendre méfiant et faire rechercher une tuberculose.
2- Tests immunologiques :
IDR : Intra Dermo Réaction à la tuberculine: Elle est évocatrice quand elle est positive
chez un sujet négatif ou non vacciné. La présence d’une IDR positive chez un sidéen
doit le faire considérer comme tuberculeux et amène à le traiter .L’injection
intradermique de 0,1ml de tuberculine à 5 unités se fait à la face antérieure de l’avantbras. La lecture se fait aux 72 heures par inspection et mesure de l’érythème papuleux.
Conditions de validité de l’IDR :
- injection strictement intradermique : phénomène de peau d’orange,
absence de saignement,
- tuberculine non périmée, conservée au réfrigérateur à 4°c.
- lecture par palpation et mesure de l’induration avec une règle.
IDR chez un sujet non vacciné par le BCG :
La réaction est positive lorsque le diamètre et l’aspect de l’induration est supérieur à
5mm ou phlyctène.
3- L’urographie intraveineuse
Si elle ne permet jamais à elle seule d’affirmer le diagnostic, elle peut révéler des
aspects caractéristiques autorisant une très forte présomption ; elle permet également
de faire un bilan des lésions.
Sa technique doit être précise :
- elle comporte un cliché sans préparation
- on exerce une dose de produit de contraste suffisante adaptée au taux de
l’azotémie
Thèse de Médecine
49
Moctar COULIBALY
- s’il n’existe pas de stase du haut appareil sur les clichés à 5 et 10 minutes, on
pourra s’aider d’une compression abdominale,
- des clichés tardifs seront effectués s’il existe un rein muet.
Différentes anomalies peuvent être rencontrées :
-
Les modifications de la forme ou des dimensions du rein ; soit des
opacités anormales sur le trajet des voies urinaires.
-
Des lésions osseuses associées (mal de pott, sacrolite).
Modifications de la morphologie des reins :
-
D’encoches corticales profondes, secondaires à des cicatrices rétractiles.
-
De déformation des contours du rein avec des zones d’atrophie ou au
contraire un rein globuleux hydronéphrotique.
calcifications anormales :
Les calcifications parenchymenteuses peuvent se présenter sous divers aspects :
Thèse de Médecine
50
Moctar COULIBALY
- Calcifications peu denses, amorphes, de contours flous intéressant une
partie du rein relisant le classique rein mastic.
- Calcifications très denses se présentant comme un piqueté ou comme
des opacités nodulaires. Elles correspondent à la cicatrisation de petits
foyers tuberculeux ou à des dépôts calcaires dans le contenu caséeux des
cavités.
- Calcifications pariétales de la voie excrétrice, curvilignes, arciformes
soulignant les contours du bassinet, des parois urétérales et la vessie.
Elles se rencontrent rarement et prédominent sur l’uretère lombaire.
- Calcifications prostatiques nodulaires groupées.
- Calcifications vésiculaires et déferentielle rares et dessinant la forme de
l’organe intéressé.
- Lithiase de la voie excrétrice rénale ou urétérale, banale ou secondaire à
une stase urinaire. Leur présence rend difficile de diagnostic de
tuberculose car les signes sont masqués par l’hydronéphrose.
Après opacification, on pourra découvrir :
- Les images de nécroses parenchymateuses.
- Caverne tuberculeuse ;
- Les images de rétrécissement des voies excrétrices ou d’exclusion ;
Fait important, les lésions sont multifocales dans plus de 80%, elle est normale dans
10% des cas.
Signes fonctionnels :
La fonction rénale reste longtemps conservée au cours de la tuberculose uro-génitale et
dépend de la quantité du parenchyme sain restant. La mutité rénale peut correspondre
soit à la destruction complète du rein, soit à une obstruction de la voie excrétrice.
L’échographie est un intérêt capital dans cette situation.
Thèse de Médecine
51
Moctar COULIBALY
Signes morphologiques :
Lésions rénales : les lésions parenchymateuses sont diverses allant
de la simple érosion papillaire jusqu’à l’atrophie parenchymateuse.
- Lésion papillaire :
Elle constitue le premier temps d’une tuberculose ouverte se traduisant par une
ulcération de la papille donnant à celle-ci un aspect flou et irrégulier.
Elle est mieux appréciée quand le calice est vu de profil .Le diagnostic est rarement à
ce stade tout à fait initial.
-
La caverne tuberculeuse :
Correspond à la forme ulcero-caséeuse. Elle réalise des images d’addition, de taille, de
forme et de répartition variable, ses contours sont irréguliers.
-
Les tuberculomes : sont habituellement invisibles à L’UIV en raison de leur
petit volume.
-
L’atrophie parenchymateuse :
Liée à la destruction rénale et à la sclérose rétractile qui peut être localisée avec des
encoches corticales ou diffuses responsables d’un petit rein disharmonieux.
Les lésions de la voie excrétrice :
Elles évoluent toujours vers le rétrécissement, celui-ci peut être dû au développement
d’un tuberculome pariétal, à un œdème péri lésionnel ou à une fibrose cicatricielle. Ces
causes peuvent être isolées ou associées.
Les lésions urétérales : peuvent être segmentaires ou diffuses ; comme pour le rein
l’inflammation muqueuse précède l’atteinte pariétale profonde. Les lésions
inflammatoires réversibles sous traitement médical se traduisant par un flou des parois
urétérales et la présence de fines ulcérations muqueuses, elles peuvent entraîner une
hypotonie.
Au stade fibrose, le calibre urétéral diminue de façon localisée ou diffuse. La sténose
urétérale peut être régulière annulaire ou au contraire multiple, étagée ; Le
Thèse de Médecine
52
Moctar COULIBALY
rétrécissement intra mural qui est responsable alors d’un méga uretère difficile à
différencier d’une dilatation par reflux.
Les lésions vésicales :
Au stade initial, les lésions inflammatoires prédominent et sont responsables de la
modification de la muqueuse, contours déchiquetés, irréguliers.
Ces lésions sont réversibles sous traitement médical.
Au un stade avancé, les lésions deviennent chroniques avec un épaississement scléreux
et scléro-lipomateux de la paroi vésicale et de l’espace cellulaire péri-vésical.
L’atteinte peut être globale ou partielle.
Différents aspects peuvent se voir :
- Vessie déformée, asymétrique avec une encoche sur la corne vésicale.
- Petite vessie inextensible, paroi épaisse donnant une image en double
contours.
- Petite vessie avec implantation haute des uretères : les orifices
urétéraux sont soit sténosés, soit béants provoquant un reflux vésicourétéral.
Les lésions urétroprostatiques :
Elles peuvent être mises en évidence sur le cliché mictionnel ou à défaut sur une
urétrocystographie rétrograde. L’atteinte urétroprostatique est fréquente au cours de la
tuberculose uro-génitale. Les cavernes prostatiques s’opacifient lors de la cystographie
mictionnelle sous forme d’image d’addition au niveau de l’urètre postérieur : parfois
ces lésions urétroprostatiques sont fistulisées au niveau du scrotum et du périné
Thèse de Médecine
53
Moctar COULIBALY
Fig.6 [9]
Tuberculose rénale (1)
Fig.7 [9]
et urétérale droite (2)
4- Echographie :
L’apport de l’échographie dans l’exploration de la tuberculose uro- génitale reste
faible. Néanmoins, elle permet de chercher des lésions nodulaires qui échappent à
l’UIV des cavités exclues et de préciser l’origine d’un rein muet. Cette mutité rénale
peut être secondaire à des destructions parenchymateuses ou bien à une hydronéphrose
majeure. La rétraction du bassinet et de la dilatation asymétrique des voies urinaires
d’amont sont des signes importants qui doivent faire suspecter la tuberculose. L’intérêt
de l’échographie est de guider la ponction aspiration des cavités exclues mais
également des ponctions biopsies des lésions nodulaires en absence d’un diagnostic
bactériologique ou histologique.
L’atteinte vésicale au stade inflammatoire se présente sous forme d’épaississement de
la paroi vésicale avec parfois des lésions nodulaires.
5- Radiographie du thorax :
La présence d’images parenchymateuses à type d’infiltrat surtout apical, d’opacités
inhomogène, de cavernes ou de miliaires sont des arguments suspects de tuberculose.
Thèse de Médecine
54
Moctar COULIBALY
Fig. 8 : Radiographie du thorax de face
Opacité micronodulaire disséminée dans tous les deux champs pulmonaires:
Image de miliaire tuberculeuse.
6- La cystoscopie : a un intérêt limité dans le diagnostic ; ulcération, granulation
blanc-jaunâtre, méat urétéral oedematieux ou béant et l’absence de bacillurie permet la
pratique dans nos pays.
7- Urétrocystographie :
Elle permet :
- de préciser la morphologie et le fonctionnement du col vésical,
- de découvrir des abcès, des cavernes intra-prostatiques injectées par
le produit de contraste,
- D’affirmer un reflux vésico-urétèral.
8- UPR : nécessaire si les renseignements obtenus par l’UIV sont insuffisants.
- Au cas où l’altération de la fonction rénale est à l’origine d’images
ininterprétables ;
- Au cas où il faut préciser le siège exact et l’extension des sténoses
urétérales.
La biopsie vésicale qui va confirmer le diagnostic.
9- la Ponction percutanée du bassinet :
Elle permet l’opacification de la voie excrétrice par ponction directe ; au contraire de
l’urétèro-pyélographie rétrograde, elle est dénuée de risques. Elle est d’autant plus
facile à réaliser que le bassinet est plus distendu. Elle peut ainsi rendre de grands
services en montrant la morphologie du rein muet, la nature et le siège de l’obstacle à
Thèse de Médecine
55
Moctar COULIBALY
l’écoulement des urines. De plus, elle permet de faire un prélèvement des urines ou du
pus contenu dans le rein pour rechercher le B.K
10- La tomodensitométrie (TDM) :
La TDM présente les mêmes avantages que l’UIV dans l’étude du rein et de la vessie ;
elle est plus sensible dans la détection des calcifications parenchymateuses et apprécie
mieux l’extension péri-rénale et péri-vésicale :
-
Calcifications parenchymateuses,
-
Cavernes tuberculeuses et les hydrocalices,
-
Les encoches corticales,
-
Les hypodensités parenchymateuses en rapport avec la nécrose
caséeuse.
11- Certains examens enfin seront systématiques
Comme au cours de toute tuberculose :
Mesure de la vitesse de sédimentation en règle accélérée
recherche de B.K dans les crachats ou dans le liquide de tubage gastrique
examen du fond d’œil.
Biopsie de la pièce opératoire :
Permet de retrouver à l’histologie :
- Des lésions caséeuses de nécrose
- Des lésions folliculaires : formation arrondie des cellules épithélioéosinophiles associées à des cellules géantes de langherans circonscrites
par une couronne de lymphocytes puis tardivement par de la fibrose :
granulome tuberculeux ; les BK sont retrouvés dans les nécroses
caséeuses récentes, mais rares dans les follicules, la nécrose ancienne et la
fibrose.
V. EVOLUTION : [5]
Elle est actuellement bien meilleure qu’autrefois ; Certes on peut avoir des
pyonéphroses aboutissant à une destruction totale du rein, une cystite au stade ultime
Thèse de Médecine
56
Moctar COULIBALY
de son évolution peut provoquer une réduction progressive de la capacité vésicale
(petite vessie), et peut mettre en cause la fonction rénale.
Elle provoque au niveau du méat de l’uretère de ce rein, une urétéro- hydronéphrose
par lésions méatiques qui peuvent conduire à une insuffisance rénale.
L’évolution d’une épididymite tuberculeuse non traitée peut conduire à une extension
au testicule ; Lorsque celui-ci est atteint, le pronostic est particulièrement sévère pour
la glande qui peut être détruite complètement par une fonte caséeuse.
L’extension à la prostate, le long du défèrent et vésicule peuvent entraîner
respectivement une prostatite, défèrentite, vésiculite.
Bien entendu, la bilatéralité des lésions génitales aboutit à une stérilité quasi-constante
et définitive.
L’existence d’une lésion génitale suspecte de tuberculose doit systématiquement faire
rechercher une lésion rénale, sa constatation impose donc un bilan urinaire,
bactériologique, et radiologique particulièrement poussé.
VI. Traitement : [9,10]
a)Traitement préventif :
- La Vaccination au BCG ;
- Amélioration des conditions socio- économiques
b) Traitement curatif :
b-1 But :
- Stériliser les lésions pour tarir ainsi la source de contamination
- Éviter les rechutes
- Rechercher les contacts et les traiter
- Diminuer la morbidité et la mortalité
- Éviter l’émergence des souches résistantes aux antibiotiques.
b-2 Les moyens : médicaux et chirurgicaux.
b-2.1. Moyens médicaux
La disparition progressive de la tuberculose uro-génitale est due non seulement à la
prophylaxie par la vaccination, mais aussi à la guérison de l’infection tuberculeuse par
des antibiotiques efficaces. Les échecs du traitement médical sont bien rarement dus à
Thèse de Médecine
57
Moctar COULIBALY
une résistance du BK aux antibiotiques spécifiques, ils sont malheureusement plus
souvent le fait de traitements insuffisamment prolongés ou intempestivement
interrompus.
Chimiothérapie antituberculeuse :
Elle fait appel aux propriétés bactéricides ou bactériostatiques des médicaments qui
ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de la tuberculose uro-génitale à
cause de leur bonne pénétration dans le parenchyme rénal et de leur excellente
concentration urinaire.
La poly-chimiothérapie permet d’éviter en sélection de germes mutants résistants.
Découverte des antibiotiques :
1946 : Streptomycine ;
1952 : Isoniazide et pyrazinamide ;
1961 : Ethambutol
1965 : Rifampicine
Les traitements habituellement prescrits actuellement, comportent 3, voire 4
antibiotiques.
1) Isoniazide ou INH :
Diffuse très bien dans l’organisme, administré en per os, excrété par les
reins : 70%
Il pénètre assez bien dans le caséum et traverse la paroi des macrophages à des
concentrations de 0,05 à 0,2 µg /ml, il inhibe la plupart des souches de BK. Cependant
son mode d’action n’est pas connu de façon précise et il possède incontestablement
une toxicité hépatique.
NB : Toutefois, il ne faut pas négliger la toxicité de ce produit chez l’éthylique. Non
plus que son interaction avec la rifampicine et le fait que ce produit doit être arrêté
environ 8 jours avant toute anesthésie générale en particulier si cette anesthésie
comporte l’utilisation d’halothane qui est un indicateur enzymatique.
Thèse de Médecine
58
Moctar COULIBALY
2) Rifampicine :
Administrée en per os, elle est bactéricide en inhibant la synthèse de l’acide
ribonucléique (RNA) du BK. Liposoluble, elle pénètre dans les macrophages.
Elle est très active sur le BK à la concentration minimale inhibitrice (CMI) de 0,2µg
/ml.
La rifampicine est métabolisée dans le foie et est excrétée principalement par voie
biliaire.
Elle aggrave la toxicité hépatique de l’isoniazide.
Il faut donc veiller à ce que la posologie des 2 antibiotiques ne dépasse pas les normes
(5mg /kg pour l’isoniazide et 10 mg /kg pour la rifampicine) et surveiller
régulièrement les taux sériques des transaminases. En cas de cytolyse hépatique.
3) Pyrazinamide (PZA)
C’est un composé synthétique à partir du nicotinamide.
Il possède une discrète activité contre le bacille tuberculeux spécialement en milieu
acide. Il a un pH de 5,5 sa concentration minimale inhibitrice est de l’ordre 20 µg/ml.
Administré par voie orale à la dose quotidienne de 30mg /kg, il est particulièrement
actif sur les bacilles intracellulaires qui sont les plus difficilement atteints par les autres
antibiotiques.
Le pyrazinamide entraîne une augmentation de l’uricémie, ce qui peut provoquer des
douleurs articulaires facilement contrôlées par l’administration d’aspirine ou de
médicaments facilitant l’excrétion urinaire d’acide urique.
4) Ethambutol :
Il est bactériostatique, administré en per os, les concentrations minimales inhibitrices
sont de l’ordre de 1 à 2 µg /ml, actif contre les souches de BK résistantes à
l’isoniazide ; ce qui fait de lui un antituberculeux d’accompagnement. Sa toxicité se
manifeste rarement et reste localisée à la rétine.
5) Streptomycine :
Administrée par injection intramusculaire à raison de 1g/j. Elle a rapidement fait la
preuve de son efficacité, notamment sur les manifestations vésicales. Présente une
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
ototoxicité importante, majorée par l’insuffisance rénale, ce qui explique la défaveur
progressive où elle est tombée.
Tableau c : Posologie des principaux antituberculeux
Doses
Médicaments
Adultes et enfants de plus de
Enfants de moins de
20kg
20kg
Isoniazide
5 – 7 mg / kg
7 – 10 mg / kg
Rifampicine
8 – 12 mg / kg
10 – 15 mg / kg
Pyrazinamide
20 – 30 mg / kg
25 – 35 mg / kg
Ethambutol
15 – 20 mg /kg
20 – 25 mg /kg
Streptomycine
15 – 20 mg / kg
25 – 30 mg / kg
Tableau d : Schéma thérapeutique sur 6 mois
médicaments
Posologie sur 2 mois
Pyrazinamide
30 mg / kg
-
Ethambutol
20 mg / kg
-
Isoniazide
5 mg / kg
5mg / kg
Rifampicine
10 mg / kg
10mg / kg
Thèse de Médecine
60
Moctar COULIBALY
Tableau e : schéma thérapeutique sur 9 mois
médicaments
Isoniazide
5mg / kg
5 mg / kg
Rifampicine
10 mg / kg
10 mg / kg
Ethambulol
20 mg / kg
-
Schéma thérapeutique :
Les règles : on ne doit jamais traiter une tuberculose uro-génitale sans preuve
diagnostique c’est à dire sans preuve bactériologique ou anatomopathologique. Aussi,
toute pièce d’exérèses doit être l’objet d’un examen histologique et d’une culture
bactériologique, l’antibiogramme étant systématique.
Actuellement, deux schémas thérapeutiques de 6 et 9 mois sont utilisés selon que l’on
emploie trois ou quatre anti-tuberculeux. Cependant, quel que soit le protocole choisi,
l’unanimité s’est faite quant à la nécessité d’un traitement intensif de deux mois suivi
d’une seconde phase de 4 ou 7 mois.
Premier schéma : 6 mois (tableau d)
Le malade reçoit quotidiennement, pendant 2 mois, 4 anti-tuberculeux qui sont
l’isoniazide (5 mg/ kg), la rifampicine (10mg / kg), l’ethambutol (20mg / kg) et le
pyrazinamide (30mg / kg).
Deuxième schéma : 9 mois (tableau e)
Le malade reçoit pendant 2 mois une dose quotidienne des 3 anti-tuberculeux :
Ethambutol (20 mg / kg), Isoniazide (5 mg / kg) et Rifampicine (10 mg / kg).
Puis l’ethambutol est arrêté et les deux autres sont administrés jusqu’au 9è mois à la
même posologie.
Thèse de Médecine
61
Moctar COULIBALY
NB : la rifampicine et l’isoniazide restent les piliers de la chimiothérapie antituberculeuse.
b-2 .2 Moyens chirurgicaux :
La chimiothérapie anti-tuberculeuse, par son efficacité a complètement bouleversé la
prise en charge de la tuberculose urogénitale. Cette chimiothérapie permet, en effet, la
disparition des lésions jeunes, parenchymateuses et inflammatoires. Par contre, elle a
moins d’action sur les lésions caséeuses et scléreuses.
Le traitement chirurgical répond essentiellement à deux objectifs :
- La suppression des foyers inaccessibles ou résiduels après traitement médical ;
- Le rétablissement de la perméabilité de la voie excrétrice et la restauration de la
capacité du réservoir vésical ou la réparation des voies génitales.
Chirurgie d’exérèse :
Elle avait pour but d’enlever un foyer tuberculeux exclu :
- la néphrectomie totale :
Indication : était réservée aux pyonéphroses et aux formes étendues unilatérales, ne
régressant pas sous traitement médical.
La place de néphrectomie d’un rein muet est mal définie, en effet, certains auteurs
considèrent que l’exérèse est inutile voire abusive étant donné que les lésions rénales
sont stérilisées par les antibacillaires actuels.
D’autres au contraire sont partisans de la néphrectomie systématique, celle-ci est
destinée à éradiquer une source possible de réactivation et à prévenir les
complications : HTA.
Ainsi la néphrectomie reste réservée aux formes douloureuses, hématuriques,
hypertensives, pyonéphrotiques, à bacillurie persistante ou devant des infections
récidivantes à germe banale ou en cas d’hésitation diagnostique avec une tumeur ou
dans l’impossibilité de réaliser une intervention plastique sur la voie excrétrice.
- Urétéroctomie : si l’uretère était le siège de lésions importantes ou d’un reflux
vésico rénal.
Thèse de Médecine
62
Moctar COULIBALY
- Néphrectomie partielle : avec ses risques non négligeables d’hémorragie et de
fistule ; s’adressait aux lésions localisées à un pôle, peu évolutives, à tendance
scléreuse avec intégrité de la voie excrétrice sous-jacente ;
- L’énucléation d’un tuberculome se justifiait dans les tuberculomes massifs à
symptomatologie tumorale ;
- L’épididymectomie : paraît aujourd’hui inutile depuis l’emploi de la
rifampicine.
Aux lésions fibrocaseuses, parfois déjà en voie de fistulisation.
NB : le traitement de la tuberculose prostatique est essentiellement médical.
La chirurgie réparatrice :
- Le traitement endo-urologique (dilatation, endo-prothèse par double J) ne
semble pas donner de très bon résultat durable, même associé aux
corticoïdes dans les sténoses urétérales serrées.
- Une résection segmentaire de l’uretère : peut s’imposer dans une sténose
de l’uretère, souvent peu accessible au traitement médical. Selon cette
localisation, elle sera suivie d’une ureterorraphie termino-terminale en
s’aidant au besoin d’un abaissement du rein, d’une plastie de la jonction
du bassinet, d’une réimplantation uretèrovésicale en s’aidant au besoin
d’artifier tel que la vessie psoïque.
- Une anastomose urétérocalicielle, sous couvert d’une sonde double J ;
peut être utile pour court-circuiter un bassinet sténose en masse dont
l’abord
est
conservatrices
particulièrement
antérieures
à
difficile
condition
en
que
raison
les
d’interventions
cavités
rénales
communiquent de façon satisfaisante et que l’uretère sous-jacent soit de
bonne qualité.
- Un remplacement urétéral par l’intestin : permet de remplacer tout
l’uretère dans les sténoses très étendues, notamment bilatérales ou rein
unique.
Thèse de Médecine
63
Moctar COULIBALY
- greffon intestinal calibré ou non, peut remplacer tout ou une partie
l’uretère.
IL est branché généralement
sur le bassinet mais peut l’être en cas de bassinet
scléreux ou inaccessible sur la convexité du rein au niveau des cavités calicielles
(anastomose ileo-calicielle).
- Une entérocystoplastie de remplacement ou d’agrandissement: a
transformé la vie d’un certain nombre de patients porteurs de vessies
scléreuses retentissant sur la fonction rénale par sténose et reflux. Elle
permet de redonner à ces patients le confort mictionnel indispensable. De
telles entérocystoplastie, notamment à base d’iléon ou surtout
d’iléocaecum justifient d’une surveillance périodique du fait de la
possibilité de lésions cervico-uretrales qui peuvent nécessiter une
résection ; ou encore de sténoses tardives des anastomoses urétérointestinales.
- Les dérivations urinaires, notamment néphrostomie percutanée, ne
sauraient se justifier qu’en cas d’insuffisance rénale majeur sur rein
unique et ne sont habituellement que le premier temps d’une
reconstruction de la voie excrétrice.
Reste à préciser qu’au niveau du bas appareil, les rétrécissements urétraux peuvent être
traités par dilatations ou uretrotomies mais peut s’imposer l’exérèse du segment
rétréci, suivie d’uretrorraphie termino- terminale voire d’uretroplastie cutanée si la
sténose est étendue.
VIX. Éléments de surveillance : [9, 10,15]
Avant la mise en route du traitement, il est habituel de pratiquer un examen
neurologique précis, avec l’étude des réflexes et la sensibilité périphérique, un bilan
biologique avec étude de la fonction rénale et de la fonction hépatique, un bilan
ophtalmologique et un audiogramme.
Ce bilan permet d’ajuster des doses thérapeutiques et de surveiller la toxicité au cours
du traitement.
Thèse de Médecine
64
Moctar COULIBALY
Pendant le traitement, le praticien reste responsable, doit consacrer un temps
raisonnable, expliquer au malade les exigences de son traitement et vérifier
régulièrement que ces exigences ne sont pas oubliées ; d’autant que l’amélioration
clinique, radiologique et biologique est spectaculaire dès les premières semaines du
traitement antibiotique.
La surveillance de l’efficacité du traitement doit surtout être bactériologique ; sous
traitement, les bacilles doivent se raréfier puis disparaître du culot de centrifugation
des urines comme doivent le faire la leucocyturie et la confirmation par
l’antibiogramme de la sensibilité du BK à l’isoniazide.
Des contrôles sont donc indispensables au 2è, 5è et 6è mois lors d’un schéma de 6
mois, et au 2è, 6è et 9è mois pour un schéma de 9 mois.
A la fin du traitement, il faut s’assurer par trois cultures successives que la négativité
bactériologique est bien établie.
La surveillance de la toxicité des antituberculeux nécessite de répéter les éléments du
bilan pré-thérapeutique en moyenne tous les mois, notamment pour les transaminases.
La surveillance radiologique sera faite au 3è, 6è et 9è mois de traitement étant donné la
possibilité de lésions de la voie excrétrice qui évoluent vers un processus de scléroses
secondaires.
Place des corticoïdes. Si le repos en Région ensoleillée ne peut être que bénéfique les
premières semaines du traitement, la corticothérapie n’a jamais apporté de preuves de
son efficacité dans la prévention des sténoses de la voie excrétrice.
Tous au plus, les corticoïdes seraient bénéfiques en cas de cystite aigue tuberculeuse.
Cependant, il est important de rappeler que la rifampicine réduit l’efficacité et la
biodisponibilité des corticoïdes, d’où la nécessité de prescrire de fortes doses.
Thèse de Médecine
65
Moctar COULIBALY
METHODOLOGIE
Thèse de Médecine
66
Moctar COULIBALY
METHODOLOGIE
1-Lieu d’étude :
L’étude à été réalisée dans le service de néphrologie et hémodialyse du CHU du Point
G.
Le service de Néphrologie et d’Hémodialyse a été crée en 1985 et est doté d’une unité
d’Hémodialyse d’une capacité de 11 postes et compte 28 lits d’hospitalisation.
2-Type d’étude : Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive.
3-Période d’étude : l’étude a été menée du 1er Janvier 2007 au 31 décembre 2008
4-Population d’étude :
La population d’étude était composée de tous les patients (quels que soient l’âge et le
sexe) hospitalisés ou consultés dans le service de néphrologie et d’hémodialyse
pendant la période de l’étude.
5-Critères d’inclusion :
Était inclus tout patient consulté ou hospitalisé dans le service durant la période
d’étude et qui présentait un ou plusieurs signes cliniques ou para clinique évocateurs
d’une tuberculose urogénitale qui a été confirmée par la positivité de la recherche de
BK dans le sédiment urinaire.
6-Critères de non inclusion :
N’était pas inclus dans notre étude tout patient ayant été hospitalisé ou consulté dans le
service en dehors de notre période d’étude et/ou ayant une uroculture négative à la
recherche de BK
7-Définition des cas :
-Cystite : inflammation superficielle de la muqueuse vésicale : symptômes
cliniques irritatifs d’une infection limitée à la vessie (pollakiurie, brûlures
mictionnelles, nycturie, impériosité voire incontinence urinaire). Urines malodorantes
= inflammation de la vessie généralement de nature infectieuse.
- Dysurie: est la difficulté à émettre l’urine sans tenir compte d’une éventuelle
douleur associée.
-Pyélonéphrite aigue : inflammation aigüe du rein et du bassinet, caractérisée par
une fièvre brutale, d’emblée élevée à 39oc- 40oc, avec des grands frissons, des douleurs
Thèse de Médecine
67
Moctar COULIBALY
lombaires, quelques signes mictionnelles (pollakiurie, brûlure mictionnelle) .
-Hématurie : la présence de sang dans les urines: elle peut être macroscopique
(visible à l’œil nu) ou microscopique (hématies >104/ml)
-La pyurie : présence de pu dans les urines.
-La leucocyturie: est l’élimination en nombre anormal de leucocytes
(Leucocyturie > 104 /ml) dans les urines.
-La leucocyturie aseptique : est une leucocyturie >104/ml sans bactériurie ou une
bactériurie <105 /ml
-La protéinurie : c’est l’élimination pathologique dans les urines d’une quantité de
protéine supérieure à 150 mg/24h.
-Pyo néphrose : est la destruction complète du rein, réduit à une poche purulente.
*Epididymite : (douleur scrotale, état subfébrile et tuméfaction de l’épididyme,
parfois du testicule aussi, avec ou sans defférentite, prostatite, vesiculite) est
fréquente ; souvent elle précède l’apparition des signes urinaires, elle doit toujours
faire rechercher la tuberculose rénale.
*Insuffisance rénale chronique :
Le terme d’IRC décrit l’ensemble de manifestations cliniques biologiques et
radiologiques secondaires à la destruction progressive et irréversible du capital
néphronique.
*Insuffisance rénale aigue :
IRA se définit par une diminution brutale, souvent en quelques heures des fonctions
d’épuration des deux reins aboutissant à l’accumulation des déchets azotés et à la perte
de capacités de maintien de l’équilibre du milieu intérieur (électrolytes, équilibre
acido- basique)
*L’insuffisance rénale obstructive : Il s’agit d’une insuffisance rénale secondaire à
une obstruction des voies excrétrices urinaires qui est affirmée par la mise en évidence
d’une dilatation des cavités pyélocalicielles à l’échographie rénale ou à l’UIV.
Thèse de Médecine
68
Moctar COULIBALY
8-Collecte des données :
8-1-Support :
Le recueil des données a été effectué à l’aide d’un questionnaire individuel
(fiche d’enquête). Les principaux supports utilisés étaient le registre de consultation et
d’hospitalisation et les dossiers cliniques des malades hospitalisés et non hospitalisés.
8-2 Technique de collecte des données :
Le recensement des malades hospitalisés et non hospitalisés pendant la période
d’étude a été effectué à l’aide des registres de consultation et d’hospitalisation.
Le recensement des malades ayant bénéficié d’une série d’examens biologique et aussi
d’un examen de sédiment urinaire à la recherche de BK a été effectué par comptage
systématique des dossiers cliniques comportant ces éléments.
Après la phase de recensement, la collecte des données a été faite à l’aide des
questionnaires individuels (fiche d’enquête). Elle a consisté à la lecture minutieuse des
dossiers cliniques et au report sur les fiches d’enquête correspondantes des données
suivantes :
-Données administratives et sociodémographique : date d’admission,
identification, âge, sexe, résidence, nationalité, ethnie, profession, motifs de
consultation.
-Données cliniques :
Antécédents médicaux et chirurgicaux, terrain, signes fonctionnels, signes physiques.
Données paracliniques :
*Biologie :
-NFS-VS : à la recherche d’une anémie, d’un syndrome inflammatoire, d’une
hyperleucocytose ou d’une leucopénie.
-La créatininémie : à la recherche d’une insuffisance rénale.
-La glycémie : à la recherche d’un diabète ou d’une hypoglycémie.
-Électrophorèse des protéines plasmatiques : à la recherche d’un syndrome
néphrotique.
-La sérologie VIH : à la recherche d’un syndrome immuno déficience (VIH).
-La protéinurie de 24h : à la recherche d’une néphropathie glomérulaire.
Thèse de Médecine
69
Moctar COULIBALY
-Recherche de BK dans le sédiment urinaire : à la recherche d’une tuberculose
urogénitale.
Technique de la recherche des BAAR dans les urines utilisée au cours de notre
étude :
La collecte des urines : ils s’agissaient des urines de 24heures mise en sédimentation
pendant trois jours de suite.
Les urines ont été examinées le plus tôt possible après leur émission. L’examen
microscopique a été précédé d’une centrifugation des urines, le frottis du culot de
centrifugation a été coloré par la méthode de Ziehl Neelsen (fuschine) et examiné au
microscope à fond clair.
La culture:
- Les sécrétions respiratoires et les urines ainsi que d'autres prélèvements
éventuellement contaminés par une flore bactérienne doivent être décontaminés avant
d'être ensemencés dans les milieux riches et rendus sélectifs pour les mycobactéries.
En effet, celles-ci, aérobies strictes, ont des exigences nutritives et cultivent lentement.
Par contre, les ponctions et les prélèvements a priori mono-microbiens peuvent être
ensemencés tels quels.
- Les milieux:
Les milieux solides sélectifs à l'œuf coagulé de Loewenstein-Jensen et de
Coletsos définissent les caractères culturaux classiques de M. tuberculosis: colonies
rugueuses de couleur chamois apparaissant sous l'aspect de "verrue" ou de "choufleur" en 3 semaines environ après incubation à 37°C en atmosphère ambiante.
Ces délais sont de 6 semaines pour M. africanum et M. bovis.
* Les milieux liquides permettent de réduire les délais de positivité à quelques jours
pour les prélèvements très riches en bacilles et à un peu plus de 2 semaines en
moyenne pour ceux paucibacillaires. Ces milieux permettent une détection plus
sensible et automatisée.
En milieu liquide, M. tuberculosis apparait sous la forme de longues "cordes"
mises en évidence par la coloration de Ziehl-Nelseen.
Ce mode de groupement des bacilles est attribué à la production d'une substance
particulière appelée "cord factor".
Thèse de Médecine
70
Moctar COULIBALY
D'autres milieux liquides sont proposés tel MB REDOX® avec une détection
visuelle, donc macroscopique:
L'identification classique de M. tuberculosis à partir de cultures repose sur la
morphologie des colonies, sur des propriétés physiologiques telle la production d'acide
nicotinique et sur l'effet d'antibiotiques (bactériostase) comme l'acide para-aminosalicylique.
Aspects moléculaires: L'identification moléculaire est devenue la méthode
privilégiée. Elle repose sur la caractérisation de séquences d'acides nucléiques
amplifiées puis hybridées à l'aide de sondes (technique GeneProbe®, technique
Innolipa®).
L'identification moléculaire repose de plus en plus sur le séquençage de gènes
codant pour l'ARN 16S ou hps65. Le séquençage d'autres gènes comme celui codant
pour la résistance vis-à-vis de la rifampicine est quelquefois nécessaire. La technique
consiste à amplifier (PCR) dans un premier temps (à gauche) puis à séquencer le
produit d'amplification (455 bp) et à faire un alignement (exemple : identification
d'une souche de M. ulcerans basée sur l'alignement de l'ARN 16 S).
-BMR : à la recherche d’une bilharziose (intestinale ou urinaire).
-IDR : à la recherche d’une intradermo-réaction à la tuberculine : phlyctène.
L'intérêt de la recherche d'une hypersensibilité retardée par intradermoréaction (IDR)
ne se dément pas. Le test consiste à injecter 10 UI de tuberculine par voie strictement
intradermique sous un volume de 0,1 ml.
Le résultat est lu par mesure du diamètre d'induration au point d'injection à la
72ième heure.
Thèse de Médecine
71
Moctar COULIBALY
Trois situations peuvent se présenter de signification clinique variable :
Diamètre mesuré (mm)
Signification clinique
<5
Absence
entre 5 et 10
réaction non spécifique ou vaccination par le BCG
> 10
témoigne d'une infection d'autant que la réaction est
phlycténulaire
- Lors d'immunodépression, l'interprétation est plus nuancée: ainsi lors de profonde
immunodépression, un diamètre de 5 mm peut signifier l'infection. En France,
l'interférence avec la vaccination par le BCG complique l'interprétation mais dans les
pays ne vaccinant pas par le BCG, l'IDR est un moyen diagnostic essentiel, sensible
et spécifique. La positivation d'une IDR, antérieurement négative, définit la
primoinfection tuberculeuse.
-Crachat BAAR : à la recherche d’une tuberculose pulmonaire.
*Imagerie :
-Echographie des reins et des vois urinaires, cystoscopie, UIV, uroscanner : à la
recherche d’une anomalie des voies urinaires, d’un obstacle ou d’une souffrance
rénale.
-ASP : à la recherche d’un mal de pott, d’une anomalie des voies urinaires, d’un
obstacle et/ou une opacité calcique.
-La radiographie du thorax de face : à la recherche d’une image évocatrice de la
tuberculose pulmonaire, une cardiomégalie ou toute anomalie pleuroparenchymateuse.
*Traitement médical, traitement chirurgical.
*Evolution : favorable, défavorable, complications, contrôle de la guérison.
9-Taille de l’échantillon :
Notre étude a porté sur un échantillon composé de 30 cas de tuberculose urogénitale.
Thèse de Médecine
72
Moctar COULIBALY
10-Gestion et analyse des données :
L’analyse des données a été effectuée sur le logiciel SPSS version 16.0 et saisie sur le
logiciel Word 2007.
11-Considérations éthiques
Les dossiers ont été analysés dans le strict respect de leur confidentialité. Ils ont été
retournés et reclassés dans la salle des archives immédiatement après exploitation des
données.
Thèse de Médecine
73
Moctar COULIBALY
RESULTATS
Thèse de Médecine
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Moctar COULIBALY
RESULTATS :
Pendant notre période d’étude qui a duré du 1er janvier 2008 au 31 décembre
2009, sur 160 patients consultés et/ou hospitalisés dans le service de néphrologie et
d’hémodialyse du CHU du Point G, la prévalence de la tuberculose urogénitale est de
18,75%.
Nombre total des patients consulté et/ou
hospitalisé = 2812
Suspicion de TUG
= 160 soit 5,69%
BK négatif =
130
Thèse de Médecine
BK positif =
30
75
Moctar COULIBALY
Tableau I : Répartition des patients en fonction de la tranche d’âge
Ages(années)
Effectifs
Pourcentages
0-9
1
3,3
10-19
2
6,7
20-29
9
30,0
30-39
5
16,7
40-49
4
13,3
50-59
4
13,3
60 ou plus
5
16,7
Total
30
100,0
La tranche d’âge de 20 – 29 ans était la plus représentée soit (30%)
Les extrêmes étaient de 9 à 78 ans
Tableau II : Répartition des patients en fonction de la résidence
Résidences
Effectifs
Pourcentages
Bamako
22
73,3
Hors de Bamako
8
26,7
Total
30
100,0
La majorité des patients résidait à Bamako.
Thèse de Médecine
76
Moctar COULIBALY
Tableau III : Répartition des patients en fonction de la nationalité
Nationalités
Effectifs
Pourcentages
29
96,7
Brazzaville)
1
3,3
Total
30
100,0
Malienne
Etrangère (Congo
La nationalité malienne était la plus représentée soit (96,7%) des cas.
Tableau IV : Répartition des patients en fonction de l’ethnie
Ethnies
Effectifs
Pourcentages
Peulh
9
30,0
Bambara
7
23,3
Malinké
4
13,3
Dogon
3
10,0
Minianka
2
6,7
Sarakolé
2
6,7
Senoufo
1
3,3
Sonrai
1
3,3
Mossi
1
3,3
Thèse de Médecine
77
Moctar COULIBALY
Total
30
100,0
L’ethnie peulh était la plus représentée, soit 30% des cas.
Tableau V : Répartition des patients en fonction de la profession
Professions
Effectifs
Pourcentages
Ménagère
9
30,0
Fonctionnaire
5
16,7
Cultivateur
5
16,7
Élève
4
13,3
Commerçant
2
6,7
Étudiant
2
6,7
Autre
1
3,3
Architecte
1
3,3
Mécanicien
1
3,3
Total
30
100,0
Les ménagères étaient majoritaires, soit 30% des cas.
Tableau VI : Répartition des patients en fonction du sexe
Sexes
Effectifs
Pourcentages
Féminin
16
53,3
Masculin
14
46,7
Total
30
100,0
Le sexe féminin était prédominant, soit 53,3% des cas.
Thèse de Médecine
78
Moctar COULIBALY
Tableau VII : Répartition des patients en fonction du motif de consultation et/ou
d’hospitalisation
Motifs
Effectifs
Pourcentages
Syndrome néphrotique
12
40,0
Insuffisance rénale biologique
11
36,7
Colique néphrétique
6
20,0
d’insuffisance rénale
1
3,3
Total
30
100,0
Aspect échographique
Le syndrome néphrotique représentait 40,0% du motif de consultation et/ou
d’hospitalisation.
Tableau VIII : Répartition des patients en fonction des antécédents médico –
chirurgicaux.
ATCD médico - chirurgicaux
Effectifs
Pourcentages
Tuberculose pulmonaire
12
40,0
Hypertension artérielle
9
30,0
UGD
3
10,0
Diabète
1
3,3
Drépanocytose
1
3,3
Asthme
1
3,3
Appendicite
1
3,3
La tuberculose pulmonaire représentait 40% des antécédents médico – chirurgicaux.
Thèse de Médecine
79
Moctar COULIBALY
Tableau IX : Répartition des patients en fonction des ATCD uro-néphrologiques
ATCD uronéphrologique
Effectif
Pourcentage
Pyélonéphrite
3
10,0%
Lithiase rénale
3
10,0%
Urétérohydronéphrose Unilatérale
3
10,0%
2
6,7%
1
3,3%
Bilatérale
Lithiase urétérale
L’urétérohydronéphrose représentait 16,7% des ATCD uro-néphrologiques.
Tableau X : Répartition des patients en fonction des facteurs de risque
Facteurs de risque
Effectifs
Pourcentages
Tabagisme
2
6,7
Alcoolisme
1
3,3
Cola
1
3,3
Aucun
26
86 ,7
Total
30
100,0
La majorité de nos patients n’avait pas de facteur de risque.
Thèse de Médecine
80
Moctar COULIBALY
Figure 1: Répartition des patients en fonction des signes généraux
La perte de poids représentait 50% des signes généraux
Tableau XI: Répartition des patients en fonction de la tension artérielle
Tension artérielle
Effectifs
Pourcentages
Hypertension artérielle
7
23,3
Hypotension artérielle
4
13,3
Normo tension artérielle
19
63,4
Total
30
100,0
La pression artérielle n’était pas normale dans 36,6% des cas.
Thèse de Médecine
81
Moctar COULIBALY
Tableau XII: Répartition des patients en fonction des signes physiques
Signes physiques
Effectifs
Pourcentages
Œdèmes
11
36,7
Plis de déshydratation
7
23,3
Ascite
2
6,7
Grosse bourse
1
3,3
Hydrocèle
1
3,3
Prostatite
1
3,3
Hypertrophie prostatique
1
3,3
Les œdèmes ont été présents à l’examen physique chez 36,7% des patients.
Tableau XIII : Répartition des patients en fonction de la créatininémie
Créatininémie
Effectifs
Pourcentages
< 100 µmol/l
11
36,7
100 – 150 µmol/l
8
26,7
300-600 µmol / l
5
16,6
>800 µmol/ l
6
20,0
Total
30
100,0
Dix-neuf patients avaient une créatininémie supérieure ou égale 100 µmol/l soit 63,3%
des cas
Thèse de Médecine
82
Moctar COULIBALY
Tableau XIV : Répartition des patients en fonction de la calcémie (n=23)
Calcémie
Effectifs
Pourcentages
Normale
11
47 ,8
Diminuée
10
43,5
Augmentée
2
8,7
Total
23
100,0
Les troubles calciques étaient présents dans 52,2% des cas.
Tableau XV: Répartition des patients en fonction de la phosphorémie (n=22)
Phosphorémie
Effectifs
Pourcentages
Normale
15
68,2
Augmentée
6
27, 3
Diminuée
1
4,5
Total
22
100,0
La phosphorémie était pathologique dans 31,8% des cas.
Thèse de Médecine
83
Moctar COULIBALY
Tableau XVI : Répartition des patients en fonction de la natrémie (n=21)
Natrémie
Effectifs
Pourcentages
Normale
15
71,4
Diminuée
4
19,1
Augmentée
2
9,5
Total
21
100,0
La natrémie était pathologique dans 28,6% des cas.
Tableau XVII : Répartition des patients en fonction de la kaliémie (n=21)
Kaliémie
Effectifs
Pourcentages
Normale
17
81
Augmentée
3
14 ,2
Diminuée
1
4,8
Total
21
100,0
La kaliémie était pathologique dans 19% des cas.
Tableau XVIII : Répartition des patients en fonction de la glycémie (n=23)
Glycémie
Effectifs
Pourcentages
Normale
20
87
Diminuée
2
9
Augmentée
1
4
Thèse de Médecine
84
Moctar COULIBALY
Total
23
100,0
La glycémie était pathologique dans 13% des cas.
Tableau XIX : Répartition des patients en fonction de (VIH, crachat BAAR,
BMR).
Examens
Positifs
Négatifs
Total
BMR
3
4
7
VIH1
2
3
5
Crachat BAAR
0
2
2
La BMR était positive dans 3cas sur 7 et le VIH dans 2cas sur 5
Figure 2 : Répartition des patients en fonction du type d’anémie
L’anémie était absente dans 60% des cas.
Thèse de Médecine
85
Moctar COULIBALY
Tableau XX: Répartition des patients en fonction du taux d’hémoglobine
Taux d’hémoglobine
Effectifs
Pourcentages
< 6g /dl
2
6,7
6 – 8g/dl
3
10,0
8 – 10g/dl
4
13,3
10 – 12g /dl
3
10,0
> 12g/dl
18
60,0
Total
30
100,0
Le taux d’hémoglobine était >12g/dl dans 18 cas, soit 60% des cas.
Tableau XXI: Répartition des patients en fonction de la VS (n=20)
VS
Effectifs
Pourcentages
Accéléré
14
70
Normale
6
30
Total
20
100 ,0
La vs était accélérée dans 70% des cas.
Tableau XXII : Répartition des patients en fonction des résultats biologiques :
Protéinurie de 24h (n=29)
Protéinurie de 24h
Effectifs
Pourcentages
Négative
4
13,80
<1g
5
17,20
1 – 3g
10
34,5
Thèse de Médecine
86
Moctar COULIBALY
>3g
10
34,5
Total
29
100,0
La protéinurie était massive dans 34,5% des cas
Tableau XXIII : Répartition des patients en fonction du nombre de croix des
BAAR positif dans le sédiment urinaire
Nombre de croix
Effectifs
Pourcentages
Une croix
3
10,0%
Deux croix
17
56,7%
Trois croix
10
33,3%
Total
30
100,0
Dix-sept patients avaient du BAAR dans le sédiment urinaire à deux croix soit
(56,7%).
Tableau XXIV: Répartition des patients en fonction de l’aspect macroscopique
des urines
Aspects macroscopique
Effectifs
Pourcentages
Purulent
7
23,4
Hématique
4
13,3
Trouble
10
33,3
Jaune clair
6
20,0
Limpide
3
10,0
Total
30
100,0
(urine)
Les urines étaient troubles dans 33,3% des cas.
Thèse de Médecine
87
Moctar COULIBALY
Tableau XXV : Répartition des patients en fonction de l’aspect microscopique des
urines
Cytologie (urine)
Effectifs
Pourcentages
Leucocyturie sans hématurie
26
86,7
Leucocyturie + hématurie
3
10,0
Hématurie sans leucocyturie
1
3,3
Total
30
100,0
La leucocyturie sans hématurie était représentée dans 86,7% des cas.
Tableau XXVI: Répartition des patients en fonction de l’uroculture
Uroculture
Effectifs
Pourcentages
Positive
7
23,3
Négative
23
76,7
Total
30
100,0
L’uroculture était positive dans 23,3% des cas.
Thèse de Médecine
88
Moctar COULIBALY
Tableau XXVII : Répartition des patients en fonction des germes.
Types de germe
Effectifs
Pourcentages
Escherichia coli
4
13,3
Klebsiella pneumoniae
1
3,3
Entérobacter agglomérase
1
3,3
Candida Albican
1
3,3
Pas de germe
23
76,7
Total
30
100,0
Escherichia coli était le germe le plus retrouvé soit (13,3%).
Tableau XXVIII : Répartition des patients en fonction des résultats de l’IDR
(n : 8)
IDR
Effectifs
Pourcentages
Positif
5
62,5
Négatif
3
37,5
Total
8
100,0
L’IDR était positive chez 62,5% des patients.
Thèse de Médecine
89
Moctar COULIBALY
Tableau XXIX: Répartition des patients en fonction des résultats de
l’échographie réno-vésicale (n=28)
Taille des reins
Voies excrétrices
Echogénicité
Effectifs
Pourcentages
Normale
19
67,9
Augmentée
5
17,9
Diminuée
4
14,2
Dilatées
8
28,6
Non dilatées
20
71,4
Hyperéchogène
11
39 ,3
Echogénicité bonne
17
60,7
19
67,9
différenciation
9
32,1
Normale
21
75 ,0
7
25,0
Différenciation
Bonne
cortico médullaire
différenciation
Mauvaise
Vessie
Epaississement de
la paroi vésicale
L’épaississement de la paroi vésicale était présente dans 7 cas, soit 25% des cas.
Thèse de Médecine
90
Moctar COULIBALY
Tableau XXX: Répartition des patients en fonction de la radiographie du thorax
de face : (n =18)
Rx du thorax de face
Absence d’image évocatrice pulmonaire
Effectifs
Pourcentages
12
66,7
6
33,3
18
100,0
Présence d’image évocatrice de la
tuberculose pulmonaire
Total
La radiographie pulmonaire était pathologique dans 33,3% des cas.
Tableau XXXI : Répartition des patients en fonction de l’ASP (n=7)
ASP
Effectifs
Pourcentages
4
57,1
parenchymateuse
2
28,6
Mal de pott
1
14, 3
Total
7
100,0
ASP normale
Calcification intra
L’ASP était pathologique dans 42,9% des cas.
Thèse de Médecine
91
Moctar COULIBALY
Tableau XXXII: Répartition des patients en fonction de l’imagerie.
Imageries
UIV (n=8)
Résultats
Effectifs
Pourcentage
Sténose urétérale
3
37,5
Normale
3
37,5
1
12,5
1
12,5
1
12,5
cas ulcérations vésicale
2
66,67
cas normal
1
33,33
Normal
1
100
Érosion du fond des
calices
Amputation du groupe
calicielle
Uretrocystographie
irrégularité du contour
(n=1)
vésical avec dilatation
des uretères
Cystoscopie (n=3)
Uro-scanner (n=1)
L’ulcération vésicale était présente dans 2cas sur 3 à la cystoscopie.
Thèse de Médecine
92
Moctar COULIBALY
Tableau XXXIII: Répartition des patients en fonction des manifestations urogénitales
Manifestations uro-génitales
Effectifs
Pourcentages
Douleur hypogastrique
23
76,7
Dysurie
18
60,0
Pollakiurie
16
53,3
Douleur lombaire
16
53, 3
Pyurie
13
43,3
Hématurie
8
26,7
Impériosité mictionnelle
2
6,7
Épididymite
1
3,3
Augmentation du contenu scrotal
1
3,3
La douleur hypogastrique était la manifestation la plus représentée soit (76,7%).
Tableau XXXIV : Répartition des patients en fonction des manifestations
néphrologiques
Manifestations néphrologiques
Effectifs
Pourcentages
Insuffisance rénale aigue obstructive
10
33,3
Syndrome néphrotique sous corticothérapie
9
30,0
HTA
4
13,3
Insuffisance rénale chronique
3
10,0
Leucocyturie aseptique
3
10,0
Insuffisance rénale aigue fonctionnelle
1
3,3
Total
30
100,0
L’insuffisance rénale aigue obstructive était prédominante soit (33,3%).
Thèse de Médecine
93
Moctar COULIBALY
Tableau XXXV: Répartition des patients en fonction du traitement médical
Traitement médical
Effectifs
Pourcentages
Traitement anti tuberculeux
30
100,0
Antihypertenseur
15
50,0
Corticothérapie
9
30,0
Réhydratation
8
26,7
transfusion sanguine
4
13,3
Tous les patients ont été traités par des antibiotiques anti-tuberculeux.
Tableau XXXVI : Répartition des patients en fonction du type de traitement.
Type de traitement
Effectifs
Pourcentages
26
86,7
3
10,0
+ traitement médical (avant)
1
3,3
Total
30
100,0
Traitement médical
Réimplantation urétérale +
traitement médical (avant)
Néphrectomie totale unilatérale
86,7% des patients n’ont pas été traités chirurgicalement
Thèse de Médecine
94
Moctar COULIBALY
Tableau XXXVII: Répartition des patients en fonction du bilan sanguin post
thérapeutique
Examens
Résultats
Avant
Après
Pourcentage après
traitement
traitement
11
28
93,3
Augmentée
19
2
6,7
Normale
16
27
90,0
Augmentée
14
3
10,0
traitement
Créatininémie Normale
Azotémie
La créatininémie s’est normalisée dans 90% des cas et l’azotémie dans 93,3% des cas.
Tableau XXXVIII : Répartition des patients en fonction du bilan post
thérapeutique (BAAR dans les urines)
BAAR dans les urines
Effectifs
Pourcentages
Négatif
29
96,7
Positif
1
3,3
Total
30
100,0
La recherche de BAAR dans les urines était revenue positive dans un cas après
traitement.
Thèse de Médecine
95
Moctar COULIBALY
Tableau XXXIX: Répartition des patients en fonction du bilan post
thérapeutique protéinurie de 24h (n=23)
Protéinurie de
Avant traitement Après traitement
24h
Pourcentages après
traitement
Négative
4
17
74,0%
<1g
5
2
8,7%
1 – 3g
10
3
13%
>3g
10
1
4,3%
Total
29
23
100,0
La protéinurie était négative dans 74% des cas après traitement.
Tableau XL: Répartition des patients en fonction du bilan post thérapeutique
(ECBU) : (n = 21)
Cytologie urinaire
Effectifs
Pourcentages
Absence de leucocyturie
21
100,0
Absence d’hématurie
20
95,2
1
4,8
Hématurie
microscopique
La leucocyturie était absente dans 100% des cas, et l’absence d’hématurie dans 95,2%
des cas.
Thèse de Médecine
96
Moctar COULIBALY
COMMENTAIRES
DISCUSSION
Thèse de Médecine
97
Moctar COULIBALY
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2008, sur 160 patients suivis et/ou hospitalisés
dans le service de néphrologie et d’hémodialyse du CHU du point G à Bamako (Mali),
pour diverses raisons en particulier une leucocyturie aseptique et/ ou troubles de la
miction ; la recherche de BAAR dans le sédiment urinaire est revenue positive dans
30 cas soit une prévalence de 18,75% des cas.
Au Maroc la prévalence varie entre 14% et 41% des cas. [30]
Au cours de notre étude nous avons rencontré un certain nombre de difficultés :
- le bas niveau socio –économique des patients qui a entravé la réalisation d’un certain
nombre d’examens onéreux.
- les dossiers médicaux incomplets.
- l’association des antituberculeux en un seul comprimé pose le problème d’adaptation
des antituberculeux en fonction de la clairance des patients qui sont en insuffisance
rénale chronique.
- la surveillance des patients au cours du traitement.
La tuberculose constitue un problème mondial majeur de santé publique. Malgré son
caractère curable, la tuberculose est en recrudescence dans le monde sous l’action
conjuguée de différents facteurs ; dont particulièrement les mouvements migratoires,
l’extension de l’infection par le VIH, la progression de la pauvreté et de la précarité
sociale dans de nombreuses régions du globe [2,3].
I – Données socio – démographiques :
-Age :
La tuberculose uro –génitale touche avec prédilection l’adulte jeune [1, 33,34]. Dans
notre expérience, l’âge moyen des patients était de 39 ans et les extrêmes étaient de 9
ans et 78ans.
Thèse de Médecine
98
Moctar COULIBALY
Neuf patients sur trente soit 30% avaient un âge compris entre 20- 29ans.
Au CHU du Point G en Urologie, la prévalence était élevée dans la tranche d’âge 4050ans en 2007[7]
A Yaoundé au Cameroun, la prévalence était élevée dans la tranche d’âge 30-50ans
[15].
La tranche d’âge de 20-50ans était la plus touchée dans une étude similaire réalisée en
Tunisie. [17]
Toutefois, aucune tranche d’âge ne parait être épargnée par la TUG car nos patients
étaient âgés de 9 ans à 78 ans.
En Tunisie ils étaient âgés de 5 ans à 79 ans. [17]
Chez l’enfant, il s’agit d’une lésion exceptionnelle car tardive après la primo- infection
(15 à 20 ans).La proportion de tuberculose urinaire chez l’enfant serait inferieure à 5%
des cas [20].
Dans notre étude 10% des patients avaient moins de 20 ans.
-Sexe :
Le sexe féminin était prédominant soit 53,3% des cas dans notre étude contrairement à
la littérature où l’homme semble être plus touché que la femme [16]
- Au CHU du Point G en Urologie du Point G il y avait une égalité parfaite entre les
deux sexes en 2007[7].
-A Yaoundé au Cameroun il y avait une prédominance des hommes soit 74% des cas
en 1995[15].
-A Rabat au Maroc, de 2000 à 2007, la TUG touchait deux hommes pour une femme.
[30]
-En Tunisie de janvier 1982 à décembre 2007 sur 118 cas de TUG le sexe masculin a
représenté 68,6% des cas. [17]
-Ethnie :
Les peulhs étaient dominants.
Au CHU du Point G en Urologie, il y avait également une prédominance des peulhs
[7].
Thèse de Médecine
99
Moctar COULIBALY
Cette prédominance de l’ethnie peulh s’explique par le fait que les peulhs sont des
éleveurs : le contact direct et permanant avec les animaux, et la consommation des
produits laitiers non stérilisés peuvent être sources de contamination de la tuberculose
qui est commune à l’homme et aux animaux.
-Profession :
Trente pourcent de nos patients étaient des ménagères.
Dans la littérature, la promiscuité, le bas niveau socio – économique et le manque
d’hygiène collective sont des facteurs favorisant la tuberculose. [2,3]
-Milieu de vie :
Vingt-deux patients sur trente soit 73,3% résidaient en milieu urbain.
II Etude clinique :
-Motifs de consultation et /ou d’hospitalisation :
Syndrome œdémateux (40%) ; l’insuffisance rénale biologique (36,7%), colique
néphrétique (20%) étaient les principaux motifs de consultation et/ou d’hospitalisation
contrairement à la littérature ou les troubles de la miction constituent les principaux
signes d’appel [4,12]
-ATCD médico-chirurgicaux :
La tuberculose pulmonaire représentait 40%. Ceci est conforme aux données de la
littérature car la tuberculose uro-génitale constitue la localisation secondaire de la
maladie tuberculeuse [4,5]. L’HTA venait en deuxième position, soit 30% suivie
d’UGD, la pyélonéphrite, la lithiase rénale et l’uretérohydronephrose unilatérale
représentaient 10% chacun ; puis le diabète, la drépanocytose, l’asthme, et
l’appendicite représentaient 3,3% chacun.
Il est à noter que 86,7% des patients n’avaient aucun facteur de risque.
Examen physique :
La moitié des patients avait présenté une perte de poids, soit 50%, une asthénie
physique dans 40% des cas, et l’anorexie dans 33,33% des cas.
Thèse de Médecine
100
Moctar COULIBALY
Le syndrome œdémateux dans 11 cas soit 36,7%, l’HTA était présente dans 7 cas soit
23, 3%, et la déshydratation extracellulaire dans 23,3%. L’ascite était représentée dans
6,7% des cas. La grosse bourse, l’hydrocèle, l’hypertrophie prostatique ont été
rarement rencontrées soit 3,3% chacune.
La prédominance de la perte de poids et de l’asthénie physique est conforme aux
donnés de la littérature, car ils font partie des signes cardinaux de la maladie
tuberculeuse. [4, 5, 6,10]
Quant à l’HTA, la TUG est une maladie inflammatoire entrainant ainsi la sécrétion des
prostaglandines qui ont une action constrictive sur les vaisseaux, et son action
destructrice sur le rein qui est un organe régulateur de la pression artérielle, ce qui
pourrait expliquer l’augmentation de la pression artérielle.
Concernant le syndrome œdémateux, il s’agissait dans la majorité des cas d’un
syndrome néphrotique sous corticothérapie : le syndrome néphrotique est une maladie
chronique et la corticothérapie entraine une immunodépression, ce qui favorise la
tuberculose de façon générale sur ce terrain.
La grosse bourse et l’hypertrophie prostatique sont des signes classiques de la TUG
selon la littérature. [4, 5, 6,10]
-Données sur les manifestations de la tuberculose uro-génitale :
1-Manifestations uro-génitales :
Les anomalies uro-génitales rencontrées ont été les suivantes : douleur hypogastrique
(76,7%), dysurie (60%), pollakiurie (53,3%), douleur lombaire (53,3%), pyurie
(43,3%), hématurie (26,7%), leucocyturie aseptique (10%), impériosité mictionnelle
(6,7%), épididymite (3,3%) et l’augmentation du contenu scrotal dans 3,3% des cas.
Au CHU du Point G en Urologie, les principales manifestations ont été les suivantes :
douleur lombaire (83,33%), douleur hypogastrique (33,34%), pyurie (33,33%),
hématurie (33,33%), pollakiurie (33,33%), grosse bourse (16,67%), nodule
épididymeure (16,67% des cas également). [7]
Thèse de Médecine
101
Moctar COULIBALY
Au Maroc, les anomalies rencontrées ont été les suivantes : 60% de lombalgies, 42%
de cystites, hématurie (20%), pyurie amicrobienne (18%), et la prostatite dans 18% des
cas. [30]
2-Les manifestations néphrologiques :
Une insuffisance rénale aigue obstructive (33,33%), syndrome néphrotique sous
corticothérapie (30%), hypertension artérielle (13,3%), insuffisance rénale chronique
(10%), insuffisance rénale aigue organique (3,3%) sont les principales manifestations
néphrologiques.
Au CHU du Point G, E Timbine avait retrouvé une insuffisance rénale chez 2 patients
sur 6 soit 33,33%. [7]
En Tunisie 16 patients se sont présentés dans un tableau d’insuffisance rénale sévère
(13,6%) secondaire à une obstruction des voies excrétrices et/ou à une destruction
importante du parenchyme rénal. [17]
Au Maroc l’insuffisance rénale aigue obstructive a été rencontrée dans 54% des cas.
[30]
III Etude para clinique :
-Données de l’examen biologique et biochimique :
La biologie non spécifique n’intervient pas directement dans le diagnostic de la
tuberculose uro- génitale, mais à une valeur d’orientation sur l’étendue du processus
inflammatoire par les données de la vitesse de sédimentation, l’état de la fonction
rénale par le dosage de la créatininémie plasmatique, de l’azotémie, de l’acide urique ;
rechercher une leucocyturie pathologique par un ECBU devient évocatrice lorsqu’elle
persiste après une antibiothérapie adaptée [21].
Créatininémie :
Dans notre série 14 patients sur 30 avaient une créatininémie supérieure ou égale à
150umol/l soit 46,7%. Au CHU du Point G en (Bamako Mali) en urologie, la
créatininémie était augmentée dans 2 cas sur 6 soit 33%. [7]
Thèse de Médecine
102
Moctar COULIBALY
En Tunisie H Slimen avait recensé une insuffisance rénale dans 13,6% des cas. [17]
-Au Maroc sur une étude similaire comprenant 50 patients, 3 patients (6%) s’étaient
présentés avec une insuffisance rénale dont un était au stade de dialyse chronique [30].
Cette augmentation de la créatininémie pourrait s’expliquer par la destruction
Complète du parenchyme rénal au cours de la TUG.
L’hypocalcémie et l’hyperphosphorémie étaient présentes dans respectivement 43,5%
et 27,3% des cas.
-Plus de la moitié des patients n’ont pas présenté des troubles métaboliques.
.Numération de la formule sanguine et de la vitesse de sédimentation :
L’anémie était normocytaire normochrome (23,4%), microcytaire hypochrome
(13,3%), et macrocytaire normochrome (3,3%).
Le taux d’hémoglobine était inférieur ou égal à 10g/dl dans 9 cas soit 30%.
L’anémie était sévère dans 5 cas avec un taux d’hémoglobine inférieur ou égal à 8g/dl
soit 26,7% des cas.
La vitesse de sédimentation était accélérée dans 70% des cas.
Au CHU du Point G en urologie, la vitesse de sédimentation était accélérée dans
83,33% des cas plus une anémie microcytaire hypochrome dans 33,33% des cas. [7]
En Tunisie au cours d’une étude similaire la vitesse de sédimentation était accélérée
dans 65,2% des cas. [17]
L’anémie microcytaire et l’accélération de la vitesse de sédimentation peuvent orienter
vers une inflammation.
-Dans notre étude, 5 patients sur 30 soit 16,66% avaient réalisé le test de dépistage du
VIH dont deux cas de positivité soit 40% des cas.
Cette extension de la pandémie VIH est responsable de la résurgence de la tuberculose
de façon générale dans le monde. [2,3]
Protéinurie de 24h :
La protéinurie de 24h était négative, minime, moyenne, et massive dans
respectivement 13,8%, 17,2%, 34,5%, et 34,5% des cas.
Thèse de Médecine
103
Moctar COULIBALY
L’existence d’une protéinurie modérée mais permanente peut traduire l’évolution
silencieuse d’une atteinte rénale uni ou bilatérale au cours de la TUG selon la
littérature. [4, 5, 6,10]
Il est à noter que 30% des patients étaient suivis pour syndrome néphrotique, ce qui
explique l’existence de la protéinurie massive.
Examen cytobactériologique des urines :
1-Aspect macroscopique :
Les urines étaient macroscopiquement troubles (33,3%), purulentes (23,4%) et
hématiques dans 13,3% des cas.
Cet aspect est conforme aux données de la littérature car l’aspect macroscopique des
urines est purulent dans la majorité des cas et rarement hématique, au cours de la TUG.
[4, 5, 6,10]
L’hématurie est donc un phénomène qui a dans certains cas, un aspect favorable car
traduisant souvent l’existence d’une petite lésion rénale en voie de cicatrisation. [4, 5,
6,10]
2-Cytologie des urines :
La leucocyturie sans hématurie a été retrouvée chez 26 patients soit 86,7%,
leucocyturie associée à une hématurie dans 10% des cas et seulement un patient sur 30
a présenté une hématurie sans leucocyturie soit 3,3%.
Une étude similaire a rapporté 27,11% de leucocyturie en Tunisie, [17] et 18% des cas
au Maroc. [30]
Selon la littérature une leucocyturie aseptique doit rendre méfiant et faire rechercher
une tuberculose. [35,36]
3-Uroculture :
L’uroculture était positive chez 7 patients, soit 23,3% des cas ; 33,34% de cas ont été
retrouvé au CHU du Gabriel Touré [3]; et 15,25% en Tunisie [17].
Ainsi par ordre de fréquence nous avons : E coli (13,3%), Klebsiella pneumoniae
(3,3%), Enterobacter agglomérase (3,3%), et candida albican (3,3%).
Au CHU du Point G, Klebsiella pneumoniae a été retrouvé dans 16,67% des cas et
Candida albican (16,16% des cas également). [7]
Thèse de Médecine
104
Moctar COULIBALY
Effectivement dans la littérature l’évolution spontanée de la TUG est marquée
cliniquement par l’intensification de la cystite, l’apparition des signes rénaux
(douleur, gros rein), et de la fièvre, pourrait expliquer la positivité de l’uroculture à
germes banaux chez sept de nos patients. [35,36]
Recherche de BAAR dans les urines :
Malgré l’orientation clinique, la certitude du diagnostic doit être apportée par la mise
en évidence du BAAR dans les urines par la coloration de ZIEHL NELSEN.
La recherche de BAAR dans les urines a été d’un grand apport dans le diagnostic de la
tuberculose uro-génitale puis qu’elle a été positive chez 30 patients sur 160 soit
18,75%.
La positivité était à une croix (3cas), deux croix (17cas), et trois croix (10cas).
La recherche de BK dans le sédiment urinaire était positive dans 50% des cas dans une
étude similaire réalisée au CHU du Point G en 2007. [7]
En Tunisie au cours d’une étude portant sur 118cas de TUG, de janvier 1982 à
décembre 2007, la recherche de BK dans le sédiment urinaire est revenue positive chez
55 patients soit 46,6% des cas. [17]
Entre janvier 2000 et aout 2006, au Maroc les BK ont été identifiés chez 8 patients sur
50, soit 16% des cas dans les urines. [30]
Entre septembre 1989 et septembre 1995, au Cameroun à Yaoundé 17examens
d’urine sont revenus positifs sur 64 demandés soit un pourcentage de 26,56% des cas.
[15]
-Données de l’IDR:
L’IDR a une grande valeur diagnostique dans le dépistage d’une primo-infection
tuberculeuse [16]. Dans notre série, l’IDR a été pratiquée chez 8 patients (26,26%).
Elle était positive dans 5cas (62,5%). Moins de positivité d’IDR dans notre étude pour
cause d’insuffisance rénale et de corticothérapie qui sont immunodéprimantes.
Au CHU du Point G en urologie (Mali), [7] et en Tunisie les études ont rapporté
respectivement 50% et 66% d’IDR positive. [17]
Thèse de Médecine
105
Moctar COULIBALY
La biopsie de la muqueuse rectale à la recherche de bilharziose a été positive dans
42,85% des cas ; cependant elle peut être responsable de la leucocyturie aseptique : il a
été décrit dans la littérature que les œufs bilharziens pénètrent souvent dans la sous
muqueuse de tous les organes creux du pelvis notamment l’urètre, la prostate, les
vésicules séminales, et le rectum. Ce qui explique sa part de responsabilité dans la
leucocyturie aseptique. [35,36]
-Données de l’imagerie :
1-Echographie abdomino-pelvienne :
Les anomalies échographiques étaient par ordre de fréquence : dilatation des voies
excrétrices (28,6%), épaississement de la paroi vésicale (25%), gros reins (19,9%), et
une diminution de la taille des reins (14,2%).
Dans la littérature, l’apport de l’échographie dans l’exploration de la TUG reste faible.
Néanmoins elle permet de suspecter la TUG devant les signes suivants : la rétraction
du bassinet, la dilatation asymétrique des voies urinaires en amont, et l’épaississement
de la paroi vésicale avec parfois des lésions nodulaires. [9]
Radiographie du thorax de face :
Elle a révélé la présence d’image évocatrice de la tuberculose pulmonaire chez 6
patients soit 33,3% des cas.
La littérature révèle que la présence d’images parenchymateuses à type d’infiltrat
surtout apical, d’opacité hétérogène, de cavernes ou de miliaires à la radiographie du
thorax de face ou de profil, fait suspecter une maladie tuberculeuse qui peut être
simplement pulmonaire ou multifocale. [9]
3-Abdomen sans préparation :
Deux patients sur 7 avaient des calcifications intra parenchymateuses soit 28,6% ; le
mal de pott a été révélé chez un patient soit 14,3% des cas.
La présence des calcifications intra parenchymateuses explique le caractère
particulièrement destructeur, infectant et souvent fébrile, évoluant très rapidement [5]
Thèse de Médecine
106
Moctar COULIBALY
Le cliché simple de l’ASP peut parfois montrer des lésions osseuses anciennes (Pott,
coxalgie, sacro-coxalgie), parfois des calcifications dans l’aire rénale, discrètes ou
massives (rein mastic) une lithiase secondaire… [35,36]
4-Urographie intraveineuse :
L’UIV permet de faire une cartographie des lésions, de juger la valeur fonctionnelle
des reins et de suivre l’évolution sous traitement [17].
Elle a permis de mettre en évidence une sténose urétérale chez 3patients sur 8 soit
37,5%, une érosion du fond des calices dans 12,5% des cas et une amputation du
groupe calicielle chez un patient sur 8.
Au Maroc dans le service d’urologie de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V :
l’UIV a révélé une sténose urétérale et une amputation calicielle dans respectivement
24% et 12% des cas en 2006. [30]
Au Cameroun à Yaoundé au cours d’une série d’étude comprenant 23 patients, l’UIV a
révélé une sténose urétérale chez 8 patients soit 34,8% des cas. [15]
En Tunisie, en octobre 2009 une étude comprenant 118 patients l’UIV pratiquée chez
102 patients (86,4%), a révélé des lésions fortement suspectes de tuberculose urinaire
dans 79,4% des cas : Sténose urétrale (22,5%) ; amputation calicielle (38,2%). [17]
Au CHU du Point G en urologie, l’UIV a montré une sténose urétérale associée à une
dilatation en amont dans 16,67% des cas. [7]
Selon la littérature les lésions caractéristiques de la TUG à l’UIV sont les suivantes :
sténose de la voie excrétrice haute, surtout d’une tige calicielle, ou discrète de l’uretère
terminal, les cavernes, une petite vessie, ou rein mastic. [35,36]
Les autres examens radiologiques peuvent venir en complément ou en cas de contreindication de l’UIV, permettant d’évaluer les formations responsables d’un syndrome
de masse, d’explorer un rein muet, une hydronéphrose ou une pyonéphrose, et peuvent
également servir de guide aux abords percutanés parfois nécessaires au diagnostic et
au traitement [22].
La cystoscopie a été effectuée chez 3 patients sur 30 soit 10%, elle a révélé deux cas
d’ulcération vésicale soit 66,66% des cas ; l’urétérocystographie (1cas) a objectivé une
Thèse de Médecine
107
Moctar COULIBALY
irrégularité du contour vésical avec dilatation des uretères. L’uro-scanner sans
injection de produit de contraste (1 cas) n’a révélé aucune anomalie.
La cystoscopie, selon les données de la littérature, montre les granulations
caractéristiques ou des lésions de cystite diffuse au milieu desquelles les orifices
urétéraux sont difficilement trouvés. Quant à l’urétérocystographie, elle met en
évidence l’aspect prostatique et montre le reflux vésico- urétral dans les uretères
forcés. [35,36]
III Sur le plan thérapeutique :
Actuellement un régime court associant l’isoniazide, la rifampicine, pyrazinamide, et
ethambutol (ou streptomycine) pendant deux mois, relayée par un traitement double
quotidien associant l’isoniazide et la rifampicine pendant 4 à 7mois, constituent le
meilleur protocole à suivre selon l’OMS. [21, 25,26].
Dans le cadre du nouveau programme national de la lutte antituberculeuse au Mali, un
régime anti bacillaire court de 6 mois a été adopté à base de rifampicine 150mg :1020mg/kg/j, de l’isoniazide 75mg :5-10mg/kg/j, du pyrazinamide 400mg :2535mg/kg /j, et ethambutol 275mg : 20-35mg/kg/j, en un seul comprimé, en prise
quotidienne pendant deux mois, et les 4 derniers mois la prise quotidienne de
l’ethambutol 275mg , et de l’isoniazide 75mg d’où le schéma :2REHZ/4EH.
L’association des 4 molécules en un seul comprimé pose quelques problèmes pratiques
notamment : la toxicité médicamenteuse, l’insuffisance de dose thérapeutique et
surtout l’adaptation en fonction de la clairance de la créatininémie, au cours de l’IRC
Particularité dans l’insuffisance rénale chronique (adaptation de l’anti tuberculeux en
fonction de la clairance de la créatininémie).
Clairance de la créatininémie inférieure à 60 ml/mn [32] :
-Ethambutol 275mg (20mg/kg/48h).
-Isoniazide 75mg (3-5mg/kg/24h).
-Pyrazinamide 400mg (30mg/kg/48h).
-Rifampicine 150mg (10mg/kg/24h).
-A la phase intensive :
Thèse de Médecine
108
Moctar COULIBALY
L’association antituberculeuse en un seul comprimé : à savoir rifampicine + isoniazide
+ pyrazinamide + éthambutol en une seule prise par jour pendant 2 mois.
-A la phase d’entretien :
L’association antituberculeuse en un seul comprimé : Ethambutol + Isoniazide en une
seule prise par jour pendant 4 mois.
Au Maroc [30], et en Tunisie [17], la phase d’entretien utilise la rifampicine et
l’isoniazide pendant 4 mois.
Dans notre série, tous nos patients ont reçu un traitement anti bacillaire soit 100% des
cas. Le volet chirurgical de la TUG est maintenant bien codifié ; la tendance actuelle
va vers la chirurgie plastique reconstructrice au dépend de la chirurgie mutilante
imposée souvent par des lésions destructrices évolutives et méconnues [27, 28,29].
Sur les 30 patients, quatre (4) soit 13,3% ont bénéficié un traitement médicochirurgical dont 3 cas de réimplantation urétérale et un cas de néphrectomie
unilatérale.
Ce résultat est inferieur à celui du CHU du Point G en urologie où il y a eu deux cas
de néphrectomie totale gauche sur 6 patients soit 33,33% des cas ; [7] et nettement
inférieur à celui de H Slimen qui a observé 36,8% de cas de néphrectomie unilatérale
en Tunisie. [17]
IV Evolution après traitement :
Les résultats obtenus ont été les suivants :
-Chez 29 patients l’évolution était marquée par l’amélioration de la symptomatologie
clinique associée à une disparition de BK dans les urines dans 96,7% des cas.
-La créatininémie s’est normalisée chez 90% des patients.
-La protéinurie de 24h est revenue négative chez 17 patients sur 23 soit 74% des cas,
tandis que 26% des patients avaient une protéinurie significative.
-L’ECBU de contrôle a été réalisé chez 21 patients et qui est revenu sans leucocyturie,
sans infection urinaire dans 100%, et sans hématurie dans 95,2% des cas.
Thèse de Médecine
109
Moctar COULIBALY
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
Thèse de Médecine
110
Moctar COULIBALY
CONCLUSION
La tuberculose uro-génitale reste une affection rare, mais la plus fréquente des formes
extra pulmonaires dans notre pays.
Cette étude préliminaire montre qu’il faut continuer à rechercher activement la
tuberculose uro-génitale devant les signes uro-génitaux d’évolution chronique.
Le diagnostic demeure difficile en dehors d’un contexte récent évocateur. Sa gravité
est liée au délai tardif de consultation le plus souvent au stade séquellaire. Les
indications thérapeutiques sont bien codifiées et les résultats ne cessent de s’améliorer.
Le meilleur traitement reste préventif basé essentiellement sur le dépistage et le
traitement adéquat des malades bacillifères, ainsi que les campagnes vaccinales qui
visent à limiter l’intensité de ce fléau particulièrement chez l’enfant. La tuberculose
devrait être traitée au stade de la maladie et non de séquelles, en cela la chirurgie reste
toujours exceptionnelle.
Thèse de Médecine
111
Moctar COULIBALY
RECOMMANDATIONS
Aux malades :
Nous demandons aux malades une consultation urologique urgente devant tout
symptôme urologique.
Aux personnels soignants :
Le dépistage précoce et systématique de l’infection urinaire par :
Un ECBU chez tout patient se plaignant de troubles urinaires
La Recherche de BAAR dans les urines, répétées
Une UIV et/ ou une échographie devant toute douleur lombaire afin
d’étudier la fonction rénale et l’état du parenchyme.
Un bilan sanguin complet ;
L’Orientation à temps le malade dans un service de néphrologie ou
d’urologie ;
Aux autorités sanitaires et politiques :
Organiser des campagnes de vaccination par le BCG
Equiper les laboratoires en matière de personnels et de matériels de
pointe.
La formation en nombre suffisant de médecins spécialisés en néphrologie
et en urologie pour couvrir tout le pays ;
La formation en nombre suffisant de médecins radiologues ;
Thèse de Médecine
112
Moctar COULIBALY
Amélioration des conditions socio-économiques de la population
Education sanitaire ;
Créer un centre de référence pour la formation et le recyclage des
microscopistes de la périphérie.
Approvisionnement régulier et ininterrompu pour tous les antituberculeux
essentiels
Un système de surveillance permettant la supervision et l’évaluation du
programme.
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
Thèse de Médecine
113
Moctar COULIBALY
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Thèse de méd. ; 10-M-164
Thèse de Médecine
118
Moctar COULIBALY
ANNEXES
Thèse de Médecine
119
Moctar COULIBALY
FICHE SIGNALITIQUE :
Nom : Coulibaly
Prénom : Moctar
Titre de la thèse : Étude de la Tuberculose uro-génitale dans le service de néphrologie
et d’hémodialyse du CHU du point G.
Année universitaire ; 2010-2011.
Ville de soutenance : Bamako
Pays d’origine : Mali
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS.
Secteur d’activité : Néphrologie et d’hémodialyse du CHU du Point G.
.Mots clés : Tuberculose uro-génitale, UIV, insuffisance rénale, BK , Mali.
Résumé :
Dans le but de déterminer la prévalence de la TUG ; de dégager l’aspect
sociodémographique des patients ; et de décrire les facteurs favorisant la TUG, nous
avons optés pour une étude rétro prospective et descriptive qui a duré de janvier 2008 à
décembre 2009.
La recherche de BK dans le sédiment urinaire est revenue positive dans 30 cas sur 160
échantillons examinés soit une prévalence de 18,75%.
Le sexe féminin était prédominant soit 53,3%.
Thèse de Médecine
120
Moctar COULIBALY
L’âge moyen des patients était de 39 ans et les extrêmes allant de 9 à 78 ans. Tous nos
patients étaient de nationalité malienne, l’ethnie peulh était la plus représentée (30%).
Les motifs de consultation et/ou d’hospitalisation étaient dominés par des signes
d’atteinte rénale : syndrome néphrotique (40%).
La tuberculose pulmonaire représentait 40% des ATCD médico-chirurgicaux.
L’ATCD uronéphrologique était dominé par la pyélonéphrite, la lithiase rénale, et
l’uretérohydronéphrose unilatérale qui représentaient 10% chacun.
La symptomatologie clinique était dominé par : une perte de poids (50%), l’asthénie
physique (40%).
Dans notre série 11 patients sur 30 avaient une créatininémie supérieure à 150 umol /l
soit 36,6% ;
L’IDR a été pratiquée chez 8 patients (26,26%), elle était positive dans 5 cas (62,5%).
Tous nos patients étaient sous régime de la catégorie 2RHZE/4EH. Nous avons
observés la disparition de BK dans les urines plus l’amélioration de la
symptomatologie clinique chez 29 patients soit 96,7% des cas.
Thèse de Médecine
121
Moctar COULIBALY
FICHE D’ENQUETE
I- Identité du malade
DONNEES ADMINISTRATIVES ET SOCIO-DEMOGRAPHIQUE
1- N° fiche d’enquête /…../:
2- Date d’admission /…../:
2a- Mois d’admission /…../:
1=janvier 2=février 3=mars 4=avril 5=mai 6=juin 7=juillet 8=août 9=septembre
10=octobre 11=novembre 12=decembre
3- Noms et Prénoms……………………………………………………………….
4- Age en années
5- Résidence /…../:
1=Bamako ; 2=Hors de Bamako ; 3=Hors du Mali
6- Nationnalité /…../:
1=malienne ; 2=etrangère
7- Ethnie /…../:
1=senoufo 2=bambara 3=peuhl 4=autres 5=malinké 6=minianka 7=Dogon
8=sarakolé 9=sonraï 10=bobo 11=bozo 12=soninké 13=maure 14=somono
15=noumou 16=mossi 17=wolof
8- Profession /…../:
Thèse de Médecine
122
Moctar COULIBALY
1=sans profession 2=fonctionnaire 3=commerçant 4=élève 5=etudiant
6=ménagère 7=cultivateur 8=ouvrier 9=militaire 10=marabout 11=chauffeur
12=tailleur 13=autres 14=maçon 15=architecte 16=soudeur 17=berger
18=vétérinaire 19=ménuisier 20=mécanicien
9- Sexe /…../:
1=Masculin ; 2= Feminin
II- Motifs de consultation /…../: 1=Oui ; 2=Non
Insuffisance rénale biologique
/…../ Insuffisance rénale échographique /…../
Syndrome néphrotique sous corticothérapie /…../ Colique néphrétique /…../
Hématurie /…../ Syndrome oeudemateux /…../ Autres à préciser /…../
III-Antécédents :
A- Antécédents familiaux /…../: 1=Oui ; 2=Non
La tuberculose pulmonaire /…../ Hypertension artérielle /…../ Diabète /…../
Asthme /…../ Drépanocytose /…../ Autres à préciser /…../
B- Antécédents personnels :
a- Médicaux /…../ : 1=Oui ; 2=Non
Hypertension artérielle /…../ Diabète /…../ Syndrome immunodépressif /…../
Tuberculose pulmonaire /…../ Drépanocytose /…../ Asthme /…../
Autres à préciser /…../
b-
Chirurgicaux /…../ 1=Oui 2=Non
Néphrectomie partielle /…../ Néphrectomie totale /…../ Réimplantation urétérale
/…../
Cystoplastie /…../ Autres à préciser/…../
c-
Uronéphrologique /…../ :1=Oui 2=Non
Hématurie /…../ Infection urinaire récidivante /…../ Pyurie /…../ Nycturie /…../
Pollakiurie /…../ Dysurie /…../ Brûlure mictionnelle/…../ Enurésie /…../
Bilharziose /…../ Urinaire /…../ Pyélonéphrite /…../ Lithiase Rénale /…../
Lithiase Urétérale /…../ Lithiase Vésicale /…../ Lithiase Urétrale /…../
Thèse de Médecine
123
Moctar COULIBALY
Urétéro hydronéphrose unilatérale/…../ Urétéro hydronéphrose bilatérale /…../
Autres à préciser/…../
d-
Habitudes alimentaires /…../ : 1=Oui 2=Non
Tabac /…../ Alcool /…../ Thé /…../ Cola /…../ Café Autres à préci/…../
IV-EXAMENS CLINIQUES
Signes généraux :
Etat général /……/: 1=Altéré ; 2=Passable ; 3=Bon
Pâleur /……/: 1=Oui ; 2=Non
Pouls /……/: 1=Normal ; 2=Accéleré ; 3=Diminué
Poids /……/:
1=Normal ; 2=Surpoids ; 3=Obèse ; 4=Amaigrissement
Température /……/: 1=Normale ; 2=Hyperthermie ; 3=Hypothermie
TA /……/: 1=Normale ; 2=HTA ; 3=Hypotension arteriellle
Conscience /……/:
1=Normale ; 2=Alterée ; 3=Coma
Diurèse /……/:
1=Normale ; 2=Oligurie ; 3=Polyurie
Asthénie /……/:
1=Oui ; 2=Non
A- Examens physiques :
a- Examens uro-néphrologiques :
Inspections /……/:1=Oui ; 2=Non
Grosses bourses /……/ Fistule scrotale /……/ Pyurie /……/ Hématurie /……/
Givres urémique/……/ Œdèmes /……/ Autres à précise /……/
-
Palpation/…../ : 1=Oui ; 2=Non
Plis de déshydratation /……/ Douleurs lombaires /……/ Contact lombaire /……/
Nodule épididymaire /……/ Epaississement épididymaire /……/ Hydrocèle /……/
Ascite /……/ Hépatomégalie /……/ Splénomégalie /……/ Autres à préciser /……/
Toucher rectal /…../ :1=Oui ; 2=Non
Thèse de Médecine
124
Moctar COULIBALY
Prostatite /……/ Autres à préciser/……/
b-
Examens pulmonaires :
Inspections /…../:1=Oui ; 2=Non
Normale /…../ Symétrique /…../ Asymétrique/…../ Autres à préciser/…../:
Palpation /…../: 1=Oui ; 2=Non
-
Normale /…../ Vibrations vocales abolies /…../ vibrations vocales diminuées /…../
Percussion /…../: 1=Oui ; 2=Non
-
Normale /…../ Matité /…../ Submatité /…../ Hypersonorité /…../ Autres à
préciser/…../
Auscultation /…../: 1=Oui ; 2=Non
-
Normale /…../ Murmure vésiculaire Abolie /…../ Murmure vésiculaire
diminuées /…../
c-
Examens cardiaques :
Inspection : 1=Oui ; 2=Non
Normale /…../ Distension thoracique /…../ Autres à préciser/…../
-
Palpation : 1=Oui ; 2=Non
Normale /…../ Choc de pointe dévié /…../ Autres à préciser/…../
-
Percussion : 1=Oui ; 2=Non
Normale /…../ Autres à préciser/…../
-
Auscultation : 1=Oui ; 2=Non
Thèse de Médecine
125
Moctar COULIBALY
Normale /…../ BDC irrégulier /…../ BDC assourdis /…../ Tachycardie /…../
Bradycardie /…../ Galop : /…../ Souffles systolique /…../ Souffles diastolique : /…../
V- PARACLINIQUES :
A- Biochimie du Sang :
Créatininémie
/…../:
1=100-150umol/l ; 2=150-300umol/l ; 3=300-
600umol/l ;
4=600-800umol/l ; 5= >800umol/l
1=Normale ; 2=Diminuée ; 3=Augmentée ; 4=Non fait
Azotémie : /…../ Acide urique/…../ Calcémie/…../ Phosphorémie /…../
Natrémie /…../ Kaliémie/…../ Glycémie/…../ Transaminase : ASAT/…../
ALAT /…../
NFS-VS :1=Oui ; 2=Non
Anemie normochrome normocytaire /…../ Anemie macrocytaire normochrome/…../
Anemie microcytaire hypochrome /…../
VS /…../ 1=Accelerée ; 2=Normale ; 3=Diminuée
Groupage et Rhésus /…../ 1=A+ ; 2=B+ ; 3=O+ ; 4=AB+ ; 5=Non fait
1=positif ; 2=negatif ; 3=non fait
Sérologie B83 :
VIH 1 /…../
VIH 2/…../ Autres à préciser/…../
Biochimie urinaire :
Protéinurie de 24h /…../:
1=Néant ; 2=Minim ; 3=Abondant
1=normale ; 2=diminuée ; 3=Augmentée
Créatinine urinaire /…../ Urée urinaire /…../ Natriurèse /…../ Kaliurèse /…../
Recherche des BK dans les urines /…../:
1=Positif ; 2=Negati
• ECBU : /…../
Aspect de l’urine /…../:
1=Clair ; 2=Hématique ; 3=Trouble
Leucocyturie (104/ml ou plus) /…../: 1=Oui ; 2=Non
Thèse de Médecine
126
Moctar COULIBALY
Présence de cylindre /…../ Levure /…../ Parasite/…../ Hématurie microscopique
(104/ml ou plus) /…../ Bacteriurie
/…../ Uroculture /…../: 1=psitif ; 2=negatif ;
3=Non fait
Si positif préciser le ou les
germes…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……
Type de germes /…../: 1=BGN ; 2=BGP ; 3=CGN ; 4=CGP ; 5=levure ; 6=parasite
B- PCR (Réaction de polymérisation en chaîne) : 1=Oui ; 2=Non
Sensibilité
/…../:
Spécificité/…../:
C- Anatomie pathologie :
Biopsie Vésicale /…../:
1=Positive ; 2=Négative ; 3=Non fait
Biopsie de la muqueuse rectale(BMR) /…../: 1=Positive ; 2=Négative ; 3=Non fait
D- IDR (Intradermo Réaction à la Tuberculine) : /…../:
1=Positive ; 2=Négative ; 3=Avec des phlyctènes ; 4=Sans phlyctènes ; 5= Non fait
E- Crachats BAAR : Trois jours de suite /…../:
1=Positif ; 2=Négatif ; 3=Non fait
F- Imagerie médicale :
Echographie abdomino pelvienne ou doppler :1=Oui ; 2=Non ; 3=Non fait
Taille des reins normals/…../ Taille des reins augmentés/…../
Dilattation des cavités ureteropyelocalicielle/…../ Epaississement de la paroi
vésicale/…../
Diminution de la taille des reins /…../ Reins échogènes/…../ Reins mal
différenciés/…../
Échographie cardiaque :
Thèse de Médecine
127
Moctar COULIBALY
Résultat :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………….
Radiographie du Thorax de face :
Résultat :
Existence d’images évocatrice de la tuberculose /…../: 1=Oui ; 2=Non ; 3=Non fait
Autres à préciser /…../:
ASP (Abdomen sans préparation) : 1=Oui ; 2=Non ; 3=Non fait
Lésions osseuses /…../ Mal de pott ; /…../ Arthrite sacro-iliaque ; /…../
Spondylodicite ; /…../ Lithiase de la vessie excrétrice /…../
Calcification intraparenchymenteuse /…../ Autres à préciser/…../
UIV (Urographie Intraveineuse) :1=Oui ; 2=Non ; 3=Non fait
Résultat
Érosion du fond des calices /…../
Un émoussement d’une tige calicielle avec dilatation d’amont /…../
Amputation du groupe calicielle /…../ Sténose rétractile du bassinet /…../
Nécrose papillaire /…../ Calcification corticale /…../ Sténose urétérale /…../
Rein muet /…../ Petit vessie /…../ Syndrome tumoral /…../ Autres à préciser/…../
Urétéro cystographie /…../: 1=Oui ; 2=Non ; 3=Non fait
Rétrécissement urétéral /…../ Caverne prostatique /…../ Reflux vésico urétérale /…../
Cystoscopie /…../:1=Oui ; 2=Non ; 3=Non fait
Ulcération /…../ Granulation blanche jaunâtre /…../ Méat urétéral œdémateux ou
béant /…../ Autres à préciser/…../
Scanner urogénital :
Thèse de Médecine
128
Moctar COULIBALY
Résultat :…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
1. Manifestations
a. Manifestations urinaires : /…../ 1=Oui ; 2=Non
1. Cystite tuberculeuse : Brulures hypogastriques /…../:
Impériosités mictionnelles /…../:
Pollakiurie nocturne/…../:
2. Dysurie /…../:
3. Douleurs lombaires /…../:
4. Hématurie /…../:
5. La pyurie/…../:
b. Manifestations génitales : /…../1=Oui ; 2=Non
• Epididymite/…../:
• Augmentation du contenu scrotal/…../:
c. Manifestations néphrologiques : /…../1=Oui ; 2=Non
• Protéinurie
• Insuffisance rénale chronique
• Insuffisance rénale aiguë obstructive
• HTA avec petits reins
2. TRAITEMENT :
A- TRAITEMENT PREVENTIF :
Vaccination au BCG
: 1Vacciné ; 2Non vacciné
B- Traitement médicale /…../: 1=Oui ; 2=Non
Chimiothérapie antituberculeux : Durée : 6mois
Tétrathérapie : Isoniazide /…../:
Pyrazinamide
/…../:
Rifampicine/…../:
Ethambutol/…../:
Corticothérapie seule /…../:
Thèse de Médecine
129
Moctar COULIBALY
Corticothérapie associée aux antibacillaires plus montée de la sonde urétérale/…../
Antibiothérapie /…../ Antihypertenseur/…../ Réhydratation/…../
Transfusion sanguine iso groupe iso Rhésus/…../
C- Traitement chirurgical : 1=Oui ; 2=Non
Exérèse /…../:
Néphrectomie partielle /…../ Néphrectomie totale /…../ Néphro-urétérectomie /…../
Orchi-épididymectomie /…../ Autres à préciser/…../
Reconstruction /……/:1=Oui ; 2=Non
Entérocystoplastie d’agrandissement /…../ Iléocystoplastie /…../
Sigmoidocystoplastie /…../ Réimplantation urétérale /…../ Autre à préciser/…../
3. BILAN POST-THERAPEUTIQUE
A- Biochimie du sang : 1=Normale; 2=Augmentée ; 3=Diminuée ;
B- 4=Non fait
Créatininémie /…../ Azotémie /…../ Acide urique /…../ Calcémie /…../
Phosphorémie/…../
C- Biochimie urinaire :
Recherche de BK dans les urines de 24h /…../
1=positif ; 2=négatif ; 3=Non fait
Protéinurie de 24h /…../ 1=Positif ; 2=Négatif ; 3=Non fait
ECBU : 1=Oui ; 2=Non ; 3=Non fait
Leucocyturie aseptique /…../
Hématurie microscopique /…../
Mise en évidence du bacille tuberculeux acido alcalo résistant /…../
Thèse de Médecine
130
Moctar COULIBALY
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie
d’Hippocrate,
je promets et je jure au nom de l’Être Suprême d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire audessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraire.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les
mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Thèse de Médecine
131
Moctar COULIBALY
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
JE LE JURE !
Thèse de Médecine
132
Moctar COULIBALY

Etude de la tuberculose uro-génitale dans le service de Néphrologie

Transcription

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