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RAPPORT MISSION « ESTHER » DABOU ­ ABIDJAN CÔTE D’IVOIRE 01 au 09 mai 2010 Gilles OLIVIER & Yves POINSIGNON
PLAN
Introduction/Objectifs
Déroulement/Calendrier
Activités
Points forts
Lacunes
Recommandations/Projets
Introduction/Objectifs
Cette quatrième mission (10/2007, 04/2008, 08/2009 puis 05/2010) à l’Hôpital Méthodiste de
Dabou (HMD) et à Abidjan, depuis la signature de la convention de jumelage entre l’HMD et
le CHBA (07/2005) avait trois objectifs principaux :
- évaluer les activités sur place : dépistage pédiatrique et Prévention Transmission
Mère Enfant (PTME), démarrage des prises en charge VIH/tuberculose à la Maison d’Arrêt et
de Correction (MAC) de Dabou, hygiène hospitalière (bloc opératoire, prévention et prise en
charge pratique des Accidents avec Exposition au Sang (AES), gestion des déchets de soins,
mise en service des matériels installés au laboratoire en août 2009), démarrage du suivi
virologique puis envisager thématiques non abordées jusqu’alors (co-infection VIH-hépatites
virales et sécurité transfusionnelle),
- participer au « Comité de Liaison » ESTHER Côte d’Ivoire les 5 & 6/05 à Abidjan,
- compte tenu du report de la mission « formation continue » initialement prévue en
février 2010, planification des échanges pour 2010-2011 et participation à la rédaction du
« projet pays » pour cette période.
Déroulement/calendrier
Samedi 1er mai 2010
Arrivée à l’aéroport Félix HOUPHOUET- BOIGNY, accueil par M. Alfred DEGNY,
directeur HMD. Transfert puis installation hôtel Akparo à Dabou.
Dimanche 2 mai 2010
Rencontre fortuite avec Dr. Lucien ROUGOUE, médecin à l’Hôpital Général (hôpital public
de Dabou), en charge du suivi clinique des détenus dépistés à la MAC (une demie journée de
consultation hebdomadaire -jeudi matin- en appui de M. Marcel NANDE, Infirmier Diplômé
d’Etat (IDE), affecté à la MAC). La procédure dite « Conseil Et Dépistage Initié par le
Prestataire » (CEDIP, utilisation d’un test de diagnostic rapide permettant d’informer sans
délais la personne dépistée du résultat de son test) est actuellement en cours d’installation. Le
Dr. ROUGOUE devant suivre une formation à Abidjan pendant la semaine du 3 au 7 mai, il
ne pourra nous accueillir lui-même à la MAC. Il souligne les difficultés persistantes de
coordination public/privé liée à la situation particulière de Dabou : activités suivi VIH certes
plus importante à l’HMD, Direction Départementale (DD) hébergée à l’HMD, convention de
jumelage CHBA-Vannes/HMD-Dabou et convention financière ESTHER/HMD n’intégrant
pas l’Hôpital Général, supervision et coordination des activités à la MAC assurées par HMD
& DD tandis que c’est un médecin de l’hôpital public qui y intervient et que les prélèvements
effectués à la MAC (sérologies, lymphocytes T CD4, examens directs des crachats) sont
adressés au laboratoire de l’Hôpital Général.
Présentation du site de l’HMD à Gilles OLIVIER. L’activité en ce dimanche paraît modeste,
autant qu’on puisse en juger lors d’une brève visite des services.
Lundi 3 mai 2010
Accueil à la direction de l’HMD, présentation des objectifs de chacun. Arnaud LAURENT,
coordonateur pays, appelle d’Abidjan et propose que Gilles OLIVIER soit présent au moins à
la première journée du Comité de Liaison.
YP participe à la visite en Pédiatrie avec Dr. Daniel AHUI. Les activités liées à la proposition
devenue quasi systématique d’une sérologie VIH aux parents (le plus souvent la mère) de tout
enfant hospitalisé sont effectives depuis mars 2009.
Mme Régine OGOU, conseillère issue de l’association SELETCHI, expose la proposition de
dépistage, ses modalités et ses conséquences. Son revenu est assuré par un financement
ESTHER. Les résultats de cette activité ont fait l’objet d’une communication affichée au Vème
congrès francophone VIH/SIDA de Casablanca en mars 2010 (cf. poster en annexe). En juin
2010, les prélèvements sanguins veineux des enfants, adressés au laboratoire, devraient être
remplacés par des prélèvements capillaires au bout du doigt avec mise en œuvre immédiate de
sérodiagnostics rapides selon la formule CEDIP, avec toujours l’objectif d’une amélioration
du rendu des résultats.
Le secteur « grands enfants » est actuellement fermé (sert de lieu de stockage des lits des
salles « médecine adulte », actuellement fermées pour travaux). Ceci correspond au tiers de la
capacité du service environ. Les sanitaires du service ont été entièrement refait et rééquipé.
L’entretien des abords est néanmoins insuffisant (cf. illustration ci-dessous à gauche), laissant
subsister d’éventuels gîtes larvaires à proximité directe des enfants hospitalisés.
Beaucoup de locaux demeurent encombrés par des matériaux divers, obsolète ou hors
d’usage. Il constitue donc un bon potentiel d’espaces à réaffecter (par exemple ancienne
cuisine en pédiatrie, puisqu’une cuisine centralisée a récemment été inaugurée). L’appatam
reste à reconstruire (s’y tenait antérieurement les séances quotidiennes d’éducation sanitaire
pour les mères d’enfants hospitalisés et servait de chapelle chaque dimanche, cf. illustration
ci-dessus à droite).
Le secteur « néonatologie » a été entièrement réhabilité sur financement ESTHER
(l’inauguration était prévue en février ; elle a dû être reportée compte tenue de l’annulation de
notre mission).
Les locaux sont propres et fonctionnels. Ce jour là ils étaient peu utilisés (2 mères et leurs 2
nourrissons). Si le taux d’occupation le justifie, en complément de la couveuse neuve fournie
par ESTHER, la réparation des 2 modèles plus anciens provenant d’un don américain
antérieur pourrait être envisagée. A mon avis, l’une au moins des « couveuses rustiques »
historiques devrait être conservée, à titre de témoin (ne pouvait jamais tomber en panne
prolongée puisqu’elles étaient toujours réparables sur place à moindre coût) et en cas de
panne sérieuse du modèle sophistiqué actuel. Y compris dans les locaux rénovés,
l’équipement exhaustif de tous les points d’eau (robinet sans fuite, distributeur de savon,
essuie mains en papier jetable ou en tissu régulièrement changé ne semble pas exhaustif), de
menus travaux d’électricité reste à achever (cf. illustrations ci-dessous).
L’essentiel des enfants pris en charge ce jour sont environ 6 ou 8 hospitalisés de 3 à 6 ans,
admis pour convulsions fébriles, posant la question étiologique d’un neuro-paludisme, d’une
méningite bactérienne ou encore de banales convulsions réactionnelles à une affection fébrile.
La plupart présentaient en outre une anémie profonde (3 à 7 g d’hémoglobine/dl). Les règles
simples de prise en charge pour ce qui est la question quotidienne de pédiatrie en milieu
tropical ne sont pas appliquées (Ponction Lombaire et recherche d’hématozoaire dès
l’admission, mise en route du traitement anti-palustre ou antibiotique en fonction de
l’orientation clinique et des résultats biologiques immédiats).
Les obstacles principaux semblent être les longs délais pré-hospitaliers (qui justifient donc
d’agir au plus tôt, dès après l’admission), l’absence de pratique médicale collective (la visite
est faite tour à tour par chacun des praticiens, sans échanges réguliers entre ceux-ci, sans
possibilité de réévaluer les conséquences des orientations et prescriptions initiales),
l’absence de référence à un guide thérapeutique usuel, l’absence de délégations de tâche
suffisantes au personnel soignant, l’absence de Contre-Visite en fin de journée. Lors de la
sortie, le carnet de santé de l’enfant n’est pas systématiquement rempli, des conseils de
prévention pour prévenir la récidive (par exemple vis à vis du paludisme) ne sont pas
systématiquement répétés. La question d’éventuelles séquelles neuro-psychologiques n’est
pas abordée de façon explicite avec la Maman.
Globalement le coût des hospitalisations, des examens biologiques et radiologiques puis des
traitements (le prix de l’hospitalisation ne correspondant en fait qu’à un forfait d’hébergement
auquel se rajoutent toutes les prestations médico-techniques) paraît être l’obstacle majeur à
l’activité en pédiatrie. Le geste PL est gratuit, l’analyse cytologique du LCR coûte 5.000
FCFA, la dose quotidienne de Ceftriaxone (céphalosporine de 3ème génération) est facturée
5.000 FCFA (une hospitalisation de 8 jours pour méningite bactérienne doit pouvoir se
monter à 40 ou 50.000 FCFA, soit 500 francs, environ 70 euros). Si le diagnostic est assuré et
l’évolution favorable, soit. Si le traitement est conduit de façon anarchique (pas de PL initiale,
traitement anti-palustre présomptif, aggravation, refus de payer la PL, début de l’antibiotique,
interrompu prématurément quelques jours plus tard en raison de son coût, par exemple) cela
fait très cher pour quitter l’hôpital avec un enfant présentant de lourdes séquelles
neurologiques définitives. On s’interroge alors doublement sur l’habitude prise d’avoir
recours dans le même temps à de nombreux traitements symptomatiques associés (antitussif,
expectorant, anti-nausée, ralentisseur du transit par exemple), tous inutilement coûteux ?
En outre, la prise en charge des anémies ne paraît pas optimales : transfusion très fréquentes
dans des conditions de sécurité qu’il conviendrait d’évaluer, déparasitage pas assez
systématique et pas suffisamment ciblé sur l’ankylostome, apports en fer et en acide folique
trop brefs. Enfin des soins de base comme le nettoyage des plaies superficielles (application
d’éosine) mériterait d’être revu. Le choix entre lavage des mains et/ou recours à l’alcool
glycériné (susceptible d’être produit localement) devrait être réfléchi, effectué, suivi, évalué.
A l’issue de la visite, déjeuner au nouveau restaurant du personnel (sis dans les anciens locaux
du centre de formation). Poursuite de la journée de travail aux consultations. Brève rencontre
des Drs. Justin Konan CHATIGRE, interniste, responsable des secteurs d’hospitalisation puis
Janvier LOKOUA, gynéco-obstétricien.
On m’apprend à cette occasion que l’activité dépistage des dysplasies cervicales aurait
récemment été implantée à l’Hôpital Général. Il demeure délicat d’obtenir des chiffres,
mêmes approximatifs, concernant les activités des maternités à l’hôpital public comme à
l’HMD, la séroprévalence de l’infection VIH, les activités de prévention de la transmission de
la mère à l’enfant (PTME).
Mardi 4 mai 2010
Visite à la Maison d’Arrêt et de Correction (MAC) de Dabou
Dr. Daniel AHUI et YP sommes reçus par Mme Adjoua KEITA-OUATTARA, régisseur, et
son adjoint M Tia SOUMAHORO. La prison compte 350 détenus pour beaucoup moins de
places, dont environ 15 femmes, détenues dans un quartier séparé. Les hommes sont répartis
en 3 quartiers : détenus âgés et fonctionnaires, plus aisés, et deux autres cours, une pour les
musulmans, une pour les chrétiens où la densité est oppressante (tous les détenus ne peuvent
s’allonger simultanément). La cellule occupe le fond de la cour, un abri (pluie ou soleil)
occupe le centre de celle ci. Le « placard » pour ranger ses effets personnels se limite à un sac
en plastique accroché au mur. Les « douches » et les « latrines » sont des plus sommaires,
sans aucune intimité. Les détenus reçoivent un repas par jour le midi (bouillie de maïs). La
préparation de celle-ci est confiée à des détenus. Mme le régisseur a le projet de développer le
potager, situé à l’extérieur de l’enceinte, confié aux détenus en fin de peine, afin d’améliorer
l’ordinaire. Nous rencontrons brièvement le personnel de l’infirmerie : M Marcel NANDE,
Infirmier Diplômé d’Etat et ses aides, issus d’une association intervenant auprès des
prisonniers. Les locaux, exigus, ont été réaménagés et seront prochainement équipés
(climatiseurs, réfrigérateurs, tests rapides) afin de pouvoir effectuer les sérodiagnostics sur
place. Les examens de crachats sont acheminés au laboratoire de l’hôpital général par
l’infirmier. Des consultations hebdomadaires sont assurées par le médecin chef de l’Hôpital
Général (cf. supra). Lors qu’il s’est agit d’effectuer des « causeries » sur l’intérêt du dépistage
du VIH, les détenus ont exprimé que leur souci prioritaire était la faim. 12 dépistages se sont
avérés positifs, 2 patients ont dû être transférés à l’infirmerie de la MAC d’Abidjan
(tuberculose résistante), 1 est sorti, sans que sa prise en charge à l’extérieur ait pu être
organisée, 3 détenus sont sous Cotrimoxazole, 2 sont sous anti-rétroviraux.
Tous les patients réclament à manger pour pouvoir mieux supporter leurs traitements. Les
questions de la prise en charge des gardiens (dépistage de la tuberculose et du VIH) et de leur
famille reste à organiser. La prévention de la transmission du VIH à l’intérieur de la prison
n’est pas aisée à aborder, bien qu’elle soit à mes yeux prioritaire.
Réunion du Comité Directeur
Il m’a été autorisé d’assister à la réunion de celui-ci. Il réunit à un rythme hebdomadaire le
directeur général, le directeur financier, le chef du personnel, l’infirmière générale et lorsqu’il
est disponible, le médecin chef. Les différentes questions opérationnelles sont abordées : à
titre d’exemple ce jour, situation budgétaire, accidents du travail à la nouvelle cuisine
centrale, difficultés liées au nombre limité de lits de médecine adulte (travaux de
réhabilitation en cours en salle de médecine, utilisation de l’hôpital de jour de médecine
comme secteur d’hospitalisation).
Cette dernière question n’aurait-elle pas dû être anticipée ? C’est l’occasion de souligner que
de nombreuses salles semblent inutilisées, le plus souvent dans le secteur « consultation ».
Quid du service « kinésithérapie » ? On souligne ici que les chambres dites « de catégories »
(chambres d’hospitalisation individuelles, censées être plus confortables, plus onéreuses et
donc plus rentables) sont inutilisées et fermées (chronique d’un échec annoncé, cf. rapports
antérieurs). La clientèle aisée potentiellement intéressée par ce type de prestation exige une
prise en charge attentive, coûteuse en personnel, et se dirige beaucoup plus facilement vers
des cliniques d’Abidjan.
Déjeuner de travail avec Dr. Thérèse KONAN
Celle-ci assure une vacation hebdomadaire de gastro-entérologie à l’HMD. Le remplacement
de l’endoscope usagé utilisé pour les fibroscopies gastriques est envisagé. L’amélioration de
la prise en charge des co-infections VIH-hépatites virales chroniques est abordé.
Visite du laboratoire & de la pharmacie
Rencontre de Lala, Stevie COUMBA, Alphonse LEDJOUE et Konan NDA, technicien
responsable. Les 2 hottes aspirantes, venues de Vannes, acheminée grâce à la fondation du Dr
Rudolf LEUPPI, installées par Jean-Michel BONJOUR et André JOUBEL en août 2009 ne
sont pas utilisées.
Pascal POUEDRAS avait insisté sur le risque pour le personnel du laboratoire de continuer à
effectuer sans protection les étalements de crachats à la recherche de bacilles tuberculeux.
C’est son rapport fin 2007 qui avait amené à sélectionner ce matériel en priorité.
Il semble que le personnel du laboratoire ait préféré réserver ces hottes à l’hypothétique et
future mise en place d’une activité de bactériologie (l’une des deux aurait alors pu être utilisée
pour l’étalement des crachats ?).
Nous avions répondu à la sollicitation concernant ce projet, effectivement parvenue à Vannes
fin 2009, qu’il nous semblait nécessaire avant d’installer cette activité de définir :
-
avec les médecins prescripteurs le choix de quelques examens bactériologiques
prioritaires (outre la tuberculose, pneumocoque, méningocoque, salmonelles, par
exemple),
-
les critères de prescription des examens (modalités des prélèvements, horaires,
prélèvements effectués avant le traitement présomptif, etc…),
-
le coût (prix de revient, tarif exigé du patient) et la gestion des consommables,
-
la capacité des médecins prescripteurs à réviser leurs prescriptions en fonction des
résultats et de l’évolution du patient à la 48ème-72ème heure, etc…
En outre la mise en route de cette activité au sein du laboratoire de l’HMD passe
nécessairement par l’établissement d’une collaboration régulière avec un laboratoire de
référence (Institut Pasteur d’Adiopodoumé ou de Cocody, CePReF de Treichville par
exemple) afin d’assurer le recyclage du personnel, le contrôle de qualité, l’aide à
l’interprétation.
Si tel n’est pas le cas, il est à craindre que les activités de bactériologie ne connaissent le sort
de celles d’hormonologie et marqueurs tumoraux : prescriptions rares, péremption des réactifs
(un réfrigérateur plein), arrêt du Minividas… Dépister le cancer primitif du foie par une
alphafoetoprotéine (tarif 14 000 FCFA) n’est pas inintéressant, mais dépister, prendre en
charge et surveiller une hépatite virale B ou C chronique est un préalable (seul la recherche de
l’Ag HBs est proposée pour un coût de 7 000 FCFA). La encore, nous avions exprimés des
réserves vis à vis des choix opérés en 2007.
Sont ensuite abordés à la pharmacie avec Noë GNAGNE, pharmacien, et François BOZOU,
préparateur, les questions suivantes :
-
mise en place du « centre de documentation »,
-
choix des médicaments essentiels (la liste du 3 juillet 2009 comporte encore de trop
nombreuses références, de coûteux et inutiles traitements symptomatiques dépourvus
de tout service médical rendu),
-
prescriptions collégiales, selon des protocoles préétablis,
-
développement des soins palliatifs, recours aux antalgiques,
-
la place des visiteurs médicaux au sein de l’HMD semble s’être considérablement
accrue au fil des années.
Mercredi 5 & Jeudi 6 mai 2010
Comité de Liaison, Abidjan
Les différents résumés des communications présentées en séances, sont disponibles sur
support informatique. L’information essentielle pour l’évaluation de nos programmes est la
mise à disposition des premiers résultats de mesure de charge virale par l’équipe du Pr.
Eugène MESSOU du CePReF du CHU de Treichville. Après plus de 6 mois de traitement, à
Dabou, 1/3 des patients ont une charge virale mesurable, évoquant plusieurs mécanismes :
-
pas de traitement disponible (rupture de stocks,…),
-
traitements non pris (importance de l’éducation thérapeutique),
-
sélection de souche virale résistantes.
Ces résultats après 3 à 4 ans de mise à disposition d’antirétroviraux de première ligne
(souvent coformulés, assez simple à prendre, relativement peu coûteux), implique un recours
fréquent dans les mois et années à venir à des traitements de secondes lignes (plus complexe à
prescrire, plus difficile à prendre, beaucoup plus cher).
Dans le même temps, Gilles OLIVIER, cadre infirmier, poursuit sa mission à l’HMD, plus
particulièrement centrée au niveau du bloc opératoire afin d’appréhender les organisations, la
stérilisation des matériels, le circuit des déchets. Ses premières constatations sont les
suivantes.
Bloc opératoire :
Descriptif des locaux :
L’architecture du bloc est de conception ancienne.
Le bloc opératoire de l’HMD comprend une salle d’opération équipée et une autre salle plus
appropriée aux examens, pansements et chirurgie sans anesthésie.
Circuit au bloc : l’accueil du patient au bloc est fait à l’entrée ; le patient est installé sur un
brancard de transfert pour atteindre la salle d’opération Il faut traverser la salle de « réveil »
afin de rentrer en salle d’opération. Une marque sur le sol à l’entrée du bloc délimite l’accès
autorisé aux personnes habilitées au bloc. Les intervenants doivent se déchausser pour cela et
mettre des chaussures, sabots appropriés pour circuler au sein du bloc ; Il n’y pas de salle de
pré anesthésie, La plupart des interventions sont pratiquées sous ALR.
L’apport et l’installation par le CHBA de deux appareils d’anesthésie permettent l’anesthésie
générale au masque et le contrôle des paramètres (TA, saturation O2, pouls).
Après l’intervention, le patient reste sur la table d’opération jusqu’à ce que son état permette
son transfert dans une autre pièce « de réveil » où sont installés des lits. Cette salle n’est pas
équipée pour une surveillance type salle de réveil. L’occupation de la salle d’opération par un
patient en phase de réveil ne permet pas une rotation importante de l’activité chirurgicale ;
Le patient, réveillé, repart dans son service d’hospitalisation sur un brancard, accompagné par
le personnel du bloc.
Le vestiaire du personnel exerçant au bloc est situé dans deux pièces sommairement
aménagées (type réserve) dans le couloir attenant à l’entrée de la salle d’opération. Il n’y a
pas d’effet sas entre le déshabillage « civil » et le port de la tenue professionnelle (pyjama).
L’entretien des locaux est assuré par du personnel d’une société prestataire.
Pour le nettoyage de la salle d’opération, du mobilier et de la table d’opération, un seul seau
est utilisé avec des pièces de tissus trempées dans une solution désinfectante ou de l’eau de
javel diluée ; Le bloc est régulièrement nettoyé à l’eau de javel. La personne nettoyant la salle
porte une tenue, masque et gants appropriés à cette tache ; pour autant, le personnel du bloc
peut être présent dans la salle sans porter le pyjama de bloc, charlotte et masque pour ranger
du matériel ou entretenir les réserves.
La salle d’opération comprend deux tables d’opération, deux respirateurs d’anesthésie,
bistouris électriques, différents guéridons et tables avec du matériel. Trois armoires
permettent le rangement du matériel consommable et dispositifs médicaux nécessaires aux
interventions. Sur ces armoires se trouvent des documents papiers, cahiers et divers bacs avec
du matériel dans une solution de décontamination (bistouris électriques, tuyaux aspiration).
L’encombrement de ces armoires ne permet pas un nettoyage complet des surfaces.
Contigu à la salle d’opération se trouve le sas de lavage des mains équipé de deux auges. Ce
sas est ouvert sur le couloir de circulation du bloc. Deux containers à eau permettent de
constituer une réserve en cas de pénurie d’approvisionnement en eau. Il n’y a pas de
séparation (porte) entre la salle d’opération et ce sas de lavage.
La réserve de matériel stérile se situe dans le prolongement de la salle dans un local fermé
vers l’extérieur. Le matériel (instrumentation + champs) y est stocké sur des rayonnages par
spécialités chirurgicales. Un chariot dit d’urgence sert également de support au matériel.
Un ampli de brillance mobile est réparti sur les deux couloirs du bloc (entrée et couloir devant
la salle pour le cerceau et l’écran TV) ce qui nécessite des manipulations pour le positionner
en salle d’opération si nécessaire.
Il n’y a pas de système de surpression de la salle.
Le couloir d’accès à la salle permet le stockage de brancards, de la table réa-bébé, des
différents supports pour une des tables d’opération, des bouteilles d’oxygène, armoires
diverse et poupinel.
Un des placards de ce couloir sert de réserve de pharmacie et de dispositifs médicaux.
Un local servant de poste stockage ménage, de différents matériels, tabliers, vidoirs est situé
au niveau couloir d’accès au bloc. Son encombrement ne permet pas une réelle optimisation
de la surface.
Constats et réflexions
L’architecture ancienne du bloc entraîne des difficultés au niveau des circuits à respecter pour
le personnel et l’accueil des patients. L’encombrement de la salle d’opération par les
différents matériels ou armoires ne permet pas un entretien et nettoyage optimal.
Il s’avère que l’arrivée d’un container de matériel pour le bloc et l’établissement a nécessité
de transférer des réserves extérieurs au bloc le contenu de celles-ci dans des les armoires en
salle ; le rangement de ces réserves permettrait de libérer la salle d’opération de ce surplus.
Pour assurer une hygiène des locaux, la salle d’opération ne devrait contenir que le strict
minimum nécessaire à l’intervention.
Les armoires pourraient être remplacées par des chariots mobiles identifiés anesthésie ou bloc
(ibode) facilement nettoyables ; ce type de chariot de rangement existe dans l’établissement,
comme en pédiatrie, où l’un d’eux n’est d’ailleurs pas utilisé.
Le chariot dit d’urgence vérifié avec le personnel s’avère vide de matériel et demanderait à
être ré-affecté ou retiré de la salle de stockage de matériel stérile. Il n’y a malheureusement
pas assez de place au sein du bloc pour tout redéployer.
Le local de stockage ménage pourrait après travaux, redéploiement ou réaménagement des
locaux être transformé en vestiaire permettant aux utilisateurs du bloc de ne circuler qu’en
pyjama dans le couloir « propre » devant la salle d’opération et créer ce sas entre les
différents secteurs.
La présence en salle des utilisateurs nécessite que le port de la tenue de bloc soit respecté,
avec masque et charlotte sur les cheveux. Les dates de péremption du matériel stérilisé à
l’autoclave sont vérifiées. Les dispositifs médicaux en bacs de décontamination trempaient
dans une solution périmée depuis quelques jours. Son remplacement devrait être systématique
et les produits nécessaires mis à disposition par la pharmacie. L’équipement de la salle de
« réveil » en matériel de surveillance permettrait également une optimisation du bloc et de son
personnel.
Service de stérilisation:
Ce service est contigu au bloc opératoire. Son accès est délimité par une bande rouge peinte
au sol qui sépare les deux services ; la salle des autoclaves donne sur le couloir extérieur du
bâtiment. Il n’y a qu’un seul circuit entre stérile et non stérile (lavé, décontaminé).
Le matériel provenant du bloc est préalablement mis à tremper au bloc dans une solution
décontaminante avant d’être acheminé dans la salle de lavage ; le lavage à proprement parlé
est exécuté dans une bassine eau+produit. Le lavage est manuel avec une brosse ; pas de
laveur automatique. Le séchage est fait en exposant le matériel sur une table par gravitation et
linge.
Le conditionnement est fait dans des paniers grillagés avec champs opératoires tissus et
compresses. La boite d’instruments est sous emballage papier avec papier témoin de passage
en autoclave. Le service possède 3 autoclaves (dont 1 type cocotte-minute) ; seul l’un d’entre
eux est fonctionnel, faute de pièces détachées pour réparer les autres. L’ancienneté des
appareils rend difficile la possibilité de trouver les pièces détachées en Côte d’ivoire,
s’agissant déjà d’appareils d’occasion.
Les techniciens bio-médicaux de l’HMD doivent nous fournir les références de ces pièces afin
que nous puissions essayer de les retrouver en France. En effet, l’autoclave restant ne permet
aucun contrôle (bowie-dick, diagramme) des constantes nécessaires pour assurer une qualité
de stérilisation garantie conforme. Cet appareil tombe régulièrement en panne, obligeant
l’envoi du matériel au CHU d’Abidjan pour stérilisation, d’où surcoût.
Les instruments chirurgicaux montrent des traces de détérioration (qualité de l’eau, vapeur ?).
Le listing du matériel se fait à partir de classeurs photographiques datant de la présence des
fondateurs anglais.
L’apport de catalogues fournis par des laboratoires chirurgicaux pourrait être envisagé pour
faciliter le répertoire des instruments et la composition des boites, ce qui contribue en partie à
la sécurité de l’intervention par la fourniture d’un matériel complet (ces catalogues sont déjà
disponibles au CHBA). Dans les réserves du bloc, la fondation suisse a offert plusieurs sets
d’instruments de qualité qu’il faut inventorier de manière à remplacer le matériel ancien
détérioré, ainsi que plusieurs containers à instruments ; ces containers nécessitent cependant
d’avoir des filtres papier à usage unique.
Le listing du matériel, la composition des boites, le nécessaire pour les interventions
demanderait l’apport de matériel informatique pour permettre ce recueil et faciliter la tache
des équipes à la fois du bloc et de la stérilisation.
Gestion des déchets
Comme cela a déjà été rapporté lors de précédentes missions, la gestion des déchets reste
problématique à HMD. En effet si les salles de soins sont équipées de réceptacles pour
aiguilles, lames, etc, en containers protégés DASRI, ceux ci sont toujours déposés dans la
fosse au milieu d’un champ de bananiers derrière l’ancienne école d’infirmières.
Cette fosse n’est pas délimitée et protégée des intrusions extérieures (enfants, animaux). Les
risques infectieux sont importants par coupures et piqûres.
Les déchets sont en partie brûlés sur place, mais de façon incomplète surtout en saison des
pluies. Les déchets organiques provenant entre autres du bloc opératoire sont stockés dans une
fosse type septique bétonnée non délimitée ni protégée des visiteurs potentiels.
Qu’advient-il des déchets entreposés ? Cette visite des deux sites a été faite conjointement
avec le chef du personnel et l’Infirmière Générale.
L’incinération des déchets reste la solution proposée. Au vu du contexte national évoqué lors
de la réunion du Comité de liaison d’Abidjan, la problématique est réelle. Sans avoir un
calendrier d’installation à moyen terme d’un incinérateur performant, il serait souhaitable de
rechercher à l’HMD l’emplacement spécifique à l’incinération des déchets qui existait, aux
dires d’anciens professionnels de l’hôpital, il y a une vingtaine d’années. L’aménagement de
cet espace en le protégeant pourrait être une solution alternative. Cela a été évoqué avec le
DRH et l’IG. La protection de la fosse existante demeure toutefois une nécessité.
Vendredi 7 mai 2010
Une rencontre de restitution a pu avoir lieu avec Dr Jean-Paul GOHOU, centrée sur les
questions suivantes :
-
choix des partenaires dont le stage par comparaison pourrait avoir lieu à Vannes mi
septembre,
-
compte-rendu des informations transmises par Dr Omer KAMELAN, directeur
DGHP, à propos de l’éventuelle installation d’un incinérateur (préférer ATI
incinérateur type « Muller », adapté à la quantité annuelle de déchet à traiter et aux
exigences écologiques, à un incinérateur de Montfort),
-
problème de la non utilisation des hottes au laboratoire. Proposition d’une
collaboration à ce sujet avec le CePReF.
Samedi 8 mai 2010
Brève rencontre Dr Omer KAMELAN, directeur DGHP, à Abidjan. Définition des conditions
préalables à la construction d’un incinérateur à l’HMD.
Rencontres conviviales. Retour en France le soir.
Activités
Points forts
Suivi d’une importante file active (mais des chiffres précis et détaillés manquent).
Dépistage systématiquement proposé en Pédiatrie déjà effectif.
Collaboration avec district et Hôpital Général pour la MAC.
Lacunes
Politique tarifaire sans rapport avec la demande solvable de soins mettant en cause de
sérieuses questions éthiques.
Réponses aux problèmes prioritaires de santé publique non organisée. Attention à la
déstructuration d’activités existantes par les activités financées (cf. diabétologie/HTA par
rapport au VIH/SIDA).
Dépistage insuffisant en Maternité/PTME, Médecine Adulte, Chirurgie. Aller vers un test
systématiquement proposé lors de tout recours aux soins ?
Investissement/amortissement/charges de fonctionnement ? Vieillissement croissant des
bâtiments et de l’infrastructure. Déséquilibre soignants/personnel administratif/personnel
technique et d’entretien (environ 1/3 chacun) lié au vieillissement du personnel soignant et au
non remplacement d’un à deux tiers des départs en retraite de ceux-ci.
Recommandations/Projets
A Vannes
Amélioration échanges électroniques/documentation.
Accueil de deux stagiaires mi-septembre 2010 (Dr. Daniel AHUI, généraliste en charge de
l’activité dépistage en pédiatrie, et Pierre GOUN KEHOUA, infirmier de chirurgie, membre
de l’équipe d’hygiène). Planning précis des deux semaines à établir (YP & GO ?).
Projet radiologie/cf. Daniel BOUGNOUX, ingénieur bio-médical.
Projet FOGD/cf. gastro-entérologues libéraux Clinique Océane ou service de gastroentérologie CHBA (accueil Mme le Dr. Thérèse KONAN pour un stage, reconditionnement
d’endoscopes réformés susceptibles de lui être confiés, puis mission sur place pour soutien à
la mise en place).
Projet élastométrie : interrogation partenaires industriels sur la faisabilité, au sein d’un
programme de développement prise en charge des hépatites virales chroniques, de
l’implantation d’un « Fibroscan° ».
Le projet de réouverture de l’Ecole d’Infirmières marque le pas. A ce stade, l’envoie sur place
d’élèves infirmier(e)s demeurent hypothétique (conditions d’accueil, encadrement sur place,
objectifs de stage, etc…). L’implication de l’IFSI de Vannes est une spécificité du jumelage
Vannes/Dabou, particulièrement adapté au contexte scientifique et international (accent mis
sur la délégation de tâche, l’ETP, l’hygiène hospitalière).
La problématique de la raréfaction des soignants à l’HMD est critique (nombreux départs en
retraite eu égard au petit nombre des personnels en cours de formation à l’INFASS
d’Abidjan). A brève échéance, l’HMD risque d’être un hôpital sans soignant ! Le recours
alternatif à du personnel de la fonction publique ne risque-t-il pas de faire de lui un hôpital
privé à personnel public ? Quelle serait alors la cohérence de son projet et sa réelle autonomie
de gestion ? Dans le même temps, des projets de décentralisation de l’INFASS sur plusieurs
sites à l’intérieur de la Côte d’Ivoire seraient en cours, le projet de réouverture de l’école de
l’HMD ne pourrait-il s’insérer dans ce mouvement ? La réhabilitation des internats (pour
l’hébergement des élèves) qui sont dégradés promet d’être coûteuse. La plus part des locaux
d’enseignement sont réaffectés (Direction du District, restaurant du personnel). Ils
nécessiteraient donc d’être réimplantés (et totalement rééquipé). Dans l’état actuel des choses,
seul un puissant et ambitieux partenariat extérieur semble en mesure de prendre en charge ce
projet.
L’engagement de l’IFSI de Vannes dans le jumelage depuis trois ans, justifie pleinement
d’intégrer Dabou au projet « formation infirmière » financé par l’Agence Française de
Développement. A ce jour, nous ne disposons pas d’un engagement écrit fort d’Esther dans ce
sens.
Inspirés par les études médico-économiques d’Esther DUFLO, ne pourrions-nous pas
rechercher des partenaires pour appuyer le financement et le recouvrement des coûts par
l’HMD ? Pourraient être sollicités, par exemple, le Dr. Olivier GRIMAUD, département
d’économie de la santé, ENSP Rennes, ou le GIP Santé Protection Sociale expertise
Internationale (GIP-SPSI) pour aider à la mise en place d’une tarification accessible et
améliorer les relations comptables HMD/mutuelles, caisses de retraites, entreprises agroindustrielles. Des collaborations de ce type (GIP Esther/GIP Spsi) sont-elles envisagées ou
déjà effectives ?
Rechercher d’autres sources de financement : collectivités locales (villes, département,
région), clubs services à caractère caritatif (Rotary, Lion’s, etc…), fondations des laboratoires
pharmaceutiques (par exemple fondation GSK, fondation BMS « secure the future »,
fondation Abbott, notamment pour des projets spécifiques type co-infection VIH/tuberculose
ou hépatites, vaccination du personnel de santé contre l’hépatite virale B).
Prise de contact avec la direction de la prison en vue instauration d’échanges directs entre les
administrations pénitentiaires. Implication de l’équipe infirmière de l’UCSA dans le
jumelage.
A Dabou
Hygiène hospitalière
Incinérateur/gestion déchets.
Bloc/autoclave.
Médecine du travail/vaccination VHB/AES.
Lavage des mains/alcool glycériné.
Prise en charge des patients
PTME (coordination HMD/Hôpital public ?).
Tuberculose/hépatites virales chroniques.
Prise en charge anémies/sécurisation des transfusions.
Pharmacie/médicaments antalgiques/soins palliatifs.
Suivi
virologique/suivi
clinique/place
des
associations/recherche
des
perdus
de
vue/développement Education Thérapeutique du Patient.
Prison/soutien
nutritionnel/développement
dépistage
formes
contagieuses
de
tuberculoses/association des gardiens aux activités.
A Vannes, Saint Avé (EPSM), Bordeaux (Cadillac ?), Bingerville ???
Envisager projet VIH/TB à l’hôpital psychiatrique, par analogie avec le projet MACA ?
Ces différents axes possibles (tous ne peuvent être envisagés simultanément) seront travaillés
dans les mois à venir, particulièrement lors de nos échanges prévus en Bretagne en septembre
puis en Côte d’Ivoire en octobre).
Conclusion provisoire
L’ensemble de ses réflexions ne peut aboutir à la mise en place d’activités de soins pérennes
et efficaces qu’avec l’engagement plein et entier des partenaires.
A Dabou, il convient de s’approprier les règles de fonctionnement du GIP Esther. Soumettre
un projet de budget du double du montant jugé « possible » quand la consommation des
allocations précédentes a pris du retard, c’est s’exposer à une perte de crédit dommageable.
A Dabou comme à Vannes, ce projet ne peut rester celui de quelques uns.
Toutes les bonnes volontés doivent être encouragées, ce qui passe par une implication réelle
des professionne(le)s et un effort de formation continue renouvelé. C’est à ce prix que les
idées de nouvelles collaborations pourront advenir et aboutir.
A Vannes, il conviendrait de créer un « groupe de travail » ( ?) permettant d’animer de façon
coordonnée et régulière les activités de coopération. L’implication de l’ensemble des équipes
soignantes du service de Médecine Interne devrait être recherchée.
A Paris, on attend expertise mais aussi écoute, partage et encouragements imaginatifs de la
part de l’équipe du GIP. Ce qui est promis doit être tenu, il convient donc de ne promettre que
ce que l’on est en mesure de tenir. Dans ce domaine là aussi, il est difficile de faire plus avec
moins d’argent.
On tient à souligner l’engagement quasi gratuit des hospitaliers français dans ce domaine,
alors qu’ils assument déjà leurs tâches quotidiennes dans un environnement « contraint ».
A Abidjan, on espère qu’un nouveau coordinateur pourra remplacer dans les meilleures
conditions la regrettée Dr. Madiara OFFIA-COULIBALY, à laquelle on rend hommage et à
qui l’on souhaite une pleine réussite dans ses nouvelles fonctions.
RAPPORT DE MISSION FORMATION
« Prise en charge de personnes atteintes du VIH
& gestion des risques infectieux »
U
INFORMATIONS GENERALES
U
Pays : Côte d'Ivoire
Lieu de la mission : Dabou
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U
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Thème de la formation : « Prise en charge de personnes atteintes du VIH (maladie et ETP) et
gestion des risques infectieux »
U
U
Profil des participants :
- Conseillers communautaires,
- Préparateur en pharmacie,
- Techniciens de laboratoire,
- Infirmiers,
- Sage-femmes,
- Chirurgien-dentiste,
- Médecins.
U
U
Nombre de personnes formées : 20 (annexe 1)
U
U
Principales structures concernées : Hôpitaux Méthodiste et Public de Dabou
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U
Date de la mission : du 10 au 17.10.2010
U
U
Nombre de jours de formation : 5 jours
U
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Nombre de jours de compagnonnage : aucun
U
U
Nom des principaux intervenants (annexe 2)
U
U
Côte d’Ivoire :
-Pr Serge EHOLIE et Dr Ismaël OUATTARA (service des maladies infectieuses et tropicales,
CHU de Treichville, Abidjan)
-Drs Daniel AHUI et Jean Paul GOHOU (Hôpital Méthodiste, Dabou)
U
U
France :
-Dr Yves Poinsignon (service de médecine interne et maladies infectieuses, CHBA, Vannes)
-Gabrièle Coutelette (coordinatrice pédagogique IFSI CHBA, Vannes)
-Florence Poinsignon (cadre de santé formatrice IFSI CHBA, Vannes)
U
U
1
CONTEXTE
U
Conception, organisation, réalisation et évaluation de la session se sont déroulées de
novembre 2008 à octobre 2010 :
Période
Activité
Participants mobilisés
Nombre d'heures
consacrées
Novembre
2008
Elaboration projet
- Véronique Lorre (directrice
IFSI CHBA)
- Gabrièle Coutelette
(coordinatrice pédagogique
IFSI)
- Florence Poinsignon (cadre
de santé formatrice IFSI)
- Dr Yves Poinsignon
(Praticien Hospitalier,
interniste infectiologue
CHBA)
35 h x 4 personnes
= 140 heures
Juin 2009
Présentation projet CEP
ESTHER
- Laurent Bouchardon
(Directeur adjoint CHBA)
- Dr Yves Poinsignon
- Florence Poinsignon
7 h x 3 personnes =
21 heures
Juin 2009
Participation journée des
hospitaliers ESTHER
- Laurent Bouchardon
- Dr Yves Poinsignon
7 h x 2 personnes =
14 heures
Novembre
&
Décembre
2009
- Préparation interventions - Véronique Lorre
+ formalités + vaccinations - Gabrièle Coutelette
- Florence Poinsignon
- Dr Yves Poinsignon
21 h x 4 personnes
= 84 heures
Janvier
2010
- Visa biométrique +
réunion de travail
- F.Poinsignon :
participation aux échanges
ETP (Esther/GSK)
7 h x 4 personnes =
28 heures
Février
2010
Annulation mission à la veille du départ compte tenu du contexte politique.
- Véronique Lorre
- Gabrièle Coutelette
- Florence Poinsignon
- Dr Yves Poinsignon
22-23 et 24 - Formation SFLS &
- Florence Poinsignon
Mars 2010 Esther : « Coopération inter - Gilles Olivier
hospitalière Nord-Sud dans
le domaine du VIH –
Améliorer la qualité des
interventions du Nord »
21 h x 2 personnes
= 42 heures
9-16 Mai
2010
5 journées ½ x 2
personnes
- Mission Hôpital
Méthodiste Dabou et
Comité de liaison Abidjan
- Gilles Olivier
- Dr Yves Poinsignon
2
Juin 2010
Présentation projet CEP
ESTHER
- Dr Yves Poinsignon
7 heures
Juin 2010
Participation journée des
hospitaliers ESTHER
- Laurent Bouchardon
7 heures
Juin 2010
- Formation continue
- Florence Poinsignon
Réseau Diabète, Rennes
« ETP : pourquoi, avec qui,
comment ? »
7 heures
5-18
- Stage par comparaison à
Septembre Vannes
2010
- Pierre Goun Keuoua
- Dr. Daniel Ahui
Plusieurs séances
de travail
consacrées à
préparer session
FMC
Septembre - Visa biométrique +
2010
réunion de travail
- Gabrièle Coutelette
- Florence Poinsignon
- Dr Yves Poinsignon
7 h x 3 personnes =
21 heures
Octobre
2010
- Gabrièle Coutelette
- Florence Poinsignon
- Dr Yves Poinsignon
50 heures x 3
personnes = 150
heures
- Session de formation
continue Dabou
TOTAL : > 500 heures = 70 journées = 14 semaines pour 5/6 personnes impliquées
La session se tient finalement deux semaines avant le premier tour de l’élection présidentielle
ajournée à plusieurs reprises depuis 2005, la campagne électorale se déroulant dans le calme.
3
SESSION DE FORMATION
U
Contexte et objectifs généraux de la formation
A partir de problématiques locales,
- Ressourcer les pratiques des participants dans la prise en charge des personnes atteintes par
le VIH,
- Choisir/former des personnes relais pour garantir la continuité de l'action.
U
Objectifs pédagogiques (programme détaillé de formation en annexe 3)
U
U
3 axes :
1. Le patient et son entourage
- Infection VIH en Côte d'Ivoire : favoriser la compréhension de la pathologie VIH afin
d’optimiser la prise en charge des patients en tenant compte du contexte local,
U
- Education thérapeutique: développer et structurer l’ETP effectuée par les soignants et
le personnel associatif.
2. Les professionnels de santé et la gestion des risques
- Accidents d’exposition au sang: favoriser la protection individuelle du personnel soignant
lors de la prise en charge d’une personne atteinte de VIH et d’autres pathologies infectieuses
locales,
U
Hygiène hospitalière : optimiser les mesures.
3. Désignation de personnes relais : pérenniser les activités entreprises
- Suivi du nombre d’infection chez les patients, du nombre d’AES chez les soignants, suivi
sérologique et vaccinations effectuées auprès du personnel,
- Appropriation et utilisation des supports ETP,
- Réajustement, formalisation et mise en œuvre d’autres protocoles d’hygiène hospitalière.
U
U
Principales techniques pédagogiques utilisées
- Autotests,
- Apports théoriques avec participation active,
- Etudes de cas cliniques,
- Jeu de rôle,
- Elaboration de protocoles et de documents d'information pour le personnel soignant et les
patients dans le domaine de l'hygiène hospitalière,
- Elaboration d’un classeur avec tableaux ARV adultes et enfants + photos pour ETP aide au
suivi & à l’observance des traitements.
U
Outils pédagogiques remis aux participants
- Contenu des interventions,
- Méthodologie/écriture de protocoles,
- Matériels et documents ETP,
- Liste bibliographique et sites internet pour faciliter la recherche documentaire,
- Cartable, bloc-notes & divers documents remis à chaque participant.
citer listes des documents en annexe ? Avis GC : Avez-vous toutes les références ?
U
4
DEROULEMENT DE LA FORMATION ET BILAN
U
1. Thèmes abordés
U
- Prise en charge VIH (épidémiologie et histoire naturelle de l’infection, dépistage en milieu
de soins, actualité thérapeutique ARV, IOS, co-infection tuberculose, AMP, PTME)
- ETP (représentations VIH, définition ETP, but, critères de qualité, démarche éducative,
observance)
Autotests (VIH et ETP) : (cf. document joint)
En début de formation, les connaissances sont présentes pour la majorité des participants à
l’exception du traitement (indications et surveillance) et de la démarche éducative en ETP.
Les connaissances ont été consolidées : le taux de bonnes réponses est quasi total en fin de
formation quelque soit la catégorie professionnelle des participants.
U
U
Apports théoriques et temps de mise en pratique à partir d’études de cas cliniques et d’un
jeu de rôle. Divers supports pour l’ETP ont été proposés (cf. liste du matériel ETP).
Un classeur résumant l’utilisation des ARV disponibles actuellement à l’HMD tant pour les
enfants que pour les adultes (avec photos à l’appui) a été conçu sur place par Yves et Florence
Poinsignon avec l’aide du pharmacien, Dr. Noé Gnagne, afin d’améliorer les séances d’ETP,
notamment consacrée à l’observance médicamenteuse.
U
U
- Hygiène hospitalière :
Autotest en amont et après la formation : (cf. document joint)
L’autotest en début de formation a démontré de bonnes connaissances initiales. Toutefois, le
nombre de bonnes réponses a globalement augmenté après la formation et le nombre de « ne
sait pas » a diminué pour les 32 questions.
U
U
Apports théoriques :
- Problématiques d’hygiène hospitalière en Côte d’Ivoire et à Dabou, généralités concernant
les mesures en hygiène hospitalière, hygiène du personnel, précautions standard et précautions
complémentaires, gestion du linge et des déchets, les accidents d’exposition au sang.
U
U
Temps pratique :
- Ecriture de 4 protocoles (par groupes de 5 personnes) en lien avec l’hygiène des mains, les
précautions standard et complémentaires, l’hygiène et asepsie lors des soins et
accouchements.
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U
2. Points forts
U
« Formation – action » mise en œuvre avec implication réelle des participants.
U
U
Formation centrée sur problématiques locales avec perspective de poursuite des activités
Cf. recommandations/suivi de projet en hygiène hospitalière et ETP (cf. annexe 4)
U
5
Organisation efficace et efficiente des collaborateurs ivoiriens.
U
U
Complémentarité des intervenants ivoiriens et européens en termes d’apports théoriques, de
méthodes pédagogiques et d’animation. Impact de la présence du Pr Serge Eholié & de son
collaborateur. Investissement déterminant de l’ensemble des partenaires ivoiriens ayant
antérieurement effectué un séjour à Vannes.
U
U
Echanges riches du fait de l’hétérogénéité professionnelle du groupe (médecins, sagefemmes, infirmiers, …) et d’établissements différents : HMD, hôpital public, maison d’arrêt.
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U
3. Points à améliorer/propositions
U
- Traiter moins de thèmes mais favoriser encore l’aspect pratique : concrétiser supports,
protocoles en commun et compléter la formation pratique au sein des unités de soins
(« compagnonnage » en situation d’exercice).
EVALUATION DE LA FORMATION PAR LES PARTICIPANTS
U
Avant la formation, tous les participants ont exprimé le souhait d’acquérir ou d’approfondir
leurs connaissances.
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U
En fin de formation, 19 participants sur 20 ont renseigné un bilan écrit (cf. annexe n°5)
La grande majorité est « très satisfaite » ou « bien satisfaite » en lien avec :
- Transfert possible au niveau de l’activité professionnelle,
- Apport de connaissances,
- Moyens pédagogiques mobilisés,
- Organisation générale des journées de formation,
- Echanges inter-professionnels.
U
U
Pour 18 sur 19 participants, la formation a répondu à leurs attentes, tant au niveau de la
prévention, prise en charge de PVVIH et ETP, que de l’hygiène hospitalière. Dans les
appréciations générales, les participants soulignent particulièrement l’interactivité des
échanges et la qualité du partage d’expériences. D’autre part, la compétence pédagogique et
l’expertise de tous les formateurs ont été appréciées.
Toutefois, 3 participants ont trouvé que trop de thèmes ont été traités sur la durée de la
formation. Par ailleurs, 1 participant (partiellement présent lors de la formation) est dans
l’ensemble « peu satisfait ».
Proposition :
- La majorité des participants exprime le souhait d’inscrire la formation dans la durée (tant à
Dabou qu’à Vannes)
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U
RECOMMANDATIONS
U
6
Propositions générales
U
Centre de Documentation à L’HMD
Vœu exprimé tant par les participants que les formateurs lors des échanges au cours de la
session de formation : un centre de documentation pour permettre une mise en commun des
documents de références pour l’ensemble des professionnels (à l’HMD mais accessible à
l’Hôpital Public). Un accès aisé à l’internet serait une opportunité de développement de nos
échanges.
U
U
U
Accueil au CHBA à Vannes
Souhait exprimé par certains participants et intervenants (Pr Eholié, Dr Ouattara, Nebah
N’Dabla Marie, Ouattara Adjaratou …) de venir effectuer un stage par comparaison au CHBA
à Vannes (prise en charge PVVIH, ETP, sécurité transfusionnelle).
U
Missions à venir à Dabou
En priorité : mission « maintenance » de l’ingénieur et/ou techniciens biomédicaux du
CHBA : maintenance et formation à l’entretien du matériel (appareil de radiographie, 2
machines à laver le linge & 2 autoclaves en panne …). Comment envisager la co-infection
VIH-tuberculose sans radiographie du thorax, comment améliorer l’hygiène sans stérilisation
ni buanderie ? Un partenariat CHBA/fondation Rudolf Leuppi serait à organiser (sélection des
appareils achetés en Suisse, organisation de la maintenance).
Recherche collaboration DGHP pour mise en place récupération et tri des DASRI et modalités
de financement de la construction d’un incinérateur.
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Proposition de formation continue tous les 2 ans (durée 5 jours) :
- 2 jours de partages et suivi d’expériences avec les référents déterminés au cours de la
formation 10/2010 en matière de prise en charge du VIH, ETP et hygiène hospitalière.
- 1 jour d’information pour l’ensemble du personnel HMD et hôpital public.
- 1 jour de mise en pratique dans les unités de soins ou les services techniques spécifiques
(buanderie, stérilisation, …)
- 1 jour de formation sur la sécurité transfusionnelle (anémie, classeur hémovigilance, …)
U
U
Propositions spécifiques
U
Prise en charge des personnes atteintes par le VIH
- Maintenir & développer partenariats entre HMD, Hôpital Public et MAC à Dabou avec le
Service des Maladies Infectieuses du CHU de Treichville (SMIT) : coopération Sud/Sud.
- Soutien à la prise en charge des co-infections VIH-tuberculose, hépatites virales B & C,
élargissement offre de dépistage en vue accès précoce aux traitements antirétroviraux.
U
ETP
- Contact par mail entre la référente ETP de l’HMD (Ebah N’Dabla Marie) et Florence
Poinsignon (par l’intermédiaire du mail du directeur ou secrétariat ?).
U
Hygiène hospitalière
- Contact par mail entre Dr JP Gohou et Gabrièle Coutelette (poursuite de l’écriture de
protocoles).
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7
CONCLUSIONS
U
Session de formation continue
U
- Participation active et implication réelle de la part des professionnels de santé HMD, MAC
(Maison d’Arrêt et de Correction) et Hôpital Public.
- Collaboration efficace des médecins du CHU de Treichville et de l’HMD permettant
d’adapter la formation au contexte de la Côte d’Ivoire.
- Formation – action concluante et à poursuivre avec les partenaires de l’HMD, MAC et
Hôpital Public
Perspectives
U
- Suivi des axes d’amélioration par les intervenants du CHBA/IFSI de Vannes,
- Poursuite des stages par comparaison au CHBA à Vannes,
- Organisation à un rythme régulier de sessions de formation continue (environ tous les 2 ans),
Le 16/10/2010, bref échange de vues avec Dr Simplice Adouko, ACONDA-VS, sur les
opportunités de partenariat HMD-CHBA avec l’ONG ACONDA,
- puis rencontre du Professeur Bernadette Nandjui, rééducatrice fonctionnelle, doyen de la
Faculté de Médecine d’Abidjan et présidente du Conseil d’Administration de l’HMD, plus
particulièrement consacrée au projet d’éventuelle réouverture du centre de formation des
infirmiers à l’HMD.
U
U
ANNEXES
U
8
Annexe 1
Liste des participants
N°
IDENTITE DES
PARTICIPANTS
01
MOSSAN MAROSETA
SABINE
02
FONCTIONS
CONTACTS
STRUCTURES
SAGE-FEMME
03393228
HMD
Dr DONGO SANDRINE
MEDECIN
07709300
HMD
03
Dr EMMA NIAMKEY
MEDECIN
07644119
HMD
04
TIEMOKO GONDO
RAPHAËL
INFIRMIER
07624585
HMD
05
N’DRI ANNE MARIE
INFIRMIERE
06297832
HMD
06
OGOU K. REGINE
06293753
SELETCHI
07
DALABO JOSEPHINE
CONSEILLERE
COMMUNAUTAIRE
INFIRMIERE
09507482
HMD
08
GOUN KEUOUA PIERRE
INFIRMIER
05866393
HMD
09
KOFFI CLAIRE
INFIRMIERE
HMD
10
Dr NZANZIMANA
JEAN CLAUDE
MEDECIN
05931196
08651888
03749338
11
BENIE FRANÇOIS
PREPARATEUR
PHARMACIE
09673826
03142514
HMD
12
N’DAH RAYMOND
INGENIEUR
TECHNIQUES
MEDICALES
(LABORATOIRE)
05477391
40427276
HMD
13
OUATTARA ADJARATOU
01064494
SELETCHI
14
COULIBALY SALIMATA
SYLVIE
CONSEILLERE
COMMUNAUTAIRE
SAGE-FEMME
02054777
HGD
15
NANDE KONAN
INFIRMIER
08009929
MAC DABOU
16
YEDMEL HERMANE
CONSEILLER
COMMUNAUTAIRE
08604478
ONG FIP
HMD
9
17
KONE LAURENCE
SAGE-FEMME
07211084
HGD
18
EBAH N’DABLA MARIE
INFIRMIERE
46387879
HMD
19
KOFFI GNAMAKA
GENEVIEVE
SAGE-FEMME
05942014
HGD
20
Dr KOUADIO AWOUH
FIRMIN
CHIRURGIEN
DENTISTE
HMD
Annexe 2
Equipe pédagogique : liste des Intervenants
Nom et prénom
Structure
Fonction
Pr Serge Paul Eholié
CHU Treichville
Professeur
maladies infectieuses
et tropicales
Dr Ismael Ouattara
CHU Treichville
Assistant
maladies infectieuses
et tropicales
HMD
Médecin
Dr Daniel Ahui
Contact
/Adresse mail
05571402
07905451
07656931
[email protected]
U
Dr Jean Paul Gohou
HMD
Chirurgien
07842233
jeanpaul_gohou@yah
oo.fr
HU
U
Gabrièle Coutelette
Florence Poinsignon
Dr Yves Poinsignon
Institut de Formation
en Soins Infirmiers,
CHBA Vannes
Cadre de santé,
coordinatrice
pédagogique
Institut de Formation
en Soins Infirmiers,
CHBA Vannes
Cadre de santé,
formatrice
Centre Hospitalier
Bretagne-Atlantique
Vannes
Praticien hospitalier,
médecine interne &
maladies infectieuses
gabriele.coutelette@c
h-bretagneatlantique.fr
HU
florence.poinsignon@
ch-bretagneatlantique.fr
HU
yves.poinsignon@
ch-bretagne-atlantique.fr
U
U
1
HEURES JOUR 1
08 - 09 h
Séance
introductive en
présence :
Direction
HMD,
présidente CA,
Direction
district,
PNPEC,
ACONDA
09 - 10 h
10 h 15
11 h 15
11 h 15
12 h 15
14 h 30
16 h 00
16 h 00
17 h 30
Ouverture
Séance
introductive
Annexe 3
Programme de la formation
JOUR 2
JOUR 3
Actualités
Synthèse ETP
thérapeutiques ARV
(J2)
Jeu de rôle
Observance
Autotest ETP et
VIH
Autotest
problématique
hygiène
hospitalière
(HH) Côte
d’Ivoire
PAUSE CAFE
Diagnostics
syndromiques,
traitements IO
Epidémiologie
infection VIH
Problématique
co-infection
VIH/TB
Histoire
naturelle
infection VIH
Travaux en
groupe pour
rédaction
protocoles HH
sur
thématiques
abordées J 3
Actualités
thérapeutiques ARV
Présentation
autotests
Dépistage en
milieu de soins
JOUR 4
Infections
nosocomiales,
généralités sur
moyens de lutte
Hygiène
soignant
Hygiène mains
Précautions
standards
Aide médicale à
la procréation :
restitution
Suite travaux
de groupes :
rédaction de
protocoles HH
Choix
méthodologie
protocoles
Rédaction
protocoles sur
thèmes du matin
•
Ateliers
PEC ARV
• ETP
• HH
Ateliers
• PEC ARV
• ETP
• HH
Aide médicale à la
procréation
12 h 15 – 14 h 15 PAUSE DEJEUNER
Education
Précautions
Gestion du
thérapeutique du
spécifiques
linge
patient (ETP)
Asepsie lors des
soins
Gestion des
• définition
déchets
• but
ETP :
qualité
rôle infirmier
démarche éducative :
étapes, études de cas
JOUR 5
PTME
Autotest final
HH
Restitution
Ateliers
spécialisés et
recommandations
du séminaire
Clôture formation
11
ANNEXE 4
Recommandations et suivi des projets
LA GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
A L'HOPITAL METHODISTE DE DABOU
Propositions du groupe crée au cours de la formation continue ESTHER pour les
professionnels de santé en octobre 2010 :
COMITE DE REDACTION DE PROTOCOLES EN HYGIENE HOSPITALIERE
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I LE COMITE
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1. Composition du groupe :
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- Dr. Gohou Jean-Paul (chirugien – garant du suivi de l'écriture des protocoles)
- Dr. Nzanzimana Jean-Claude (président du comité de lutte contre les infections
nosocomiales à l'HMD)
- Madame Koffi Claire (Infirmière générale)
- Monsieur N'Dah Raymond (Ingénieur des techniques médicales)
- Madame Koffi Gnamaka Geneviève (sage femme hôpital public)
- Dalabo Joséphine (infirmière)
- Monsieur Goun Keuoua Pierre (infirmier)
- Monsieur Tiemoko Gondo Raphaël (infirmier)
2. Missions du comité
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- Poursuivre l'écriture de protocoles en hygiène hospitalière en fonction des priorités fixées.
- Garantir la mise en place et le suivi des protocoles en collaboration avec le comité de lutte
contre les infections nosocomiales, l'équipe opérationnelle d'hygiène et les référents dans les
unités de soins.
4 protocoles ont été rédigés au cours de la formation :
- hygiène des mains,
- précautions standard
- précautions complémentaires
- hygiène et asepsie lors des soins et accouchements
Ces protocoles sont recueillis dans un classeur intitulé : « Gestion du risque infectieux à
l’hôpital Méthodiste de Dabou »par le Dr JP Gohou.
Ce type de classeur sera mis à disposition dans tous les services de l’hôpital.
Modalités de fonctionnement du comité :
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Réunions de travail trimestrielles entre les membres du comité.
1
II CONSTATS DE DEPART :
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Plusieurs problématiques en lien avec l'hygiène hospitalière ont été mises en évidence à
l’HMD :
- Problèmes architecturaux,
- Manque de matériel divers,
- Non-respect des circuits propre/sale,
- Au niveau des postes « lavage des mains » : il manque pour la majorité des postes un
élément (essuie-mains ou poubelle ou savon liquide ou robinet),
- Problèmes de gestion du linge et des déchets
- Manque de références communes (protocoles) pour harmoniser les pratiques et ainsi
prévenir le risque infectieux.
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Eléments positifs/ressources :
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- Containers pour objets tranchants, piquants à disposition,
- Le personnel soignant ne porte pas de bijoux aux mains/poignets,
- Possibilité de mise à disposition d’une solution hydro-alcoolique des mains (alcool glycériné
réalisé en officine à Dabou,
- Absence de pénurie d’eau,
- Présence d’eau de javel et d’antiseptiques type Bétadine,
- Possibilité de confection de serviettes en tissus pour équiper les lavabos.
III AXES D’AMELIORATION :
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- CONCEPTION (objectifs de l'amélioration et contenu formalisé dans un protocole),
- ORGANISATION (calendrier, responsabilités déterminées...),
- REALISATION (mise en oeuvre du protocole : mise en place du matériel,
approvisionnement et maintenance du matériel, formation du personnel...),
- EVALUATION (suivi de l'application du protocole : visite dans les unités, audit annuel...).
IV PRIORITES A COURT TERME
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1. LIMITER LA TRANSMISSION DES GERMES PAR LES MAINS principal facteur de
risque pour contracter une infection nosocomiale (objectif de la première année 2010-2011)
2. ORGANISER LA COLLECTE DES DECHETS ET DU LINGE
V PROJET : HYGIENE DES MAINS
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Mettre en œuvre le protocole concernant le LAVAGE DES MAINS
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Etape 1
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→Equiper tous les lavabos ENTIEREMENT et prévoir une procédure d’approvisionnement :
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QUAND
Octobredécembre
2010
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QUOI
QUI
COMMENT
Etat des lieux de tous les Goun Keuoua
robinets (réparation si
Pierre
fuite, mise en place si
absence)
Recenser précisément :
- nombre de robinets absents
- type de fuite des robinets
en précisant les lieux
Savon liquide doux
Bétadine Scrub
Tiemoko
Gondo
Raphaël
- Recenser unités de soins sans
produits
- Examiner possibilités de
flacons/distributeurs disponibles
- Réfléchir à une procédure
d'approvisionnement des produits
(commande des produits à la
pharmacie)
Solution hydroalcoolique (alcool
glycériné)
N'Dah
Raymond
- Examiner possibilités de
flacons/distributeurs disponibles
- Réfléchir à une procédure
d'approvisionnement des produits
(commande des produits à la
pharmacie)
Essuie-mains :
- usage unique pour
secteurs à risque (bloc,
néonatologie...)
- en tissus pour autres
secteurs
Dalabo
Joséphine
- Évaluer nombre d'essuie-mains à
usage unique disponibles pour les
secteurs à risque
- Voir avec la buanderie pour la
confection d'essuie-mains dans des
draps non-utilisés
- Réfléchir à une procédure de
changement et d'approvisionnement
des serviettes : quand, par qui ?
- Poubelles ouvertes
Koffi Claire
- Recensement des poubelles
ouvertes disponibles (1 pour chaque
lavabo)
→ Chaque participant transmet le résultat de l'état des lieux à Claire Koffi (infirmière
générale) pour l'élaboration d'un budget prévisionnel annuel (investissements : robinets,
réparation de fuites, poubelles, approvisionnement en savon liquide, bétadine scrub et alcool
glycériné),
→ NB : il est primordial de clarifier l’approvisionnement (exemple : qui change les serviettes
? À quel rythme ? Qui achemine les serviettes sales à la buanderie, qui récupère les serviettes
propres ?).
1
Etape 2
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Janvier-Février 2011
U
→ Informer tous les soignants en apportant le matériel dans les unités (savon doux, solution
hydro-alcoolique),
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→ Expliquer les types de lavage des mains (quand, comment ?) et l’utilisation de la solution
hydro-alcoolique (afficher les techniques de lavage des mains),
U
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→ Recenser liste des personnes ressources par service.
U
N.B. Organisation du passage dans les unités de soins à prévoir (répartition entre les 8
membres du comité de rédaction des protocoles) : représente environ 28 séances
Avril 2011
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→ Suivi de la mise en place du protocole au bout de 3 mois :
U
rencontrer de nouveau les soignants pour recueillir les difficultés rencontrées et améliorer
éventuellement les pratiques
Janvier-Février 2012
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→ Evaluation de la mise en oeuvre par le biais d'un audit.
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Animation de la séance-projet : Dr. Jean-Paul Gohou et Gabrièle Coutelette
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U
1
Suivi en ETP
Référents :
Ebah N’Dabla Marie « Mary » (infirmière)
Ouattara Adjaratou « Adja » (conseillère communautaire)
Ogou K. Régine « Gina » (conseillère communautaire)
Bénié François « Bebe » (préparateur en pharmacie)
U
Participants à l’atelier J5 :
3 infirmiers (2 HMD et 1 MAC)
2 conseillères communautaires
1sage femme
1 préparateur en pharmacie
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U
Supports :
- Démonstration des outils (mallette GSK) pour guider et améliorer l’ETP individuelle et
collective à l’HMD,
- Elaboration de supports pour observance médicamenteuse (tableaux ARV adultes et enfants
écrits et photos),
- Elaboration d’un questionnaire d’évaluation destiné aux PVVIH participants à l’ETP.
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Propositions d’étapes :
Rapports bi annuels (6 mois et 1 an) par les référents (coordination des rapports par la
référente ETP HMD : Ebah N’ Dabla Marie « Mary » :
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U
•
•
•
•
Utilisation des différents outils (mallette, tableaux ARV enfants et adultes, guides),
Difficultés rencontrées,
Utilisation du questionnaire d’évaluation destiné au PVVIH,
Amélioration des « groupes de paroles » organisés à l’HMD (temps < 1h, choix du
thème et conseils en prévention, utilisation du matériel confié, confidentialité),
Mise à disposition de locaux adaptés (bureau formalisé et possibilité de fermeture pour
préserver le matériel d’ETP),
Vœu du groupe de participants : centre de documentation (mise en commun des
supports et articles à disposition).
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•
•
U
1
MATERIEL confié pour ETP
A « Mary » (infirmière référente ETP HMD)
1 mallette ETP (GSK)
Classeur des tableaux ARV enfants et adultes disponibles à l’HMD (avec photos)
Classeur constitué par FP :
• Rapport journée ETP (10/2010)
• Diaporama FP
• Autotest participants (vierge et avec réponses)
• Questionnaire pour PVVIH
• Dossier d’éducation thérapeutique, guide 1er entretien…
• Définition ETP par OMS
• Concepts conselling
• ARV : Tableau guide récapitulatif Europe
Brochures (Tibotec) : VIH et femmes, premier traitement ARV, VIH et IST…
Affiches (Tibotec) VIH et traitement
Atlas de l’Observance
A « Bebe » (préparateur en pharmacieHMD)
Atlas de l’Observance
ARV (atlas et CD)
A « Adja » (conseillère communautaire HMD)
« Le sida : 12 affiches pour en parler » de Migration santé
Cassettes et CD pour animation des groupes de parole
Brochures (Tibotec)
A « Gina » (conseillère communautaire pédiatrie HMD)
1 mallette ETP (GSK)
Brochures (Tibotec)
A « Sally » (sage – femme Hôpital public, vacataire maternité HMD)
Classeur « Violence sexuelle/Grossesse – Naissance
Information sexuelle/contraception (mallette Migration santé)
1
Annexe 5
Evaluation de la formation par les participants
1
BILAN DES PARTICIPANTS DE LA MISSION FORMATION
« Prise en charge d'une personne atteinte du VIH et gestion des risques
infectieux »
INFORMATIONS GENERALES
Pays : Côte d'Ivoire
Lieu de la mission : Dabou
Date de la mission : du 11. au 15.10.2010
Nombre de jours de formation : 5
Nom des principaux intervenants
Treichville :
-Dr. Eholié
-Dr. Ouattara
Dabou :
-Dr. Gohou
-Dr. Ahui
Vannes :
-Florence Poinsignon
-Yves Poinsignon
-Gabrièle Coutelette
Attentes des participants avant la formation
Tous les participants ont exprimé le souhait d'acquérir ou d’approfondir
leurs connaissances.
Analyse des expressions après la formation
19 participants sur 20 ont renseigné le document (choix proposé aux
participants : bilan anonyme ou nominatif)
1
1. Degré de satisfaction :
Critère
Transfert possible au
niveau de l'activité
professionnelle
Critère
Cotation
Très satisfaisant
4
Bien satisfait
12
Plutôt satisfait
2
Peu satisfait
1
Très peu satisfait
0
Pas du tout satisfait
0
Cotation
Très satisfaisant
Apport de connaissances Bien satisfait
Critère
Moyens pédagogiques
mobilisés
Critère
Nombre d’expressions
Nombre d’expressions
7
9
Plutôt satisfait
2
Peu satisfait
1
Très peu satisfait
0
Pas du tout satisfait
0
Cotation
Nombre d’expressions
Très satisfaisant
12
Bien satisfait
6
Plutôt satisfait
1
Peu satisfait
0
Très peu satisfait
0
Pas du tout satisfait
0
Cotation
Très satisfaisant
Bien satisfait
Organisation générale des
Plutôt satisfait
journées de formation
Peu satisfait
Nombre d’expressions
4
10
4
1
Très peu satisfait
0
Pas du tout satisfait
0
2
Critère
Echanges
interprofessionnels
Cotation
Nombre d’expressions
Très satisfaisant
8
Bien satisfait
9
Plutôt satisfait
1
Peu satisfait
1
Très peu satisfait
0
Pas du tout satisfait
0
Commentaire : il s'agit de la même personne qui a renseigné à plusieurs reprises « peu
satisfait». Il est à noter que ce participant n’a pas suivi la formation dans son ensemble.
Question N° 2 :
La formation proposée répond-elle à vos attentes ? Si oui, en quoi. Si non, pourquoi ?
18 sur 19 participants ont répondu OUI à cette question.
Au niveau de leurs commentaires, les attentes ont été satisfaites et largement
soulignées en terme d'acquisitions et d'approfondissements de connaissances, tant au niveau
prévention, prise en charge d'une personne atteinte du VIH et l'éducation thérapeutique que
l'hygiène hospitalière.
Autres commentaires : 1 expression à chaque fois
« - Tous les sujets ont été abordés concernant le SIDA
- Premier recyclage concluant
- Méthode de travail en éducation thérapeutique développée
- En lien avec l'hygiène hospitalière :
*formation bien venue,
*meilleures connaissances personnelles pourront permettre un changement de comportement
*intéressant de savoir rédiger un protocole »
La personne peu satisfaite pour la majorité des éléments de la question 1,
a répondu : NON.
Argument :« pour les personnes n’ayant jamais prescrit de traitements ARV ou n’ayant
suivi aucune formation sur le traitement ARV, il était difficile de suivre. »
Question N° 3 : Appréciations générales
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Commentaires des participants : 1 expression à chaque fois
«Enrichissement
Interactivité
Echanges profitables
Echanges de qualité
Partage d'expériences
Formation bienvenue
Formation complète – la mise en œuvre va revaloriser l'hôpital
Ateliers riches (prise en charge du VIH)
Tout a été bien fait
Réponse aux préoccupations
Très bonne organisation
2
− Très satisfait pour l'hygiène, mal perçue à l'HMD jusque là
− Précautions standard appréciées »
En lien avec les formateurs : 1 expression à chaque fois
− « Formateurs compétents
− Convaincants
− Bonne pédagogie
− Ils ont su faire passer les messages
− Dévouement perçu
− Moyens pédagogiques de très haute qualité »
Par contre :
− trois personnes ont trouvé qu'il y avait trop de thèmes traités
− une personne a trouvé qu'en fin de formation, le temps d'échange était trop court,
n'ayant pas permis de poser toutes les questions
− parfois, apports avec débit rapide (1 expression)
− la personne « peu satisfaite » concernant plusieurs points a trouvé la formation
« passable ».
Question N° 4 : Propositions
− Répéter régulièrement cette formation (6 expressions), formation continue tous les ans
(2 expressions),
− Formation des conseillères et l'IDE en ETP : partage avec Vannes, formation continue
à Vannes (2 expressions)
− Montant des perdiems plus conséquents pour accroître la motivation (2 expressions)
1 expression à chaque fois :
− « Formation plus courte mais avec des pratiques sur le terrain
− Formation à tour de rôle pour tous les professionnels de santé
− Équipe de supervision pour chaque domaine d'activité
− Pour la bonne exécution des recommandations en hygiène, la Direction de l'hôpital
devrait être présente
− Session pour les médecins à part
− Souhait de l’infirmière générale : documentation sur l'organisation en soins
infirmiers »
RAPPORT DE MISSION DE FORMATION CONTINUE rédigé le 15.11.2010 par
Florence et Yves Poinsignon
Gabrièle Coutelette
Documents joints := autotests VIH / ETP et Hygiène Hospitalière
2