SIAO 17 - Tremplin 17

57 avenue Bernadotte
17300 ROCHEFORT
SIAO 17
05.46.99.83.60
[email protected]
Service Intégré d’Accueil et d’Orientation
Demande Unique d’hébergement et de logement temporaire de la Charente-Maritime
avec accompagnement social
Date de la demande :
Si orienteur, nom et coordonnées :
(Téléphone, mail, structure…)
Note sociale obligatoire
Nom Prénom du demandeur :
Adresse :
Téléphone (impératif pour vous joindre) :
Mail :
Souhaitez-vous recevoir la réponse par mail : Oui
Homme seul
Femme seule
Isolé avec enfant(s)
Formulez votre choix dans l’ordre de vos priorités
L’Escale
La Rochelle
Non
Altéa-Cabestan
La Rochelle
La Fraternité
La Rochelle
Couple
1
2
Couple avec enfant(s)
3
4
Altéa-Cabestan Tremplin 17 Tremplin17 Tremplin 17 Tout le 17
Rochefort
Saintes
Royan
St Jean d’Angély
Stabilisation
CHRS Insertion
Intermédiation
Locative (voir p3)
Identité demandeur
H
F
Identité codemandeur
H
F
Nom et Prénom :
Date de naissance :
/
/
/
Nationalité :
Française
UE
Carte d’identité :
oui
non
Hors UE
/
Française
UE
oui
non
Nature du titre de séjour :
Date de validité :
/
Situation professionnelle :
N° Caf:
N° SS :
Nature et montant des ressources :
Hébergement actuel (date de fin) :
/
/
/
Hors UE
Nombre d’enfant(s) à prendre en compte pour l’hébergement :
Enfant(s) à venir :
non
oui
Date présumée de l’accouchement :
Age
Sexe
A charge / A venir / Droit de
visite et d’hébergement
Age
Sexe
G
F
G
F
G
F
G
F
G
F
G
F
Présence d’animaux : non
oui
Nombre :
/
/
A charge / A venir / Droit de
visite et d’hébergement
Type /Catégorie :
A COMPLETER OBLIGATOIREMENT PAR LE DEMANDEUR
Certaines informations peuvent aider à l’orientation vers un dispositif d’hébergement :
Parcours professionnel et situation actuelle - gestion du budget et endettement - parcours d’hébergement et
conditions actuelles d’habitat - autonomie dans les tâches quotidiennes - problématiques de santé pouvant
nécessiter un accompagnement ou un aménagement sur le service - capacité à vivre en collectivité.
Qu’est ce qui fait que vous demandez un hébergement ou un logement accompagné ?
Qu’attendez-vous de l’accompagnement social de la structure que vous sollicitez?
Afin de compléter votre demande, vous pouvez demander à un professionnel du social ou de la santé de joindre une
note sociale.
Pour plus d’informations sur les dispositifs d’hébergement et de logement, vous pouvez consulter les sites
internet de chaque association : www.lescale-auquotidien.com
www.asso-altea.fr
www.letremplin17.fr
www.epd-les2monts.fr
J’ai pris connaissance des conditions du traitement de ma demande qui sera étudiée en fonction des
vœux que j’ai mentionnés et des places disponibles.
Signature du demandeur / du codemandeur
Si orienteur, Signature
SIAO 17
57 avenue Bernadotte
17300 ROCHEFORT
05.46.99.83.60
[email protected]
Service Intégré d’Accueil et d’Orientation
Formulaire uniquement réservé à la demande d’Intermédiation Locative
(IML)
Les prérequis :
- Stabilité des ressources et autonomie financière
- Relative autonomie sur le plan administratif
- Autonomie dans les actes de la vie quotidienne
- Autonomie dans la prise en charge de sa santé
Demande de logement social :
oui
non
à quelle date :
/
/
Contingent Préfectoral :
oui
non
à quelle date :
/
/
Mesure de protection :
oui
non
Charges mensuelles
Nature
Loyer
Edf/Gdf/ Eau
Tél / Internet
Mutuelle
Assurance
Impôts
Découvert
Crédits
Pensions alimentaires
versées
Autres Préciser.
Total des charges
Pièces à joindre à la demande :
Avis d’imposition N-1
Attestation dépôt demande de logement social
Justificatif de ressources
Pièce d’identité
Montant
Dettes
Présentation des CHRS Insertion, Stabilisation, et Intermédiations locatives
Stabilisation : Dispositif permettant à des personnes majeures, qui ne sont pas en capacité de se projeter dans un
parcours d’insertion, de se « poser », au sein d’un hébergement, en bénéficiant d’un accompagnement de proximité.
CHRS insertion : Dispositif permettant à des personnes majeures de moins de 60 ans (hommes, femmes, couples,
familles) en difficultés notamment économiques, familiales, de santé ou d’insertion, d’être soutenues dans leur
parcours d’insertion, en bénéficiant d’un accompagnement socio-éducatif global.
Intermédiation locative : Dispositif permettant aux personnes majeures (hommes, femmes, couples, familles)
d’occuper un logement de façon temporaire et de bénéficier d’un accompagnement social centré sur le logement.
Altea-Cabestan
La Rochelle/Rochefort
Association l’Escale
La Rochelle
CHRS-Insertion La Rochelle : 65 places
►Personnes isolées 25 places en studios
►Familles 35 places en logements extérieurs
►Contrat 6 mois renouvelable
►Participation financière 10% des ressources
►Animaux autorisés *
CHRS-Stabilisation : 15 places
►Personnes majeures seules ou en couple
► Hébergement en chambre individuelle
►Contrat de 2 mois renouvelable 1 fois. avec un
accompagnement social, infirmier et des temps
d’animation.
►participation financière : oui
►Animaux autorisés
CHRS-Insertion Rochefort : 44 places
►Personnes isolées et/ou familles en logements
extérieurs
►Contrat de 6 mois renouvelable
►Participation financière 10% des ressources
►Animaux autorisés *
IML La Rochelle : 40 places
IML Rochefort : 13 places
►Personnes isolées et/ou familles en logements
extérieurs
►Contrat 18 mois maximum
►Participation financière : 20 à 25 % en fonction des
ressources
►Animaux autorisés *
CHRS-Stabilisation Rochefort: 5 places
► Personnes isolées en cohabitation en appartements
extérieurs
►Animaux non admis
►Contrat de 3 mois renouvelable 1 fois
►Participation financière : 10% des ressources
* 1 animal par logement hormis chiens de
catégories 1 et 2 ou assimilés
La Fraternité
La Rochelle
IML : 4 places
►Personnes isolées et/ou familles en logements
extérieurs
►Contrat 18 mois maximum
►Participation financière : 30 %
maximum en fonction des ressources
►Animaux autorisés selon les logements
CHRS-Insertion : 103 places
►personnes majeures seules/en couple/avec ou sans
enfant
►Hébergement en chambre individuelle/studio de
proximité/appartement diffus/colocation possible
►contrat de 3 ou 6 mois renouvelable
►participation financière : oui
►animaux autorisés avec accord préalable
Association Le tremplin 17
CHRS Stabilisation Royan : 9 places
CHRS Stabilisation Saintes : 3 places
►Personnes majeures isolées, hébergées en chambre
individuelle au sein d’un collectif
►Contrat 4 mois renouvelable
►Participation financière 10 % des ressources
►Animaux non autorisés
CHRS Insertion Royan : 37 places
CHRS Insertion Saintes : 37 places
CHRS Insertion St jean d’Angély : 9 places
►Personnes majeures isolées ou en couple, avec ou
sans enfant, hébergées en logement extérieur
►Contrat 6 mois renouvelable
►Participation financière 10 % des ressources
►Animaux non autorisés
IML Royan : 12 places
►Personnes majeures isolées ou en couple, avec ou
sans enfant, hébergées en logement extérieur
►Contrat 18 mois
►Loyer résiduel après déduction de l’allocation
logement et d’une participation de la structure
►Animaux non autorisés