Questionnaire RC Promoteurs

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile
Professionnelle Promoteurs
(Partie courtier)
Cadre réservé à SFS
Coordonnées du courtier
Origine de la demande
Nom
Adresse
CP
Ville
N° tel
E-mail
N°ORIAS
Gestionnaire
Prétentions
Rémunération validée
Les déclarations portées sur le présent questionnaire doivent être conforme à la situation du proposant.
Toute inexactitude, réticence, déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sera susceptible d’entraîner l’application des sanctions prévues par les articles
L.113-8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle) et L.113-9 (réduction proportionnelle de l’indemnité en cas d’omission ou d’inexactitude sans mauvaise foi) du
code des assurances.
Cachet de l'intermédiaire
Votre conseiller SFS :
Fait à :
Le :
Signature et cachet du proposant
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité
de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6
janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE
Siège social : Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tél. : +352 24 69 42 - Fax : +352 24 69 42 42
SA au capital de 1.000.000 € - RCS Luxembourg n° B 128.505 - TVA intracommunautaire n° LU23123816
Société de courtage en assurances agréée par Arrêté du Ministère des Finances n° S 102/08 du 4 décembre 2008
Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière souscrites auprès de NAVIGATORS et HSBC
www.sfs-groupe.com
1
Questionnaire Assurance
Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs
Merci de compléter ce document en lettres capitales
1 – FICHE D’IDENTITE DE L’ENTREPRISE
Nombre de salariés en CDI :
(Gérant compris)
a) Activité de l'entreprise :
Lotisseur
Promoteur immobilier
Maître d'ouvrage délégué
Autre
Marchand de biens
Précisez :
b) Historique :
Veuillez compléter le tableau ci-dessous :
Coût de construction total annuel
Montant des ventes
N-1
Année en cours (N) *
N+1 *
* Prévisionnel
2 – RENSEIGNEMENTS GENERAUX
1/ Nom ou raison sociale du ou des entités à assurer :
2/ Adresse complète :
-
Adresse du site internet
3/ Nom et prénom du dirigeant :
4/ Date de création et date début d’activité :
5/ N° Siret :
6/ Inscription ORIAS :
7/ Effectif :
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3 – A PROPOS DE VOTRE ACTIVITE
Projets importants
Veuillez référencer vos 3 chantiers les plus importants avec leur coût de construction dans le tableau ci-dessous :
Nom du projet
Type de construction
Coût de construction du projet en €
Revenu total
TOTAL DES REVENUS*
EXERCICE
REVENUS EN EUROS
Exercice en cours :
Exercice antérieur :
Prévisionnel :
* par revenus, il est entendu le montant TTC des ventes (y compris le coût des acquisitions, le coût des opérations, travaux de
construction, honoraires...).
Activités et ventilation de revenus
•
Activité de Promotion Immobilière :
(Le promoteur immobilier assume la réalisation de programmes immobiliers et vend les locaux achevés et réceptionnés)
Oui
Non
Si oui, en quelle qualité intervenez vous (maître de l’ouvrage, mandataire du maître d’ouvrage ou autre) ?
•
Activité de Marchands de Biens :
(Le marchand de biens achète des immeubles pour son propre compte et les revend après rénovation)
Oui
Non
Merci de nous préciser le % du chiffre d’affaires (montant) total que cela représente :
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Nature et destination finale des constructions
TRAVAUX REALISES
Nature de l’activité
Exercée ou non
Constructions Neuves
Oui
Non
Opérations de rénovations
Oui
Non
Opérations de Réhabilitations
Oui
Non
Si autre, précisez :
Revenus par activité ou % du revenu total
Oui (descriptif de l’activité)
Non
DESTINATION FINALES DES OPERATIONS REALISEES
Destination principale
Réalisées ou non
% de l’activité totale
HABITATION :
1/ Maisons individuelles
Oui
Non
2/ Logements collectifs
Oui
Non
BUREAUX
Oui
Non
FONDS DE COMMERCE
Oui
Non
LOTISSEURS / AMENAGEURS
Oui
Non
Si autre, précisez :
Oui (descriptif de l’activité)
Non
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Informations générales en relation avec l’activité :
-
Nombre de chantiers réalisés par an :
-
Durée d’un chantier (durée moyenne et durée maximum) :
-
Budget moyen observé d’un chantier :
-
Budget maximum observé d’un chantier :
-
Les opérations sont elles toutes réalisées en France ?
Oui
Non
Si non, merci de préciser les pays concernés et le % de chiffre d’affaires que cela représente :
Informations complémentaires relatives aux opérations de constructions :
-
Démolition d’ouvrages anciens de plus de 3 niveaux en élévation ou en sous- sol :
Oui
Non
-
Construction de bâtiments de plus de 15 étages ou d’une hauteur supérieure à 45 mètres :
Oui
Non
-
Mise en place de fondations assises à plus de 15 mètres au-dessous du niveau
du sol du rez-de-chaussée :
Oui
Non
-
Construction de pilotis ou fondations sur fonds marins ou aquatiques :
Oui
Non
-
Opérations à proximité de cours d’eau, voies de communication importantes
(routières, ferrées), de bâtiments voisins … :
Oui
Non
-
Vérification pour chaque opération de la qualité des avoisinants et de leurs impacts :
Oui
Non
-
Faites vous procéder pour chaque opération :
Oui
Non
Oui
Non
à l’exécution d’une mission de contrôle technique (articles L.111-23 à L.111-26 et R.111 – 38
à R.111 – 42 du code de la construction et de l’habitation) :
à un référé préventif :
-
Oui
Non
à un constat d’huissier :
Oui
Assumez vous les missions de locateur d’ouvrage liées directement
ou indirectement au Maître de l’Ouvrage ?
Non
ENGAGEMENTS CONTRACTUELS
Dans le cadre de vos activités, êtes vous amenés à passer des contrats dans lesquels figurent :
-
des clauses de renonciations à recours :
Oui
Non
-
des clause d’aggravation de votre responsabilité :
Oui
Non
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4 – ANTECEDENTS
Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d’un an et/ou déjà assurée.
Êtes-vous, ou avez-vous été dans une de ces situations ?
Oui
Non
Redressement judiciaire ?
Sans assurance depuis plus d’un an ?
Résilié pour sinistre ?
Résilié pour non-paiement ?
Si oui, date du redressement judiciaire :
Le souscripteur est-il assuré ? :
Si oui :
Nom de la compagnie d'assurance :
Numéro de contrat :
Date d'effet du contrat :
Pour quel motif le contrat d'assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin :
Date de résiliation :
Résiliation de votre initiative :
Oui
Non
Si oui, précisez :
Résiliation de la part de la société d'assurances :
Non-respect de la police (ex : non-paiement de la prime, fausse déclaration) :
Oui
Non
Si oui, précisez :
La Compagnie d'assurances se retire du secteur :
Oui
Non
Suite à un sinistre (ou déclaration d'un sinistre) :
Oui
Non
Autre :
Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition ? (Responsabilité
Civile, Responsabilité Civile Décennale, Dommages en cours de travaux) :
Oui
Non
Dans le cas d'une réponse positive, merci de compléter le tableau ci-dessous :
Date
Nature
% de responsabilité
Montant estimé
Montant réglé
Clôturé
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Pour chaque sinistre supérieur à 10 000 €, merci d'en indiquer les causes et circonstances dans une note annexe.
L’entreprise a-t-elle été mise en cause ces 10 dernières années ? :
Oui
Non
Avez-vous eu connaissance de faits ou d’événements susceptibles d’engager votre responsabilité ? :
Oui
Non
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7 – PIECES A JOINDRE
-
Curriculum Vitae du Gérant,
Extrait K-BIS,
Copie de la carte professionnelle,
Statistique sinistre sur les 5 dernières années
8 – DECLARATION
Les déclarations portées sur le présent questionnaire doivent être conforme à la situation du proposant.
Toute inexactitude, réticence, déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sera susceptible d’entraîner l’application des
sanctions prévues par les articles L.113-8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle) et L.113-9 (réduction proportionnelle de
l’indemnité en cas d’omission ou d’inexactitude sans mauvaise foi) du code des assurances.
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