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BULLETIN D’INSCRIPTION
STAGE IMPRO 2016
ATJP LA COCCINELLE
31860 PLAISANCE DU TOUCH
Comment avez-vous
connu l’ATJP ?
Email : [email protected]
Site: http://atjp-coccinelle.e-monsite.com/
Facebook : Atelier-theatre-La-Coccinelle
Par un autre adhérent
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Mme et/ou M.
(1)
NOM* :
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Téléphone portable
EMail*
@
STAGE D’IMPRO ENFANT 7/15 ans
20 - 21 et 24 - 25 octobre 2016
de 14h à 17h
80 €
Adhésion à l’association comprise
 J’adhère à l’association ATJP LA COCCINELLE et inscris mon enfant au stage
NOM :
Prénom :
Né(e) le :
- Atteste que mon assurance couvre cette activité (1) ……………………………………………………………..
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
- En cas d’accident, autorise l’animateur ou un reponsable de l’association à prendre
toutes les mesures d’urgences nécessaires pour la santé de mon enfant (1)………………………….
Médecin traitant :
N° de téléphone :
- Autorise l’ATJP LA COCCINELLE, pendant la durée de mon adhésion, à prendre des
photos et des vidéos dans le cadre des ses activités théâtrales et de les publier sur son
site internet et sa page Facebook (2) …………………………………………………………………………………….
Signature
Verse par (3) :
Chèque Bancaire N°………………….………
Banque°…………………………………………………………………………………………………
Espèces
(1)
la somme totale de : ……………………………………. €
(1) Rayer la mention inutile.
(2) Modifiable à tout moment. Par défaut, nous considèrerons que vous acceptez la publication.
(3) À renseigner obligatoirement. Ces informations sont nécessaires et sont destinées au trésorier de l’association.
Précédée de la mention
manuscrite
« Lu et approuvé »