TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D`ALBI

SELARL ALCIMUS AVOCATS
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TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D’ALBI
Numéro de recours 20900338
Audience du 23 janvier 2012 à 14 heures
CONCLUSIONS EN
INTERVENTION
VOLONTAIRE
POUR :
-
ASSOCIATION SYNDICALE DES SEPCIALISTES EN ORTHOPEDIE DENTOFACIALE (A.S.S.O), Syndicat des orthodontistes de la FSDL, représentée par son
Président, le Docteur Bernard Olivier,
DEMANDERESSE EN INTERVENTION
SELARL ALCIMUS AVOCATS
Maître Stéphane BURTHE
Avocat au Barreau de Paris
CONTRE :
-
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du TARN, ayant son siège 5, Place
Laperouse- 81016 ALBI CEDEX 09,
DEFENDERESSE
EN PRESENCE DE:
-
Docteur Renaud ….., Chirurgien dentiste, spécialiste en orthopédie dento-faciale,
exerçant …………………….
DEMANDEUR
SELARL ALCIMUS AVOCATS
Maître Stéphane BURTHE
Avocat au Barreau de Paris
PLAISE AU TRIBUNAL
-IL’ASSOCIATION SYNDICALE DES SEPCIALISTES EN ORTHOPEDIE DENTOFACIALE (A.S.S.O), Syndicat des orthodontistes de la FSDL, a souhaité intervenir dans le
cadre de l’instance diligentée par le Docteur ………. à l’encontre de la Caisse Primaire
d’Assurance maladie du Tarn afin de faire valoir et défendre les intérêts collectifs de la
profession qu’elle représente.
Cf. Pièce 1 Statuts
I-1 En Droit
• Hors habilitation législative, une association peut agir en justice au nom d’intérêts
collectifs dès lors que ceux-ci entrent dans son objet.
Cass. 3ème civ. 26 septembre 2007, cass. 2è civ. 27 mai 2004, D. 40-2004, J p. 2931 ;
Cass. 1è civ. 2 mai 2001
Il a été jugé que, même hors habilitation législative, et en l'absence de prévision statutaire
expresse quant à l'emprunt des voies judiciaires, une association peut agir en justice au
nom d'intérêts collectifs dès lors que ceux-ci entrent dans son objet social.
Cass. civ. 1ère 18 septembre 2008, D. AJ 35/2008 p. 2437.
• Les syndicats professionnels ont quant à eux exclusivement pour objet l’étude et la
défense des droits ainsi que des intérêts matériels et moraux, tant collectifs
qu’individuels, des personnes visées par leurs statuts.
Selon les dispositions du Code du travail, les syndicats professionnels « ont le droit
d’agir en justice. Ils peuvent, devant toutes les juridictions, exercer tous les droits
réservés à la partie civile, concernant les faits portant un préjudice direct ou indirect à
l’intérêt collectif de la professionnel qu’ils représentent ».
Cf. article L. 2132-3 du code du travail ancien article L.411-11.
•
Les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les praticiens et auxiliaires
médicaux, dont les chirurgiens dentistes sont définis par des conventions nationales
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conclues entre l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs
organisations syndicales les plus représentatives.
Les chirurgiens dentistes qui adhèrent au régime conventionnel bénéficient d’une
participation des Caisses d’assurance maladie au financement de leur protection
sociale (Convention nationale des chirurgiens dentistes du 14 juin 2006 Titre VI).
Ils s’engagent notamment
Professionnels (NGAP).
à respecter la Nomenclature Générale des Actes
La NGAP a pour objet d’établir la cotation des actes médicaux et para médicaux qui
permette aux praticiens et auxiliaires médicaux de faire connaître aux caisses de
sécurité sociale la valeur de l’acte médical accompli sans le désigner nommément.
Des arrêtés ministériels mettent régulièrement à jour la NGAP pour tenir compte des
progrès de la médecine et des techniques nouvelles qui en résultent ou par l’effet des
conventions passées.
La NGAP fixe les règles d’utilisation de ces différentes cotations et les conditions de
prise en charge des actes par les caisses d’assurance maladie.
En ce qui concerne l’orthopédie dento –faciale, les caisses primaires d’assurance
maladie prennent en charge les traitements commencés avant le seizième anniversaire
de l’enfant dans la limite de six semestres.
Cf. Arrêté ministériel du 30 mai 1997 JO 31 mai.
La Cour de cassation fait une application stricte de cette condition d’âge et n’autorise
pas le remboursement d’un traitement d’orthopédie dento-faciale commencé quelques
mois après que l’enfant ait atteint l’âge de 16 ans.
Cass. 2ème civ. 15 juin 2004 n° 03-301.124.
De même, il est de jurisprudence constante que la NGAP est d’application stricte.
Cass.civ. II. 18 novembre 2003 n°02-311189
Cass. Civ. II 2 mars 2004 n° 02-30876
Enfin, il importe de rappeler que « Le chirurgien- dentiste est libre de ses
prescriptions, qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité et à
l’efficacité de soins ».
Cf. Article R- 4127-238 du Code de la santé publique
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I-2En Fait
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Tarn a adressé à l’un des adhérents du
syndicat l’ASSO - au Docteur …..- une décision de recouvrement aux motifs que celuici avait effectué deux séries d’examens (TO 15 et TO 5) alors que selon la Caisse
Primaire d’Assurance Maladie du Tarn, une seule série d’examen aurait dû intervenir en
cours de traitement.
En limitant le nombre de série d’examens que doit effectuer un praticien, la Caisse
Primaire d’Assurance Maladie du Tarn porte nécessairement atteinte à la liberté de
prescription des praticiens.
De plus, une telle interprétation restrictive conduit à faire assumer par les praticiens le
coût des examens médicalement nécessaires à leurs patients ce qui caractérise une
rupture d’égalité de traitement entre les praticiens.
a) Sur l’atteinte portée à la liberté de prescription des praticiens
La Caisse primaire d’Assurance Maladie du Tarn considère que la réalisation de la
seconde série d’examens TO15 et TO 05, ne peut être prise en charge et qu’elle est
couverte par la cotation du semestre de traitement TO 90.
Cette interprétation ne repose sur aucun fondement.
En effet, ces examens doivent être pris en charge dès lors que le praticien les estime
nécessaires conformément aux termes de l’article R.4127- 238 du Code de la santé
publique.
De surcroît, les praticiens suivent l’évolution des données de la science, ils
respectent les règles professionnelles de leur Ordre ainsi que les
recommandations de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en
Santé (ANAES) ce dans le strict but de fournir à leurs patients les soins de
qualité qu’ils estiment médicalement nécessaire à leur état.
En conséquence, la Caisse primaire d’assurance maladie du Tarn ne saurait se
subsister au praticien et considérer que tel ou tel examen médical est ou non
redondant.
Il importe de rappeler que la NGAP s’impose tant aux praticiens qu’à l’égard des
Caisses et que la limitation effectué par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du
Tarn du nombre d’examens que doit effectuer un praticien, en cours de traitement
d’un mineur, caractérise une atteinte grave et illégitime au principe de liberté de
prescription des praticiens dont le syndicat entend dénoncer la violation.
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b) Sur l’inégalité de traitement entre les praticiens
L’interprétation de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Tarn conduit, en
pratique, à une inégalité de traitement entre les praticiens qui ne repose pas sur des
considérations objectives.
Ainsi, les praticiens qui, ont la chance de traiter un enfant qui ne rencontre pas de
difficultés particulières auront la cotation suivante TO 15 + TO 5 et T 9O x 6 c'està-dire ; examens et traitement pendant six semestres.
Quelle doit être la réaction du praticien qui traite un enfant qui rencontre des
difficultés, doit-il se limiter à un seule série d’examens ?
Poser la question c’est y répondre.
Un praticien qui n’effectue pas les examens dont il sait qu’ils sont nécessaires, se
place « hors la loi ». Le praticien trahit son serment, sa profession et met en danger
son patient. Il risque de mettre en cause sa responsabilité et encourt des sanctions
disciplinaires, civiles voire pénales.
De toute évidence, le praticien sera en tout état de cause contraint de réaliser ces
examens médicalement nécessaires, et dont il assumera, finalement, seul le coût.
En effet, il ne pourra en demander les honoraires à son patient.
Une telle situation conduit donc, en pratique, à une rupture d’égalité entre les
praticiens que le syndicat est bien fondé à dénoncer.
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PAR CES MOTIFS
Il est demandé au Tribunal de céans de
-
DECLARER recevable et bien fondée l’intervention volontaire
d’ASSOCIATION SYNDICALE DES SEPCIALISTES EN
ORTHOPEDIE DENTO- FACIALE (A.S.S.O), Syndicat des
orthodontistes de la FSDL,
-
CONSTATER que la Caisse Primaire d’assurance Maladie du TARN a
de façon arbitraire limité le nombre d’examens TO 15 et TO 5 que doit
réaliser un praticien sur un mineur en cours de traitement,
-
CONSTATER qu’une telle restriction n’est pas prévue par la NGAP
-
En conséquence,
-
DIRE ET JUGER que la position de la Caisse Primaire d’assurance
maladie du Tarn en matière de prise en charge des examens TO 15 et
T0 5 est infondée et qu’elle porte atteinte aux intérêts collectifs de la
profession des chirurgiens-de dentistes,
-
CONDAMNER la Caisse Primaire d’Assurance maladie à payer à
l’ASSO la somme de 1000 euros au titre de l’article 700 du Code de
procédure civile,
-
CONDAMNER la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Tarn aux
entiers dépens,
SOUS TOUTES RESERVES
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