DEMANDE EN VUE DE L`INSTALLATION D`UNE TERRASSE

DEMANDE EN VUE DE L’INSTALLATION D’UNE TERRASSE
POLICE LOCALE
Pl. de la Liberté 1
2800 Delémont
Le soussigné / la soussignée sollicite la permission d’utiliser une terrasse pour l’année ……………. selon le
détail indiqué ci-après.
Requérant(e), titulaire du certificat de capacité :
Nom :……………………………………………..
Prénom : ……………………………………………
Date de naissance …………………………………………………………………………………………
NPA et Localité : …………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………….. Couriel : …………………………………………….
Adresse officielle de l’établissement :
Enseigne : ………………………………………………………………………………………………….
Rue:…………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………
Téléphone
Localité : ………………………………………….
Emplacement(s) et dimensions de la terrasse :
1. Rue : ………………………………………….
Dimensions : …………………………………….
2. N° de parcelle : ………………………………………………………………………………………..
(merci d'écrire lisiblement)
Pièces à joindre :
• Plan de situation à l'échelle 1/50 indiquant les dimensions et l'aménagement de la terrasse;
• Descriptif des éléments composant la terrasse (tables, chaises, meubles de service, parasols ou
assimilés, qualité du mobilier, panneaux porte-menu, végétation, etc.);
• Plan(s) de détail (si podium, séparations, barrières, etc.);
Toute requête non conforme ou insuffisamment documentée sera déclarée irrecevable et retournée au (à
la) requérant(e).
Delémont, le
Timbre et signature de l'exploitant(e)
PREAVIS DES SERVICES COMMUNAUX

Demande
Conditions / Remarques :
Acceptée

Refusée
...............................................................................................................................................................................
DECISION DE LA POLICE LOCALE
Demande
Conditions / Remarques :

Acceptée

Refusée
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Durée de l'autorisation :
.............................................................................................................................................................
Emoluments :
........................................
Delémont, le ……………………
POLICE LOCALE