CLASSIFICATION D`ADAMS

LE GUIDE ADAMS 2005
Interprétation des trouvailles médicales en cas
d’abus sexuel suspecté chez un enfant
Note des traducteurs : La « classification » d’Adams est utilisée depuis des années comme référence majeure par les
médecins qui ont la responsabilité d’examiner des enfants présumés victimes d’abus sexuels. Le texte qui suit est une
traduction d’une partie des deux publications suivantes :
1) Adams JA. Medical and laboratory findings : a 2005 revision. Approach to the interpretation of medical
and laboratory findings in suspected child sexual abuse: a 2005 revision. The APSAC Advisor 2005; 17
(Summer): 7-13.
2) Adams JA. Medical evaluation of suspected child sexual abuse, J Pediat Adolesc Gyn 2004; 17: 191-197.
Ce guide est le résultat d’une collaboration continue entre des médecins experts en maltraitance, sous la direction de
la Dre Joyce A. Adams, professeur de clinique à l’Université de Californie.
Ce document se veut un outil pour aider les professionnels de la santé à interpréter les signes physiques à l’examen
médical et les résultats de laboratoire, selon l’information disponible dans la littérature médicale.1-34 Il peut aussi être
utile pour former des médecins à la façon de faire un examen chez un enfant présumé victime d’abus sexuel. Il faut
s’attendre à d’autres révisions de ce guide dans le futur, pour tenir compte des nouvelles recherches qui seront
publiées.
L’évaluation médicale d’un enfant possiblement victime d’abus sexuel implique beaucoup plus qu’un examen
physique. Tout médecin qui procède à l’examen devrait également être capable d’obtenir une histoire médicale de la
part d’un parent ou d’un responsable de l’enfant, et aussi de l’enfant lui-même, si son développement le permet. Les
détails de l’événement ayant conduit à l’examen médical devraient être obtenus par la personne désignée par
l’entente multidisciplinaire (délégué du DPJ/ policier). Le médecin examinateur doit connaître le diagnostic
différentiel, car plusieurs symptômes et signes peuvent avoir une origine autre qu’un abus sexuel.
NOTE IMPORTANTE : Des études récentes ont démontré que 85 à 95% des enfants avec une histoire claire d’abus
sexuel ont un examen physique normal ou des signes non spécifiques, parce que leurs lésions sont guéries ou qu’ils
ont subi des gestes ne causant pas de traumatisme.8,21,22 Plusieurs enfants ne comprennent pas bien le sens d’une
« pénétration » et peuvent interpréter ainsi des gestes de frottement ou de poussée sur les organes génitaux externes
ou entre les fesses, ou bien, chez les filles prépubères, une pénétration au delà des grandes lèvres mais non à travers
l’hymen. La pénétration d’un pénis dans l’anus ou dans le vagin peut ne causer aucun traumatisme, en raison d’une
pénétration partielle ou de l’élasticité des tissus,25 ou amener des lésions mineures qui vont guérir complètement. 22
La numération des éléments qui suivent ne sert qu’à faciliter la référence au guide et ne correspond pas à une
augmentation de leur signification.
TROUVAILLES DOCUMENTÉES CHEZ DES NOUVEAU-NÉS OU RETROUVÉES
COMMUNÉMENT CHEZ DES ENFANTS NON ABUSÉS
(La présence de ces éléments ne permet ni de confirmer, ni d’infirmer une verbalisation
d’abus sexuel)
Variantes de la normale
1.
2.
3.
4.
5.
Bandelettes périurétrales ou vestibulaires9,17,30,10,8,6
Colonnes ou crêtes vaginales9,30,10,8,6,32
Bosse hyménale (caroncule) 9,17,30,10,26,32
Protubérance hyménale (hymenal tag) ou vestiges d’un septum9,17,30,10,8,6
Linea vestibularis (ligne blanchâtre médiane)17,30,6,26,32
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Encoche ou échancrure à la moitié antérieure/supérieure de l’anneau hyménal (fillettes prépubères), sur ou
au dessus de la ligne de 3 à 9 heures, l’enfant étant en décubitus dorsal9,10,8,6
Encoche superficielle ou peu profonde sur l’anneau inférieur de l’hymen (en dessous de la ligne de 3 à 9
heures) 9,17,10,8,6,20,4,28,22,19
Crête hyménale externe (external hymenal ridge) 9,10,8,6,32
Variantes congénitales de la forme de l’hymen, incluant l’hymen semi-lunaire, annulaire, festonné,
septé30,10, cribriforme, microperforé, imperforé19,32
Diastasis ani29,11,31
Acrochordon péri-anal ou marisque (skin tag) 29,11,31
Hyperpigmentation des petites lèvres ou de la région péri-anale d’origine raciale29,11
Dilatation de l’ouverture urétrale lors d’une manœuvre de traction17,30
Hymen épaissi (ceci peut correspondre à un effet d’oestrogénisation, un repli du bord de l’hymen, un
gonflement par infection ou un gonflement post-trauma; ce dernier élément est difficile à identifier sans un
examen de contrôle) 17,30,4,28
Signes souvent causés par d’autres conditions médicales
15. Érythème du vestibule, du pénis, du scrotum ou de la région péri-anale (peut être causé par un irritant, une
infection ou un trauma) 17,30,10,6,20,4,28,27,31,32
16. Vascularisation augmentée (dilatation de vaisseaux sanguins existants) du vestibule et de l’hymen (peut être
causée par un irritant local ou constituer un aspect normal d’un tissu non oestrogénisé) 17,30,10,6,20,4
17. Adhésion des petites lèvres (peut être causée par de l’irritation ou un frottement) 17,30,10,6,20,4,32
18. Écoulement vaginal (plusieurs causes infectieuses et non infectieuses, une culture s’impose pour la
recherche d’une ITS ou d’autres infections) 17,6,4
19. Friabilité de la fourchette postérieure ou de la commissure (peut être causée par une irritation, une infection
ou par la traction exercée par l’examinateur sur les grandes lèvres) 17,6,28,32
20. Excoriations/saignements/lésions vasculaires (peuvent être causés par diverses conditions comme le lichen
scléreux, l’eczéma ou la séborrhée, le streptocoque de groupe A, un prolapsus urétral, des hémangiomes)
22,34,19,14,16,12,23,13
21. Sillon périnéal (anomalie de la fusion médiane) 19
22. Fissures anales (habituellement causées par de la constipation ou une irritation péri-anale) 19,16,31
23. Congestion veineuse à la région périanale (peut être causée par la position de l’enfant ou par de la
constipation) 29,11,31,4,27
24. Replis anaux aplanis (peuvent être causés par la relaxation du sphincter externe ou par de l’œdème des
tissus péri-anaux en raison d’une infection ou d’un trauma*) 29,4,27,31
25. Dilatation partielle ou complète de l’anus de moins de 20mm, avec ou sans selles visibles dans l’ampoule
rectale (peut constituer un réflexe normal, ou peut avoir d’autres causes, comme une constipation sévère ou
de l’encoprésie, une sédation, une anesthésie, des maladies neuromusculaires) 29,4,27,31
* Un examen de contrôle est nécessaire avant d’attribuer cette trouvaille à un trauma.
TROUVAILLES INDÉTERMINÉES : DONNÉES INSUFFISANTES
OUCONTRADICTOIRES VENANT DES TRAVAUX DE RECHERCHE
(Trouvailles qui peuvent nécessiter une investigation supplémentaire pour préciser leur
signification. Elles peuvent constituer un argument supplémentaire pour le diagnostic, si
l’enfant a fait une verbalisation claire d’abus sexuel. En l’absence d’une telle verbalisation,
leur interprétation doit se faire avec prudence)
Signes physiques
26. Encoche ou échancrure profonde à la moitié postérieure/inférieure de l’anneau hyménal, mais sans
constituer une transection. Une étude cas-contrôles6 a trouvé des encoches de plus de 50% de la largeur de
l’hymen postérieur seulement chez des fillettes ayant décrit une pénétration par un pénis ou un doigt;
2
toutefois, ce signe n’a été trouvé que chez 2 fillettes sur 192 entre l’âge de 3 et 8 ans avec histoire de
pénétration. Dans une étude d’adolescentes avec histoire de relations sexuelles consensuelles comparées à
des adolescentes sans histoire de contact sexuel, il n’y avait pas de différence significative entre la
fréquence d’encoches profondes au niveau de l’anneau hyménal postérieur. Toutefois, plus d’adolescentes
ayant eu des relations sexuelles avaient des encoches profondes à 3 ou à 9 heures. 2 La distinction entre des
encoches superficielles (< 50% de la largeur de l’hymen) et des encoches profondes (> 50% de la largeur de
l’hymen) peut s’avérer très difficile.
27. Encoches profondes ou transections à 3 ou 9 heures chez des adolescentes. Dans l’étude chez les
adolescentes déjà citée, la trouvaille d’encoche profonde ou de transection à 3 ou 9 heures était
significativement plus élevée chez les adolescentes avec relations sexuelles par rapport à celles qui étaient
vierges (26% vs 5%, p < .01), mais chacun de ces signes a été trouvé chez 5 des 58 adolescentes niant toute
relation sexuelle antérieure. 2
28. Rebord régulier de l’hymen entre 4 et 8 heures mesurant moins de 1mm de largeur dans la position genupectorale ou après utilisation de salin physiologique sur l’hymen en décubitus dorsal. Cette trouvaille n’a
pas été constatée chez des fillettes sans histoire d’abus dans 4 études différentes. 30,10,6,32 Toutefois, un
rebord de moins de 1 à 2 mm a été noté chez 22% des fillettes sans histoire d’abus dans une autre étude. 20 Il
est cependant très difficile, selon plusieurs experts, de mesurer adéquatement le rebord postérieur de
l’hymen.
29. Lésions verruqueuses à la région génitale ou anale; peuvent être aussi des achrocordons ou des verrues de
type non génital; peuvent être des condylomes acquis par transmission périnatale ou par une autre voie non
sexuelle. 34,18,5,19 Une biopsie et un typage viral peuvent être indiqués dans certains cas.
30. Lésions vésiculaires ou ulcères dans la région ano-génitale (causes infectieuses et non infectieuses,
incluant : herpès, syphilis, varicelle ou autre virus, maladie de Behcet, maladie de Crohn, causes
idiopathiques). 34,18,5,19 Il faut des cultures virales ou un test au PCR pour le diagnostic d’herpès ou une
sérologie pour la syphilis.
31. Dilatation anale immédiate de 20 mm et plus, en absence de facteurs prédisposants comme une constipation
chronique, une sédation, une anesthésie ou des maladies neuromusculaires (pas de consensus clair parmi les
experts sur la signification de ce signe, qui est retrouvé rarement chez les enfants victimes d’abus4 tout
comme chez les enfants non abusés29,31).
Lésions avec étiologie confirmée : spécificité indéterminée pour une transmission sexuelle
32. *Condylomes acuminés à la région ano-génitale, en l’absence d’autres indicateurs d’abus sexuel18,5
33. *Herpès de type 1 ou 2 à la région ano-génitale, en l’absence d’autres indicateurs d’abus sexuel18,5
* Un signalement au DPJ est à considérer dans ces cas.
.
TROUVAILLES DIAGNOSTIQUES POUR UN TRAUMA ET/OU UN CONTACT
SEXUEL (Trouvailles qui viennent corroborer une verbalisation d’abus sexuel. En
l’absence d’une telle verbalisation, l’abus demeure probable s’il n’y a pas une histoire
plausible de trauma accidentel)
Il est recommandé que des photographies des lésions soient prises et révisées par un médecin expert avant de
conclure à un trauma aigu ou chronique. On recommande également un examen de contrôle dans ces cas.
Trauma aigu à la partie externe de la région ano-génitale
34. Lacérations aiguës ou ecchymoses importantes des lèvres, des tissus péri-hyménaux, du pénis, du scrotum
ou du périnée (pouvant provenir d’un accident, d’un abus physique ou d’un abus sexuel) 28,22,14,23
3
35. Lacération récente de la fourchette postérieure, ne touchant pas l’hymen (à distinguer d’une adhésion labiale
déchirée ou d’une absence de fusion de la ligne médiane; peut aussi être causée par un trauma accidentel,
28,22,19,14,16,12,23,13
ou des relations sexuelles consensuelles chez des adolescentes24)
Blessures guéries
Ces lésions sont difficiles à évaluer à moins qu’un trauma aigu ait été préalablement documenté au même endroit.
36. Cicatrice péri-anale (rare; peut aussi être causée par d’autres conditions, comme la maladie de Crohn, un
trauma accidentel ou une procédure médicale antérieure) 27,22,19,14,13
37. Cicatrice de la fourchette postérieure ou de la fossa navicularis (une zone pâle sur la ligne médiane peut être
causée par la linea vestibularis ou une adhésion labiale) 28,22
Blessures indiquant un trauma pénétrant par un objet émoussé, ou, dans certains cas, une compression
abdominale/pelvienne, s’il y a une histoire telle qu’un écrasement par une roue d’automobile
38. Lacération aiguë partielle ou complète de l’hymen28,22,19,14,16,12,13
39. Ecchymose de l’hymen, en l’absence d’une infection ou d’une coagulopathie28,22,19.14,16,12,13
40. Lacérations péri-anales s’étendant jusqu’au sphincter anal externe (à ne pas confondre avec une absence
partielle de fusion médiane) 27,22,19,16,13
41. Transection hyménale. Région entre 3 et 9 heures où l’hymen a été complètement déchiré, jusqu’à la base,
de telle sorte qu’il n’y a plus de tissu hyménal à cet endroit. Confirmation par des techniques additionnelles
d’examen : position genupectorale, coton-tige, catheter Foley (adolescentes seulement), sérum
physiologique. La transection est aussi appelée « encoche complète » chez des adolescentes sexuellement
actives. 4,27,22,19,14,16,12,13,15,2
42. Absence focale de tissu hyménal. Partie du contour hyménal postérieur/inférieur sans tissu visible jusqu’à la
base, plus large qu’une transection, confirmée par des techniques ou positions additionnelles d’examen4,19,14
Présence d’une infection confirmant le contact de la muqueuse avec des secrétions génitales infectées, contact
très probablement de nature sexuelle
43. *Culture positive pour le gonocoque au niveau de la région génitale, de l’anus, de la gorge, en dehors de la
période néonatale18
44. *Syphilis confirmée, après élimination d’une transmission périnatale18
45. *Vaginite à Trichomonas vaginalis chez une fillette de plus d’un an, diagnostiquée par culture ou par un
examen direct effectué par un technicien expérimenté18,5
46. *Culture positive pour la Chlamydia à la région ano-génitale chez un enfant de plus de 3 ans au moment du
diagnostic. Une méthode autre que la culture, si approuvée par le Center for Disease Control, pourrait être
aussi utilisée18
47. *Sérologie positive pour le VIH, après élimination d’une transmission néonatale ou avec une aiguille ou des
produits sanguins18
* Ces résultats sont considérés comme diagnostics d’une transmission sexuelle par l’American Academy of
Pediatrics
Trouvailles diagnostiques d’un contact sexuel
48. Grossesse5
49. Spermatozoïdes identifiés dans des prélèvements pris directement à partir du corps de l’enfant5
4
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ABUS SEXUELS
Autres conditions médicales
1.
2.
3.
Lichen scléreux ou scléroatrophique. Condition dermatologique atteignant communément la vulve et la
région péri-anale, causant de l’atrophie, de la dépigmentation, de la friabilité et une hémorragie sousmuqueuse lors d’une irritation ou d’un trauma mineur.
Prolapsus urétral. Mode de présentation fréquent : saignement « vaginal ». Peut survenir spontanément ou
en raison d’une augmentation de la pression intra-abdominale ou d’un trauma externe.
Vaginite avec écoulement sanguinolent. Peut être causé par des organismes divers, incluant la Shigella et
le Streptocoque.
4.
Condylomes acuminés chez un enfant de moins de 2 ans. Peut venir d’une transmission verticale par la
mère, même si cette dernière n’a pas de condylomes visibles ni d’histoire de condylomes au moment de
l’accouchement. Même chez les enfants plus vieux, des verrues à la région ano-génitale peuvent être
transmises par un contact étroit de nature non sexuelle.
5. Varicelle à la région génitale. Les premières lésions peuvent apparaître à ce niveau, avant de s’étendre à
d’autres régions du corps.
6. Cellulite péri-anale à Streptocoque. Cause de la douleur, de la rougeur, des fissures.
7. Maladie de Crohn touchant la région péri-anale ou vulvaire.
8. Maladie de Behcet, causant des ulcères à la région génitale, avec ou sans lésions orales.
9. Pemphigoïde bulleuse vulvaire.
10. Dermite atopique, dermite de contact, psoriasis, ulcères ou pustules causés par des infections bactériennes
et une variété d’autres conditions dermatologiques.
11. Fissures anales. Peuvent être causées par des selles dures, de la diarrhée avec irritation secondaire, ou toute
condition amenant une friabilité de la peau péri-anale.
Si une de ces conditions est rencontrée, et qu’un enfant avec un développement suffisant du langage nie tout contact
sexuel d’une façon crédible, il n’y a aucune raison de signaler la situation de cet enfant au DPJ.
Blessures accidentelles
1.
2.
3.
4.
Traumatismes par chute à califourchon sur la région ano-génitale. Ce genre d’accident cause habituellement
des ecchymoses aux grandes lèvres ou au scrotum, mais peut aussi causer des lacérations n’importe où au
niveau du périnée. Parfois, les ecchymoses peuvent s’étendre au tissu hyménal.
Chutes accidentelles sur un objet proéminent pointu ou arrondi, ce qui peut causer des lacérations à
l’hymen, à la fourchette postérieure et même au vagin. Des lacérations péri-anales peuvent être produites de
la même façon.
Lacérations vaginales par la pression d’un jet d’eau. Il y a eu des cas rapportés de lacérations vaginales
survenant, sans blessure à l’hymen, chez des filles ayant fait certaines activités comme du ski nautique, des
jeux avec les jets d’eau dans un bain tourbillon ou avec une douche-téléphone. La validité de ces cas se base
sur des histoires crédibles obtenues des enfants et sur leurs dénégations de tout geste abusif. On croit que la
force des jets d’eau amenant une distension du vagin d’une fillette prépubère pourrait causer des lésions
internes.
Blessures iatrogéniques. On a rapporté des cas de lacération hyménale accidentelle en cours d’examen
médical. Il pouvait s’agir d’un doigt qui a glissé lors d’un toucher rectal ou bien de l’emploi inapproprié
d’un spéculum chez une fillette sans utilisation de sédation. On a également rapporté des fissures anales lors
d’une abduction des fesses d’un enfant pour un examen.
Il est fréquent de rompre une fusion labiale lors d’un examen de l’hymen, ce qui peut amener un saignement.
5
RÉFÉRENCES :
1) Adams JA. Medical evaluation of suspected child sexual abuse. J Pediat Adolesc Gynecol 2004; 17: 191197.
2) Adams JA, Botash A, Kellogg N. Differences in hymenal morphology between adolescents girls with and
without a history of consensual sexual intercourse. Arch Pediat Adolesc Med 2004; 158: 280-285.
3) Adams J, Harper K, Knudson S. A proposed system for the classification of anogenital findings in children
with suspected sexual abuse. J Pediat Adolesc Gyn 1992; 5: 73-75.
4) Adams J et al. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse : it’s normal to be normal.
Pediatrics 1994; 94: 310-317.
5) American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect. Clinical report: the evaluation of
sexual abuse of children. Pediatrics 2005; 116: 506-512.
6) Berenson A et al. A case-control study of anatomic changes resulting from sexual abuse. Am J Obst Gyn
2001; 182: 820-834.
7) Berenson AB et al. Use of hymenal measurements in the diagnosis of previous penetration. Pediatrics 2002;
109: 228-235.
8) Berenson AB, Grady JJ. A longitudinal study of hymenal development from 3 to 9 years of age. J Pediat
2002; 140: 600-607.
9) Berenson A, Heger A, Andrews S. Appearance of the hymen in newborns. Pediatrics 1991; 87: 458-465.
10) Berenson AB et al. Appearance of the hymen in prepubertal girls. Pediatrics 1992; 89: 387-394.
11) Berenson AB, Somma-Garcia A, Barnett S. Perianal findings in infants 18 months of age and younger.
Pediatrics 1993; 91: 838-840.
12) Boos SC. Accidental hymenal injury mimicking sexual trauma. Pediatrics 1999; 103: 1287-1289.
13) Boos SC et al. Anogenital injuries in child pedestrians run over by low-speed motor vehicles : Four cases
with findings that mimic child sexual abuse. Pediatrics 2003; 112: e77-e84.
14) Dowd M et al. The interpretation of urogenital findings in children with straddle injuries. J Pediat Surg
1994; 29: 7-10.
15) Emans SJ et al. Hymenal findings in adolescent women: Impact of tampon use and consensual sexual
activity. J Pediat 1994; 125: 153-160.
16) Finkel MA. Anogenital trauma in sexually abused children. Pediatrics 1989; 84: 317-322.
17) Gardner JJ. Descriptive study of genital variation in healthy, nonabused premenarchal girls. J Pediat 1992;
120: 258-260.
18) Hammerschlag MR. Sexually transmitted diseases in sexually abused children 1998; 74 : 167-174.
19) Heger A, Emans SJ, Muram D. Evaluation of the sexually abused child: A medical textbook and
photographic atlas (2nd ed). New York: Oxford University Press, 2000.
20) Heger AH et al. Appearance of the genitalia in girls selected for nonabuse: Review of hymenal morphology
and non-specific findings. J Pediat Adolesc Gyn 2002; 15: 27-35.
21) Heger A et al. Children referred for possible sexual abuse : Medical findings in 2384 children. Child Abuse
Negl 2002; 26: 645-659.
22) Heppenstall-Heger A et al. Healing patterns in anogenital injuries: A longitudinal study of injuries
associated with sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics
2003; 112: 829-837.
23) Herrmann B, Crawford J. Genital injuries in prepubertal girls from inline skating accidents. Pediatrics 2002;
110: e16.
24) Jones J et al. Anogenital injuries in adolescents after consensual sexual intercourse. Acad Emerg Med 2003;
10 : 1378-1383.
25) Kellogg ND, Menard SW, Santos A. Genital anatomy in pregnant adolescents: “Normal” doesn’t mean
“nothing happened”. Pediatrics 2004; 113: e67-e69.
26) Kellogg ND, Parra JM. Linea vestibularis: A previously undescribed normal genital structure in female
neonates. Pediatrics 1991; 87: 926-929.
27) McCann J, Voris J. Perianal injuries resulting from sexual abuse : A longitudinal study. Pediatrics 1993; 91:
390-397.
28) McCann J, Voris J, Simon M. Genital injuries resulting from sexual abuse: A longitudinal study. Pediatrics
1992; 89: 307-317.
29) McCann J et al. Perianal findings in prepubertal children selectd for non-abuse : A descriptive study. Child
Abuse Negl 1989; 13: 179-193.
6
30) McCann J et al. Genital findings in prepubertal girls selected for non-abuse: A descriptive study. Pediatrics
1990; 86: 428-439.
31) Myhre AK, Berntzen K, Bratlid D. Perianal anatomy in non-abused preschool children. Acta Paediat 2001;
90: 1321-1328.
32) Myhre AK, Berntzen K, Bratlid D. Genital anatomy in non-abused preschool children. Acta Paediat 2003;
92: 1453-1462.
33) Ramaswamy M et al. Diagnosis of genital herpes by real time PCR in routine clinical practice. Sex Transm
Inf 2004; 80: 406-410.
34) Sigfried EC, Frasier LD. Anogenital skin diseases of childhood. Pediat Ann 1997; 26: 321-331.
TRADUCTION
Dr Jean Labbé, consultant pédiatrique en protection de l’enfance, Direction de santé publique de la Capitale
nationale, Québec
Dre Claire Allard-Dansereau, pédiatre responsable de la Clinique socio-juridique de l’hôpital Ste-Justine, Montréal
22 décembre 2005
7