Les souffles cardiaques pédiatriques Les souffles cardiaques

Les souffles cardiaques
ppédiatriques
édiatriques
Dre. Dionne King
2008/05/28
Objectifs
• Réviser les éléments importants de l’histoire & examen
physique pour l’évaluation des souffles cardiaques
pédiatriques
• Réviser quelques souffles bénins & pathologiques chez
l’enfant
• Discuter quand référer un patient au spécialiste
• Discuter quoi dire aux parents re: souffles cardiaques
pédiatriques
Introduction
•
Le souffle cardiaque chez l’enfant est très commun
•
La majorité ces enfants n’ont PAS de pathologie importante
•
50-85% de la population a eu un souffle cardiaque bénin durant
l’enfance
•
50-70% des enfants vus pour évaluation avant l’école ou
participation sportive ont des souffles cardiaques
•
Cardiopathies congénitales sont présents seulement chez 0.8% des
enfants
•
Un souffle est la raison le plus commun pour référence en
cardiologie pédiatrique
Anamnèse
•
•
•
•
ATCD personnels – âge de l’enfant, chx
Méds
Allergies
ATCD fam
–
•
Grossesse/périnatale
–
•
•
•
•
•
•
Mort subite, RAA, mort subite du nourrisson, malformation cardiaque au parent
du 1er degré
DM gest, maladies infectieuses chez mère, drogues/médicaments
Fièvre sans foyer
Hx dentaire
Mal de gorge
Rash
Troubles articulaires
Troubles neurologiques
Symptômes cardiovasculaires
chez l’enfant
• Retard de croissance
• Troubles alimentaires – non-intéressé, fatigue,
diaphorèse, tachypnée/dyspnée avec boires
• Tolérance à l’effort physique
• Cyanose
• Toux, tachypnée, tirages, sillements
• Syncope
• Douleur thoracique avec effort, palpitations
Examen physique
•
•
•
•
État général – malade/non-malade
Dysmorphismes
Taille, poids (courbes de croissance)
SV; RR, RC, TA x 4 membres avec
saturations (TA jambes ~10-20 mmHg >
bras)
• Pulmonaire: effort resp, tirages,
sillements, crépitants, clubbing, cyanose
Examen physique
cardiovasculaire
• Pouls (brachial, radial, fémoral), temps
remplissage capillaire, perfusion
• Système veineux
– Jugulaire – difficile, rarement fait chez l’enfant
– Splénomégalie = considérer endocardite; rare en
défaillance cardiaque
– Grosseur, position & consistance de la foie meilleure
index de congestion systémique chez l’enfant
• N = comme cartilage du pavillon de l’oreille
• Nné = 2.5 – 3 cm sous RCD; 1an = 1-2cm RCD; juste palpable
ad l’âge scolaire
• Région précordiale
Examen physique
cardiovasculaire
•
Auscultation
–
En position assise, debout, couchée
•
B1 = fermeture les valves atrioventriculaires
(mitrale, tricuspide)
•
B2 = fermeture les valves semi-lunaires
(aortique, pulmonaire)
•
Dédoublement physiologique de B2 = en
inspiration
•
B3 = fréquence base, après B2; remplissage
rapide des ventricules; souvent normal chez
l’enfant
•
B4 = juste avant B1; tard durant remplissage
des ventricules, quand oreillettes
contractent; jamais normal
Qu’est-ce c’est un
souffle cardiaque?
• Bruits supplémentaires
entendus durant
auscultation cardiaque
causés par turbulence de la
circulation du sang dans le
système cardiovasculaire
• Des souffles ne sont pas
nécessairement indicatifs
des lésions structurelles
Classification des
souffles
• Position dans le cycle cardiaque (systolique vs
diastolique)
• Intensité : Grade 1 -6
• Position sur le cage thoracique
• Durée
• Configuration
• Tonalité
• Qualité
Souffles Systoliques
• Systolique = entre B1 & B2
– Pansystolique/holosystolique = commence avec
B1 durant contraction du ventricule; flot rentre
dans oreillette (eg. Régurgitation d’une valve
atrioventriculaire) ou dans ventricule droite
avec pression basse (eg. CIV)
• Arrive quand il y a flot d’une chambre à haute
pression à une chambre avec une pression basse
– Éjection = commence après B1, qualité
crescendo/decrescendo, relié au flot dans les
gros vaisseaux
Souffles Diastoliques
• LES SOUFFLES DIASTOLIQUES SONT TOUJOURS
ANORMAUX!!*
• Diastolique = après B2
– Immédiat = arrive immédiatement après fermeture
des valves semi-lunaires
– Tôt/mi-diastolique = arrive avec remplissage rapide
des ventricules
– Tard = associé avec systole des oreillettes
(*sauf un venous hum…)
Intensité des souffles
•
•
•
•
•
Grade 1 – presque pas audible
Grade 2 – audible et constant
Grade 3 – fort, pas de frémissement
Grade 4 – fort, avec frémissement
Grade 5 – fort, entendu avec stéthoscope
partiellement enlevé du cage thoracique
• Grade 6 – fort, entendu avec stéthoscope
complètement enlevé du cage thoracique
Souffles Cardiaques
• Bénins vs pathologiques
Bénin vs pathologique
• BÉNIN
–
–
–
–
–
–
Systolique
Éjection
Doux, vibratoire, musicale
< grade 3 (svt grade 1-2)
B1, B2 normal
Pas autres bruits
supplémentaires
– Plus fort en position
couchée
– Patient asymptomatique
•
PATHOLOGIQUE
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Seulement diastolique
Holosystolique
Rugueux
grade > 3/6 + frémissement
B1, B2 anormaux ou autres
bruits anormaux
Plus fort en position debout;
ne varie pas avec position
Dynamique cardiaque
augmentée
Pouls fem. diminué
Symptômes cardiaques
Souffles Bénins
• Souffle de Still
– Age 2-7 ans (parfois ad adolescence)
– “vibratoire”, “musicale”
– Fréquence basse – moyenne; mieux entendu avec “Bell”
du stéthoscope
– Tôt en systole
– Grade 2 (range 1-3)
– Plus fort a/n rebord parasternal mi- à inférieur gauche
(foyer tricuspide)
– Plus fort en position couchée, exercice, fièvre, quand
excité; moins fort quand assis ou debout
– Étiologie non certaine - turbulence du sang dans ‘left
ventricular outflow tract’?
Souffles Bénins
• Souffle de flot pulmonaire
– Enfants, adolescents, adultes (mais âge typique
8-14 ans)
– Éjection (crescendo-decrescendo)
– Tôt à mi- systolique
– 2e & 3e interspace rebord parasternal
supérieur gauche (foyer pulmonaire), transmit
aux plages pulmonaires (et au dos)
– Grade 2-3, rugueux
– Dédoublement de B2 normale
– Plus fort en position couchée
Sound (OLE2)
Souffles Bénins
• Sténose pulmonaire périphérique
– Age 0-6 mois (si persiste après 6 mois,
consulter)
– Commun chez bb prématuré
– “sifflement”
– Court, mi-systolique, grade 1-2
– Entendu mieux aux aisselles, parasternal
gauche, dos (cote G > D)
– Non-changé par position
Souffles Bénins
• “Venous Hum”
– Age 2-7ans
– Roulement continuelle (systolique et
diastolique), grade 1-3
– Plus fort en diastole
– Position basse, antérieure du cou, jonctions
sternoclaviculaires, D > G
– Plus fort quand assis, tête tourné vers côté
opposé du souffle
– Disparition quand couché ou quand pression mit
sur veine jugulaire
Sound (OLE2)
Souffles Pathologiques
• Communication intraventriculaire (CIV)
– Malformation la plus fréquente
– N’importe quel âge sauf rare avant les 1er
jours/semaines de vie
– Pansystolique (on n’entend pas B1 ni B2),
rugueux
– Grade 2-4
– Tonalité basse à haute
– Parfois symptomatique
Souffles Pathologiques
• Communication intraauriculaire (CIA)
– N’importe quel âge
– Grade 1-3, tonalité moyen-bas, crescendodecrescendo; ne change pas en position debout
– Rebord parasternal sup. gauche -> poumons
– Dédoublement fixe du B2
– Roulement diastolique possible
– Dynamique cardiaque augmentée
Sound (OLE2)
Souffles Pathologiques
• Canal artériel
– Souffle continuel (sauf chez Nné – seulement
systolique)
– Rebord parasternal sup gauche, sous clavicule G
– Grade 2-3
– “machinery-like” bruit
– Ne change pas avec position ou manœuvres
spéciales
– Pouls bondissants
Sound (OLE2)
Souffles Pathologiques
• Sténose pulmonaire
– N’importe quel âge
– Valve pulmonaire anormale – plus épaisse, moins de
motilité -> obstruction de circulation sanguine
– Crescendo-decrescendo
– Rebord parasternal sup gauche -> poumons
– Clic d’éjection (en expiration)
– Ne change pas avec position
– Peut être associé avec autres malformations (eg
tétralogie de Fallot, anomalie Ebstein)
Souffles Pathologiques
• Sténose aortique
– N’importe quel âge
– Rugueux, crescendo-decrescendo, souffle
régurgitation aortique parfois associé
– Entendu mieux au foyer aortique (parasternal
droit), irradiation diffuse
– Souvent un clic associé qui ne change pas avec
cycle respiratoire
– Pouls périphériques peuvent être diminués si
sténose sévère
Régions des souffles
• Foyer aortique
– Sténose aortique, venous
hum
• Foyer pulmonaire
– CIA, sténose pulmonaire,
souffle de flot pulmonaire,
canal artériel
• Foyer tricuspide
– Souffle de Still, CIV
• Foyer mitral
– Souffle de Still, sténose
mitral, régurgitation mitral
Investigations
• TA & saturations de 4 membres
• Rayons X de poumons
• ECG
Quand consulter le
spécialiste?
• Souffle pathologique suspecte
• Incertain si bénin ou pathologique
• Souffle + ATCD fam
– Cardiopathie congénitale chez parent de 1er
degré
– Mort subite chez personnes jeunes
– Cardiomyopathie hypertrophique
• Souffle + syndrome connu/possible
• (Parents demandent consultation)
Cas cliniques
Cas # 1
•
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•
•
•
•
•
•
•
Enfant de 5 ans, suivi routine avant rentrée scolaire
ATCD fam – frère – “bruit au cœur”
Grossesse N
Ø fièvre ni mal de gorge ni rash ni dlr articulaire; RV chez
dentiste la sem proch
Croissance N
Ø cyanose
Ø diff resp
Ø syncope
Ø dlr thoracique
Cas 1 (suite)
Cas 1 (suite)
•
•
•
•
•
•
SV normaux
Poumons clairs
Dynamique cardiaque N, pouls N
Ø HSM
B1 & B2 normaux
Souffle grade 2, vibratoire, foyer tricuspide, plus
fort quand couché
• Souffle continuel sous clavicule D quand assise,
disparu quand couchée
Wave Sound
Diagnostic?
Souffle de Still
et
Venous Hum
Cas 2
• Bb fille 3 mois de vie
• ATCD fam nég
• Grossesse s/p; AVS à terme, lente pour boire au début alors
hospitalisée pendant 7 jours
• Pas de souffle à la naissance
• Ø fièvre
• Retard de croissance; mauvais gain pondéral les dernières
semaines, de plus en plus difficile avec les boires
• Ø cyanose
• Dyspnée, diaphorèse, fatiguée avec les boires
Cas 2 (suite)
Cas 2 (suite)
•
•
•
•
FC = 160, RR 70 sat 90% AA
TA normal pour âge
Tirages, sillements diffuses
Souffle rugueux , grade 4 PSG,
irradiation diffuse
• Dynamique cardiaque augmentée
• Pouls fém OK, foie 4cm sous RCD
Diagnostic?
CIV symptomatique
Cas 3
•
•
•
•
Nné, 3 j de vie, examen de congé
ATCD fam N
Grossesse N; AVS à terme
Boit bien sans problèmes; bb
asymptomatique
Cas 3 (suite)
Cas 3 (suite)
•
•
•
•
SV normal
Poumons clairs
B1, B2 normal
Souffle
– “sifflement”
– Court, mi-systolique, grade 2
– Entendu mieux aux aisselles, foyer pulmonaire,
dos (cote G > D)
– Non-changé par position
Diagnostic?
Sténose pulmonaire périphérique
Cas 4
• Bb garçon né à terme à la maison de
naissance, grossesse N,
• Congé 4 heures après l’accouchement
• Vient à l’urgence à 3 jours de vie pcq
“ne va pas bien” selon les parents
Cas 4
• E/P bb en détresse, cyanosé, tachypnéique
avec tirages, marbré, pas bien perfusé
• Dynamique cardiaque augmentée
• B1 normal B2 unique
• Pas de souffle
• Râles
• hépatomégalie
Diagnostic?
Hypoplasie du Coeur gauche
ATTENTION!!
Pas toutes les cardiopathies
congénitales sévères ont des souffles
cardiaques!
Cas 5
• Garçon de 12 mois
• Pas MD famille alors pas de suivi
régulier
• Vu il y a 1 mois dans une clinique pour
toux persistante après un rhume
• Souffle cardiaque entendu –
consultation en pédiatrie
• Bb asymptomatique
Cas 5 (suite)
Cas 5
•
•
•
•
•
Courbe de croissance N
Précordium hyperdynamique
Souffle systolique rugueux, 3-4/6
Pouls fém. N
Pas de HSM
Diagnostic?
• Cardiomyopathie hypertrophique
obstructive
Cas 6
•
•
•
•
Mère amène son fils de 3 ans pour suivi
Était malade il y a 2 jours, fièvre, rhinorrhée
Vu dans une clinique sans RV – dx = OMA
MD dit a la mère (en passant) qu’il a aussi un
souffle cardiaque
• Mère vient aujourd’hui en panique -> un ami d’un
ami avait un enfant qui avait un souffle cardiaque
qui est décédé
• “Est-ce que mon fils va mourir aussi?!!?”
Cas 6
Cas 6 (suite)
• Enfant asymptomatique
• E/P compatible avec souffle de Still
Quoi dire aux parents re:
souffle cardiaque
• “Un souffle cardiaque est un bruit
supplémentaire fait par le cœur”
• “L’existence d’un souffle ne veut pas dire
qu’il y a un problème”
• “Des souffles cardiaque sont entendus
chez 50% des enfants mais moins de 1%
des enfants ont des vrais problèmes
cardiaques”
Quoi dire aux parents re:
souffle cardiaque
• “Les enfants avec des souffles
cardiaques & des cœurs normaux ont
des souffles bénins”
• “Le bruit d’un souffle bénin est un
bruit normal cause par les vibrations
des muscles du cœur quand ils
contractent”
Quoi dire aux parents re:
souffle cardiaque
• Si souffle bénin -> pas de restriction d’activité,
pas besoin des médicaments ni précautions
spéciaux
• Si souffle pathologique -> expliquer pourquoi
– Valve qui ne fonctionne pas bien
– “trou” dans le cœur/communication entres les différents
chambres du cœur
• Si souffle pathologique -> expliquer référence au
spécialiste pour évaluation
Conclusion
• Le souffle cardiaque chez l’enfant est commun
mais rarement problématique
• Souffles bénins
–
–
–
–
Souffle de Still
Souffle du flot pulmonaire
Sténose artères pulmonaires périphériques
Venous hum
• Référer quand suspicion de souffle pathologique
• Expliquer la signifiance du souffle aux parents
Prophylaxie
d’endocardite
Table 1
•
•
•
•
•
-- Cardiac Conditions Recommended as Requiring Infective
Endocarditis Prophylaxis
Previous episode of bacterial endocarditis
Prosthetic cardiac valves
Cardiac transplant patients with acquired graft valvular dysfunction
Congenital Heart Disease (CHD), limited to: Unrepaired cyanotic
CHD Completely repaired CHD within the first 6 months after
corrective surgery
Repaired CHD with residual defects
Adapted from: Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis.
Circulation. 2007;116:1745.
Prophylaxie
d’endocardite
Table 2 -- Summary of Procedures for which Routine
Endocarditis Prophylaxis in Individuals with Greatest Risk of
Adverse Outcome is Recommended
•
•
•
•
Dental procedures involving the gingiva or periapical region of
the tooth
Respiratory procedures with incision of the respiratory mucosa
or drainage of infected tissue
Procedures involving drainage of infected skin or skin structures
No routine GI or GU procedures
Adapted from: Wilson W et al. Prevention of infective
endocarditis. Circulation. 2007;116:1746.
Table 3
Route
Oral
IV/IM
or
-- Recommended Antibiotics for Dental
and Respiratory Procedures
Regimen
Amoxicillin[ ]
Ampicillin
Cefazolin† ‡
or ceftriaxone†
Penicillin allergy
Oral
Cephalexin† ‡
or
Clindamycin†
or
Azithromycin,
clarithromycin
IV/IM
Cefazolin† ‡
or ceftriaxone†
or
Clindamycin
Adults
2 g
2 g (IM/IV)
Children
50 mg/kg
50mg/kg(IM/IV)
1 g (IM/IV)
50 mg/kg (IM/IV)
2 g
600 mg
50 mg/kg
20mg/kg
500 mg
15 mg/kg
1 g (IM/IV)
600 mg (IM/IV)
50 mg/kg (IM/IV)
20 mg/kg (IM/IV) .
Adapted from: Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis. Circulation. 2007;116:1747.[7]
†
‡
Preferred drug in a patient with no contraindications.
Cephalosporins should not be used in a patient with history of severe penicillin allergy.
Provide antimicrobial coverage for methicillin-sensitive Staphylococcus aureus
Références/Ressources
• Menashe, Victor. Heart Murmurs.
Pediatrics in Review 2007; 28; e19e22
• www.cardiosource.com/heartsounds/
index.asp
Questions?