ville de nimes direction de l`éducation fiche d`inscription scolaire

VILLE DE NIMES
DIRECTION DE L’ÉDUCATION
ANNÉE SCOLAIRE 2013/2014
SERVICE ENSEIGNEMENT
FICHE D’INSCRIPTION SCOLAIRE
ELEVE
Nom :
Prénom :
Sexe :
Né(e) : …/…/……..
Lieu de naissance (commune et département) :
M
F
Adresse :
Code postal :
Commune :
Niveau :
RESPONSABLES LÉGAUX*
Mère
Nom de jeune fille :
Autorité parentale :
Nom marital (nom d’usage) :
Oui Non Prénom :
Adresse :
(si différente de celle de l’élève)
Code postal :
Commune :
Profession :
domicile :
portable :
travail :
e-mail :
Père
Autorité parentale :
Nom marital :
Oui Non Prénom :
Adresse :
(si différente de celle de l’élève)
Code postal :
Commune :
Profession :
domicile :
portable :
travail :
e-mail :
Autre responsable légal (personne physique ou morale)
Autorité parentale :
Organisme :
Personne référente :
Fonction :
Lien avec l’enfant :
Oui Non Adresse :
Code postal :
:
Commune :
portable :
* Responsables légaux : il est obligatoire de renseigner le document concernant les deux responsables légaux pour la transmission des
résultats scolaires (circulaire n°94 – 149 du 13/04/1994)