L`EXPERTISE MEDICALE EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE

L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Dr F. DES BREST - Médecin Conseil
Juin 2006
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Préambule
Ö Décision prise par le
praticien conseil
ou
Ö Différend d’ordre médical
en cours d’instance d’un
contentieux administratif
Voie de recours légale
EXPERTISE MEDICALE
article L 141.1 Code Sécurité Sociale
2
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Préambule
• Procédure simple et rapide
• Sur le plan historique
Ö continuité de l’expertise médicale réglementée par le décret du 7 janvier 1959
=« Procédure expéditive ».
• Sur le plan juridique
Ö Caractère irréfragable du décret de 1959 si avis formulé de façon claire, précise et non
ambiguë
Ö Loi N°90/86 du 23 janvier 1990
¾ Le juge peut ordonner une nouvelle expertise
• Sur le plan pratique : Décret 92.460 du 19.05.1992
Ö confirme le caractère d’arbitrage de l’expert =« expertise de première intention ».
Ö Expertise judiciaire =« expertise de deuxième intention ».
3
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
1. LA DEMANDE D’EXPERTISE
A. L’AUTEUR DE LA DEMANDE
) le malade ou la victime d’un Accident du Travail (AT) ou d’une Maladie
Professionnelle (MP)
) la caisse
) le juge du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (T.A.S.S)
4
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
1. LA DEMANDE D’EXPERTISE
B. LA FORME DE LA DEMANDE
) par écrit en recommandée ou déposée contre récépissé
) délais réglementaires :
¾ 1 mois en Assurance Maladie
¾ 2 ans en AT ou MP
) auprès du T.A.S.S (contestation de l’avis de l’expert précédent)
5
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
1. LA DEMANDE D’EXPERTISE
C. LE CONTENU DE LA DEMANDE
) l’objet de la contestation
) le nom et l’adresse du praticien traitant
6
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
2. LA DESIGNATION DE L’EXPERT
A. LA PROCEDURE
Ö Cas de l’expertise de première intention
¾ assuré ou T.A.S.S. : demande au service du Contrôle Médical près CPAM
¾ 3 jours pour se mettre en rapport avec le médecin traitant :
Î désignation rapide d’un commun accord (liste particulière non nécessaire)
¾ à défaut d’accord dans un délai d’un mois
Î expert désigné par la D.D.A.S.S.
Ö Cas de l’expertise de deuxième intention
¾ expert désigné par le T.A.S.S. sur liste
7
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
2. LA DESIGNATION DE L’EXPERT
B. LES CONDITIONS NECESSAIRES
¾ l’expert ne doit pas :
¾ l’expert doit :
8
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
3. LE PROTOCOLE D’EXPERTISE
ÖGestion et préparation par le Service Médical
¾ DOIT MENTIONNER OBLIGATOIREMENT
Î l’avis du praticien traitant et du praticien conseil
Î les motifs invoqués et l’énoncé précis des questions pour:
• réponse claire, précise et non ambiguë
ÖTransmis à l’expert par le Service Médical
ÖSi expertise ordonnée par le juge (mission et question)
ÖSi expertise 2ième intention (Directement à l’expert par le tribunal)
9
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
4. L’ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES
A. L’INFORMATION DES PARTIES DES RECEPTION DU PROTOCOLE
) patient, praticien traitant et praticien conseil (lieu )
) 2ième absence du patient Æ constat de carence
10
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
4. L’ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES
B. L’EXPERTISE
) examen dans les 5 jours
) prendre en considération :
Ö les avis formulés dans le protocole,
Ö l’ensemble des éléments du dossier,
Ö les dires des parties présentes,
Ö les données de son examen clinique.
) discussion
11
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
4. L’ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES
C. LES CONCLUSIONS MOTIVEES
)établies immédiatement
) répondre par oui ou non
) motivées dans la discussion lors du rapport
) adressées dans les 48 heures en double exemplaire :
Ö en maladie : au praticien traitant et au Service Médical
Ö en AT/MP : à la victime et au Service Médical
) puis adressées par le Service Médical à la CPAM
12
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
4. L’ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES
D. LE RAPPORT D’EXPERTISE
¾ Contenu
) protocole
) l’exposé des constations faites
) la discussion
) les conclusions motivées
¾ Destinataires, dans le délai d’un mois
)service médical
)secrétariat du tribunal (expertise ordonnée par juridiction)
13
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
5. LA NOTIFICATION PAR LA CAISSE dans les 15 jours
¾ De la décision (exécutoire)
¾ Traduction de l’avis expertal est source de recours
)conclusions claires, précises et non ambiguës
14
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Les étapes de la procédure
6. LE REGLEMENT DES FRAIS DE PROCEDURE
A. L’EXPERT
¾ expertise de 1ière intention
¾ expertise de 2ième intention
B. LE MALADE OU LA VICTIME
C. LE PRATICIEN TRAITANT
15
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Annexes
• Lettre d’envoi du protocole
• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d ’envoi du dossier
• Convocation de l’assuré
• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées
• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
16
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
• Lettre d’envoi du protocole
• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier
• Convocation de l’assuré
• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées
• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
17
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
• Lettre d’envoi du protocole
• Protocole de demande d’expertise page 1 et 2
• Lettre d’envoi du dossier
• Convocation de l’assuré
• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées
• Imprimé : rapport de l expert
• Note d’honoraires
18
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
• Lettre d’envoi du protocole
• Protocole de demande d’expertise page 3 et 4
• Lettre d’envoi du dossier
• Convocation de l’assuré
• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées
• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
19
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
• Lettre d’envoi du protocole
• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier
• Convocation de l’assuré
• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées
• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
20
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
• Lettre d’envoi du protocole
• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier
• Convocation de l’assuré
• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées
• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
21
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
• Lettre d’envoi du protocole
• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier
• Convocation de l’assuré
• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées
• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
22
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
• Lettre d’envoi du protocole
• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier
• Convocation de l’assuré
• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées
• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
23
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
• Lettre d’envoi du protocole
• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier
• Convocation de l’assuré
• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées
• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
24
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
• Lettre d’envoi du protocole
• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier
• Convocation de l’assuré
• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées
• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
25
Préambule
Demande d’expertise
Désignation de l’expert
Protocole d’expertise
Accomplissement de la mission
Notification
Règlement des frais de procédure
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALE
EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
FIN
26