inscription c - Ligue Motocycliste Régionale de Bretagne

INSCRIPTION C.A.S.M.
- Dimanche 6 novembre 2016 à Glénac -56 - Dimanche 11 décembre 2016 à Plouasne -22
- 29 janvier 2016 à Iffendic-35
Cochez la date de votre choix
A Renvoyer au secrétariat : Ligue Motocycliste Régionale de Bretagne
BP 100 -26 Rue de St Malo -35120 – Dol de Bretagne – 15 jours au moins avant la date de la session
NOM : ……………………………………….
Prénom : ………………..
Sexe :  H  F
Date et Lieu de Naissance :……………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………
Code Postal : …………..
Ville : ……………………. Tél : ……………….. Télp :………………
Adresse mail obligatoire : ………………………………………………………..
Discipline :  Vitesse -  Pit Bike -  Trial -  Enduro -  Cross -  Quad
DOCUMENTS A JOINDRE :
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Frais de dossier 50 € chèque libellé à l’ordre de la L.M.R.B
Autorisation parentale pour les moins de 18 ans.
Je suis titulaire du Permis de Conduire A : joindre la COPIE du permis.
Je suis titulaire du Guidon d’Or FFM N° ………………….
Qualification : La réussite à la pratique théorique du CASM donne accès à la qualification d’officiel Commissaire
de piste, si vous avez 16 ans ou plus, souhaitez-vous obtenir cette qualification, en cas de réussite à cet examen :
 OUI - NON
Autorisation parentale : je soussigné (e) M……………………………………. agissant en qualité de  Père
 Mère  Tuteur autorise mon (ma) fils – ma fille : Nom :………………. Prénom :………………né (e) le
…………….. à prendre part au stage et à l’examen du CASM. Par la présente, je déclare entièrement la
responsabilité de l’organisateur en cas d’accident.
Fait, le …………………………
Signature :
Fait , le
à
Signature
Ligue Motocycliste Régionale de Bretagne –BP 100- 26 Rue de St Malo -35120- Dol de Bretagne -02.99.48.26.59 - www.ligue-moto-bretagne.com