Demande de carte: Carte AVIA pour les particuliers

Demande de carte: Carte AVIA pour les particuliers
Veuillez remplir intégralement le formulaire, puis le signer ( * = champs obligatoires)
Informations personnelles
Adresse et coordonnées
* Civilité
* Adresse
(Rue, numéro)
Madame
Monsieur
* Nom
* NPA, localité
* Prénom
* Téléphone personnel
* Date de naissance
Téléphone prof.
* Profession
Téléphone mobile
* Nationalité
* E-mail
En cas de permis de séjour:
...
* type de permis (veuillez joindre une copie)
En cas de changement de domicile au cours des 2 dernières années:
* Précédent domicile
Adresse
(Rue, numéro)
Remarques
NPA, localité
Type de facturation souhaité
Informations complémentaires
Prélèvement mensuel sur mon compte bancaire (LSV bancaire)
Vous recevrez de notre part le formulaire d'autorisation correspondant sous pli séparé.
Débit direct de la Poste
Merci de m'adresser des informations complémentaires concernant:
L'Assurance protection juridique d'AXA Winterthur
N° de compte
L'Assurance frais d'annulation et assistance aux personnes
d'AXA Winterthur
Facture mensuelle avec bulletin de versement
Paiement possible avec une facture électronique
Envoi de la facture par e-mail
Uniquement possible avec l'option prélèvement automatique ou débit direct
Informations détaillées relatives à la carte
Pour votre carte AVIA particuliers et, si vous le souhaitez, pour la carte supplémentaire gratuite (2e ligne), optez pour
une impression personnalisée, et choisissez votre code PIN.
Impression de la carte 1re ligne (fournie)
Nom, prénom du demandeur
Impression de la carte 2e ligne
Plaque d'immatriculation ou nom du conducteur
(max. 19 caractères)
Code PIN souhaité (4 chiffres)
(Le code PIN ne peut être modifié
depuis les automates)
Carte 1
Carte 2
J'ai lu les Conditions Générales de Vente relatives à la carte AVIA destinée aux particuliers (voir page suivante) et je
déclare les accepter. J'autorise la maison émettrice de la carte à recueillir l'ensemble des informations jugées nécessaires à la création de la carte. Cette demande peut être refusée sans aucune justification. Je reconnais la compétence judiciaire du siège de la maison émettrice de la carte.
Lieu, date
Signature authentique
Veuillez imprimer puis envoyer le formulaire de
demande de carte intégralement rempli
et dûment signé à l'adresse suivante:
AVIA Vereinigung
Badenerstrasse 329
Postfach
8040 Zürich
Promotion 2016
Imprimer la demande
Supprimer les données
Conditions générales
régissant l’utilisation des cartes AVIA
1.
Une fois la demande de carte acceptée par la maison émettrice, la personne ayant fait la demande (ci-après "le titulaire" de
la carte) reçoit une carte AVIA pour les particuliers (ci-après la
"carte") personnelle et intransmissible ainsi qu’un code secret
personnel (code NIP). La maison émettrice est en droit de refuser
les demandes d’établissement des cartes AVIA sans avoir à en
donner la raison. En acceptant la carte, son titulaire reconnaît
les présentes conditions générales régissant l’utilisation de la
carte. Toutes les cartes délivrées restent la propriété de la maison
émettrice.
2.
La carte donne à son titulaire le droit de prendre en tout temps, au
moyen de son code secret personnel ou contre signature, de l’essence et d’acheter d’autres marchandises et prestations dans les
stations-service AVIA. Les retraits produits et shop peuvent être
limités. S’il arrive temporairement qu’aucun achat ne puisse être
effectué dans une station donnée, le titulaire n’a droit à aucune
indemnité. Le titulaire de la carte doit manipuler les installations
de la station-service avec soin. Il est prié d’annoncer aussi rapidement que possible à la maison qui lui a délivré la carte les éventuels défauts ou les lacunes particulières qu’il aura constatés.
3.
4.
5.
Le titulaire de la carte est tenu de la signer au verso, de la
conserver avec soin et en lieu sûr et de garder séparément le
numéro de son code secret. En cas de perte ou de vol de sa carte,
le titulaire en informera immédiatement la maison qui la lui a délivrée. Jusqu’au blocage de la carte par la maison émettrice, son
titulaire est responsable de son utilisation ainsi que de l’ensemble
des frais occasionnés à la maison émettrice dans le cadre du vol
ou de la perte de la carte. Une taxe de CHF 10.– peut être perçue
pour remplacer la carte perdue, volée ou abîmée.
Le titulaire reçoit de la maison émettrice une facture mensuelle
pour les achats effectués avec la carte. Le montant net de la
facture doit être réglé en vertu des conditions de paiement stipulées sur la facture. A l’échéance du délai de paiement, le titulaire
de la carte est sans autre en retard. Tous les frais et dépenses
occasionnés à la maison émettrice en raison du retard de paiement (en particulier frais de rappel et d’encaissement, intérêts
moratoires) sont facturés en plus au titulaire de la carte. Chaque
facture est assortie d’une taxe administrative qui s’élève actuellement à CHF 2.50 resp. CHF 1.50 en cas de paiement électronique.
6.
La maison émettrice peut en tout temps modifier ou compléter
les présentes conditions générales. Les modifications et compléments des conditions générales (le réajustement de la taxe administrative en particulier en fait partie) doivent être communiqués
par écrit au titulaire de la carte. Elles sont considérées comme
acceptées si le titulaire ne s’y oppose pas en adressant une lettre
recommandée à la maison émettrice dans un délai de 30 jours
suivant la communication des changements ou compléments et
ne renvoie pas en même temps sa carte. S’il s’y oppose dans les
délais, le contrat conclu entre la maison émettrice et le titulaire de
la carte prend alors tout simplement fin et la carte cesse d’être
valable lorsque la maison émettrice reçoit l’opposition. Le titulaire
de la carte est tenu de communiquer par écrit à la maison émettrice toutes les modifications relatives aux renseignements fournis
dans la demande concernant son nom, son adresse, le numéro de
sa plaque d’immatriculation etc.
7.
En signant la présente demande de carte, le titulaire de la carte
autorise expressément la maison émettrice à conserver l’ensemble des informations recueillies en rapport avec la relation
client, indiquées sur la carte, liées à l’utilisation de la carte ainsi
que l’ensemble des renseignements utiles pour l’établissement
de la carte (avant tout pour le contrôle de la solvabilité, la fabrication de la carte, sa gestion et son utilisation, les mesures de
publicité et de fidélisation des clients ainsi que le recouvrement
de créances), à les utiliser, à les éditer et, si nécessaire, à les
transmettre à des tiers.
8.
Les présentes conditions générales sont soumises au droit
suisse. Les tribunaux ordinaires du siège de la maison émettrice
sont exclusivement compétents pour régler les éventuels litiges
des clients qui pourraient en résulter resp. découler de l’utilisation
de la carte AVIA.
9.
AVIA et ses membres déclinent toute responsabilité concernant
les prestations proposées par des tiers.
La carte arrive à échéance à la date estampée. Si son titulaire ne la
résilie pas par lettre recommandée avant la fin de sa durée de validité et qu’il ne la renvoie pas à la maison émettrice, il recevra alors
spontanément une nouvelle carte. La maison émettrice peut en
tout temps demander la restitution des cartes, les bloquer ou ne
pas les renouveler, sans avoir à en donner la raison. A réception par
le titulaire d’une demande dans ce sens, une carte réclamée n’est
plus valable et doit être restituée sans délai à la maison émettrice.
L’utilisation d’une carte échue ou non valable ainsi que toute
autre utilisation abusive de la carte peut faire l’objet de poursuites
pénales. Le titulaire de la carte est pleinement responsable des
dommages ainsi causés.
(04/16)